Delegering av insulin

2010-04-14
DIABETES
Diabetes är en kronisk sjukdom som gör att sockerhalten i blodet är för hög.
Diabetes orsakas av brist på hormonet insulin eller av att insulinet inte ger full
effekt. Insulin bildas i bukspottkörteln och behövs för att transportera blodsockret
till kroppens celler. Sockerhalten mäts genom ett blodprov, sockret i plasma = PGlukos. Normalvärde för P- Glukos är 5-7mmol/l.
Orsaker:
 egen insulinproduktion har helt upphört – Diabetes typ 1
 egen insulinproduktion är otillräcklig – Diabetes typ 2
 egen insulinproduktion är otillräcklig, i kombination med minskad känslighet
för insulin – insulinresistens – Diabetes typ 2
Typ 1 = brist på insulin
Typ 1 diabetes, börjar oftast under barn- och ungdomsåren och beror på att
antikroppar förstör cellerna som tillverkar insulin. Finns med hela livet.
Behandling är alltid insulin.
Typ 2 = minskad insulinproduktion och/eller minskad
insulinkänslighet
Typ 2 diabetes, som oftast bryter ut i vuxen ålder och orsakas av att man inte har
förmåga att producera tillräckligt med insulin. Insulinresistens betyder att kroppens
känslighet för insulin är nedsatt så att det tillgängliga insulinet inte kan tas upp av
vävnaderna. Bukspottkörtelns produktion av insulin är normal eller förhöjd men
däremot har insulinet minskad effekt på vävnaderna i kroppen, och
blodsockerhalten förblir därför hög. Orsaken är att cellernas insulinreceptorer av
okända anledningar inte längre svarar på insulin, och därför tar inte cellerna upp
glukos från blodet. Behandling är kost, motion, tabletter och/eller insulin.
När blodsockret inte kan hållas på normalnivå med kost och motion är det dags att
börja med tabletter på typ 2-patienter.
Preparat som stimulerar insulin frisättningen (mot P- Glukosstegring efter måltid)
kan ge hypoglykemi (lågt blodsocker).
Preparat som ökar insulinkänsligheten (mot generellt höga P- Glukosvärden och
höga fastevärden) ger mindre risk för hypoglykemi.
2013-03-31
2
Klassiska symtom vid diabetes
 stora urinmängder - sockret i blodet drar med sig vatten ut i urinen
 törst - vätskeförlust pga. ökade urinmängder
 extrem trötthet - rubbad ämnesomsättning, sockret kan inte utnyttjas till
energi
 avmagring/viktminskning - fettdepåerna töms, stora glukosmängder förloras
via urinen
 underlivsklåda - bakterier och svampar trivs i den sockerhaltiga urinen
 torrhet i hud och slemhinnor
 upprepade urinvägsinfektioner.
 dimsyn
 stickande känsla eller känselbortfall i händer och fötter
Riskfaktorer
 Ärftlighet: Vissa människor har ett medfött anlag för att utveckla
insulinresistens.
 Brist på fysisk aktivitet och felaktig kost som kan resultera i övervikt (OBS
Bukfetma) Dessa är de två i särklass viktigaste faktorerna.
 Stress
 Rökning
 Högt blodtryck
 Högt kolesterolvärde
Mål för behandling av diabetes typ 1 och typ 2
 Undvika för lågt eller högt blodsocker
 god livskvalitet
 minska risken för sena komplikationer
Komplikationer
Ett högt socker skadar de minsta blodkärlen. Detta leder till:
 Synproblem
 Njursjukdomar
 Hjärt- kärl sjukdomar
 Fotproblem som känselnedsättning, svårläkta sår och infektioner i fötterna.
2013-03-31
3
Behandling
Livsstilsförändring. Hitta en livsstil som kroppen är skapad för.
 Ändra kosten
 Tillämpa tallriksmodellen (minst 1/3 grönsaker) och fördela maten jämnt
över dagen. Frukost, lunch, middag och mellanmål.
 Frukt och bär innehåller fruktsocker men även fiber och vitaminer. En
diabetiker kan äta två-tre frukter per dag, gärna som mellanmål eller dessert.
Håll ner sockerätandet, undvik juice, söt saft, läskedrycker, marmelad,
krämer, sylt, fruktsoppor och godis. Dessa produkter kan innehålla socker
även om de klassas som ”osötade”.
 Mjölk innehåller mycket socker och en del fett. Rekommendationer är högst
0,5 l per dag fördelad på flera tillfällen. Light -drycker sötade med aspartam
höjer inte glukosvärdet. Godkända sötningsmedel som inte ger någon energi
är: cyklamat, sackarin, acesulfam K och aspartam.
 Viktnedgång. Minskar man buk omfånget (bukfetman) ökar leverns
insulinkänslighet. Glukosproduktionen i levern minskar och blodsockret
sjunker.
 Motion förbättrar insulinkänsligheten. En vältränad muskelcell har mer än
dubbelt så många insulinreceptorer som en otränad.
Det finns inget som ökar insulinkänsligheten så mycket som muskelarbete.
Varje möjlighet att röra på någon kroppsdel är av stor vikt, eftersom den
ökade insulinkänsligheten underlättar sockertransporten in i cellerna och gör
att blodsockret sjunker.
 Utbildning. En fungerande behandling förutsätter att patienten själv förstår
VARFÖR han/hon måste gå ner i vikt och öka den fysiska aktiviteten.
 Läkemedelsbehandling
LÄKEMEDELSBEHANDLING
TABLETTBEHANDLING
När blodsockret inte kan hållas på normalnivå med kost och motion är det dags
att börja med tabletter på typ 2-patienter. Se bilaga tablettbehandling.
Om tabletter mot diabetes ges till fel patient finns det risk för lågt blodsocker
hos patienten. Kontakta alltid sjuksköterskan.
2013-03-31
4
INSULINBEHANDLING
Vid Typ 1 = insulinbristsjukdom
Insulinbehandling vid diabetes typ 1 är livsnödvändig och livslång.
Vid Typ 2 när sockerläget är högt trots kost- och tablettbehandling.
Fler dosbehandling innebär minst tre injektioner med direktverkande insulin i
samband med huvudmåltider och 1-2 injektioner med långverkande
basinsulin/dygn.
Insulinets funktioner:
 En ”dörröppnare” för sockret in till cellen, som kan utnyttja det som energi.
Utan insulin blir sockret kvar i blodet i onormalt hög halt. Energin går
outnyttjad ut med urinen och man går ner i vikt.
 Hämmar frisättning av fettsyror. Insulinbrist bryter ner kroppsfettet som
omvandlas till ketonkroppar (”syror”). Risk för sockerkoma.
 Ökar upptaget av protein i musklerna - viktigt för uppbyggnaden
 Sårläkning
 Bygger upp energiförråd i form av glykogen i levern
Insulin doseras i enheter (E)
Ge inte insulin om patienten inte vill äta. Kontakta alltid sjuksköterska
2013-03-31
5
LÅGT BLODSOCKER - HYPOGLYKEMI
Insulinkänning, insulincoma
Orsaker:
 hoppat över maten
 för mycket insulin
 alkohol
 försenad måltid
 ökning av normal fysisk aktivitet
 kräkningar
Symtom:
Snabb utveckling. Uppträder som regel vid värden < 4 mmol/l.
Patienter som haft diabetes i många år känner ibland inte av symtomen och kan
plötsligt bli medvetslösa.










svettningar, darrningar och hjärtklappning
blekhet, kallsvettig
hunger
oro och ängslan
sänkt uppmärksamhet, sluddrigt tal
förvirring, minnesstörningar
irritabilitet, aggression
synstörning
kramper
koma
Äldre är ofta mer känsliga för låga blodsockervärden. Symtomen kan variera
mycket och ta sig oväntade uttryck.
Tänk på att alla patienter inte kan förmedla sina symtom på ett tydligt sätt.
2013-03-31
6
Om en känd insulin- eller tablettbehandlad diabetiker har ett
P- Glucosvärde under 5 mmol/l. Reagera:
 Mår patienten bra och är opåverkad? Kontakta sjuksköterska och rapportera
 Visar patienten symtom på lågt blodsocker? Ta ett blodsockerprov.
GÖR SÅ HÄR:
1. Fyra druvsockertabletter eller sockerbitar eller juice eller mjölk eller annat
sött som finns till hands, om patienten är vaken. Upprepa v.b. efter 10
min.
2. Tvinga aldrig i en medvetslös dryck. Istället kan man ta honung eller sirap och
lägga under överläppen. Eller en krossad sockerbit.
3. Kontakta ansvarig sjuksköterska
4. Kontrollera blodsocker
5. Stanna kvar tills patienten mår bra.
Observera att blodsockret inte stiger snabbare för att patienten äter mer!
Tänk också på att effekten av enstaka sockerbitar snabbt klingar av.
Ge även mer långverkande kolhydrat, t.ex. smörgås. På så sätt undviker man risk
för ny hypoglykemi.
Om en diabetiker beter sig egendomligt är det alltid motiverat att ta ett
blodsocker!
Om diabetesmedicin ges till fel patient finns det risk för lågt blodsocker hos
patienten. Kontakta alltid sjuksköterskan.
2013-03-31
7
HÖGT BLODSOCKER - HYPERGLYKEMI
Diabeteskoma, sockerkoma, ketonuri
Utvecklas långsamt - någon till några dagar
Orsaker:
 för lite insulin
 infektion, feber
 felaktig kost
 stress
Symtom:
 kraftigt ökad törst
 ökad urinmängd
 slöhet, aptitlöshet
Behandling:
 kontakta ansvarig sjuksköterska
 kontrollera blodsocker
 fysisk aktivitet
Det finns inget som ökar insulinkänsligheten så mycket som muskelarbete. Varje
möjlighet att röra på någon kroppsdel är av stor vikt, eftersom den ökade
insulinkänsligheten underlättar sockertransporten in i cellerna och gör att
blodsockret sjunker.
Vid oklara symtom är det alltid motiverat att ta ett blodsocker. Men det är aldrig
bråttom med en patient som mår bra!
Svårt att bedöma om blodsockret är högt eller lågt?
Om du inte får tag på sjuksköterskan ge patienten något att dricka eller äta.
2013-03-31
8
Äldre och diabetes
Behandlingen ska utformas så att för lågt blodsocker (insulinkänning) i möjligaste
mån undviks. Många äldre har förlorat tidiga symtom på lågt blodsocker och kan
inte hantera känningarna själva.
 Förmågan att bryta ner läkemedel kan försämras vid hög ålder. Preparat som
t.ex. Glibenklamid®, Daonil® och Mindiab® kan bidra till att koncentrationen
ökar i blodet, vilket kan leda till långdragna och svårhävda hypoglykemier. Vid
undernäring (svält) saknas mycket av reservförråd av upplagrat socker i levern.
Det gör att risken för hypoglykemi ökar.
 Alkoholintag kan leda till sena - nattliga - hypoglykemier.
 Blodsockermätare avsedda för egenvård är inte alltid helt tillförlitliga. Detta är
särskilt viktigt att uppmärksamma vid låga värden, eftersom utveckling av en
insulinkänning och dess effekter går snabbt. Vid ett lågt värde där patienten
ändå mår bra, bör i första hand en ny mätning göras och sjuksköterska
kontaktas.
 Lågt blodsocker kan ge ostadig gång och vara orsak till fallolyckor.
Mat för äldre
Inom äldreomsorgen är det mycket viktigt med allsidig, näringsrik och vitaminrik
kost. Energibehovet minskar med åldern, och de äldre äter ofta mindre portioner.
Har patienten svårt att få i sig tillräckligt med kalorier måste kanske fettintaget ökas.
Låga blodsockervärden hos äldre kan vara uttryck för svält istället för en väl skött
diabetes. God kontroll på blodsocker får aldrig uppnås genom svält!
Äldre diabetiker behöver ofta individuell kostbehandling, där hänsyn tas till:
 Konsistens. Maten kan behöva konsistensanpassas vid t.ex. tugg- och
sväljsvårigheter
 Undernäring
 Övervikt
 Andra kostbehandlade sjukdomar/tillstånd
 Kulturella traditioner
Vid infektioner som förkylning, urinvägsinfektion och sår som inte läker, kan
aptiten vara dålig. Men det är väldigt viktigt att personer med diabetes ändå får i sig
den energi och näring de behöver.
2013-03-31
9
Omvårdnad av diabetesfötter
Personal som sköter äldre diabetiker spelar en oerhört viktig roll i vårdkedjan och
kan med relativt enkla åtgärder göra mycket stor nytta. Diabetes försvårar läkningen
av sår på fötterna, har man samtidigt en känselnedsättning och/eller nedsatt
cirkulation i fötterna.
 Inspektera patientens fötter varje dag för att förebygga sår.
 Hjälpa patienten med rena, torra strumpor på rena, torra fötter. Torka väl
mellan tårna.
 Smörja torr hud.
 Patienten ska ha bra skor.
 Vid behov hjälpa patienten/vårdtagaren beställa fotvård.
 Finns misstanke om sår, tryckmärke, infektion, svullnad, rodnad, värmeökning,
ökad sekretion från kroniskt sår. Reagera och rapportera förändringar till
sjuksköterskan.
Att tänka på:
Bra strumpor är av bomull eller ull och utan hårda sömmar. Om hårda sömmar
vänd dem utåt. Bra skor är av läder, rymliga över tårna och är stadiga att gå med.
Patienten bör undvika att gå barfota.
2013-03-31
10
INJEKTIONSTEKNIK
Insulin ges som subkutan injektion (i underhudsfettet) som regel i buken eller låret.
Insulinet sugs upp snabbare från buk än från lår.
En tumregel är att snabb- och blandinsulin ges i buken, medan långverkande
insulin ges i låret. Insulin doseras i enheter (E)
Förbered injektionen:










Kontrollera att det finns nog med insulin i pennan
Vippa pennan fram och tillbaka 20 gånger (om grumligt)
Skruva på kanylen. OBS! Rätt längd!
Om du tar en ny penna – vrid fram ett par enheter och spruta ut med kanylen
riktad rakt uppåt. Dels sprutar man bort luftbubblan som kan finnas, dels blir
det en kontroll att den nya pennan fungerar
Sätt ihop pennan till nolläge och kolla att den är tömd
Kontrollera ordinationen på ordinationskort, apodoskort eller annan
journalhandling samt kontrollera på signeringslistan att insulinet inte redan är
givet.
Skruva fram till rätt antal enheter.
Blev det fel? Skruva i så fall baklänges till nolläge och börja om igen
Ta isär pennan, ta bort kanylskyddet
Observera att på vissa pennor (Optiset) är dosen förinställd och ska inte skruvas
fram. Försäkra dig om att du kan pennan innan du tar emot delegering.
Injektion i buk och lår:
 Lyft upp ett hudveck – håll kvar under hela injektionen
 Stick in kanylen i hudvecket och injicera
 Håll kvar kanylen och vänta 10 sek innan kanylen dras ut. På så sätt undviker
man läckage.
 Flytta injektionsstället några cm från gång till gång för att undvika att fettkuddar
bildas.
 Injicera aldrig genom kläderna. Kanylen kan skadas och man har mindre
möjlighet att kontrollera var injektionen hamnar.
 Släng förbrukad kanyl i burk för ”stickande, skärande”. Ett bra alternativ är
också ”Safeclip”, som diabetiker gratis får hämta på apotek. Det är en liten dosa
för kanylspetsar. Tar mycket mindre plats i patientens hem än den stora
kanylburken.
 Signera given dos omedelbart efter injektionen.
2013-03-31
11
Viktigt:
 Det skall finnas en tydlig ordination på aktuell dos på ordinationskort,
apodoskort eller annan journalhandling.
 Ta ny kanyl vid varje injektionstillfälle.
 Signeringslistan skall finnas vid insulinpennan.
 Tänk på risk för dubbel dosering: Signera direkt efter given dos!
Diabetes – Lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvårdspersonal inom vårdsamverkan .
Vårdhandboken
FASS
2013-03-31
12
BILAGA Tablettbehandling Diabetes typ 2
Rekommenderade läkemedel i Västra Götalandsregionen
Försthandsval
Metformin®, Glucophage®
Förstahandsval och ska sättas in direkt vid diagnos, även hos normalviktiga. Ingen
risk för hypoglykemi.
Övriga tabletter
Glucobay®
Verkar i tarmen genom att försena upptaget av glukos i blodet. Kan ge
hypoglykemi
Glibenklamid®, Daonil®, Amaryl®, Glimepirid ®, Mindiab®,
SU-preparat
Hela dosen ges på morgonen, ca ½ tim före frukost
Effekt sitter oftast i hela dygnet
Kan ge hypoglykemi
Actos®
Hjälper kroppen att bättre utnyttja det egna insulinet, så att blodsockernivån sänks
till en normal nivå.
Januvia ®
Hjälper till att förbättra insulinnivåerna efter en måltid och minskar mängden
socker som bildas i kroppen.
Galvus®, Glimepirid ®, Repaglinid®
Fungerar genom att öka mängden insulin som utsöndras från bukspottkörteln.
INSULIN FÖR INJEKTION
Måltidsinsulin
Humalog ® ”Direktverkande”
 snabb effekt, kan tas direkt i anslutning till måltid
 ökad flexibilitet avseende mattider
 färre insulinkänningar mellan målen
 verkar direkt och kraftigt i 2 timmar
 verkningstid 4 - 5 timmar
2013-03-31
13
NovoRapid® ”Direktverkande”
 måltidsinsulin, ges till måltid
 verkar direkt och kraftigt i 2 timmar
 verkningstid 4 - 5 timmar
Mixinsulin:
NovoMix 30 ® ” Mixinsulin”
 30 % direktverkande och 70 % medellångverkande insulin
 grumligt, skall blandas noga
 verkningstid upp till 24 timmar
Humalog Mix® 25 eller 50 ” Mixinsulin”
Basinsulin:
Insulatard ® ”Medellångverkande”
 basinsulin
 grumligt - skall blandas noga
 kraftigast effekt efter ca 3 - 12 tim, men kvarstår i ca 24 tim.
 tar 3-4 dygn för full verkan
Humelin NPH -® ”Medellångverkande”
Insuman Basal®
Övrigt insulin
Lantus ®, Levemir ® ”Långverkande”
 verkar upp till 24 timmar utan toppar.
 ger en stabil blodsockernivå över hela dygnet.
 minskar risken för blodsockerfall
 kan ges vid vilken tidpunkt på dagen som helst, dock vid samma tidpunkt varje
dag.
Förvaring
Insulin som används ska förvaras i rumstemperatur (vid högst 30C) upp till 4
veckor. Skydda insulinpennan för stark värme och solljus.
Insulin som inte används ska förvaras i kylskåp 2C - 8C, inte nära frysfacket.
Insulin får inte frysas.
2013-03-31
14