Behandling av vulvovaginit

Bakgrundsdokumentation
Behandling av vulvovaginit
Vulvo-vaginitt
Ar
Babill Stray-Pedersen og P-G Larsson
Innledning
ve
ki
De fleste kvinner vil en eller flere ganger i livet oppleve ubehag fra vulva-regionen. Økt utflod,
dårlig lukt, smerter, kløe, svie, sår eller vorter er vanlige symptom og tegn. Vulvaområdet er
hudbekledt og kan derfor rammes av vanlige hudlidelser. Dermatoser av ulike slag (intertrigo,
urticaria, psoriasis, eksem etc), samt vulvadystrofier (Lichen sclerosus) er vanlig.
Kronisk ubehag i vulva (vulvodyni) har en kompleks etiologi som gir diagnostiske utfordringer (12). En rekke forskjellige mikrober, bakterier, virus, protozoer, chlamyder, mykoplasma og sopp kan
fremkalle spesifikke infeksjonstilstander i vulva-vagina-området, hovedsakelig i den fertile alder. I
blant oppstår infeksjonen primært i vulva (herpes, papillomavirus, syfilis) eller skyldes spredning
av mikrober med predileksjonssted i vagina (trichomonas, candida) eller i cervix (chlamydia,
gonoré).
d
ra
Infeksjoner i nedre genitaltraktus består oftest av lette, overfladiske betennelsestilstander. De
forekommer meget hyppig og ofte er flere mikrober involvert (3). Genitaltraktus hos kvinnen
danner en anatomisk og fysiologisk sammenhengende enhet, slik at mikrober som koloniserer og
affiserer et organ lett kan infisere de andre ved direkte oppad/nedad-stigende spredning. Øvre
genitalinfeksjoner har et alvorligere preg og kan i særlig grad påvirke kvinnens reproduksjon. Et
annet moment er at infeksjonsspekteret forandres stadig. De mest vanlige infeksjonene i dag var
knapt kjent for 20 år siden. Ofte anser doktoren en vulvo-vaginitt for banal, men kvinnen selv kan
ha uttalt redsel for kjønnsykdommer, senere reproduksjonsvanskeligheter og utvikling av cancer.
Hun frykter dessuten ofte at tilstanden kan ha innflytelse på seksuell helse. Det er derfor viktig å
kunne stille en korrekt diagnose med tilhørende behandling.
Fysiologi
Hudoverflaten i vulva består av et flerlaget keratinisert plateepitel. I tillegg finnes svettekjertler,
talgkjertler og hårfollikler både på labia majora og mons pubis. Overflaten i vestibulum og vagina
består av et ikke-keratinisert plateepitel som igjen består av tre lag: basallaget, det intermediære
laget og overflatelaget, som igjen dekkes av et tynt glyko-protein-sjikt (glykocalyx). Slimhinnen
fornyes stadig gjennom celledeling fra basallaget slik at de ytre glykogenrike cellene avstøtes (46). Denne proliferasjon, den intracellulære glykogenomsetning og avstøtning er under påvirkning
av østrogen. Vaginalslimhinnen i den fertile alder er derfor svært motstandsdyktig mot infeksjon i
motsetning til det tynne, udifferensierte vaginalepitelet hos piker, samt den atrofiske
vaginalslimhinnen som finnes hos kvinner med østrogendefisit etter menopausen (6). Den vanligste
vulvo-vaginale lidelse hos en prepubertal pike skyldes øvre luftvegspatogener.
I cervix, samt i de vestibulære kjertler og delvis i uretra, finnes et mer vulnerabelt cylinderepitel.
Det cervicale cylinderepitelet dekkes hos enkelte kvinner (spesielt yngre tenåringer og p-pillebrukere) av portio og danner en cervix-ektopi som gir en økt infeksjonsmulighet for de
mikroorganismer som vanligvis har sin affinitet til cervixepitelet (chlamydia, gonokokker) (7).
Ar
Nedre genitaltraktus fuktes av vaginalsekretet som består av overfladiske, avstøtte
vaginalepitelceller, transudat fra vaginalslimhinnen som inneholder de fleste lavmolekulære
komponenter i plasma, samt sekret fra cervix-epitelet som inneholder glykoproteiner, og i tillegg
lokalt produserende immunoglobuliner (spesielt IgA), transferrin og lysosymer. Transudasjonen er
hovedsakelig kontrollert via nervesystemet, men sekresjonen, spesielt fra cervix, er
hormonavhengig. I nærvær av lysosymer og komplement er IgA bakteriocid og kan agglutinere
bakterier. I tillegg kan IgA inaktivere antigen, nedsette bakterienes adhesjonsevne til slimhinnen,
samt nøytralisere virus (6,8-9).
ki
Når det gjelder immunforsvaret finnes både T- og B-celler i epitelet. Lymfoide celler som kan
migrere gjennom kanalene i plateepitelet finnes i små mengder også hos ikke-infiserte kvinner. I
tillegg kan lokale immunologiske forsvarsmekanismer mobiliseres i og under slimhinnene. Vi vet i
dag at immunforsvaret påvirkes av hormoner.
d
ra
Mikrobiologiske miljø
ve
Den vaginale pH er normalt 3,8-4,2. Hos kvinner i den fertile alder stimulerer østrogen til
glykogenlagring i vaginalepitelet. Glykogenet nedbrytes til laktat, aceteddiksyre og andre organiske
syrer hovedsakelig under påvirkning av laktobasillene. Dette bevirker at miljøet i vagina forblir surt
(syrelås), og at det får et lavt redokspotensiale som favoriserer anaerob flora (5).
Østrogenpåvirkningen er tydelig. Den postmenopausale kvinne har et nøytralt vaginalmiljø med
høy pH. Økt sekresjon fra cervixkjertlene, mensblod og coitus kan forandre miljøet i alkalisk
retning siden disse kroppsveskene er nøytrale.
Det mikrobiologiske ekosystem er forskjellig hos de forskjellige kvinner, alt avhengig av hormonell
status og kvinnens immunforsvar. Koloniseringen varierer også på de ulike nivå fra vulva og
oppover. Mikrobene i vagina er først og fremst de samme som finnes i tarmen og på huden, men
mikroorganismer tilføres også ved samleie. En frisk kvinne i fertil alder har vanligvis 30 eller flere
forskjellige bakteriestammer i vagina. Det finnes normalt ca. 10 bakteriekolonier per gr. sekret (8),
og forholdet mellom de anaerobe og aerobe bakterier varierer som regel fra 2:1 til 5:1.
Tarmbakteriene finnes, men trives ikke i den lave pH. Hos kvinner i den fertile alder med normalt
østrogennivå dominerer laktobakteriene. Flere forskjellige laktobakteriearter er påvist, hvorav
Lactobacillus acidophilus eller Döderleins bakterie er den mest kjente. I dag gjøres genotyping som
viser at Lactobacillus acidophilus kanskje ikke er den vanligste, men heller andre typer som
Lactobacillus crispatus, L. jensenii, L. ramnosus, L. plantarum (Forsum (personlig meddelse). Andre
vanlige aerobe bakterier er hvite stafylokokker, difteroide staver og oportunistiske patogene arter
som iblant kan isoleres fra helt friske asymptomatiske kvinner, slik som Eschericia coli,
enterokokker, streptokokker gruppe A/B/D, samt Staphylococcus aureus og Klebisiella. Totalt
finnes i tillegg en rekke anaerobe bakteriestammer som peptokokker, peptostreptokokker og
bakteroider. Til normalfloraen hører også Gardnerella vaginalis, Mykoplasma hominis, Ureaplasma
urealyticum og flere sopparter. Alle disse forskjellige mikrobene gjør at uspesifikk dyrkning av
vaginalsekret er meningsløst (10). Floraens sammensetning påvirkes antageligvis av en rekke
generelle faktorer slik som hormonstatus, allmenntilstanden, ernæringsstatus, mikrobetilførsel og
vertens immunforsvar uten at mekanismen er klarlagt (8).
Klassifisering
De nedre genitale infeksjoner kan inndeles i 2 forskjellige grupper:
Affeksjon primært av vulva og vagina:
a.
Infeksjon av plateepitelet (vulvitt, vaginitt),
b.
Forandringer i den normale vaginale flora (vaginoser)
Ar
Vanligst er candida vaginitt, men også herpesvirus og papillomavirus infiserer plateepitel.
Symptomene er hovedsakelig svie og kløe. Tegn er sår, fissurer eller vorter. Ved bakteriell
vaginose ses en innbyrdes forskyvning i normalfloraen med overvekt av enkelte mikrober som kan
gi symptomer som økt illeluktende utflod. Lukten skyldes produksjon av flyktige metabolitter
(aminer). Det er ingen lokale infeksjonstegn i vaginalepitelet. Mengden av bakterier øker ofte til
over 10 (9) per gr. sekret, mens forholdet mellom anaerobe og aerobe kan forskyves opp til
1000:1. Hos enkelte kvinner mangler laktobakteriene eller finnes i en svært lav konsentrasjon.
Affeksjon av cylinderepitelet (cervisitt, urethritt, Bartholinitt)
ki
Chlamydia trachomatis og Neisseria gonorrhoea er de mest kjente infeksiøse agens med affinitet til
cylinderepitel. Asymptomatiske bærere er vanlig. Symptomer kan være økt utflod, urethrittsymptom og postcoitale eller intermenstruelle blødninger eller spotting.
ve
Diagnostikk
Anamnese og undersøkelse
d
ra
Enhver kvinne med ubehag eller symtom fra nedre genitalia bør gynekologisk undersøkes. En
detaljert anamnese kan gi en indikasjon på hvilken type infeksjon kvinnen har. Det er viktig å
spørre om de forskjellige symptom og tegn slik som økt, forandret utflod, vond lukt, kløe, svie,
sårhet og forekomst av sår, sprekker eller vorter. Dessuten bør man ta en menstruasjonsanamnese og spørre om postcoitale og uregelmessige blødninger. Uretrittsymptomer, buksmerter
og dyspareuni kan være tegn på underlivsinfeksjon. Seksualanamnese og partnersymptom er også
viktig. I ethvert tilfelle bør man spørre direkte og konkret.
Den gynekologiske undersøkelse bør omfatte inspeksjon med godt lys, først av vulva, både labia
majora og minora. Deretter vaginalslimhinnen og portio. Aktuelle prøver bør tas både fra vulva og
vagina, samt cervix. Beskriv slimhinnenes utseende, eventuelt kloremerker, fissurer, sår, fluor med
farge, fastsittende belegg og eventuell lukt. Deretter gjøres eksplorasjon bi-manuelt. Spesielt bør
portio og uterus beveges og eventuell smerte beskrives.
Eddiksyrepensling var mye brukt tidligere – for å visualisere kondylomer. En tupper fuktes med
eddiksyre (5%) og legges på huden i et par minutter. Imidlertid, hvitlige forandringer ses ikke bare
ved kondylomer, men også ved andre inflammatoriske tilstander og derfor er det fare for
overdiagnostisering.
Prøvetaking og analyse (9-11)
Vulva
Utfloden i vulva/vagina beskrives og bedømmes: en tykk, osteaktig, klumpete utflod indikerer
candida, men en tynn, vannaktig, mel-hvit utflod kan også være akutt candida. Skummende utflod,
som når man børster tennene, er typisk for trichomonas og bakteriell vaginose, men forekommer
bare i noen få prosent. Vanligst er en tynn, homogen utflod som minner om krem.
Wifftest: Lukt direkte på vaginalsekretet på spekelet. Vaginalsekretet har normalt en surmelksduft.
Ved bakteriell vaginose er den illeluktende aminduften fremtredende. En positiv wifftest gir alltid en
positiv snifftest, men ikke omvendt.
Ar
Snifftest: en dråpe KOH (10-20%) tilsettes vaginalsekretet direkte på spekelet eller på et
objektglass. Ettersom KOH er basisk stiger pH i prøven ganske raskt og aminer som finnes i
løsningen avgår momentant som gass. Dette skjer øyeblikkelig, derfor må sniffingen gjøres direkte
etter at man har tilsatt KOH. Venter man et minutt eller to er det for sent. Det man lukter etter er
en spesiell amin som frigjøres ved nedbrytningen av fiskekjøtt som vår nese er ytterst kjennslig
for. Både BV og Trichomonas har positiv snifftest (12).
ki
Cytologi/biopsi: skrap fra vulvaslimhinnen kan strykes på objektglass og deretter fikseres. Ved tvil
om malignitet ved dermatoser kan biopsi tas.
ve
Mikrobiologisk prøve: prøver fra vulvaområdet, likeledes fra vagina/cervix bør ha spesifikke
spørsmålstillinger. I dag anvendes foruten den vanlige dyrkningsmetoden også DNA-diagnostikk
(PCR eller LCR) av Chlamydia, herpes etc. Ved mistanke om Chlamydia kan også urinprøve
anvendes. Særlig hos menn er dette bra. Ellers er det foretatt studier hvor kvinnen selv har tatt
penselsprøver fra vulva (13).
Vagina
I. Mikroskopi av "wet-smear" (våtpreparat eller våt-utstryk) (3,11).
d
ra
Direkte mikroskopi av vaginalsekretet bør inngå i enhver gynekologisk undersøkelse ved spørsmål
om vulvovaginitt eller som del av et screeningsprogram for å påvise visse infeksjoner (f.eks BV før
abortinngrep).
Prøvetakning
Et våtutstryk kan gjøres på forskjellige måter. Det finnes ingen kontrollerte studier som tilsier at
den ene måten er bedre enn den andre, men følgende alternativ er vanligst:
1.
Ta prøve direkte fra spekelet ved hjelp av en behansket finger eller pH-pinne. Stryk prøven
direkte ut på et objektglass. Putt deretter på en dråpe fysiologisk saltvann (NaCl). Legg
over et dekkglass. NB saltvannet må legges på med en gang ellers tørker prøven inn og da
blir det et lufttørket "wet smear".
2.
Ta prøven med en bomullspinne og plasser den i et prøverør som inneholder saltvann. Da
tørker ikke prøven og utstryket kan gjøres senere når undersøkelsen er ferdig. Dette krever
at man har ferdig et lite prøverør med koksaltoppløsning.
3.
Lufttørket "smear". Stryk ut vaginalsekretet på et objektglass og la det tørke. Rehydrer det
senere ved å dryppe en dråpe koksalt på prøven og dekk til med et dekkglass. I prinsippet
vil det senere se ut som et vanlig "wet smear", men alle levende organismer er døde slik
som trichomonas og mobiluncus. Lufttørket smear er bra, spesielt for forskning og
undervisning.
"Wet-smear"-et skal tas før man tar de andre dyrkningsprøvene. Blod fra portio vil ødelegge
prøven.
Mikroskopiering
Ved mikroskopet begynner man med 400 gangers forstørring. Har man ikke tilgang til et fasekontrastmikroskop, kan det hjelpe å vri ned kondensoren og minske lyset. Det gir mer kontrast i
preparatet og blir lettere å undersøke. Begynn med å se på de vaginale epitelcellene. Finner du et
område som ikke er helt dekket med celler uten at det finnes tomme områder innimellom, så
befinner du deg på et bra område. Se etter hvilke bakterier du finner:
Ar
Laktobasiller er lange, rette staver som er mer enn tre ganger som de er tykke. Kokker eller
kokkoide bakterier er små bakterier, adskillig mindre enn stavene.
Det finnes flere måter å bedømme selve preparatet på:
ki
Enklest er det å telle antall laktobasiller: et normalt preparat inneholder mer enn 30 per synsfelt.
Antall små bakterier skal da være mindre enn 5 per synsfelt.
ve
For diagnosen av bakteriell vaginose ser man ofte clueceller mens antallet små bakterier er over
200 (vanlig mellom 2000-10 000). Clueceller er vaginale epitelceller der kanten blir utydelig fordi
mange bakterier er adherert til celleoverflaten. Å diagnostisere clueceller er mye vanskeligere enn
å se etter bakteriemorfologien.
II. Mikroskopi av fargepreparat
Normalt bedømmes preparatet io følge
Nugets kriterier i en skala fra 1-10.
0-2 poeng: normalt
2-6 poeng: intermedær flora
6-10 poeng: bakteriell vaginose
d
ra
En prøve av vaginalsekret kan strykes ut på et objektglass med den behanskede fingeren, en
bomullspinne, trespatel eller en pH-pinne. Det kan lufttørkes eller varme- eller sprit- (95% etanol)
fikseres beroende på hvilken fargemetode man vil anvende. Gramfargede preparat varme- og
luftfikseres. Det er vanlig at dette preparatet undersøkes av mikrobiolog.
Denne klassifiseringen er nå under vurdering og det arbeides med å få frem en ny, ordinær skala.
PAP-farget vaginalutstryk anvendes for å avgjøre celleforandringer på portio, men kan også
anvendes for å bedømme bakteriefloraen i skjeden. Vaginalprøven skal spritfikseres 1 time eller
ikseres med spesiell fikseringsvæske som sprayes på glasset innen det er tørt. Det leses av en
cytolog.
I Sverige og i Finland tas tre prøver, dvs utstryk både fra vagina, portio og cervix. I det vaginale
utstryket kan man ganske godt bedømme den mikrobiologiske floraen.
I resten av verden tar man bare utstryk fra portio og cervix, og da er bedømmelse av
vaginalfloraen umulig.
Metylenblå-farget prøve er vanligs på STD-klinikker der metoden anvendes spesielt på
uretrautstryk. Prøven vamefikseres og farges med metylenblått. Undersøkes av klinikeren direkte.
III. Mikroskopi av KOH-preparert preparat
Ar
Ved undersøkelse på candida anbefaler man ofte at det anvendes et KOH-preparert preparat.
Ettersom KOH er sterkt basisk (pH over 12) kommer alle vaginale epitelceller til å lysere. Candida
er pH-resistent og motstår dette. Ved mikroskopiering finner man lettere canidamycel og
blastosporene når alle de andre cellene har forsvunnet. KOH er en fersk løsning. For å gjøre en
sniff-test er ikke holdbarheten viktig, men for å lysere cellene trengs en fersk løsning. På de fleste
mottagninger har KOH-løsningen stått en tid, hvorfor den ofte er for gammel. Vaginalepitelcellene
sveller derfor opp, men lyserer ikke alltid noe som fører til at det ikke blir lettere å se etter
candidablastosporer og mycel. Mange anvender derfor vanlig "wet-smear" for å se på candida, og
dette går utmerket i.o.m at blastosporene og mycelen ser akkurat like ut i NaCl som i KOH.
Normalt der hvor vaginalepitelcellene er lysert kan man lete etter candidamycel på 100 gangers
forstørrelse.
ki
pH-bestemmelse av vaginalsekret
ve
pH 3,8 – 4,2: Normalt
pH >4,5 – 5,5: BV, trichomonas
pH >6: Tilblanding av cervicalsekret, blod, semen
d
ra
Referanser
1. Hatch K. Vulvar and vaginal disorders. Curr Opin Obstet Gynecol 1992;4(6):904-6.
2. Sobel J, Faro S, Force R, Pharm D, Foxman B, Ledger J, et al. Vulvovaginal candidasis:
epidemiologic, diagnostic and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-11.
3. Reed B, Eyler A. Vaginal infections: diagnosis and management. Am Fam Physician 1993;47
(8):1805-1818.
4. Westrøm L. Genitale infeksjoner. In: Gottlieb & von Schoultz B, editor. Oppenvårds gynekologi:
Almqvist & Wiksell Medicin. Liber utbilding; 1995.
5. Westrøm L, Sjøberg I. Fysiologi, terminologi ock diagnostik In: Genitala infektioner hos kvinnan.
ARG-Rapport; 1996. Report No.:30.
6. Ridley C, Neill SM (eds). The vulva: Blackwell Science; 1994.
7. Cates W. Teenagers and sexual risk-taking - the best of times and the worst of times. J
Adolescent Health Care 1991;12:84-94.
8. Sjøberg I. The vagina. Medical dissertations. Umeå: Umeå University; 1991.
9. Young A. Examination of the vulva and vagina. In: Heller D, editor. The lower female genital
tract: Williams & Wilkins;1998.p.1-12.
10. Smith D. Diagnostic and therapeutic procedures in the treatment of lower female genital tract
pathology. In: Heller D, editor. The lower female genital tract. Baltimore: Williams &
Wilkins;1998.p.13-26.
11. Platz-Christensen J, Larsson P-G. Undersøkning av vaginalinnhold In: Genitala infectioner hos
kvinnan. ARG-Rapport; 1996. Report No.:30.
12. Hellberg D, Nilsson S, Shoubnikova M, Mårdh P-A. The Amine Test is accurate to diagnose
bacterial vaginosis and vaginal flora changes: Microbiological Evidence. Infection 1998;26(5):31112.
Ar
13. Stary A, Najim B, Lee H. Vulval swabs as alternative specimens for ligase chain reaction asseys
detection of genital chlamydial infection in women. J Clin Microbiol 1997;35((4)):836-8.
d
ra
ve
ki
Vulvovaginala jästsvampinfektioner
Inga Sjöberg
Bakgrund
Ar
Vulvovaginala jästsvampinfektioner (VVJ) ökar i hela västvärlden av inte helt klarlagda skäl (1).
Ökad användning av antibiotika har definitivt bidragit (2) och det finns också indirekta bevis för att
könssteroiders påverkan på slemhinnor kan bidra (3-4). För detta talar också att det inte tycks
förkomma före menarche (5) och är ytterligt sällsynt hos postmenopausala kvinnor som inte står
på något östrogen. Inget talar för att det är ett generellt nedsatt immunförsvar som är orsak men
däremot ökar bevisen för att det föreligger en nedsättning i det lokala immunförsvaret, särskilt vid
recidiverande infektioner (6). Å andra sidan, föreligger en generell immunnedsättning som till
exempel vid HIV/AIDS så ökar också risken dramatiskt för VVJ (7).
ki
Mykologi
ve
Att det är ett stort kliniskt problem visar inte minst den mycket ökade försäljningen av de
receptfria medlen mot jästsvamp (8) som samtidigt varnar för en resistenutveckling bland
antimykotika av azoltyp, som ju innefattar alla de vanliga medlen som används (9).
Symtom
d
ra
Jästsvamp har två livsformer: en inaktiv i form av blastosporer och en aktiv, vävnadsinvaderande,
då mycel bildas. Candida albicans är definitivt den vanligaste jästsvampformen. I Storbritannien
och USA har det blivit vanligare med andra candidaarter som C. glabrata och C. tropicalis (10) men
denna tendens har vi ännu inte sett här, vilket är tur eftersom dessa ofta är mer svårbehandlade.
Den typiska symtomatologin är klåda, i mindre grad flytningar. Flytningen är i akuta fall grynig,
kesoliknande men med ökande kronicitet minskar de vaginala förändringarna och besvären sitter
vid långvariga besvär så gott som enbart i vulva (11). Återkommande jästsvampinfektion drabbar
typiskt veckan före menstruation, vilket säkert har hormonella orsaker (3).
Diagnos
En förstagångsinfektion skall alltid föranleda besök hos läkare för säkerställande av diagnosen
(barnmorskor och mottagningssköterskor har överhuvudtaget inte rättighet att vare sig
diagnostisera eller behandla gynekologiska sjukdomar!). Eftersom en akut infektion läker ut
spontant på cirka en vecka är det väsentligt att patienten kan få komma akut så att diagnosen kan
säkras med fynd av svamphyfer i wet smear. Vid mer kroniska besvär är ofta förändringarna i
vagina så små att det kan vara svårt att finna hyfer. Om det föreligger en klar inflammation i vulva
kan man då i stället odla från vaginalsekretet eller ta px (väsentligt att därvid fråga efter
jästsvamp, preparatet måste färgas på ett särskilt sätt).
Jästsvamphyfer måste alltså återfinnas på något sätt för att diagnosen skall vara säker!
Differentialdiagnos
1.
En trichomonasinfektion kan se exakt likadan ut och ge liknande symtom. Istället
för svamphyfer återfinner man här de rörliga trichomonaderna. Ovanligt idag.
2.
Streptokockvulvovaginit är en rosfeber som satt sig i vulva-vagina med uttalat
rodnade slemhinnor med typisk skarp kant mot omgivningen. Patienten är
samtidigt mer eller mindre allmänpåverkad. Ovanligt.
3.
Erosiv lichen ruber ger en fläckvis rodnad av slemhinnan. Patienten har flytningar
och dyspareuni men aldrig klåda.
Behandling
Ar
En förstagångsinfektion med VVJ behandlas lokalt med depotvagitorium (clotrimazol, econazol,
miconazol). Patienten informeras om att hon skall vara besvärsfri inom fyra dygn. Vid recidiv
upprepas behandlingen.
ki
Om besvären trots detta återkommer sättes långtidsbehandling in med en endagsdos fluconazol
eller itraconazol varannan vecka i tre månader. Behandlingseffekten kontrolleras efter första dosen.
Risk finns att denna behandling måste fortsätta länge.
ve
Resistensutvecklingen har hittills varit långsam (7,9) men om patienten inte är besvärsfri på dag
tre skall en odling tas (kan tas av sköterska). I allmänhet är då odlingen negativ och patienten har
då utvecklat en allergisk reaktion mot jästsvampen (12). En antihistamin (till exempel cetirizin)
lagd till den övriga medicineringen brukar då leda till besvärsfrihet.
Vid resistens eller överkänslighet mot azolerna kan man i stället behandla med
borsyrelösningssköljningar- 20 ml 3% borsyrelösning spolas varje kväll i vagina cirka två veckor
före beräknad menstruation. Odlingskontroll efteråt (1).
d
ra
Vid immunbrist har angetts att det är en ökad risk för resistensutveckling men en nylig studie (7)
har visat att risken för detta inte är så stor som angetts. Dock finns då en ökad risk att kolonisera
med till exempel C. glabrata, som är mindre känslig mot de vanliga svampmedlen.
Förutsatt att partnern är frisk behöver någon behandling aldrig ges till denne (13).
Inga studier har kunnat visa att någon förändring av kosten skulle kunna påverka
återfallsfrekvensen (1).
Vid dåligt inställd diabetes och candidainfektion är det diabetessjukdomen som ska åtgärdas i
första hand.
Tea tree oil är ej godkänt för vaginal behandling i Sverige och för övrigt föreligger stor
sensibiliseringsrisk (14). Utförda studier med laktobaciller respektive surgörande gel har ej visat
någon effekt. Ej heller har säkerheten tillfredsställande dokumenterats vid användning av
laktobaciller (15). Förändring av kosten i något avseende har ingen klarlagd effekt.
Referenser
1.
Sobel JD, Faro S, Force RW, PharmD, Foxman B, Ledger J et al. Vulvovaginal candidiasis:
epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol
1998;178:203-11.
2.
Spinillo AS, Capuzzo E, Acciano S, De Santolo A, Zara F. Effect of antibiotic use on the
prevalence of symtomatic vulvovaginal candidiasis.Am J Obstet Gynecol 1999;180:14-7.
3.
Kalo-Klein A, Witkin SS. Candida albicans: Cellular immune system interactions during
different stages of the menstrual cycle, Am J Obstet Gynecol 1989;161:1132-6.
4.
Spinillo A, Capuzzo E, Nicola S, Baltaro F, Ferrari A. The impact of oral contraception on
vulvovaginal candidiasis. Contraception 1995;51:293-7.
5.
Jones R. Childhood vulvovaginitis and vaginal discharge in general practice. Family Practice
1996;13:369-72.
Ar
6.
Fidel PL, Ginsburg KA, Cutright JL, Wolf NA, Leaman D. Vaginal-associated Immunity in
women with recurrent vulvovaginal candidiasis: evidence for vaginal Th-1-Type responses
following intravaginal challenge with candida antigen. J Inf Dis 1997;176:728-39.
7.
Vazquez JA, Sobel JD, Peng G, Steele-Moore, Schumann P et al. Evolution of vaginal
candida species recovered from human immunodeficiency virus- infected women receiving
31.
8.
ki
fluconazole prophylaxis: the emergency og candida glabrata? Clin Inf Dis 1999;28:1025Österlund A, Magnusson O. Ökande förbrukning av antimycotika. Läkartidningen
1997;42:3715-7.
Österlund A, Strand A. Resistens hos candida redan ett bekymmer. Läkartidningen
1998;95:4476-7.
ve
9.
10. Nyirjesy P, Seeney S, Grody MHT, Jordan CA, Buckley HR. Chronic fungal vaginitis: the
value of cultures. Am J Obstet Gynecol 1995;173:820-3.
11. Sjöberg I. "Det är nog svamp". Läkartidningen 1996;43:3793-5.
12. Witkin SS. Immunologic factors influencing susceptibility to recurrent candidal vaginitis.
d
ra
Clin Obstet Gynecol 1991;34:662-8.
13. Fong IW. The value of treating the sexual partners of women with recurrent vaginal
candidiasis with ketoconazole. Genitourin Med 1992;68:174-6.
14. Wölner-Hanssen P, Sjöberg I. Varning för modekur mot vulvovaginit. Läkartidningen
1998;95:3309-10.
15. Hughes VL, Hillier SL. Microbiological characteristics of Lactobacillus products used for
colonization of the vagina. Obstet Gynecol 1990;75:244-8.
Bakteriell vaginos
P-G Larsson
Bakteriell vaginos
Bakteriell vaginos är en sjukdom som kännetecknas av att den normalt ganska sparsamma
laktobacillfloran är ersatt av en mycket rikligare anaerobflora. Det som kännetecknar en
anaerobflora är dålig lukt, vilket är ett av kardinaltecknen vid bakteriell vaginos. Orsaken till
bakteriell vaginos är okänd och den definieras utifrån ett antal kliniska kriterier och inte efter
någon etiologisk agens. Sjukdomen kommer därför att representera ett syndrom eller ett tillstånd
där man uppfyller vissa kriterier. Vissa kvinnor som uppfyller delar av dessa kriterier kan uppvisa
en del av de symtom som annars sammankopplas med bakteriell vaginos utan att för den delen ha
bakteriell vaginos. Jag återkommer till detta senare.
Diagnos
Det vanligaste sättet att diagnostisera bakteriell vaginos är med hjälp av Amsels kriterier (1) som
fastställdes 1983. Man ska då uppfylla tre av nedanstående fyra kriterier:
Ar
1.
typisk tunn, homogen flytning;
2.
pH >4,5;
3.
positiv snifftest;
4.
clueceller vid mikroskopering av wet smear.
ki
Intermediär flora
d
ra
ve
Det finns andra sätt att ställa diagnosen bakteriell vaginos och ett vanligt sätt, framförallt i England
och USA, är med hjälp av Gram-färgade vaginalutstryk som undersöks på ett mikrobiologiskt
laboratorium. Det Gram-färgade vaginalutstryket bedöms enligt Nugents kriterier (2) som
presenterades 1991. Dessa kriterier bygger på en ordinalskala från 0 till 10 där man ger poäng
beroende på antalet långa stavar (laktobacilliknade bakterier) och antalet små bakterier
(gardnerellaliknade bakterier). Mer än sex poäng är likvärdigt med bakteriell vaginos och under tre
är friskt. De som har 3-6 kallas för intermediär flora. Nugents ordinalskalan har nyligen ifrågasatts
och det pågår en stor internationell workshop för att ta fram en ny skala som skall presenteras till
hösten 2000.
Kvinnor som betecknas som ej friska men som ej heller uppfyller kriterierna för bakteriell vaginos
kallas för intermediär flora (3). Denna grupp har erhållit ökat intresse på grund av att i vissa fall
tycks komplikationsrisken vara lika stor för intermediärgruppen som för kvinnor som uppfyller
kriterierna för bakteriell vaginos (4). Om intermediärgruppen slås ihop med bakteriell vaginos
skapas en ny grupp som kallas för "abnormal vaginal flora". Fördelen med denna uppdelnings är
att det vid mikroskopering av vaginalutstryk är svårt att skilja mellan intermediär flora och
bakteriell vaginos, men relativt lätt att skilja mellan frisk och antingen intermediär flora eller
bakteriell vaginos. Slås nu intermediär floran och bakteriell vaginos ihop till en grupp undviker man
detta diagnostiska problem.
Differentialdiagnos
Illaluktande flytningar är inte synonymt med bakteriell vaginos. Det finns andra tillstånd som kan
likna detta. Vanligast är Trichomonasinfektion, men även en senil kolpit kan ge mycket illaluktande
flytning. Två andra differentialdiagnoser som inte får glömmas är cervikalcancer och främmande
kropp. De sistnämnda är mycket ovanliga men innebär att man aldrig kan rekommendera
behandling mot bakteriell vaginos utan att först ha gjort en klinisk undersökning.
Risker med bakteriell vaginos
Inom obstetriken har det kommit ett flertal rapporter som sammankopplar bakteriell vaginos med
preterm födsel. Den relativa risken att föda preterm om kvinnan samtidigt har bakteriell vaginos är
dubblerad. Detta fastställer ett epidemiologiskt samband men inte ett kauslat samband och det
finns inga data som visar att behandling av bakteriell vaginos under
graviditet reducerar denna risk. Tyvärr är studierna mycket motstridiga, några visar till och med på
en ökad risk för förtidig födsel efter behandling. I en nyligen publicerad studie från USA med
behandling med oralt metronidazol i 20 graviditetsveckan påvisades ingen minskning av antalet
förtidiga födslar (5). Det pågår en svensk studie i östra regionen som förväntas kunna ge svar på
frågan om behandling av bakteriell vaginos under graviditet sänker risken för förtidig förlossning.
Ar
I övrigt finns data som talar för samband mellan bakteriell vaginos och en infektion efter legal
abort. Det finns behandlingsstudier som stödjer detta, varför man i dag kan ge rekommendation
att kvinnor som ska genomgå legal abort bör behandlas med antibiotika om det samtidigt
föreligger bakteriell vaginos (4,6-7).
Vidare finns epidemiologiska kopplingar till blödningsstörningar (8) salpingit (9) cervix dysplasi
(10) men det finns inga behandlingsstudier att luta sig mot.
ki
Behandling av bakteriell vaginos
ve
Den traditionella behandlingen av bakteriell vaginos är antingen med tabletter metronidazol 400500 mg två ggr dagligen i sju dagar (Elyzol, Flagyl) eller 2% clindamycin vaginalkräm 5 gram till
kvällen i sju dagar (Dalacin). Utläkningen är efter en vecka ca 90%, men fyra veckors utläkning är
betydligt sämre. Efter en genomgång av alla publicerade behandlingsstudier mot bakteriell vaginos,
som till dags datum innefattar 7375 patienter, kan man göra följande summariska
sammanställning. Vid öppna behandlingsstudier med oral metronidazol är den kumulativa
utläkningen cirka 81%. Den kumulativa utläkningen vid blinda studier är dock inte bättre än 65%.
Gör man en jämförelse mellan de blinda och öppna studierna är det en signifikant skillnad.
d
ra
Clindamycinkrämbehandling ger lite varierande resultat beroende på vilka kriterier man använder
för utläkning. För "improved" kan kvinnan uppfylla ett av kriterierna medan för "cured" inget. Trots
detta är det svårt att jämföra resultaten av dessa behandlings studier eftersom man använder
endast tre av de kriterierna som introducerades av Amsel (1). Utläkningen av clindamycin är i
paritet med metronidazol med en 90% utläkning efter en vecka men en fyraveckors utläkning på
74% om "impoved" men endast 55% om "cured". Det går inte att med utgångspunkt från dessa
studier säga vilken behandling, metronidazol eller clindamycin som skulle vara bäst.
Behandling av sexualpartners med metronidazol har inte kunnat påvisa någon förbättrad utläkning.
Det finns dock en studie där partnern behandlades med oral clindamycin och där kunde man se en
icke signifikant tioprocentig förbättring i utläkningen (11).
Behandling med laktobaciller har också visat på hög initial utläkning efter en vecka men
fyraveckors utläkning är inte bättre än 18% (12).
Sammanfattningsvis är den rekommenderade behandlingen mot bakteriell vaginos; tablett
metronidazol 400-500 mg två ggr dagligen i sju dagar, alternativt clindamycin-kräm vaginalt i sju
dagar. Den förväntade utläkningen efter en månad är dock inte bättre än någonstans runt 60-70%.
Det finns ännu inga behandlingsstudier på kvinnor med intermediärflora.
Framtiden
Det finns ett flertal studier från läkemedelsbolagen där man har försökt förkorta behandlingstiden
på olika vis (13-14). De studier visar på en likvärdig utläkning som de traditionella, men jag har
svårt att se att den förkortade utläkningen skulle kunna förbättra denna enligt min åsikt mycket
dåliga utläkningen. Hur man skall göra vid återfall finns det inte någon vetenskaplig dokumentation
för. Den vanligast förekommande behandlingen är att ge itererad behandling, ungefär såsom vid
svåra candidainfektioner, det vill säga att ge upprepad behandling efter varje menstruation i minst
tre månader.
Referenser
1.
Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen K, Eschenbach DA et al. Nonspecific vaginitis.
Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;74:14-22.
Nugent RP, Krohn MA, Hillier SH. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by
Ar
2.
a standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301.
3.
Ison CA. Bacterial Vaginosis. Microbiology and epidemiology, Introduction. Int J STD &
AIDS 1997;8(suppl 1):2-3.
4.
Larsson P-G, Platz-Christensen J-J, Dalaker K, Eriksson K, Fåhraeus L et al. Treatment with
2% clindamycin vaginal cream prior to first trimester surgical abortion to reduce risk of
ki
postoperative pelvic infection: A prospective, double-blinded, placebo-controlled,
multicenter study. Acta Obstet Gynecol et Scand 2000; In press.
5.
Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC, Hillier SL, Thom EA et al. Metronidazole to prevent
preterm delviery in pregnat women with asymptomatic bacterial vaginosis. N Engl J Med
6.
ve
2000;342:534-40.
Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Thejls H, Forsum U, Påhlson C. Incidence of PID following
first trimester legal abortion in women with bacterial vaginosis after treatment with
metronidazole; a double-blind randomized study. Am J Obstet Gynecol 1992;166:100-3.
7.
Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske D, Grimes DA. Antibiotics at the time of induced
abortion: the case for universal prophylaxis based on a metaanalysis. Obstet Gynecol
8.
d
ra
1996;87:884-90.
Larsson PG, Bergman B, Forsum U, Påhlson C. Treatment of Bacterial Vaginosis in women
with vaginal bleeding complications or discharge and harboring Mobiluncus. Gynecol Obstet
Invest 1990;29:296-300.
9.
Soper DE, Brockwell NJ, Dalton HP, Johnson D. Observations concerning the microbial
etiology of acute salpingitis. Am J Obstet Gynecol 1994;170(4):1008-14.
10. Platz-Christensen JJ, Sundstrom E, Larsson PG. Bacterial vaginosis and cervical
intraepithelial neoplasia. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73(7):586-8.
11. Colli E, Landoni M, Parazzini F. Treatment of male partners and recurrence of bacterial
vaginosis: a randomised trial. Genitourinary Medicine 1997;73(4):267-70.
12. Hallen A, Jarstrand C, Pahlson C. Treatment of bacterial vaginosis with lactobacilli. Sex
Transm Dis 1992;19(3):146-8.
13. Dhar J, Arya OP, Timmins DJ, Moss S, Mukembo S et al. Treatment of bacterial vaginosis
with a three day course of 2% clindamycin vaginal cream: a pilot study. Genitourin Med
1994;70(2):121-3.
14. Livengood Cr, Soper D, Sheehan K, Fenner D, Martens M et al. Comparison of once-daily
and twice-daily dosing of 0.75% metronidazole gel in the treatment of bacterial vaginosis.
Sexually Transmitted Diseases 1999;26(3):137-42
Ar
d
ra
ve
ki
Mykoplasma
Babill Stray-Pedersen
Ar
Mykoplasma er en egen gruppe mikroorganismer, hvorav 3 arter ofte finnes i nedre genitaltraktus.
Dette er Mycoplasma hominis og Ureaplasma urealyticum, samt en ny art som nylig er beskrevet
Mycoplasma genitalium (1). Den patogenetiske rolle av disse tre artene i gynekologi og
perinatalmedisin er omdiskutert (2-4). Forskning på Mycoplasma genitalium pågår.
ki
Mykoplasma grupperes mellom bakterier og virus. De skiller seg fra bakterier i.o.m at de mangler
cellevegg, men er omgitt av en non rigid 3-laget cellemembran. De skiller seg fra virus i.o.m at de
inneholder både RNA og DNA og kan vokse i cellefritt medium. Mangelen på cellevegg betyr at
mikroorganismene ikke er følsomme for penicillin og cefallosporiner, men responderer på
antibiotika som hemmer proteinsyntesen, f.eks tetracyclin.
Ureaplasma er ømfindtlig for erytromycin, men ikke clindamycin, mens Mycoplasma hominis er
ømfindtlig for clindamycin, men ikke erytromycin.
ve
Mycoplasma genitalium ligner Mycoplasma hominis i sensitivitetsmønster. Ureaplasma urealyticum
finnes i en rekke forskjellige sero strains med forskjellige antigene egenskaper (3-4).
Epidemiologi
d
ra
De genitale mykoplasmamikrobene finnes hos alle raser uavhengig av sosial klasse. De isoleres
hyppigere fra kvinner enn fra menn. Allerede under fødselen blir barna kolonisert fra mors
fødselskanal. Ca 1/3 til 1/2 av alle nyfødte pikebarn har Ureaplasma urealyticum i vagina og litt
færre har Mycoplasma hominis (2). Den genitale koloniseringen forsvinner raskt i det første leveår,
men kommer tilbake etter puberteten og øker betydelig etter den seksuelle debut. I dag antar man
at mellom 40-80% av seksuelt aktive kvinner er vaginalt kolonisert med Ureaplasma urealyticum,
mens M. hominis finnes hos 15-30%. Frekvensen synes å øke med antall seksualpartnere. I
Sverige ble Mycoplasma hominis isolert fra 12,3% av kvinner som oppsøkte helsestasjonen for
familieplanlegging eller ungdomsklinikker (5). Lignende frekvens er funnet også i Norge (6).
Ureaplasma urealyticum har derimot vært isolert fra cervix hos mer enn 50% av kvinner i fertil
alder (7).
Diagnose
De forskjellige mykoplasma-arter kan isoleres ved dyrkning (2-3). Både Mykoplasma hominis og
ureaplasma krever spesial-medium. I dag anvendes PCR-metodikken, og denne har vist seg å være
like sensitiv som tidligere dyrkningsmetoder (8).
Klinisk betydning i gynekologi
Mycoplasma hominis utgjør en del av normalfloraen hos kvinner i den fertile alder. Ved bakteriell
vaginose finnes en 100–1000 gangers økning av M. hominis-kolonier. Hellberg og medarbeidere
fant M. hominis tilstede hos 38,5% av kvinner med bakteriell vaginose i motsetning til kun hos
8,2% av kvinner uten bakteriell vaginose (5,9). Kvinner med Mycoplasma hominis i vagina viste
seg å ha signifikant mer illeluktende fluor med positiv amintest, vaginal pH over 4,7, samt
clueceller i forhold til kvinner som ikke var kolonisert med mykoplasma (9). Forandringene besto
selv etter at diagnosen bakteriell vaginose ble ekskludert. Det viste seg videre at mykoplasma ikke
fremkalte lokale infeksjonstegn. Leucocytt/epitelcelle-forholdet i vaginalutstryk var det samme hos
de som var mykoplasma positive og negative. Imidlertid, de kvinnene som hadde mykoplasma
hadde i tillegg signifikant hyppigere ureaplasma også i forhold til de som var mykoplasma negative
(75%-59% respektiv) (9).
Ar
Imidlertid, den nylig oppdagede Mycoplasma genitalium (Mg) synes å være signifikant hyppigere
hos kvinner som kontakter helsevesenet for mistanke om seksuelt overførte sykdommer (10). Fra
Japan er det vist at Mg finnes hos Chlamydia negative kvinner med cervicitt (8,8%) og adnexitt
(4,1%), (11). Til kontrollgruppe brukte japanerne asymptomatisk gravide kvinner. Her fant de ikke
Mg hos en eneste en.
Taylor Robinson (4,12) påpeker videre at Mg kanskje kan ha betydning for utvikling av kroniske
smertetilstander i bekkenregionen i forbindelse med PID.
ki
Hos menn er MG vært satt i forbindelse med ureteritt, og tilstedeværelsen av polynukleære
lymfocytter i uretrautstryk (Janie, 1995).
ve
Ellers er det flere studier som har vist at Mycoplasma hominis, men ikke ureaplasma antagligvis
spiller en rolle ved PID. Mård og Westrøm isolerte mikroorganismene fra tubene hos kvinner med
salpingitt allerede på 70-tallet, og de rapporterte at antistoff til M. hominis steg og falt i løpet av en
PID-behandling. Stray-Pedersen fant også at Mycoplasma hominis kunne føre til post-abort
salpingitt (6). Om Mycoplasma hominis er den primære årsaken til salpingitten, eller om den kun er
sekundær til andre mikrober er ikke avklart (13).
Som konklusjon kan det slås fast at mykoplasma ikke fremkaller vaginitt, men mer ses som en
vaginose tilstand uten inflammatoriske tegn. Illeluktende fluor er karakteristisk.
d
ra
Klinisk betydning i perinatalogi
Mykoplasma hominis har blitt assosiert med habituell abort, lav fødselsvekt og CNS-infeksjoner hos
nyfødte.
I Amerika ble det foretatt en stor multicenterstudie på slutten av 1980-tallet. Man undersøkte da
spesielt Ureaplasma urealyticum og fant da ingen assosiasjon mellom urealyticum-bærerskap og
lav fødselsvekt, for tidlig fødsel eller for tidlig vannavgang hvor man kontrollerte for andre sosidemografiske forhold. Ureaplasma urealyticum ble funnet hyppig assosiert med unge mødre med et
alkoholforbruk, sigarettrøking og lav inntekt, samt samtidig Mycoplasma hominis kolonisering. Det
var som om Ureaplasma var en markør for andre faktorer assosiert med lav fødselsvekt. I dag
diskuterer man om det videre kan være en markør for andre infeksjoner. Dette fordi Ureaplasma
urealyticum er funnet den mest vanlige mikrobe i placenta hos kvinner som føder for tidlig, og også
fra fostervannet hos de som har for tidlig kontraksjoner. Det er mulig at både mycoplasma og
ureaplasma er en del av Bakteriell Vaginose-spekteret som fremkaller rier via phosphollipase A2.
Mer forskning er derfor nødvendig før man anbefaler screening av gravide kvinner eller behandling
når man finner at en gravid er kolonisert.
Referanser
1. Tully JG, Cole RM, Taylor-Robinson D, Rose DL. A newly discovered mycoplasma in the human
urogenital tract. Lancet 1981;1:1288-91.
2. Carey JC. Genital Mycoplasmas. In: Pastorek JG; Obstetric and Gynecologic Infectious Disease.
Raven Press;1994.
3. Sweet RL, Gibbs RS. Genital Mycoplasmas. In: Infectious Diseases of the Female Genital Tract.
3rd ed: Williams & Wilkins;1995.
4. Taylor-Robinson D, Furr PM. Genital mycoplasma infections. Wien Klin Wochenschr
1997;109:578-83.
Ar
5. Hellberg D, Nilsson S, Shoubnikova M, Mårdh P-A. The Amine Test is accurate to diagnose
bacterial vaginosis and vaginal flora changes: Microbiological Evidence. Infection 1998;26(5):31112.
6. Stray-Pedersen B, Biornstad J, Dahl M, Bergan T, Aanestad G, Kristiansen L et al. Induced
abortion: microbiological screening and medical complications. Infection 1991;19(5):305-8.
ki
7. Stray-Pedersen B, Eng J, Reikvam TM. Uterine T-mycoplasma colonization in reproductive
failure. Am J Obstet Gynecol 1978;130:307.
ve
8. Luki N, Lebel P, Boucher M, Doray B, Turgeon J, Brousseau R. Comparison of polymerase chain
reaction assay with culture for detection of genital mycoplasma in perinatal infections. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 1998;17(4):255-63.
9. Mårdh P-A, Salaheldin E, Kallings I, Hellberg D. Vaginal flora changes associated with
Mycoplasma hominis. Am J Obstet Gynecol 1997;176(1):173-78.
d
ra
10. Wang RY, Grandinetti T, Shih JW, Weiss SH, Haley CL, Hayes MM, et al. Mycoplasma genitalium
infection and host antibody immune response in patients infected by HIV, patients attending STD
clinics and in healthy blood donors. FEMS Immunol Med Microbiol 1997;19(3):237-245.
11. Uno M, Deguchi T, Komeda H, Hayasaki M, Lida M, Nagatani M, et al. Mycoplasma genitalium in
the cervices of Japanese women. Sex Transm Dis 1997;24(5):284-6.
12. Møller BR, Taylor-Robinson D, Furr PM. Serological evidence implicating Mycoplasma genitalium
in pelvic inflammatory disease. Lancet 1984;1:1102-3.
13. Tchoudomirova KN, Hellberg D, Mårdh P-A. Review of studies published in 1984-1993
searching for multiple concomitant sexually transmitted diseases; a quality control. It J Gynaecol
Obstet 1997;4:142-8.
14. Romero R, Mazor M, Oyarzun E, Sirtori M, Wu YK, Hobbins JC. Is genital colonization with
Mycoplasma hominis or Ureaplasma urealyticum associated with prematurity/low birth weight?
Obstet Gynecol 1989;73:532-6.
15. Paul VK, Gupta U, Singh M, Nag VL, Takkar D, Bhan MK. Association of genital mycoplasma
colonization with low birth weight. Int J Gynaecol Obstet 1998;63(2):109-14.
Trichomonas vaginalis
Pål Wölner-Hanssen
Epidemiologi
Ar
På världsbasis anses trichomoniasis vara den vanligaste, icke-virusbaserade sexuellt överförbara
infektionen. 1972 uppskattade Brown att flera än 180 miljoner människor var infekterade med
Trichomonas vaginalis (1). Prevalensen har sannolikt reducerats sedan dess. Åtminstone i USA såg
man en kraftig nedgång i antalet läkarbesök för trichomonas vaginit mellan 1974 och 1987 (2).
Incidensen av trichomoniasis i Skandinavien är okänd, men sannolikt är den låg. Till exempel
hävdas det att trichomonas vaginit är en mycket ovanlig diagnos vid VD-kliniken i Uppsala
(A.Hallén, personlig meddelelse) _ det samma gäller vid Kvinnokliniken i Lund. Även från
Kvinnokliniken, Rikshospitalet i Oslo, meddelas det att trichomonas vaginit är sällsynt (B. StrayPedersen, personlig meddelelse). I grannländerna i öst verkar det som att trichomonas vaginit är
vanligare än här. Till exempel rapporterades det 1997 att en av 250 individer i Estland var
infekterade i 1994 (3).
ve
ki
Patogenes
Klinik
d
ra
T. vaginalis infekterar slemhinnorna i nedre genitaltratten, det vill säga i vagina, uretra och Skenes
körtlar. Symptom vid trichomoniasis är sannolikt relaterade till olika virulensfaktorer och
värdfaktorer. Antigenetisk heterogeneitet, phenotypisk variation, cytotoxicitet, proteinaser, samt
utsöndring av immunogener i odlingsmediet är möjliga virulensfaktorer (4). Kontaktberoende
cytotoxicitet avhänger av specifika ytproteiner (adhesiner) som medierar interaktioner mellan T.
vaginalis och epiteliala celler (5). Cytotoxicitet förorsakas sannolikt också av lösliga ämnen som
mjölksyra och ättiksyra (6) samt den så kallade "cell-detaching factor" (7). Cell-detaching factor är
ett 200-KDa glykoprotein som förorsakar avlossning av odlade celler i monoskikt. Produktion av
"cell detaching factor" korrelerar med kliniska fynd vid trichomoniasis (7). Koncentrationen av
trichomonader i vagina är också relaterad till kliniska fynd (Wölner-Hanssen, opublicerade data från
studien i ref. 11). Som en följd av detta är "wet smears" oftare positiva bland kvinnor med
symptomatisk än bland de med asymptomatisk trichomoniasis (8).
Onormal, gulaktig, skummande flytning samt vulvo-vaginal irritation anges som typiska fynd vid
vaginal trichomoniasis. Bland 131 infekterade kvinnor var det dock endast 12% som hade
skummande vaginal flytning (9). McLellan och medarbetare undersökte 226 konsekutiva kvinnor
vid en VD-klinik. Infektion med trichomonas var relaterad till tecken, men inte symptom på
onormal flytning (10). I en senare studie inkluderade vi 779 kvinnor som besökte VD-kliniken i
Seattle (11). Kvinnorna i studien blev utvalda bland alla kvinnor som besökte kliniken på ett
randomiserad sätt. Av de 779 kvinnorna hade 118 odlingsverifierad trichomonas i vagina.
Symptom som gul flytning och klåda samt tecken på purulent flytning, skummande flytning,
rodnad i vagina, samt "colpitis macularis" ("jordgubbcervix"= röda prickar på cervix) var
oberoende och signifikant relaterade till trichomoniasis. Kolposkopiska tecken på colpitis macularis
var starkast relaterad till trichomonas (odds ratio: 241.4, positivt prediktivt värde: 90%).
Skummande flytning var också signifikant relaterad med trichomoniasis, men endast 8% av de
infekterade kvinnorna hade detta tecknet.
Terapi
Metronidazol introducerades i behandlingen av trichomoniasis för mer än 30 år sedan. Läkemedlet
revolutionerade behandlingen. Till trots för allmänt bruk under alla dessa år är metronidazol och
andra 5-nitroimidazoler (till exempel tinidazol) fortsatt högaktiva mot de flesta T. vaginalisstammar.
Standardbehandling av trichomoniasis är två gram metronidazol eller tinidazol i engångsdos per os.
Enligt Spence et al, medför behandling med 1,5-2 gram metronidazol i engångsdos elimination av
trichomonas i 85% av fallen (12).
Ar
ki
Metronidazol kräm eller gel är alternativ till peroral behandling. Lokal behandling medför dock
högre risk för återfall, sannolikt på grund av infektion i uretra och periuretrala körtlar. Till exempel
eliminerades trichomonas bland alla 15 som behandlades med oral metronidazol men endast bland
sju av 16 som behandlades vaginalt med 0,75% metronidazol gel (13). I en annan undersökning
jämfördes plasma koncentrationen av metronidazol efter att patienterna hade fått 500 mg per os
eller per vaginam (14). Högsta plasma koncentrationen var mycket lägre efter vaginal jämfört med
oral applikation
(15,6 µg/mL mot 1,9 µg/mL).
ve
Resistens
d
ra
5-nitroimidazoler genomgår metabolisk aktivering i trichomonadernas hydrogenosomer. Detta sker
via en "pathway" i vilken pyruvat decarboxyleras oxidativt och ATP syntetiseras. Utebliven
aktivering innebär resistens. Längre tids odling av trichomonas i subletala koncentrationer av
metronidazol medför resistens. Resistens utvecklas i flera steg med olik tolerans till metronidazol
(15). Aerob resistens ser ut att vara det första steget. Det avslutande steget är karakteriserad av
stabil anaerob resistens, det vill säga "minimal lethal concentration" i anaerobt miljö är cirka 1000
ug/ml metronidazol (15). På grund av puryvat-ferredoxin oxidoreduktas-förlust sker då ingen
aktivering av metronidazol.
Flera små rapporter finns tillgängliga med beskrivning av alternativ behandling vid metronidazolresistens. Enligt en undersökning var tinidazol effektiv mot fyra av tolv metronidazol-resistenta
stammar (16). Enligt samma författare var furazolidone, en nitrofuran som används mot giardia,
också effektiv med en låg minimum letal koncentration för alla tolv stammarna. Intravaginal
clotrimazol verkar vara ett dåligt alternativ, eftersom endast 11% av kvinnor infekterade med
trichomonas blev botade efter en veckas behandling (mot 80% efter behandling med metronidazol)
(17). Ett bättre alternativ är kanske en kombinationen av vaginal zinc-sulfat dusch (1%) plus 500
mg metronidazol vaginalt två gånger dagligen i kombination med 200 mg till 400 mg metronidazol
per oralt tre gånger dagligen (18).
Behandling av gravida
Kvinnor infekterade med trichomonas riskerar att förlösas prematurt. Cotch et al, rapporterade från
"Vaginal Infections and Prematurity Study" (så kallad "VIP-study", som omfattar mera än 13.000
gravida amerikanska kvinnor) att kolonisering med T. vaginalis i midtrimester var, oberoende av
andra faktorer, relaterad till prematur förlossning (justerad odds ratio =1.3) och låg
förlossningsvikt (justerad OR=1.3) (19). Det har ofta diskuterats om nitroimidazoler skall ges till
gravida kvinnor. Metronidazol kan åstadkomma kromosomala förändringar i bakterier (20) och kan
öka incidensen av tumörer i vissa djurarter (21). Läkemedlet anses därför vara en svag carcinogen.
Metronidazol passerar placentabarriären i små mängder (22). Av rädsla för att åstadkomma
prenatal DNA-skada har läkare traditionellt varit försiktiga med att ge nitroimidazoler under första
trimester. Emellertid har undersökningar av barn till kvinnor som tagit metronidazol per oralt i olika
tider av graviditeten inte visat ökad risk för missbildningar, låg födelsesvikt, prematuritet eller
neonatal mortalitet (23). Sammanfattningsvis överväger säkert vinsterna med att eliminera
trichomonas de eventuella, hypotetiska risker med att ge nitroimidazoler under graviditet.
Referenser
1.
Brown MT. Trichomoniasis. Practitioner 1972;209-639.
2.
Kent HL. Epidemiology of vaginitis. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1168-76.
Ar
3.
Lazdane G, Bukovskis M. Epidemiology of sexually transmitted diseases in the Baltic
countries. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76 (suppl. 164):128-31.
4.
Lehker MW, Alderete JF. Properties of Trichomonas vaginalis grown under chemostat
controlled growth conditions. Genitourin Med 1990;66:193-9.
5.
Arroyo R, Engbring J, Alderete JF. Molecular basis of host cell recognition by Trichomonas
6.
ki
vaginalis. Mol Microbiol 1992;6:853-62.
Pindak FF, Gardner WA. Contact-independent cytotoxocity of Trichomonas vaginalis.
Genitourin Med 1993;69:35-40.
7.
Garber GE, Lemchuk-Favel LT, Bowie WR. Isolation of a cell-detaching factor of
8.
ve
Trichomonas vaginalis. J Clin Microbiol 1989;27:1548-53.
Krieger JN, Wölner-Hanssen P, Stevens C, Holmes KK. Characteristics of Trichomonas
vaginalis isolates from women with and without colpitis macularis. J Inf Dis 1990;161:30711.
9.
Fouts AC and Kraus SJ. Trichomonas vaginalis: Reevaluation of its clinical presentation and
laboratory diagnosis. J Infect Dis 1980;141:137-43.
d
ra
10. McLellan R, Spence MR, Brockman M, Raffel L, Smith JL. The clinical diagnosis of
trichomoniasis. Obstet Gynecol 1982;60:30-4.
11. Wölner-Hanssen P, Krieger JN, Stevens CE et al. Clinical manifestations of vaginal
trichomoniasis. JAMA 1989;261:571-6.
12. Spence MR, Harwell TS, Davies MC, Smith JL. The minimum single oral metronidazole dose
for treating trichomoniasis: a randomized, blinded study. Obstet Gynecol 1997,89:699703.
13. duBouchet L, McGregor JA, Ismail M, McCormack WM. A pilot study of metronidazole
vaginal gel versus oral metronidazole for the treatment of Trichomonas vaginalis vaginitis.
Sex Transm Dis 1998;25:176-9.
14. Alper MM, Barwin BN, McLean WM, McGilveray IJ, Sved S. 1985 Systemic absorption of
metronidazole by the vaginal route. Obstet Gynecol 1985;65:781-4.
15. Kulda J. Trichomonads, hydrogenosomes and drug resistance. Int J Parasitol 1999;29:199212.
16. Narcisi EM, Secor WE. In vitro effect of tinidazole and furazolidone on metronidazoleresistant Trichomonas vaginalis. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:1121-5.
17. duBouchet L, Spence MR, Rein MF, Danzig MR, McCormack WM. Multicenter comparison of
clotrimazole vaginal tablets, oral metronidazole, and vaginal suppositories containing
sulfanilamide, aminacrine hydrochloride, and allantoin in the treatment of symptomatic
trichomoniasis. Sex Transm Dis 1997;24:156-60.
18. Houang ET, Ahmet Z, Lawrence AG. Successful treatment of four patients with recalcitrant
vaginal trichomoniasis with a combination of zinc sulfate douche and metronidazole
therapy. Sex Transm Dis 1997;24:116-9.
19. Cotch MF, Pastorek II JG, Nugent RP, et al.. Trichomonas vaginalis associated with low
birth weight and preterm delivery. The Vaginal Infection and Prematurity Study Group. Sex
Transm Dis 1997;24:361-2.
20. Legator MS, Connor TH, Stoekel M. Detection of mutagenic activity of metronidazole and
niridazole in body fluid of humans and mice. Science 1975;188:1118-9.
21. Rust JH. An assessment of metronidazole tumorigenicity: studies in mouse and rat. In:
Ar
Finegold S, ed. Metronidazole. Proceedings of the International Metronidazole Conference.
Princeton: Excerpta Medica 1976:138-44.
22. Amon K, Amon I, Müller H. Maternal-fetal passage of metronidazole. In: Hejzlar M,
Semonsky M, Masak S, eds. Advances in Antimicrobial Antineoplastic Chemotherapy.
Baltimore: University Park Press 1972:113-5.
ki
23. Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no
association. Obstet Gynecol 1993;82:348-52.
d
ra
ve
Vulvovaginala sår
Karin Edgardh
Ar
Ytliga sår i vulva, det vill säga fissurer och erosioner, är vanliga fynd hos kvinnor som söker läkare
på grund av genitala besvär. Djupa sår i vulva, ulcerationer, är ovanligare och vaginala sår är
sällsynta. Fissurer och erosioner förekommer såväl i vulvas förhornade skivepitel som i slemhinnan.
Den vanligaste infektionen som ger genitala sår är genital herpes, men sårbildning kan också
uppträda sekundärt till en infektion eller ekologisk störning av vaginalfloran med fluor. En
bedömning av eventuell vaginal/cervical/urethral infektion är därför en nödvändig förutsättning för
en diagnos av epitelskador i vulva.
ki
Det bakre omfånget av vestibulum med bakre kommissuren är predilektionsställe både för icke
infektionsbetingad epitelskada som vid eksem, och då orsaken är infektion med candida och/eller
HPV. Bakre vestibulum utsätts också för friktion vid coitus.
ve
I den industrialiserade världen är alltså herpes den vanligaste orsaken till genital ulcer disease,
GUD. Diagnoser aktuella i ett internationellt perspektiv är dessutom syfilis, granuloma inguinale,
lymphogranuloma venereum och chancroid. Risken för sexuell HIV-smitta ökar vid genitala sår.
Algoritmer finns för utredning och behanding (1-2). Ett observandum är att såväl hudsjukdomar,
som lichen ruber och lichen sclerosus, kan ge upphov till genital sårbildning, liksom systemsjukdom
som Mb Behcet. Aftösa sår i munnen har en variant med genital lokalisation.
Herpes simplexinfektioner
d
ra
Herpes simplexvirus, såväl typ 1 (HSV-1) som typ 2 (HSV-2) afficierar primärt hud och slemhinnor.
Efter epitelskada transporteras virus-DNA centripetalt i sensoriska axon och lagras i sensoriska
ganglier, vanligen kranialt (HSV-1) eller sacralt (HSV-2 men även HSV-1). Karakteristiskt för
herpes simplexinfektion är att virus kan reaktiveras och patienten få återkommande skov.
Reaktivering kan utlösas av bland annat sexuell aktivitet, stress, andra infektioner och vid svår
immunosuppression.
Den vanligaste primära HSV-infektionen orsakas av HSV-1, sker under unga år och ger symtom
från mun och svalg, men kan också förlöpa asymtomatiskt. Cirka 50% av skandinavisk befolkning
beräknas ha serokonverterat vid 15 års ålder, och cirka 70% i vuxen ålder, men sjunkande
prevalens rapporteras (3). Recidiv av oro-labial herpes ger blåsor och sår på läpp och ansiktshud,
men ej i munhålan.
En ökande förekomst av genital herpes är beskriven från flera delar av världen, och sätts i relation
till ökande partnerantal, asymtomatiskt sjukdomsförlopp och minskande utbredning av HSV-1
under uppväxtåren. Genital herpes orsakas vanligen av HSV-2. I svenska studier är förekomsten
av antikroppar mot HSV-2 hos gravida 33% (4), och i ett norskt material 27% (5). Genital
infektion med HSV-1 är i ökande (6), förekommer huvudsakligen hos unga kvinnor och har i ett
norskt material dominerat över genital HSV-2 (7).
Genital herpes smittar genom nära kroppskontakt, samlag och oralsex. Smitta sker från
herpeslesioner men kan ske också från symtomfri partner utan iakttagbara lesioner, då
asymtomatisk virusutsöndring förekommer (8-9). Majoriteten av nysmitta sker just via
asymtomatisk partner som inte känner till sin infektion (10).
Genital herpesinfektion
En förstagångsinfektion av genital herpes med HSV-2 kan vara primär (inga antikroppar finns mot
HSV-1), eller icke-primär, det vill säga modifierad av HSV-1-antikroppar. Såväl primär som ickeprimär förstagångsinfektion kan ge symtom från smittat område (runt munnen eller genitalt), och
generella symtom kan förekomma. Infektionen kan också förlöpa helt asymtomatiskt. Efter
primärinfektionen finns virus i lokalt sensoriskt ganglion, och reaktiveras där periodiskt med
symtomgivande lesioner eller med asymtomisk virusutsöndring.
Klinik
Ar
ki
Genital herpes ger mycket skiftande symtom och kliniska fynd. Det "klassiska" insjuknandet är
dock lätt att känna igen. På rodnad botten i vulva ses grupperade tunnväggiga blåsor vilka snabbt
brister och efterlämnar ytliga erosioner. Portio kan vara afficierad med kraftig ulceration.
Tillståndet är mycket smärtsamt, ger fluor och dysuri och svullna lymfkörtlar i ljumskarna.
Spekulumundersökning är då inte möjlig. (Angeläget blir att senare kontrollera för annan STD.)
Feber, myalgi och neuropati med urinretention och meningit kan förekomma och kräva
sjukhusvård. HSV-2 ger vanligare ilsknare besvär än HSV-1. HSV-2 recidiverar oftare än HSV-1,
tre-fyra gånger under första året jämfört med ett-två (11).
Recidiv
ve
Genital herpesinfektion uppträder dock på många olika sätt. Förstagångsinfektioner av genital
herpes modifierade av tidigare förvärvade antikroppar mot HSV-1 förlöper vanligen lindrigare, och
asymtomatiska förstagångsinfektioner förekommer.
Asymtomatisk virusutsöndring
d
ra
Ofta förekommer prodromal symtom i form av stickningar eller andra parestesier någon tid före
utbrott. Kliniskt ses en eller flera avgränsade grupper av erosioner (vesiklerna spricker vanligen
snabbt). Utslaget kan vara mycket diskret och snabbt övergående. Uppskattningsvis 20% av
patienter med genital herpes har typiska besvär vid recidiv, 60% atypiska och lätta besvär 20%
inga besvär alls (12).
Virusutsöndring från genitalia hos asymtomatisk patient har som nämnts påvisats, främst i studier
av kvinnor (8-9). Den epidemiologiska betydelsen härav diskuteras (13).
Diagnostik
Virusisolering/odling - referensmetod för infektion i hud och slemhinnor vid klinisk manifest eller
suspekt HSV-infektion. Virus är lättodlat, virustypning sker och virus kan påvisas efter ett dygn och
fram till det att lesionerna är helt torra. Proven tas med bomullspinne från blåsbotten, erosion eller
fissur. (Resistensbestämning kan utföras.)
Antigendetektion (immunofluorescens) - sekret från sårbotten stryks på objektsglas, och
preparatet granskas mikroskopiskt efter tillsats av fluorescerande agens. Metoden har lägre
sensitivitet än odlingen, men är specifik och kan användas till exempel då akut bedömning behövs.
Typning är möjlig med monoklonala antikroppar.
Specifikt påvisande av HSV-DNA med PCR - den mest känsliga metoden, men används mest vid
diagnostik av infektioner i CNS (likvor) och vävnadsbiopsier.
Typspecifika serologiska testmetoder föreligger numera (14). Typspecifika immunsvar kan dröja
åtta till tolv veckor efter primärinfektion. Serologisk undersökning kan användas vid utredning av
recidiverande herpessuspekta besvär där agens ej kunnat påvisas, vid utredning av par som
eventuellt är diskonkordanta med avseende på herpes och som undrar över smittrisk. Detta är
angeläget inför graviditet, och om extra observans är indicerad för gravid kvinna.
Medikamentell behandling med nukleosider
Anfallsbehandling
Ar
Behandling av en symtomgivande förstagångsinfektion med herpes minskar besvär, påskyndar
läkning, förkortar tiden för virusutsöndring och bör erbjudas alla patienter (15). Anfallsbehandling
kan också erbjudas patienter med besvärande och/eller täta recidiv.
ki
I USA rekommenderas 10 dagars behandling, men i Skandinavien ges ofta fem dagars behandling.
Nedanstående perorala behandling är rekommenderad under fem dagar, men kan förlängas till 10.
Aciclovir 200 mg fem ggr dagligen.
ƒ
Famciclovir 250 mg tre ggr dagligen.
ƒ
Valaciclovir 500 mg två ggr dagligen.
Supressionsbehandling
ve
ƒ
Daglig antiviral behandling reducerar antalet recidiv, minskar asymtomatisk virusutsöndring och
bör därför kunna minimera risken för partnersmitta (15). Det bredare epidemiologiska värdet av
dylik behandling är föremål för diskussion (16).
d
ra
Handläggning, uppföljning, rådgivning
Korrekt diagnos med virusisolering och generös förskrivning av antiviralt preparat samt eventuellt
Emla- eller Xylocainkräm är basbehandling vid förstagångsinfektion. Muntlig och skriftlig
information om infektionens förlopp är angelägen, inte minst då herpesdiagnosen kan vålla oro.
Återbesök för uppföljande information är angelägen. Supressionbehandling ges efter patientens
eget behov, och torde kunna minska risken för transmission. Behandlingstidens längd utformas i
samförstånd med patienten, och patienten bör följas upp med regelbundna återbesök.
Uppföljning med muntlig och skriftlig information om förlopp av herpesinfektion, risken för
asymtomatisk smitta, behandlingsmöjligheter med mera ska erbjudas varje patient. Optimalt ska
patienten ha möjlighet till återbesök också med kort varsel, för bedömning av eventuellt recidiv
etc. Partnersamtal ska erbjudas vid behov. Psykologiskt stöd är angeläget, också då diagnosen kan
föranleda en krisreaktion (17).
Immunosupprimerade
Patienter med cellulär immundefekt kan utveckla svåra och atypiska herpesrecidiv med bland annat
anogenitala ulcerationer. Observans med avseende härpå är angelägen för organ- och
benmärgstransplanterade patiener, för HIV-infekterade med låga CD-4-tal, patienter med
hematologisk malignitet samt patienter på höga doser cytostatika och steroider. I gruppen
immunosupprimerade förekommer också resistens mot nukleosider. Resistensbestämning sker i
samband med virusodling. Vanligen kan
Foscarnet användas då resistens mot tidigare använda preparat föreligger.
Graviditet
En neonatal herpes är en svår om än behandlingsbar infektion hos den nyfödde. Neonatal herpes
visar dock ingen ökning i Skandinavien. En förstagånginfektion med genital herpes under graviditet
anses inte innebära transplancentär smitta, men är en emergency om den uppträder vid tidpunkten
för partus, då modern alltså är immunologiskt naiv och inga skyddande antikroppar kunnat gå över
placenta till barnet. Risk finns för infektion via förlossningskanalen. Indikation för behandling med
acyklovir och/eller sectio kan föreligga (18).
Ar
Recidiv av genital herpes innebär ringa men viss risk för neonatal herpesinfektion, och profylaktisk
anitviral terapi under graviditeten diskuteras (18). Sectio kan vanligen undvikas. Barnet övervakas
med icke-invasiv metod under partus.
Amning
ki
Nukleosidernas effekt är inte välundersökt, men neonatal herpes behandlas med iv acyclovir.
Övrigt
ve
En infektion med herpes simplex kan hos atopiker ge upphov till ett herpesinfekterat eksem; kan
vidare utlösa ett recidiverande erythema multiforme. Extragenital lesion lär förekomma hos 10%
av patienter med genital HSV-2 infektion.
Profylax
d
ra
Skydd mot genital herpesinfektion är svår då infektionen är vanlig och asymtomatisk
virusutsöndring dominerande smittväg. Suppressionbehandling bör minska risken för transmission.
Kondomanvändning i nya relationer ger visst skydd, men används sällan konsekvent och sällan vid
oralsex. I fasta relationer får den sexuella gemenskapen väga tyngre än smittskydd, och det är
snarare en fördel om ett par som planerar graviditet "delar" infektionen än att de förblir
diskonkordanta med en HSV-infekterad man och en icke-infekterad kvinna. Värdet av typspecifik
serologi är under debatt (19).
Vaccin
Användbara vacciner mot HSV saknas.
Syfilis
Syfilis är en sexuellt överförbar infektion orsakad av en spirochet, Treponema pallidum. Syfilis
förekommer numera med enstaka fall årligen i Sverige och Norge, dock med en ökning i Norge
under det allra senaste året och då med spridning främst mellan män som har sex med män. Syfilis
är vanlig i utvecklingsländerna och likaså i Ryssland och i de baltiska staterna.
Klinik
Syfilis indelas i primär, sekundär och tertiär infektion. Primärinfektionen ger en eller flera
ulcerationer i vulva, den så kallade primära schankern. Från ett lokaliserat erythem med papel
bildas sår som är cm-stort, med fuktande och djup sårbotten och vallartad kant. Såret/såren är
inte smärtande, om inte utpräglad sekundär bakterieinfektion föreligger. Regionala förstorade
oömma lymfkörtlar är vanligt. Primärlesionen kan också föreligga intravaginalt eller extragenitalt,
till exempel i munhålan efter oro-genital kontakt.
Inkubationstiden för syfilis är 10-90 dagar, men sårbildningen sker ofta redan efter två veckor.
Obehandlad kvarstår primärinfektionen i tre till åtta veckor. Infektionen går då in i sitt sekundära
stadium, med varierande allmän symtom.
Diagnos
Ar
Ett genitalt sår som misstänks vara luetiskt undersöks med direktmikroskopi i mörkfält av
sårsekret. Spirocheten går inte att odla. Direktmikroskopering kräver venereologisk expertis, och
patienten bör inte behandlas med antibiotika systemiskt eller lokalt före specialistbedömningen.
Serologisk provtagning sker med screeningtest för så kallade reaginer (WR, VDRL) och med
konfirmationstest med till exempel FTA-ABS. Positiv provtagning konfirmeras med kontrollprov.
ki
För patienter med sen lues (>1 års varaktighet) ska göras ställningstagande till eventuell
spinalpunktion.
Alla syfilispatienter bör erbjudas test med avseende på HIV.
ve
Behandling
Treponema pallidum är känslig för penicillin, och syfilis behandlas med im injektioner.
Injektionsbehandling har visat sig fungera med god compliance.
d
ra
Tidig lues (<1 år) behandlas med benzathinpenicillin G (Tardocillin) 2,4 mill IE im 2 gånger med en
veckas mellanrum.
Sen lues (>1 år) behandlas med benzathinpenicillin G (Tardocillin) 2,4 mill IE im 3 gånger med en
veckas mellanrum.
Gravida kvinnor bör behandlas enligt ovan. Vid säkerställd penicillinallergi kan kvinnan behandlas
med erytromycin (500 mg x 4 i 15-30 dagar).
Behandlingskontroll
Serologisk kontroll bör göras efter tre månader, sex månader och 12 månader efter behandling.
Partneruppföljning
Uppföljning bör ske med avseende på de senaste tre till sex månaderna för primär och sekundär
syfilis.
Screening
Reagintest, vanligen WR, kontrolleras på gravida i Norge (Sverige?)
Anmälningsplikt
Syfilis är anmälningspliktig i både Norge och Sverige.
Aftösa sår
Aftösa sår förekommer vanligen i munhålan, men genital lokalisation förekommer, och besvären
recidiverar. Vanligen har patienten då också orala sår, men inte alltid samtidigt med de genitala
(20).
Medan de orala såren är millimetersmå och omgivna av en rodnad halo, är vulvasåren större och
med oreglebunden form. Djupet kan variera. Diagnosen ställs på basen av sårens utseende,
sjukhistoria med oral aftæ, allmänt hudstatus samt uteslutande av annan genes (herpes, lues. Mb
Bechet, Mb Crohn, fixt läkemedelsexantem, erythema multiforme, penfigus/pemfigoid). Biopsi kan
övervägas.
Ar
Per oral steroidbehandling (t. Prednisolon 40-60 mg dagligen i 3-7 dagar) ger prompt lindring.
Thalidomid prövas vid svåra besvär, licensansökan krävs.
Morbus Bechet
Referenser
ve
ki
Morbus Behcet är en systemsjukdom med arterit, vanligt förekommande i bland annat Turkiet och
Japan, också i pediatrisk form. Oregelbundet formade, större genitala sår förekommer. Artrit och
olika typer av ögonbesvär hör till bilden. Sedvanlig differentialdiagnostik med avseende på genitalt
sår, remissfall till reumatologen.
1.
Homes King K, et al. Sexually transmitted diseases.Mc Graw Hill 1999, 3rd ed.
2.
UK national guidelines on sexually transmitted infections and closely related conditions.
Sexually Transmitted Infections Aug 1999;75, suppl I: 24-45
3.
Nahmias AJ, Lee FK, Beckman-Nahmias SS. Seroepidemiological and sociological patterns
d
ra
of herpes simplex virus infection in the world. Scand J Infect Dis (suppl) 1990;69:19-36
4.
af Geijerstam V, Wang Z, Lewensohn-Fuchs I, Eklund C, Schiller JT et al. Trends in
seroprevalence if human papillomavirus type 16 among pregnant women i Stockholm,
Sweden, during 1969-89. Int J Cancer 1998;76(3):341-4
5.
Moi H. Hva forteller serologiska och virologiska undersøkelser oss om HSV-1 og HSV-2 som
årsak til genital herpes i Norge? Norwegian Herpes Management Forum, konferensrapport,
augusti 1999
6.
Edwards S, Carne C. Oral sex and the transmission ov viral STIs. Sex Transm Infect
1998;74(1):6-10
7.
Nilsen A, Myrmel H. Changing trend in genital herpes simplex virus infection in Bergen
Norway - HSV-types in genital herpes simplex infection.
8.
Wald A, Corey L, Cone R et al. Requent genital herpes virus 2 shedding in
immunocompetent women. J Clin Invest 1997;99:1092-7
9.
Wald A. Herpes. Transmission of viral shedding. Dermatol Clin 1998; 16(4):795-7
10. Mertz GJ, Benedetti J, Ashley R et al. Risk factors for the sexual transmission of genital
herpes. Ann Intern Med 1992;116:197-202
11. Benedetti J, Corey L, Ashley R. Recurrence rates in genital herpes after symtomatic firstepisode infection. Ann Intern Med 1994;121:847-54
12. Marchant J, Ashely R. Genital Herpes: recognizing and addressing patients’ needs. Herpes
1997;4(2):36-41
13. Mindel A, Estcourt C. Public and personal health implications of asymptomatic viral
shedding in genital herpes. Sex Transm Inf 1998;74:387-9
14. Ashley R L. Type-specific Antibodies to HSV-1 and -1: Review of methodology Herpes
1998;5:2
15. Stanberry L, Cunningham A, Martz G, Mindel A, Peters B, Reitano M et al. New
developments in the epidemiology, natural history and managemant of genital herpes,
minireview. Antiviral Research 1999; 42:1-14
16. Wald A, Zeh J, Barnum G et al. Suppression of subclinical shedding of herpes simples type
2 with acyclovir. Ann Intern Med 96;123:8-15
Ar
17. Mindel A. Psychological and psychosexual implications of herpes simplex virus infections.
Scand J Infect Dis 96;100:27-32
18. Scott L L. Prevention of perinatal herpes: prophylatic anitviral therapy? Clin Obstet & Gyn
99;42(1):134-48
19. Ashley RL, Corey L. HSV type specific antibody tests: patients are ready, are clinicians?
ki
Genitourin Med 1997;73:235-6
20. Edwards L. Genital dermatoses. In Homes King K. et al. Sexually transmitted diseases. Mc
Graw Hill 1999, 3rd ed.
d
ra
ve
Behandling av vulvovaginit – papillom/kondylom
Anders Strand
Inledning
Ar
Det finns idag cirka 150 typer av humant papillomvirus (HPV) definierade utifrån DNA-genotyp
baserat på nukleotidsekvenser i L1, E6 och E7 generna (1). Av dessa kan 45 typer infektera
genitalt epitel (2). HPV-typer som infekterar genitalområdet klassificeras oftast som låg-risk HPV
(LR-HPV) eller hög-risk HPV (HR-HPV) avseende malign potential, det vill säga vilka som ger
vanliga kondylom, LR-HPV, respektive kan detekteras i cancer utgången från skivepitel, HR-HPV
(tabell I) (3). Kondylom hos den immunkompetente individen orsakas i mer än 90% av fallen av
HPV 6 eller 11(4).
ki
Tabell I. Indelning av HPV-typer
LR-HPV:
ve
HR-HPV:
HPV 6, 11, 42, 43, 44 och 57
HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 56, 58, 59 och 66
d
ra
HPV orsakar hos ett fåtal av dem som smittas med detta virus kondylom, den idag tillsammans
med genital herpes vanligaste sexuellt överförbara infektionen. Jämför här med genital herpes som
endast hos cirka 20% av dem med antikroppar mot HSV-2 är en känd infektion, övriga cirka 80%
har antingen en helt symtomfri infektion, (20%) eller så lindriga alternativt atypiska symtom
(60%) att de inte associerats till genital herpes (5).
Länge ansågs HPV hos den infekterade endast resultera i de kliniskt typiska vårtorna som anogenitalt kallas kondylom. Epidemiologisk forskning har visat att majoriteten av sexuellt aktiva
individer exponeras för HPV men att det för flertalet bara är en övergående infektion som inte
kommer att resultera i klinisk sjukdom, det vill säga klassiska kondylom, och därför heller inte
noteras av den infekterade. För ett litet antal kvinnor innebär dock HPV-infektionen en ökad risk för
cancer i ano-genitalregionen och aktuell forskning hoppas nu, med molekylärbiologiska metoder,
kunna identifiera dessa kvinnor på ett bättre sätt än vad den traditionella gynekologiska
hälsokontrollen kunnat göra. Kanske kommer vaccinutvecklingen inom HPV-området också att
medföra ökade möjligheter till behandling.
Epidemiologi
Sannolikheten för att en sexuellt aktiv kvinna kommer att smittas av HPV är stor. I en studie från
USA där unga kvinnor undersöktes var sjätte månad under tre års tid var risken att smittas cirka
14% per år och vid något provtagningstillfälle under dessa tre år var 60% av kvinnorna HPVpositiva (6). Tekniken som användes var PCR-detektion av HPV-DNA i cellprov från
vulva/vagina/cervix. Studien visade att det i majoriteten av fallen rörde sig om en övergående
infektion. Efter ett år kunde virus detekteras hos 30% av kvinnorna och efter två år endast hos
9%. Mediandurationen för HPV-infektionen var hos dessa unga kvinnor åtta månader. Hur många
av kvinnorna som utvecklade klinisk infektion, det vill säga synliga kondylom, rapporterades inte.
Liknande rapporter som visat att HPV-infektionen är övergående även utan behandling finns också
från Sverige och andra länder (7-9). Detta har resulterat i en diskussion om hur aktiv sjukvården
skall vara när det gäller att diagnostisera och behandla kondylom. Att man inte med behandlingen
skall orsaka patienten mer lidande är nödvändigt torde alla vara överens om och behandlingen bör
utformas i samråd med en välinformerad patient som känner till sjukdomens naturalförlopp och
framtida risker men även olika behandlingsalternativ. Något fysiskt lidande innebär sjukdomen inte
för de flesta men väl ett psykosexuellt (9).
I denna text kommer härefter bara yttre kondylom att diskuteras och då i första hand vilken
behandling som bäst tjänar patienten. Vaginala kondylom är ovanliga men förkommer,
behandlingen av dessa blir av uppenbara skäl huvudsakligen kirurgisk.
Ar
Klinik
ki
Med kondylom avses synliga vårtor i genitalområdet, det vill säga vulva, vagina, perineum,
perianalt, pubisområdet och ljumskarna. De kan uppträda som enstaka lesioner eller större, ibland
sammanflytande kolonier av vårtor. Klinisk undersökning, utan hjälpmedel, är tillräcklig för
diagnostisera kondylom i de flesta fall men ibland kan förstoring med hjälp av ett kolposkop eller
ett vanligt förstoringsglas underlätta.
ve
Värdet av att använda 3-5% ättika som diagnostiskt hjälpmedel för kondylom har inte kunnat visas
och det positiva prediktiva värdet för denna undersökning är lågt (10). Positiv reaktion, acetovita
fläckar, ses vid andra inflammatoriska tillstånd och testen skall aldrig användas för
screeningundersökning och aldrig av oerfarna kliniker man kan, i vissa fall, vara till hjälp för
specialisten (11-13).
d
ra
Biopsi är sällan nödvändig för diagnos av kondylom men måste övervägas i vissa fall. Lesioner som
är indurerade och fixerade till underliggande vävnad samt ulcererade lesioner skall biopseras.
Likaså bör biopsi övervägas för större lesioner (mer än en centimeter i diameter), när diagnosen är
tveksam, när behandling inte ger tillfredställande resultat och om misstanke om malignitet
föreligger (14). För histopatologisk diagnos kan HPV-detektion, i första hand då med PCR-teknink,
var av värde (15-16). En del hudsjukdomar som lichen planus och psoriasis engagerar inte sällan
genitalt epitel och om en försämring uppstår på grund av behandlingen bör lesionen biopseras och
dessa diagnoser övervägas. Immunsupprimerade patienter med genitala lesioner bör biopseras
mer frikostigt för att utesluta malignitet (17). Man har också uppmärksammat den ökande
förekomsten analcancer, främst hos kvinnor, där kopplingen till HPV-infektion är fastställd (18).
I princip finns fyra olika morfologisk typer av kondylom, (1) condylomata acuminata, (2) papulösa
upphöjda lesioner, vanligen 1-4 mm stora, (3) keratiniserade kondylom som påminner om vanliga
vårtor eller seborrhoiska keratoser och (4) makulära till lätt upphöjda lesioner. De olika
morfologiska typerna kan vanligen associeras till någon av de två typer av epitel som ses i
genitalområdet; det fullt keratiniserade epitelet och det delvis keratiniserade epitelet på fuktiga och
icke hårbevuxna områden (tabell II).
Tabell II. Morfologiska typer av kondylom
A. Condylomata acuminata
ƒ
på delvis keratiniserat epitel
B. Papulösa upphöjda
ƒ
på fullt keratiniserat epitel
C. (Hyper-) keratiniserade
ƒ
på fullt keratiniserat epitel
D. Makulära, platta
ƒ
på fullt och delvis keratiniserat epitel
Differentialdiagnoser
Ar
Inte sällan oroar sig patienter i onödan för att ha drabbats kondylom. De diagnoser som måste
övervägas är dels ett antal normala anatomiska strukturer som vulvapapillomatos och talgkörtlar
samt ett antal dermatologiska tillstånd som molluscum contagiosum, seborrhoiska keratoser,
psoriasis, lichen planus, lichen nitidus och vanliga melanocytära nevi (tabell III) (12,19-20).
ki
Tabell III. Differentialdiagnoser till kondylom
Vulvapapillomatos
Molluscum contagiosum
Seborrhoiska keratoser
Lichen planus
Lichen nitidus
Behandling
d
ra
Psoriasis
ve
Melanocytära nevi
Behandling som erbjuds patienten med kondylom bör inte medföra mer obehag än vad infektionen
i sig innebär. HPV-infektionen innebär inga stora fysiska besvär men väl ett psykosexuellt lidande
vilket ibland gör det svårt att välja grad av terapeutisk intervention. Hur patienten påverkas av
sjukdomen är också i högsta grad individuellt (9). Många upplever ett fysiskt obehag och önskar,
trots information om att utläkning av infektionen sannolikt är att vänta inom ett till två år,
behandling som eliminerar vårtorna (6).
Behandling av kondylom kan innebära att vårtorna försvinner men de kan också komma tillbaka
efter kortare eller längre tid (21). Behandlingen kan också innebära att den underliggande
virusinfektionen försvinner men den kan även persistera. Hur behandlingen påverkar
smittsamheten är också ofullständigt känt, det behandlade stället kanske inte representerar hela
det infekterade området utan virus kan finnas kvar på andra lokaler som på cervix eller i uretra
(22).
Om patienten avstår från behandling kan vårtorna försvinna spontant, kvarstå oförändrade eller
tillväxa och i mycket sällsynta fall malignifiera (3,23).
Det finns idag ingen behandling som passar alla patienter utan behandlingsalternativen bör
diskuteras med patienten och en behandlingsplan utformas (24).
Alternativen för behandling av kondylom är antingen topikala som patienten själv applicerar eller
de, huvudsakligen kirurgiska, som läkare kan erbjuda (tabell IV). De behandlingar som patienten
själv applicerar är podophyllotoxin och imiquimod. De behandlingar som utförs av läkare är
pensling med 80-90%-ig triklorättikssyra eller kirurgisk som excision, elektrokirurgi, kryoterapi
eller laservaporisering (21).
Ar
Tabell IV. Behandling av kondylom
Behandling
ƒ
podophyllotoxin
patienten behandlar själv
(Wartec®, Condyline®)
/rekommenderas ej till gravida
ki
ƒ
Fördel / Nackdel
imiquimiod (Aldara™)
patienten behandlar själv
/rekommenderas ej till gravida
kryobehandling
effektiv för alla former av kondylom
ve
ƒ
/kräver stor erfarenhet för optimalt resultat
(över och underbehandling vanligt)
ƒ
triklorättikssyra
mest effektiv på delvis keratiniserat epitel
kan användas under graviditet
excision
ƒ
elektrokirurgi
ƒ
laser
ƒ
interferon intralesionelt
patienten blir omedelbart vårtfri
d
ra
ƒ
anestesi nödvändig
lokalt smärtsamt, systemreaktioner,
långa behandlingstider
Oavsett vilket alternativ som väljs är recidiv efter några veckor eller månader inte ovanliga (tabell
V).
Tabell V. Behandling av kondylom – recidivfrekvens
Behandlingsmetod
Läkningsfrekvens
Recidivfrekvens
Kryoterapi1
70 – 96%
25 – 39%
Laser (CO2)1
72 – 93%
6 – 49%
Diatermi1
94%
25%
Podophyllotoxin1
68 – 88%
16 – 34%
Imiquimod2
40 – 77%
13%
1
2
(21)
(29)
Ar
Behandling med podophyllin som tidigare var vanlig bör inte användas längre då den i huvudsak
aktiva metaboliten i podophyllin, podophyllotoxin, nu finns tillgänglig både som lösning och kräm.
ki
Podophyllotoxinlösning 0,5% eller podophyllotoxinkräm 0,15% applicerar patienten själv på
vårtorna (25-27). Substansen har antimitotisk effekt som antas bero på att podophyllotoxin binder
sig till tubulin och uppbyggnaden av mikrotubuli, nödvändig för mitos, hämmas.
ve
Imiquimodkräm 5% har en mer specifik effekt som immunmodulerare (28-29). Krämen appliceras
lokalt på kondylomen och inducerar ett cytokinsvar, främst alfa-interferon, TNF (Tumor Necrosis
Factor) och interleukiner. Dessa i sin tur påverkar det cellmedierade immunförsvaret vilket leder till
en snabbare utläkning av HPV-infektionen. Någon direkt antiviral effekt har inte kunnat visats in
vitro för imiquimod.
d
ra
Kryoterapi förstör vårtorna genom kryocytolys. Behandlingen kräver stor erfarenhet och
recidivfrekvensen är betydande, ibland kan den kombineras med annan terapi som interferon (30).
Enkel kirurgisk behandling innebär att patienten omedelbart blir av med vårtorna men lämpar sig
bäst om patienten har något eller några kondylom. Patienter med utbredda kondylom kan med
fördel påbörja behandling med podophyllotoxin eller imiquimod för att minska vårtvolymen och
kirurgi kan sedan erbjudas som ett komplement eller alternativ.
Interferon med anti-viral och immunmodulerande effekt har vid intralesionell administrering vistas
ha effekt på kondylom men ger tyvärr biverkningar som begränsar användningen av detta
behandlingsalternativ för immunkompetenta patienter (31-33). Systemisk interferonbehandling har
visat sig vara utan effekt (34-35).
Det tidigare använda 5-FU rekommenderas inte längre för behandling av kondylom på grund av
dåligt dokumenterad effekt samt betydande toxiciet och teratogenicitet (24).
Man har under många år försökt utveckla såväl profylaktiska- som terapeutiska vaccin mot HPV
(36). Kliniska studier avseende ett terapeutiskt vaccin riktat mot HPV 6 och 11 pågår och
förhoppningsvis kommer detta att bli ett tillskott i den terapeutiska arsenalen framöver.
Om tillfredställande effekt inte uppnåtts efter tre behandlingar bör byte av terapi övervägas
alternativt patienten remitteras till specialist (22).
Risk för hypo- eller hyperpigmentering efter kirurgisk behandling finns. Andra komplikationer efter
behandling av kondylom är mycket ovanliga men finns rapporterade, se vestibulitavsnittet (37).
Återbesök bör erbjudas, i första hand dock till patienter som inte är besvärsfria. Eventuellt
återbesök sker lämpligen tre månader efter avslutad behandling då de flesta recurrenser ses inom
denna tidsperiod. Kvinnliga patienter skall uppmanas att från 23 års ålder, enligt WHOs
rekommendationer 25 år, gå på de regelbundna gynekologiska hälsokontroller som erbjuds
samtliga kvinnor i Sverige, vanligtvis vart tredje år (38).
Värdet av partnerundersökning vid kondylom har inte utvärderats tillräckligt men ger tillfälle till att
informera och naturligtvis även testa partner för andra sexuellt överförbara sjukdomar (39-40).
Under graviditet bör inte lokalbehandlingsmedel användas utan kirurgi erbjudas (24).
Sammanfattning
Ar
Ett lämpligt sätt att för patienten presentera vad vi idag vet om kondylom kan vara att dela upp
informationen i vad vi vet och vad vi inte vet. Vi vet att det är en sexuellt överförd virusinfektion
som kan, men inte alltid, persistera efter utläkning av synliga vårtor. De HPV-typer som orsakar
kondylom är vanligtvis inte desamma som de som orsakar cervixdysplasi eller –cancer. Att
kondylom inte påverkar fertiliteten bör påpekas.
ki
Vi känner fortfarande HPV-infektionens naturalförlopp ofullständigt även om allt fler
undersökningar idag talar för att den är av övergående natur. Den höga prevalensen, den långa
inkubationstiden som är minst tre veckor och bland över ett år samt det faktum att asymtomatiskt
infekterade individer sannolikt kan smitta gör kontaktspårningsarbete i princip omöjligt.
Vad gäller behandling bör påpekas att de metoder som finns är säkra och effektiva men att vårtor
kan komma tillbaka efter behandling och att detta inte behöver vara en reinfektion.
ve
Kondom ger ett visst, men inget fullständigt skydd, mot varken kondylom eller genital herpes men
skyddar effektivt mot andra sexuellt överförbara infektioner som HIV.
Referenser
d
ra
1.Franco EL. Epidemiology and natural history of HPV-induced disease. 17th International
Papillomavirus Conference, Charleston, SC, USA 1999.
2.Meyer T, Arndt R, Christophers E et al. Association of rare human papillomavirus types with
genital premalignant and malignant lesions. J Infect Dis 1998;178:252-5.
3.Lorincz A, Reid R, Jenson A, Greenberg M, Lancaster W, Kurman R. Human papillomavirus
infection of the cervix: relative risk associations of 15 common anogenital types. Obstet Gynecol
1992;79:328-37.
4.Phelps WC, Alexander K. Antiviral therapy for human papillomaviruses: rationale and prospects.
Ann Intern Med 1995;(123):368-382.
5.Wald A, Zeh J, Selke S, Ashley RL, Corey L. Virologic characteristics of subclinical and
symtomatic genital herpes infections. N Engl J Med 1995;333:770-775.
6.Ho GYF, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burke RD. Natural history of cervicovaginal
papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 1998;338:423-428.
7.Evander M, Edlund K, Gustafsson Å et al. Human papillomavirus infection is transient in young
women. A population-based cohort study. J Infect Dis 1995;171:1026-1030.
8.Hinchliffe SA, van Velzen D, Korporaal H, Kok PL, Boon ME. Transience of cervical HPV infection
in sexually active, young women with normal cervicvaginal cytology. Br J Cancer 1995;72:943-945.
9.Jonsson M, Karlsson R, Rylander E et al. The silent suffering woman–a population based study on
the association between reported symptoms and past and present infections of the lower genital
tract. Genitourin Med 1995;71:158-162.
10.Jonsson M, Karlsson R, Evander M, Gustavsson Å, Rylander E, Wadell G. Acetowhitening of the
cervix and vulva as a predictor of subclinical human papillomavirus infection: sensitivity and
specificity in a population-based study. Obstet Gynecol 1997;90:744-747.
Ar
11.Wikström A, Hedblad M-A, Johansson B et al. The acetic acid test in evaluation of subclinical
genital papillomavirus infection: a comparative study on penoscopy, histology, virology and
scanning electron microscopy findings. Genitourinary Medicine 1992;68:90-99.
12.Strand A, Wilander E, Zehbe I, Kraaz W, Rylander E. Vulvar papillomatosis, aceto-white lesions
and normal-looking vulvar mucosa evaluated by microscopy and HPV analysis. Gynecol Obstet
Invest 1995;40:265-270.
ki
13.Strand A, Rylander E. Human papillomavirus. Subclinical and atypical manifestations. Dermatol
Clin 1998;16(4):817-822.
ve
14.Löwhagen G-B, Bolmstedt A, Ryd W, Voog E. The prevalence of "high-risk" HPV types in penile
condyloma-like lesions: correlation between HPV type and morphology. Genitourin Med
1993;69:87-90.
15.de Villiers E-M. Laboratory techniques in the investigation of human papillomavirus infection.
Genitourin Med 1992;68:50-54.
d
ra
16.Lorincz AT. Diagnosis of human papillomvirus infection by a new generation of molecular DNA
assays. Clinical Immunology Newsletter 1992;12:123-127.
17.Rabkin C, Yellin F. Cancer incidence in a population with a high prevalence of infection with
human immunodeficiency virus type 1. J Natl Cancer Inst 1994 Nov 16;86(22): 1994;86(22):17116.
18.Moscicki A, Hills N, Shiboski S et al. Risk factors for abnormal anal cytology in young
heterosexual women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999;8(2):173-8.
19.Bergeron C, Ferenczy A, Richart RM, Gueralnick M. Micropapillomatosis labialis appears
unrelated to human papillomatosis. Obstet Gynecol 1990;76(2):281-286.
20.Garzetti GG, Ciavattini A, Goteri G et al. Vaginal micropapillary lesions are not related to human
papillomavirus infection; in situ hybridization and polymerase chain reaction detection techniques.
Gynecol Obstet Invest 1994;38(2):134-139.
21.Beutner K, Ferenczy A. Therapeutic approaches to genital warts. Am J Med 1997;102:28-37.
22.Beutner K, Wiley D. Recurrent external genital warts: A literatur review. Papillomavirus Report
1997;8:69-74.
23.Gissman L, Boshart M, Durst M, Ikenberg H, C CW, zur Hausen H. Presence of human
papillomavirus in genital tumors. Journal of Investigative Dermatology 1984;83:26-28.
24.Beutner K, Reitano M, Richwald G, Wiley D. External genital warts: report of the American
Medical Association Consensus Conference. AMA Expert Panel on External Genital Warts. Clin Infect
Dis 1998;27(4):796-806.
25.Kinghorn GR, McMillan A, Mulcahy F, Drake A, Lacey C, Bingham JS. An open, comparative,
study of the efficacy of 0.5% podophyllotoxin lotion and 25% podophyllin solution in the treatment
of condylomata acuminata in males and females. Int J STD & AIDS 1993;4:194-199.
Ar
26.von Krogh G, Hellberg D. Self-treatment using a 0.5% podophyllotoxin cream of external genital
condylomata acuminata in women. Sex Transm Dis 1992;19:170-174.
27.Greenberg MD, Rutledge LH, Reid R, Berman NR, Precop SL, Elswick RK. A double-blind
randomized trial of 0.5% podofilox and placebo for the treatment of genital warts in women. Obstet
Gynecol 1991;77:735-739.
ki
28.Beutner K, Tyring S, KF Trofatter Jr et al. Imiquimod, a patient-applied immune-response
modifier for treatment of external genital warts. Antimicrob Agents Chemother 1998;42(4):789-94.
29.Edwards L, Ferenczy A, Eron L et al. Self-administered topical 5% imiquimod cream for external
anogenital warts. HPV Study Group. Human PapillomaVirus. Arch Dermatol 1998;134(1):25-30.
ve
30.Bonnez W, Oakes D, Bailey-Farchione A et al. A randomized, double-blind trial of parenteral low
dose versus high dose interferon-beta in combination with cryotherapy for treatment of condyloma
acuminatum. Antiviral Res 1997;35(1):41-52.
d
ra
31.Armstrong D, Maw R, Dinsmore W et al. Combined therapy trial with interferon alpha-2a and
ablative therapy in the treatment of anogenital warts. Genitourin Med 1996;72(2):103-7.
32.Eron LJ, Judson F, Tucker S et al. Interferon therapy for condylomata acuminata. N Engl J Med
1986;315:1059-1064.
33.Friedman-Kien A. Management of condylomata acuminata with Alferon N injection, interferon
alfa-n3 (human leukocyte derived). Am J Obstet Gynecol 1995;172:1359-68.
34.Eron L, Alder M, O'Rourke J, Rittweger K, DePamphilis J, Pizzuti D. Recurrence of condylomata
acuminata following cryotherapy is not prevented by systemically administered interferon.
Genitourin Med 1993 Apr;69(2): 1993;69(2):91-3.
35.Bonnez W, Oakes D, Bailey-Farchione A et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled
trial of systemically administered interferon-alpha, -beta, or -gamma in combination with
cryotherapy for the treatment of condyloma acuminatum. J Infect Dis 1995;171(5):1081-9.
36.Galloway D. Is vaccination against human papillomavirus a possibility? Lancet 1998;351:22-4.
37.Reid R. The management of genital condylomas, intraepithelial neoplasia, and vulvodynia.
Obstet Gynecol Clin North Am 1996;23:917-91.
38.Bergström R, Sparén P, Adami H-O. Trends in cancer of the cervix uteri in Sweden following
cytologic screening. submitted for publ 1996;.
39.Hippeläinen M, Yliskoski M, Saarikoski S, Syrjänen S, Syrjänen K. Genital human papillomavirus
lesions of the male sexual partners: the diagnostic accuracy of peniscopy. Genitourin Med
1991;67:291-296.
40.Strand A, Rylander E, Wilander E, Zehbe I. HPV infection in male partners of women with
squamous intraepithelial noeplasia and/or high risk HPV. Acta Derm Venereol 1995;75:313-316.
Ar
d
ra
ve
ki
Urogenital atrofi
Bjarne Chr. Eriksen
Ar
I takt med en økende mengde postmenopausale kvinner har urogenital atrofi fått større
oppmerksomhet pga økende helsekostnader og den negative betydning denne tilstanden har på
kvinnens livskvalitet. Eldre kvinner er tilbakeholdne med å diskutere seksuelle og ikke-seksuelle
implikasjoner av urogenital atrofi med helsearbeidere og ber ofte ikke om hjelp for denne
tilstanden.
Hos eldre kvinner vil det ofte oppstå urogenitale plager i form av slimhinneatrofi, residiverende
urinveisinfeksjoner og forskjellige typer dysfunksjon i de nedre urinveier. Slike plager skyldes
østrogenmangel og blir i dag sammenfattet i det "urogenitale østrogenmangelsyndrom".
ki
Med det mener vi lokale, urogenitale symptomer som opptrer hos kvinner noen år etter
menopausen (1-3). Symptomene kan klassifiseres i tre grupper: Effekter av slimhinneatrofi,
residiverende urinveisinfeksjoner og dysfunksjoner i de nedre urinveier (Tabell I).
d
ra
ve
Tabell 1. Det urogenitale østrogenmangelsyndrom.
1. Slimhinneatrofi
* Dysuri
* Tørre slimhinner i vagina
* Dyspareuni
* Kløe og sårhet rundt urinrørs- og vaginalåpningen
* Fluor vaginalis
Ar
* Blødning
2. Residiverende urinveisinfeksjoner
3. Unormal funksjon av blære og urinrør
ki
* Urgency
* Hyppig vannlating
ve
* Nocturi
* Urininkontinens (urge, stress og blandingstype)
d
ra
Graden av urogenitale plager varierer betydelig, og er direkte relatert til graden av atrofiske
forandringer. Det er påvist at kvinner med et av disse symptomene oftere også har noen av de
andre symptomene, at lokale vaginale symptomer er positivt korrelert til urinveisproblemer, til
residiverende urinveisinfeksjoner og høy risiko for forstyrrelser i seksuallivet (1).
Befolkningsundersøkelser viser at en fjerdedel til halvparten av 60-65 årige kvinner har et eller
flere urogenitale symptomer (2), og at hyppigheten øker med alderen (3). I en undersøkelse fra
Gøteborg fant man urininkontinens hos 14% av 65-åringene. Dette økte til 25% hos 85- åringene
(4). Urinveisinfeksjoner hadde samme hyppighet, mens atrofiplager fantes hos omlag 10%
uavhengig av alder (4). De gamle kvinnene vil ofte la være å kommunisere slike problemer til
legen sin, selv ved uttalte plager. Spesielt er urininkontinens og atrofiplager underrapportert og
underbehandlet (4-5). Symptomene består livet ut hvis de ikke behandles. Det er derfor viktig at
primærlegene spør direkte etter slike symptomer i forbindelse med rutinemessig
underlivsundersøkelse og konsultasjon for cervixcytologi, urinveisinfeksjon eller generell
helsekontroll.
Patogenese
Vaginalslimhinnen består av vev som er rikt på blodkar og elastiske bindevevsfibre som er dekket
av ikke-keratiserende plate-epitel som undergår karakteristiske forandringer i form av proliferasjon
og deskvamasjon under påvirkning av østrogen. Epitelet er dannes fra det cylindriske
basalcellelaget. Overflaten er dekket av glycocalyx som er bygd opp av et hydrofilt lag av
glycoprotein og glycolipider. Sammen med hydrofilt mucus fra cervix virker det som en selektiv
barriere mot exogene makromolekyler og hindrer at patogene mikro-organismer fester seg til
epitelet.
Transudat gjennom vaginalveggen og eksfolierte epitelceller påvirkes av østrogener og
opprettholder lubrikasjon og et beskyttende økologisk miljø som domineres av Lactobacillus arter
hos fertile kvinner. Den normale bakterieflora i vagina påvirkes av glycogeninnholdet i
epitelcellene, pH, østrogenpåvirkning og samleie. Sekretorisk IgA dannes lokalt i vaginalveggen.
Mucus er et medium for andre antimikrobielle produkter som laktoferrin, sink, lysozymer,
komplementfaktorer og sekretorisk IgA og skaper et optimalt miljø for fagocyttose.
Ar
Slimhinnene i vagina, urethra og blærens trigonum, bekkenbunnsmuskulatur, periurethrale
muskler og bindevev har et stort antall spesifikke østrogenreseptorer og er målorganer for
østrogener. Noe av det første som skjer ved østrogenstimulering er proliferasjon av mucosa i
vagina og urethra. Vekst og sekresjon i vaginalslimhinnen er derfor et av de første tegn på seksuell
modning hos den unge kvinnen. Aktivering av lokale østrogenreseptorer medfører sekresjon i
vagina, proliferasjon og vakuolisering av vaginalepitelet med deponering av næringssubstratet
glykogen som gir næring til floraen av laktobasiller (Døderlein bakterier). Bakterienes produksjon
av melkesyre gir en lav pH i vagina hos fertile kvinner og sammen med økt antall og motilitet av
nøytrofile granulocytter bidrar den naturlige "syrebarrieren" til en god beskyttelse mot urogenitale
infeksjoner.
ki
Både anaerobe og fakultative organismer finnes normalt i små mengder i vagina. Kvalitative og
kvantitative forstyrrelser i den normale flora kan skape en ubalanse i det økologiske miljø og gi
støtte til kolonisering av mikroorganismer som induserer en patologisk tilstand.
ve
d
ra
Østrogener hindrer genital atrofi, øker blodgjennomstømningen i vulva og vagina og opprettholder
den perifere sensoriske persepsjon. Fysiologiske forandringer i seksualfunksjon etter menopause
innkluderer redusert forekomst av flushing av huden, redusert tonus i urethra, manglende økning i
bryststørrelse ved seksuell stimulering, forsinket clitoral reaksjonstid, mindre eller manglende
sekresjon fra Bartholinis kjertler, forsinket eller manglende vaginal lubrikasjon, redusert vaginal
ekspansjon, redusert blodfylning i ytre tredjedel av vagina, færre og noen ganger smertefulle
uteruskontraksjoner i forbindelse med orgasme.
Faktorer som er med å opprettholder kontinensmekanismen er mucosa, blodkar i urethraveggen,
bindevevets kvalitet og peri- og paraurethral muskulatur. Alle disse faktorene er avhengig av
østrogen for å fungere normalt. Østrogen øker den urethrale motstand, sensitiviteten i glatt
urethral muskulatur og blærens terskel for sensoriske stimuli.
Residiverende UVI hos kvinner er anslått til å affisere 10-15% av kvinner over 60 år. Mesteparten
er ascenderende infeksjoner. Kolonisering av introitus vaginae med fekale bakterier forutgår
bakteriuri hos voksne kvinner. Østrogen hindrer UVI. De har en positiv effekt på sekresjonen av
immunoglobulin og mucus fra periurethrale kjertler for å fange opp patogene mikrober og dessuten
øke lukningstrykket i midtre del av urethra for å danne en fysisk barriere for en oppadstigende
infeksjon.
Ved menopause avtar østrogenproduksjonen raskt. Dette kan medføre hetetokter og andre
klimakterielle plager. Først 10-15 år senere er østrogennivået i kroppen kommet så lavt at
stimuleringen av de urogenitale østrogenreseptorene opphører, og dermed blir lokale
irritasjonssymptomer vanlig fra vagina og urinveiene. Ved uttalt østrogenmangel blir
vaginalslimhinnen tynn, tørr og mindre elastisk med petekkiale blødninger. Glycogendepotene
forsvinner, kjertlene atrofierer og gjennomblødningen minker. Derved forsvinner livsgrunnlaget for
melkesyrebakteriene som erstattes av tarmbakterier som for eksempel E.coli og enterokokker.
Miljøet blir mer alkalisk og pH i vagina stiger fra ca. 4 til 7-8. Resultatet kan da bli vaginitt med
fluor, småblødninger, kløe, svie, dyspareuni og residiverende urinveisinfeksjoner. Også
vulvaområdet atrofierer med redusert hårvekst og skrumpning av labia majora. Neurodermitt blir
vanligvis ledsaget av kløe og sårhet.
Atrofiske forandringer i urethralslimhinnen og det periurethrale vev (blodkar, muskulatur og
bindevev) medfører at den urethrale lukkemekanismen blir svakere. Dette kan føre til utvikling av
stressinkontinens og prolaps av urethralslimhinnen i ytre urethramunning. Slimhinneatrofi i urethra
gir også en lokal svekkelse av den celleulære og humorale immunitet mot infeksjoner i urinveiene.
For lite østrogen synes å påvirke sensibilitetsterskelen i de nedre urinveier hos postmenopausale
kvinner med urininkontinens (6). Økt sensibilitet i blæren og urethra medfører symptomer som
urgency, urge inkontinens, hyppig vannlating og dysuri.
Ar
Østrogenmangel kan gi redusert elastisitet i urogenitalt bindevev og ligamenter slik at kvinnene
utvikler forskjellige typer uterovaginale prolaps. Det kan sekundært gi inkontinens eller
blæretømningsproblemer.
Graden av østrogenmangel kan påvises cytologisk ved hjelp av karyopyknotisk index som uttrykker
forholdet mellom overflateceller i vaginalslimhinnen og cellene i det parabasale lag.
ki
Behandling
ve
Østrogener gjenoppretter atrofisk mucosa i vagina og urethra, senker vaginal pH pga økt
forekomst med de normale melkesyrebakteriene og kan forhindre UVI. Epitelet i nedre
urogenitaltraktus er svært sensitiv for endogene og eksogene østrogener og svært små doser er
nødvendige for å fremme proliferasjon.
d
ra
Det urogenitale østrogenmangelsyndrom kan medføre betydelige plager og ha innvirkning på
livskvaliteten til mange av kvinnene. Det er imidlertid vanskelig å anslå hvor stor del av årskullene
som bør tilbys behandling. Ifølge den norske konsensuskonferansen (7) er det en betydelig
underbehandling av urogenitale plager hos eldre kvinner. Siden plagene er forårsaket av
østrogenmangel er det logisk å gi pasientene østrogener i laveste effektive dose. Fordi vagina og
de nedre urinveiene er kroppens mest østrogenfølsomme organer, er det mulig å gi så svak
østrogenterapi at andre organsystemer i kroppen ikke påvirkes. Det betyr i praksis at
bivirkningsrisikoen er minimal.
Irritative symptomer hos eldre kvinner med eller uten urinlekkasje responderer positivt på
østrogentilførsel (8-9). Tilførsel av generell østradiol, lokal lavdose-østradiol (Estring, Vagifem),
østriol, lokalt eller generelt, eller dienoestrol lokalt reverserer atrofiprosessen, gjenoppbygger
slimhinnene, normaliserer vaginalfloraen og risikoen for gjentatte urinveisinfeksjoner reduseres
betydelig (10-12). Primært anbefales lokalbehandling. I tilfeller med uttalt atrofi der
lokalbehandling kan virke irriterende, kan behandlingen innledes med perorale preparater. I en
nylig publisert svensk case-kontroll studie fant man en økt risiko for endometriecancer ved peroral
behandling med østriol. Det synes som om en kvinne av hundre som behandles med østriol i 10 år
kan utvikle høyt differensiert endometriecancer med god prognose ved behandling (13). Dette har
ikke vært bekreftet i andre studier. Det er foreløpig rimelig å avstå fra gestagentillegg ved
behandling med lavpotente østrogenpreparater. Man er heller ikke nødvendig med spesielle
kontroller av endometriet ved behandling med lavpotente østrogenpreparater hos symptomfrie
kvinner uten blødning. Det finnes i dag ingen grunn for en drastisk forandring av gjeldende
behandlingspraksis (14).
Akseptabilitet og preferanse er viktige parametre for denne type behandling som bør gis liberalt
som primærprofylakse ved residiverende UVI hos postmenopausale kvinner.
En ukjent faktor er de eldre kvinnenes metabolske kapasitet som kan variere betydelig. Man bør
derfor differensiere østrogendosen i de forskjellige aldersgrupper og tilstrebe den laveste
vedlikeholdsdose som gir adekvat klinisk effekt. Hos gamle pasienter der det er vanskelig å få
gjennomført en gynekologisk undersøkelse, f.eks. i sykehjem, kan man starte behandling på basis
av pasientens symptomer. Behandlingen er i prinsippet livsvarig. Dersom den avsluttes får
pasienten symptomene raskt tilbake.
Konklusjon
Underlivsplager hos eldre kvinner er et stort helseproblem som er underdiagnostisert og
underbehandlet. Østrogentilskudd generelt eller lokalt vil kunne bedre livskvaliteten til en stor del
av disse kvinnene. Behandlingen er effektiv og konstnadsbesparende (15).
Ar
Referanser
1.
Berg G, Gottvall T, Hammar M, Lindgren R. Climacteric symptoms among women aged 6062 in Linkøping, Sweden in 1986. Maturitas 1988;10:193-9.
2.
Iosif CS, Bekassy Z. Prevalence of genito-urinary symptoms in the late menopause. Acta
ki
Obstet Gynecol Scand 1984;63:257-60.
3.
Molander U, Milsom I, Ekelund P, Mellstrøm D. An epidemiological study of urinary
incontinence and related urogenital symptoms in elderly women. Maturitas 1990;12:51-60.
4.
Molander U, Milson J, Ekelund P, Mellstrøm D, Erikson O. Effect of oral oestriol on vaginal
ve
flora and cytology and urogenital symptoms in post-menopause. Maturitas 1990;12:11320.
5.
Fall M, Frankenberg S, Frisen M, Larsson B, Petren M. 456 000 svenskar kan ha
urininkontinens. Endast var fjärde søker hjälp før besvären. Läkartidningen 1985;82:20546.
6.
Fantl JA, Wyman JF, Anderson RL, Matt DW, Bump RC. Postmenopausal urinary
d
ra
incontinence: Comparison between non-estrogen-supplemented and estrogensupplemented women. Obstet Gynecol 1988;71:823-8.
7.
Kvinners helse i Norge. NOU1999;13:557-68.
8.
Walter S, Wolf H, Barlebo H et al.Urinary incontinence in postmenopausal women treated
with oestrogens: A double blind clinical trial. Urol Int 1978;33:135-43.
9.
Cardozo L. Role of estrogens in the treatment of female urinary incontinence. J Am Ger Soc
1990;38:326-8.
10. Brandberg Å, Mellstrøm D, Samsiø G. Peroral østriolbehandling til äldre kvinnor med
urogenitala infektioner. Läkartidningen 1985;82:3399-401.
11. Kirkengen AL, Andersen P, Gjærsøe E, Riis-Johannessen G. Estriol in the prophylactic
treatment of recurrent urinary infections in postmenopausal women. Eur J Pharmacol
1990;183: 1040.
12. Eriksen BC. A randomized, open, parallel-group study on the preventive effect of an
estradiol-releasing vaginal ring (Estring) on recurrent urinary tract infections in
postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1072-9.
13. Weiderpass E, Baron J, Adami HO et al. Low-potency oestrogen and risk of endometrial
cancer: a case-control study. Lancet 1999;353:1824-8.
14. Information från Läkemedelsverket 1999;4:5-22.
15. Brandberg Å, Mellstrøm D, Persson U, Ødegaard K. Utøkad østriolbehandling av äldre
kvinnor minskar samhällskostnaderna. Läkartidningen 1990;87:4223-5.
Ar
d
ra
ve
ki
Dermatoser i vulva
Anders Hallén
Ar
De vanligaste symtomgivande tillstånden i underlivet är förvisso infektioner. Men alla de symtom
som kan föreligga vid infektioner kan också orsakas av primära dermatoser. Faktiskt kan i princip
nästan hela dermatologin manifestera sig i underlivet.
Här kan finnas hårsjukdom som alopecia areata, pigmenteringsrubbning som vitiligo,
inflammationer i adnexa som akne och framför allt hidradenitis suppurativa, liksom hela den uppsjö
av tumörer som finns i huden. Extramammär mb Paget i vulva förtjänar att nämnas då den ofta
missuppfattas som en envis eksemhärd.
ve
ki
Den heterogena gruppen bullösa dermatoser kan också manifestera sig i vulva: Stevens Johnsons
syndrom (erythema multiforme med slemhinneengagemang), toxisk epidermal nekrolys (hos barn
oftast stafylokockutlöst, hos vuxna läkemedelsorsakad), pemfigus vulgaris, cicatriciell och bullös
pemfigoid och Hailey-Haileys sjukdom också kallad benign familjär kronisk pemfigus.
Ofta finns vid alla dessa tillstånd typiska lesioner på annan lokal som leder diagnostiken rätt. Om
vulva är enda lokalen blir diagnosen ofta svår då kliniken genitalt kan vara atypisk. När patientens
vulvabesvär är oklara eller inte svarar på behandling som förväntat är oftast dermatologen en bra
remissinstans och histopatologi en god hjälp. Här skall endast de vanligaste dermatoserna tas upp.
Eksem
d
ra
Eksem är en sammanfattande term för inflammationer i huden och kan vara endogent eller
exogent. Alla eksem orsakar klåda och mer eller mindre erythematösa och fjällande lesioner.
Det atopiska eksemet anses inte vara så vanligt i vulva. Hos en del patienter med en genital
neurodermit (lichen simplex chronicus) finns dock en bakomliggande atopisk konstitution. För
dessa patienter är den intensiva klådan det dominerande problemet och den kommer ofta
attackvis, inte sällan situationsbetingat. Dessa patienter har oftast sina lesioner perifert i vulva
utan det engagemang av vestibulum som oftast är uttalat hos candidapatienterna. Lichenifiering
uppkommer endast vid långdraget kliande och är alltså karakteristiskt för kroniskt eksem och
förekommer inte heller vid ren svampinfektion.
Vid det seborroiska eksemet kan lesioner ofta återfinnas på andra typiska lokaler som hårbotten,
ansikte eller runt naveln. Understundom återfinns de orange-röda, diffust avgränsade plaquen
endast i ljumskar, vulva eller mellan glutéerna. Eczema seborrhoicum blir inte sällan
sekundärinfekterat och detta besvär tillsammans med fjällningen och svedan dominerar över
klådan.
Irritativa och allergiska kontakteksem är oftast omöjliga att kliniskt differentiera utan
epikutantestning. Överdriven hygien är nog inget stort problem, men mer eller mindre behövlig
lokalbehandling som får hålla på alltför länge är inte sällan utlösande. Intimhygienpreparat,
tamponger och bindor kan också sensibilisera. Det krävs en inträngande anamnes för att
utredningen skall komma in på rätt spår. Det som använts länge har en större
sensibiliseringspotential än det nytillkomna.
Basala behandlingsprinciper gäller även för genitalt lokaliserat eksem: vått på vått och fett på
torrt. Det akuta fuktande eksemet torkas upp med omslag eller baddning, till exempel med
alsollösning. I akut skede nyttjas krämberedningar, på kroniska torra och fjällande förändringar
feta krämer eller salva. Styrkan på kortisonet bestäms av klådans och inflammationens intensitet.
Det finns ingen anledning att undanhålla patienten med genital dermatos potenta steroider.
Atrofirisken i vulva är beskedlig, men den ökar ut mot ljumsken. Någon – några veckors
behandling är aldrig något problem. Principiellt drivs steroidbehandlingen antingen med
nedtrappning till svagare steroid eller genom successiv utglesning av den potenta steroidens
applikationsfrekvens.
Ar
Psoriasis
ki
Psoriasis som, i motsats till vulgarisformens akrala lokalisation, sitter i veck eller genitalt kallas
invers. I den fuktigare miljön i vecken saknas oftast fjällningen men det blossande erythemet och
den skarpa avgränsningen är karakteristiska. När lesionerna sitter på labia majora eller kryper upp
i den torrare huden på mons pubis finns åter den typiska silverfjällningen. Endast pustulös
psoriasis engagerar vestibulum. Vid förekomst på endast en lokal är klinisk differentiering mellan
psoriasis och eczema seborrhoicum ofta svår och histologin till god hjälp.
Lichen ruber
ve
Steroider är basbehandling för intertriginös psoriasis, oftast är medelpotenta beredningar
tillräckliga. Eftersom dessa patienter oftast behöver långtidsbehandling måste såväl atrofi- som
sensibiliseringsrisken beaktas.
Lichen sclerosus et atroficus - LSA
d
ra
Lichen ruber (planus) är en kliande dermatos hos vuxna. Orsaken är okänd, men en autoimmun
bakgrund antyds av kopplingen till HLA-DR. Lichen ruber är vanlig i huden med handleder,
underbenens framsidor och sacrum som predilektionsställen. Slemhinneengagemang i munnen och
på glans penis är vanligt. Isolerade lesioner i vulva eller vagina är dessbättre mindre vanliga. På
dessa lokaler yttrar sig sjukdomen ofta som en erosiv, understundom ärrbildande, inflammation.
Såväl diagnostik som behandling är oftast problematiska och bör involvera såväl gynekolog som
dermatolog.
LSA är en kronisk hudsjukdom av okänd etiologi och den vanligaste lokalisationen är genital.
Inflammationen leder obehandlad till en betydande ärrbildning och atrofi. Några få procent av
patienterna får slutligen en skivepitelcancer. Sjukdomen har en oklar gräns mot morphea,
sjukdomarna förekommer ibland samtidigt. Histologin är distinkt men beroende av sjukdomens
stadium. LSA förekommer i alla åldrar och hos båda kön. Vid debut hos flickor i barnaåldern har
cirka 60% uppgivits läka ut i puberteten. Ny kunskap har förkastat denna åsikt _ förloppet är
kroniskt.
Kvinnan med LSA har främst besvär med en intensiv klåda, sömnstörande på samma sätt som den
akuta candidainfektionen men mer långdragen. Sveda och dyspareuni är också vanligt. Vid
inspektion ses kliniskt karakteristiskt hypopigmenterade förändringar med finskrynklig hud i vulva.
Hyperkeratos tillkommer. Stundom uppkommer blåsbildning och blödningar. Med tiden tilltar
ärrbildningen i form av utslätning av den normala arkitekturen i vulva, synechibildning speciellt
runt clitoris och en förträngning av vestibulum.
Förstahandsbehandling av LSA är clobetasolpropionat 0,05% som appliceras dagligen under cirka
en månad och sedan långsamt trappas ut. Långa perioder kan patienterna behöva
underhållsbehandling med steroiden 1-2 gånger i veckan. Förloppet är spontant remitterande så
periodvis klarar sig patienterna utan steroid med hjälp av bara mjukgörare. I terapiresistenta fall
har systemisk retinoid använts. Kirurgi har en mycket begränsad plats i behandlingen.
Patienterna behöver en långtidskontakt och skall uppmanas att höra av sig när något tillstöter eller
besvären ändrar sig. De långa behandlingsperioder som är nödvändiga innebär risk för
sensibilisering av använda lokalbehandlingspreparat inklusive steroider.
Referenser
Ar
1.
Ridley M. General dermatological conditions and dermatoses of the vulva.
I: Ridley M, ed. The Vulva. London: Churchill Livingstone,1988:138-211.
2.
Torssander J, Sandström E. Genitala dermatoser. I: Sandström E, ed. Sexuellt överförbara
3.
ki
sjukdomar. Lund: Studentlitteratur, 1994: 302-310.
Leibowitch M, Staughton R, Neill S, Barton S, Marwood R. An atlas of vulval disease.
London: Martin Dunitz, 1997.
4.
Petersen CS, Weisman K, Thomsen HK. Skin diseases of the vulva. Köpenhamn, FADL
d
ra
ve
Publishers, 1995.
Vulvodyni
Eva Rylander
Definition
Ar
Begreppet vulvodyni har använts som ett samlingsnamn för en grupp smärttillstånd i vulva med
brännande känsla, torrhet och sveda (1). Man har försökt indela vulvodyni i undergrupper
beroende på typ av smärta eller etiologi. Dessa omfattar 1) recidiverande candidainfektion och
andra lokala infektioner samt dermatoser, 2) vestibulit och 3) essentiell (dysestesisk) vulvodyni.
Indelningen är otydlig, vilket beror på okunskap om etiologin i många fall. Det är inte frågan om
renodlade symtom. Vulvodyni har multifaktoriell genes och innefattar en rad tillstånd sannolikt
både med fysiologisk och psykosomatisk genes.
Förekomst
ki
d
ra
ve
Fram till 80-talets senare del var det ovanligt att unga kvinnor sökte läkarhjälp på grund av
vulvasmärta. Vulvodyni drabbade främst postmenopausala kvinnor och rönte ganska liten
uppmärksamhet. Idag söker allt fler kvinnor bland annat på STD-mottagningar för smärta vid
samlag (2). Enligt en undersökning, utförd vid fem ungdomsmottagningar i Stockholmsområdet,
ansåg 30 procent av de deltagande flickorna att de hade sveda eller smärta under eller efter
samlag (Nigard L, Rylander E opubl data). Prevalensen av vestibulit har angivits till 15 procent
bland kvinnor som söker i gynekologisk öppenvård (3). Kvinnor med vestibulit remitteras förr eller
senare till en vulvamottagning, där de kan utgöra mer än 30 procent av klientelet (4).
Recidiverande candida förekom hos 50 procent av kvinnor på vår vulvamottagning. HPV som orsak
till vulvasmärta var ovanligare. Dysestetisk neuralgi utgjorde en mindre del av patientunderlaget
(Tabell I).
Tabell I. Fördelning av diagnoser hos 295 kvinnor remitterade till vulvamottagning vid
kvinnoklinikerna, Akademiska sjukhuset 1993-95 och Danderyds sjukhus 1995 –98.
Antal
Vestibulit
81
Recidiverande
71
Candidavulvovaginit
procent
27 %
24 %
Genital HPV infektion
38
13 %
P-piller-atrofi
30
10 %
Övrigt *
75
25 %
Summa
295
*Vulvit på basen av olika bakterier, Eksem, Lichen sclerosus,
Lichen ruber planus, precancerösa vulvaförändringar, Mb Paget,
Dysestetisk neuralgi, sexuell dysfunktion och bäckenbottenspänning, vaginism.
Anatomi och embryologi
Vestibulum utgörs av området runt introitus vaginae. Liksom urinblåsan och uretra utvecklas
vestibulum ur främre delen av urogenitalsinus och är av endodermalt ursprung. Den övriga delen
av vulva som delvis har förhornat epitel, utvecklas från ektoderm (5). Den laterala gränsen för
vestibulum går längs Hart´s linje, som löper sagittallt längs labia minoras insidor och utgör
gränsen mellan den förhornade laterala delen och den icke förhornade mediala delen av
slemhinnan. Hymens distala del utgör den inre begränsningen av vestibulum. Den anteriora
gränsen är belägen vid främre kommissuren och posteriort når vestibulum till perinealhuden (Fig
1).
Ar
Figur 1.
d
ra
ve
ki
Vestibulums slemhinna består av glykogenhaltigt skivepitel med mycket sparsamt keratin.
Bindväven är lucker och rikt vaskualiserad. Ett flertal körtelstrukturer finns i området. Bartolinis
körtlar är de djupast förgrenade. Dess utförsgångar mynnar strax lateralt om hymenfästet kl 5 och
7. I höjd med uretra finns de parauretrala körtlarna som även kallas Skenes körtlar. I vestibulum
mynnar även ett varierande antal av mindre och enklare mucinösa körtlar .
Infektioner
Svamp
Genitala svampinfektioner har ökat markant under de senaste 20 åren. Vid recidiverande
candidavulvit dominerar ofta sveda som uppträder cykliskt, oftast veckan före mens och i samband
med och dygnet efter coitus. Det finns studier som visar att gestagen kan befrämja candidatillväxt.
Dessutom kan friktionen vid coitus aktivera svamporganismerna. Enligt en teori kan upprepade
candidainfektioner framkalla en hyperreaktivitet mot candidaantigen med sveda som följd (6).
Enligt en annan hypotes, skulle den kroniska svedan bero på överkänslighet mot candidahyfer vilka
kan tränga ner 10-15 lager i epitelet (7).
Behandling
Efter säkerställande av diagnos medelst odling, samt art- och resistensbestämning i valda fall,
måste långvarig riktad terapi insättas för bestående symtomfrihet. Ett förslag är peroral behandling
med Fluconazol 50 mg dagligen i två till sex månader.
En del kvinnor upplever intensiv sveda då de använder vissa lokala antimykotika. Flera
lokalirriterande substanser förekommer i några sådana preparat (8).
Humant papillomvirus (HPV)
Ar
ki
Vid förekomst av rikligt med spetsiga eller grova, hyperkeratotiska vävnadsutskott i vulva hos
kvinnor som söker för vulvodyni, måste HPV infektion misstänkas. I dessa fall klagar kvinnorna
över torrhetsskänsla, klåda och ibland ilande smärtsensationer, som utlöses av beröring och
tänjning i området. Inte sällan finns sprickor i bakre kommissuren och de läker inte trots lång tid
mellan samlag (9). Vid samtidig infektion av annan typ, oftast candida, bör denna i första hand
åtgärdas. I en del fall hjälper endast kirurgisk excision av området i fråga. Även platta kondylom är
svåra att avlägsna, men läker så småningom spontant.
ve
Grupper av mjuka vävnadspapiller i vestibulum anses som ett normalfynd och vid symtomfrihet
finns ingen anledning vare sig att kommentera eller åtgärda detta. Gränsdragning mot patologiskt
fynd kan ibland vara svår. Dock är det symtomen som avgör om behandling är aktuell.
I början av 90-talet publicerades studier, som gav misstanke om samband mellan HPV och
vestibulit (10) men senare har man inte kunnat upprepa dessa resultat. De av HPV orsakade
sprickbildningarna, som omöjliggör samliv, ingår inte i definitionen för vestibulit.
d
ra
Bakteriell vaginos
Flytning med föhöjt pH, som vid Bakteriell vaginos eller annan rubbning i vaginalfloran, tycks
ibland irritera vestibulum (11). En del kvinnor med vulvasveda, har mycket riklig förekomst av
lactobaciller och tecken på cytolys, vilket också har diskuterats som orsak till vulvodyni.
Streptokocker
Vid vaginalodling finner man i enstaka fall dominans av grupp B-streptokocker hos kvinnor med
fluktuerande vulvasveda (3). Behandling med penicillin i tre veckor har givit symtomlindring i en
del fall, men både bakterier och symtom återkommer i allmänhet. Patienter med vulvovaginit på
grund av Grupp A eller C streptokocker blir varaktigt förbättrade efter penicillinbehandling. Dessa
fall har sannolikt uppkommit på grund av autoinokulation och det finns ofta streptokockbärare i
familjen.
Vestibulit
Historik och definition
I slutet av 1800-talet beskrevs ett tillstånd med hyperestesi i slemhinnan runt slidöppningen och
1928 publicerades uppgifter om ömma rodnade fläckar i vestibulums slemhinna, som orsakade
smärta vid samlag (12). Under 1970-80-talet kom fler rapporter och fallbeskrivningar om kvinnor
med ytlig dyspareuni (13). Smärttillståndet benämndes på olika sätt fram till 1987, då Friedrich
införde begreppet vulvar vestibulitis syndrome och etablerade tre diagnostiska kriterier bestående
av slemhinnerodnad av varierande grad i vestibulum vulvae, tryckömhet i detta området och
penetrationssmärta med minst sex månaders duration (14).
Symtom
Ar
Vestibulit kan vara primär, vilket innebär att penetrationssmärta förekommer redan från första
samlagstillfället. Vanligare är sekundär vestibulit, som uppkommer efter en period av smärtfria
samlag. Symtomen debuterar ofta efter några lokalbehandlingar mot candida som i allmänhet
uppkommit efter antibiotikakurer, till exempel på grund av cystit. Varje försök till penetration
orsakar intensiv, brännande smärta i slidöppningen. Att föra in ett spekulum i vagina är ofta
omöjligt. Vid inspektion med kolposkop ser man rodnad, främst runt Bartholinikörtlarnas
mynningar, och i bakre kommissuren. Rodnaden förekommer ibland fläckvis runt övriga
vestibulariskörtlars mynningar. Vid beröring eller tryck med öronpinne eller annat föremål i
området upplever patienten stark smärta. En liten grupp unga kvinnor har mycket uttalad allodyni,
det vill säga de tål ej beröring av kläder eller att sitta på cykelsadel.
ki
Histopatologi
ve
Medelåldern bland kvinnor med vestibulit är 25 år och de flesta har ännu inte fött barn. Merparten
är vita (97 %).
d
ra
Namnet vestibulit indikerar ett tillstånd av inflammatorisk art. Några undersökningar tyder på att
det föreligger måttlig ospecifik kronisk inflammation (15), men enligt andra finns inflammatoriska
infiltrat även hos symtomfria kvinnor (16). Enzymerna COX 2 (cyclooxygenas) och iNOS (inducable
nitric oxide synthase) induceras och uppregleras vid inflammation i till exempel tarmslemhinna. Vid
undersökning av vestibulums slemhinna fann vi att halterna av COX 2 och iNOS var lika låga hos
patienter som hos kontroller. Dessa resultat tyder på att det inte föreligger någon aktiv
inflammation vid vestibulit (Bohm-Starke och medarbetare. Opubl data).
Man har funnit fler intraepiteliala nervtrådar i det smärtsamma området hos kvinnor med vestibulit
jämfört i motsvarande område hos friska kontroller (17-18). Dessa nervtrådar utgörs av
smärtreceptorer (19). Neurofysiologiska undersökningar visar att det föreligger en överkänslighet i
de perifera smärtreceptorerna hos kvinnor med vestibulit (Bohm-Starke och medarbetare. Opubl
data).
Etiologi
Uppkomstmekanismen för vestibulit är oklar. Kvinnor som lider av vestibulit utgör inte en homogen
grupp även om de har vissa faktorer gemensamma. Många kvinnor anser att de haft ett normalt
fungerande samliv före symtomdebuten. Enligt flera studier har mer än 75% av kvinnor med
vestibulit haft recidiverande candida i samband med symtomdebut (4,20). Diagnosen kan ha varit
korrekt i de fall kvinnorna beskriver symtom som klåda och ostig flytning. Ganska ofta har dock
behandlingen inte haft effekt, varför man måste misstänka att fel diagnos ställts (6).
Sannolikt krävs flera samverkande faktorer för att den kroniska form som karakteriserar tillståndet
skall utvecklas. Ett flertal tänkbara etiologiska faktorer har diskuterats (21).
Infektioner
Tydligaste sambandet finns med upprepade candida vulvovaginiter. En del kvinnor med vestibulit
har tidigare behandlats för kondylom. Däremot är det få som haft gonorré eller chlamydia. Inte
heller tycks något samband föreligga med herpes simplex virus. Trichomonas kan ge ful vulvit och i
enstaka fall tolkas som vestibulit. Genom direktmikroskopi av vaginalsekret bör rätt diagnos kunna
ställas.
Hormoner
Ar
De flesta kvinnor med vestibulit har använt p-piller vid symtomdebuten (4,22). Gestagenpåverkan
gör att exfoliering av vaginalepitelceller ökar och sekretets viskositet ökar (23). Gestagener
nedreglerar estrogenreceptorer i endometriet och vagina och samma mekanism tycks enligt klinisk
erfarenhet kunna förekomma även i vulva (24). Hos en del unga kvinnor med p-piller är
vulvaslemhinnan generellt tunn och rodnad, vilket kan förklaras av att underliggande stromas
kärlbädd syns igenom. Nämnda förändringar bidrar till ökad friktion och samlagssmärta. Spontan
förbättring efter utsättande av p-piller är ej ovanligt, speciellt om smärtan endast funnits en
kortare tid.
ki
Sensitiserande och lokalirriterande agens
ve
De är tänkbart att lokalprodukter kan inducera kemiskt inflammation i vestibulum. Överanvändning
av lokala antimykotika misstänks åstadkomma irritation (8). Upprepad pensling med Gentiana kan
orsaka nekrotisk vulvovaginit. Dagens massiva reklam om rengöringsprodukter, hudkrämer och
trosskydd bidrar till ett överdrivet användande av sådana. Ett flertal hygienprodukter kan framkalla
kontaktdermatit.
Många kvinnor med vestibulit har trattformade körtelöppningar i vestibulum. Teoretiskt sett borde
salva och andra produkter kunna koncentreras där och ge upphov till lokalirritation (21).
d
ra
Behandling av kondylom i vestibulum tycks bidra till utvecklingen av vestibulit eller försämra detta
tillstånd. Extensiv kirurgisk destruktionsbehandling kan via en inflammatorisk process, initiera
hyperestesi (21).
Hygienvanor, anatomi och friktion
Överdriven tvättning är en vanlig orsak till uttorkning av huden. Detta gäller även vestibulum. Torr
hud/slemhinna ger klåda. Kliande och rivande potentierar torrhet. Sprickor och mikrolesioner
uppstår och angrepp/aktivering av både candida och HPV underlättas därmed. En ond cirkel
uppkommer.
Många unga kvinnor som klagar över coitussmärta har en tjock, ej tillräckligt uppbrusten
hymenalring. Ett förhållande som stödjer teorin att introitus´ anatomi kan vara en förklaring till
vestibulit, är att ytterst få kvinnor som fött barn vaginalt, drabbas av detta tillstånd.
Vid bäckenbottenspasm eller vaginism uppkommer motstånd vid penetration. Friktionen gör att
slemhinnan i vestibulum utsätts för påfrestning och bör kunna ge upphov till kronisk irritation.
Ökad oxalatutsöndring i urinen
Under 90-talet publicerades studier som gav misstanke om att ökad oxalatutsöndring i urinen
kunde vara en orsak till vestibulit (25). Senare har man visat att kvinnor med vestibulit inte
utsöndrar oxalat i urinen i högre utsträckning än friska symtomfria (26). Inte heller kunde man
visa att behandling med oxalatfri diet och calciumcitrat hade någon effekt på symtomen.
Psykologiska och psykosexuella faktorer
Ar
Vulvavestibulit har karakteriserats som en psykosomatisk åkomma. Dock finns det studier som
visar att kvinnor med vestibulit inte skiljer sig medicinskt, psykologiskt eller sexuellt från en frisk
kontrollgrupp (27). Några författare har funnit en ökad benägenhet för depressioner och
psykosomatiska sjukdomar hos kvinnor med vestibulit (28). Kvinnor som drabbas av vestibulit har
vissa gemensamma drag: de ställer höga egenkrav och kan inte förtränga symtom (29). Hela
livsföringen centreras kring besvären. De oroar sig för att de aldrig någonsin kommer att få ett
normalt samliv och att de inte skall kunna få barn. Studier från Kanada visar att kvinnor med
vestibulit inte har varit med om sexuellt våld oftare än en referensgupp och författarna anser att
nämnda typ av dyspareuni är ett primärt smärttillstånd och inte konsekvensen av sexuell
dysfunktion (30).
ki
Den massmediala fokuseringen på samlagsteknik, speciellt i tidningar för unga personer, och
intresset för porr, kan framkalla orealistiska prestationskrav. För många kvinnor med dåligt
självförtroende och med avsaknad av förmåga att säga nej, bidrar säkert sådana krav till sexuell
dysfunktion.
Muskulära spänningstillstånd
ve
Slidkramp (vaginism) förtränger introitus och ger upphov till smärta vid penetration. Förhöjt tonus
i bäckenbottens muskulatur som är vanligt hos unga kvinnor, kan vara antingen en orsak till eller
en följd av smärtan. En del kvinnor som söker på grund av samlagssmärta (ej nödvändigtvis
vestibulit enligt Friedrichs kriterier) och har spänd bäckenbotten anger även spänningshuvudvärk
eller axel- och nacksmärta.
d
ra
Interstitiell cystit, uretrit och vulvasmärta
Eftersom blåsan och vestibulum har samma ursprung från främre urogenitalsinus, har man
spekulerat i om vestibulit och interstitiell cystit representerar två manifestationer av samma
rubbning (31). Det senare syndromet ses dock sällan och drabbar något äldre kvinnor. Vanligare är
att kvinnor med vestibulit har behandlats för trängningar med sveda, men cystoskopi har inte
avslöjat interstitiell cystit. I en del fall försvinner uretritsymtomen vid seponering av p-piller och
har då sannolikt berott på p-pillerinducerad atrofi av uretraslemhinnan.
Utredning vid vulvasveda/smärta
Man bör ta en noggrann anamnes angående infektioner och sexualvanor, eventuellt dermatologiska
avvikelser, överkänslighet, hygienvanor och livsstilsfaktorer.
Undersökningen omfattar inspektion gärna med förstoringsinstrument, till exempel kolposkop,
direktmikroskopi av sekret från vagina för uteslutande av pågående infektion och bedömning av
hormonpåverkan, odling för svamp och i valda fall typning och resistensbestämning. Ibland är
allmän odling indicerad för att utesluta pågående infektion eller överväxt av streptokocker, E.coli
eller enterokocker. Det senare ses hos en del kvinnor, som behandlats intensivt med antibiotika.
Riktad biopsi är motiverad vid misstanke på dermatologisk sjukdom eller precancerös förändring
samt då cancer skall uteslutas. Biopsi från rodnat område som vid vestibulit ger oftast ingen
ytterligare information utöver den kliniska bedömningen (16).
Vestibulit är en symtomdiagnos, som inte bör ställas förrän akuta etiologiska faktorer uteslutits.
Omhändertagande av kvinnor med vestibulit
Spontanläkning
Ar
Många kvinnor som remitteras till vulvamottagningar har haft vestibulit i 5-10 år. Detta förhållande
skulle kunna stödja förmodan att spontanläkning ej sker. Eftersom de flesta av dessa patienter har
behandlat sig med ett otal lokala läkemedel och även fått olika antibiotika, har slemhinnorna ej
haft möjlighet att läka. Under förutsättning att slemhinnorna får vila från alla behandlingar, kan
sannolikt spontanläkning ske.
Allmänt omhändertagande
ki
En viktig åtgärd för att nå resultat är att se till att kvinnan träffar någon som har tid att lyssna.
Kontinuitet är av yttersta vikt. Patienten bör få veta att symtomen har multifaktoriell genes och att
psykiskt välbefinnande höjer smärttröskeln men att bland annat oro och stress potentierar
smärtan. Resurser bör finnas för stödjande samtal med mål att kvinnan skall lära sig hantera sin
smärta.
Paus med samtliga läkemedel och lokalprodukter utom lokalanalgetika
ve
Alla lokalprodukter och naturläkemedel bör sättas ut. Bindor och trosskydd bör undvikas, då även
dessa innehåller substanser som kan vara lokalirriterande. Om möjligt bör p-piller seponeras.
Kvinnan måste informeras om att det kommer att ta lång tid innan symtomfrihet inträder. Olja kan
rekommenderas och överdriven tvätt med tvål och vatten bör undvikas. Smärtstillande salva kan
användas vid försök till samlag.
d
ra
Kortikosteroider hjälper inte
Behandlingsförsök har bland annat fokuserats på den förmodade inflammatoriska processen i
slemhinnan. Kliniska erfarenheter visar att behandling med kortikosteroider inte är effektivt (8).
Lokal steroidbehandling bör inte ges till kvinnor med vestibulit, då behandlingen snarare ökar
besvären (11).
Östrogen lokalt
Lokal östrogenbehandling har ingen märkbar effekt på vestibulit, men enstaka kvinnor med mindre
uttalad vulvasmärta upplever lindring av estrogenkräm. Det är oklart om det är salvbasen i sig eller
hormontillskottet som åstadkommer effekten. Kontrollerade studier avseende effekten av
behandlingen saknas. Slutsatsen bygger på kliniska erfarenheter.
Interferon
Subkutan eller intralesionell injektion av interferon för att stimulera immunförsvaret baseras på
hypotesen att vestibulit orsakas av HPV. Denna behandling har sällan använts i Sverige då den är
både dyr, smärtsam vid lokal injicering och ger en del biverkningar vid systemisk administration.
Den dokumenterade effekten av behandlingen varierar mellan olika studier men är ej övertygande
(10,32).
Amitryptilin
Tricykliska antidepressiva medel (TCA) har en plats vid behandling av neurogena smärttillstånd.
Den underliggande smärtmekanismen vid vestibulit är dock inte klarlagd. Det finns inte någon
teoretisk förklaringsmodell till att antidepressiva medel skulle vara effektiv som ren
smärtbehandling vid vestibulit. Enligt våra studier, som antyder att smärtan beror på hyperalgesi i
perifera nerver, borde TCA inte ha någon större effekt på vestibulit. De försök som gjorts, talar inte
heller för att sådan behandling är tillräckligt effektiv. Däremot uppnås viss positiv effekt genom att
det psykiska allmäntillståndet bättras, eftersom smärtan då tolereras bättre.
Bio-feedback
Ar
Elekromyografisk feedback av bäckenbottenmuskulatur kan användas som ett
behandlingsalternativ vid vulvasmärta. Denna terapi grundar sig på teorin att muskelstörningar har
en benägenhet att uppträda i smärtreferenszonen för skadad vävnad. Muskelkrampen i sin tur
potentierar den primära smärtan via sympatiskt medierad aktivitet.
Kirurgi
ki
God effekt uppnåddes i en studie efter 16 veckors behandling av 33 kvinnor med måttlig till uttalad
vulvasmärta (som inte alltid uppfyllde Friedrichs kriterier på vestibulit) (27).
ve
Det är mycket viktigt att välja rätt patienter för operation. Kirurgi blir i de flesta fall aktuell först då
all annan terapi visat sig resultatlös och symtomen, som funnits i flera år, inneburit att patienten
inte kunnat ha samlag över huvud taget. Främst gäller det att Friedrich´s kriterier är väl uppfyllda,
vilket innebär symtomfrihet utom just vid beröring eller tänjning av området. Dessutom skall
kvinnorna helst ha haft ett tillfredställande samliv före symtomdebuten.
d
ra
Bästa resultat har hittills uppnåtts med kirurgi om den utförs på det sätt som Woodruff beskrivit
(33). Bakre delen av hymen och slemhinnan innefattande Bartholinikörtlarnas mynningar och ner
till perinealkanten avlägsnas. Vaginalslemhinnan löses från underlaget och dras ner för att täcka
det exciderade partiet. Efter detta ingrepp motsvarar anatomin i introitus, den som naturligt
uppstår i samband med vaginalförlossning, då bakre delen av hymen tänjs ut och går upp i
vaginalslemhinnan som i sin tur prolaberar något. Eftersom den mycket smärtande
vestibulumvävnaden ersätts av vaginalslemhinna, som är motståndskraftig och har sparsam
innervation, finns teoretiskt underlag för symtomlindring. Våra egna resultat stämmer bra överens
med internationella erfarenheter, det vill säga en tydlig förbättring på upp till 80% av fallen
(17,20,34). Då läkningen är avslutad, bör patienten träna avslappning av bäckenbotten.
Dysestetisk vulvodyni
Dysestetisk vulvodyni innefattar neurogena tillstånd, som främst drabbar äldre kvinnor. Smärtan är
i motsats till övriga diskuterade smärttillstånd oprovocerad, dvs finns ständigt där och accentueras
inte av beröring, tryck eller tänjning. Vid undersökning finner man inte några förändringar. Denna
vulvodyni kan betingas av neuralgi, det vill säga hyperestesi som främst engagerar utbredningen
av S2 till S4 av nervus pudendalis, men även T12 till L1 ( n. iliohypogastrica), L1
(n. ilioinguinalis) och L1 till L2 (n. genitofemoralis). Neuralgier har oftast uppkommit på grund av
obstetriskt eller mekaniskt trauma. Postherpetisk neuralgi förekommer också (35).
Behandling med Amitryptilin, som gradvis ökas från 10 mg till mellan 50 och 100 g dagligen, har
god effekt (8).
Sammanfattning av vulvodyni
Begreppet vulvodyni används som samlingsnamn för följande smärttillstånd i vulva
1.
sveda vid recidiverande candida- och andra infektioner samt dermatoser
2.
vestibulitsmärta
3.
essentiell (dysestesisk) vulvodyni.
Diagnosen vestibulit baseras på följande kriterier: Penetrationssmärta med minst sex månaders
duration. Lokaliserad rodnad i vestibulum och smärta vid tryck över dessa områden. Inga andra
patologiska fynd.
Ar
Naturalförloppet för vestibulit är ej klarlagt, men det kan röra sig om en hyperreaktivitet i de ytliga
nerverna (allodyni) uppkommen på grund av slemhinnepåfrestning. Misstänkta utlösande orsaker
är
Upprepade candidavulvovaginiter
2.
Kemisk inflammation på grund av överkonsumtion av lokala antimykotika och/eller andra
ki
1.
behandlingar i området
3.
Trauma på grund av kirurgisk och annan lokal behandling
4.
Sexuell dysfunktion med bristande lubrikation och bäckenbottenspasm som ger ökad
ve
friktion i området. Sexuell dysfunktion kan uppkomma primärt eller som följd av övriga
initierande faktorer. Bidragande orsak kan vara en rubbning av den vulvovaginala miljön på
grund av antibiotikabehandlingar och användning av hormonell antikonception.
Förebyggande av vestibulit kan ske genom lyhördhet för initialsymtom och försök att bryta en
ond cirkel på följande sätt:
d
ra
1.
Resurser bör finnas för kvinnor med vulvalidande att bli undersökta vid akuta besvär, för
att rätt diagnos skall kunna ställas.
2.
Behandling bör aldrig insättas för vulvovaginala besvär om inte specifik diagnos föreligger.
3.
Lokalprodukter som framkallar sveda bör utsättas.
4.
Kvinnan bör avstå från samlag som framkallar smärta.
Omhändertagande av kvinnor med vulvodyni
Ett viktigt krav för framgång är stödjande samtal med målet att få kvinnan att lära sig hantera sin
smärta. De behandlingsalternativ som för övrigt föreligger är
1.
Att bryta en ond cirkel genom att få kvinnan att undvika lokalprodukter och peroral
antibiotika.
2.
Smärtstillande salva och hormonkräm kan dock prövas.
3.
Paus med p-piller är att rekommendera för de kvinnor vars dyspareuni förhindrar samlag.
4.
Amitryptilin förbättrar stämningsläget, och därför tolereras vestibulitsmärtan lättare.
5.
Biofeedback eller kognitiv beteendeterapi utgör ett viktigt inslag i behandlingsgången, men
kräver utbildad personal för bästa effekt.
6.
Kirurgi. Vid val av rätt patientgrupp och skonsam operationsmetod uppnås tillfredsställande
förbättring hos 80 procent av fallen.
Resurser bör finnas för omhändertagande av kvinnor som drabbats av vestibulit och andra former
av vulvasmärta. Förutom tillräcklig tid för noggrann anamnes och undersökning, skulle etablerat
kontaktnät av specialkunnig gynekolog, hudläkare, sjukgymnast, psykolog, sexolog, smärtfysiolog,
kurator med flera underlätta omhändertagandet.
Dysestesisk vulvodyni förekommer hos äldre kvinnor och smärtan är oprovocerad och konstant.
Inga avvikande fynd framkommer vid undersökning. Tillståndet uppfattas som neuralgi,
uppkommen efter till exempel obstetriskt eller annat mekaniskt trauma eller genomgången herpes
zoster. Behandling med amitryptilin ger lindring.
Ar
Referenser
1.
McKay M.Vulvodynia. A multifactorial clinical problem. Arch Dermatol 1989;125:256- 62.
2.
Edwards A, Wojnarowska F. The vulval pain syndromes Int J STD & AIDS 1998;9:74-9
3.
Goetsch M F. Vulvar vestibulitis: Prevalence and historic features in a general gynecologic
4.
ki
practice population. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1609-17.
Rylander E, Larsson P-G, Frankman O. Vulvodyni ett tilltagande problem hos unga kvinnor.
Läkartidningen 1994;91:618-20.
Langman J. Medical Embryology, 4th Ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1981.
6.
Sjöberg I. Det är nog svamp. Ta vulvovaginal jästsvampsinfektion på allvar med säker
ve
5.
diagnos och konsekvent behandling. Läkartidningen 1996;93:3793-5.
7.
Ashman RB, Ott AK. Autoimmunity as a factor in recurrent vaginal candidiasis and the
minor vestibular gland syndrome. J Reprod Med 1989;34:264-6.
8.
Davis G, Hutchison C. Clinical management of vulvodynia Clin Obstet Gynecol
1999;42:221-33
Bodén E, Eriksson A, Rylander E, von Schoultz B. Clinical characteristics of papillomavirus
d
ra
9.
vulvovaginitis – an entity with oncogenic potential. Acta Obstet Gynecol Scand
1988;67:145-51.
10. Marinoff SC, Turner ML, Hirsch RP et al. Intralesional alphainterferon: Cost-therapy for
vulvar vestibulitis syndrome. J Reprod Med 1993;38:19-24.
11. Marinoff S, Turner M. Vulvar vestibulitis syndrome. Dermatol Clin 1992; 10:435-44.
12. Kelly HA. Gynecology. New York, Appleton and Co, 1928.
13. Pelisse M, Hewitt J: Erythematous vulvitis en plaque. In Proceedings of the third Congess of
the International Society fo the Study of Vulvar Disease 1976, 35-7.
14. Friedrich EG: Vulvar vestibulitis syndrome. J Reprod Med 1987;32:110-4.
15. Pyka RE, Wilkinson EJ, Friedrich Jr EG, Croker BP. The histopathology of vulvar vestibulitis
syndrome. Int J Gynecol Pathol 1988;7:249-57.
16. Nylander Lundqvist E, Hofer P-Å, Olofsson J, Sjöberg I. Is vulvar vestibulitis an
inflammatory condition? A comparison of histological findings in affected and healthy
women. Acta Derm Venereol (Stockh) 1997;77:319-22.
17. Weström L, Willén R. Vestibular nerve fiber proliferation in vulvar vestibulitis syndrome.
Obstet Gynecol 1998;91:572-6.
18. Bohm-Starke N, Hilliges M, Falconer C, Rylander E. Increased intraepithelial innervation in
women with vulvar vetibulitis syndrome. Gynecol Obstet Invest 1998;46:256-60.
19. Bohm-Starke N, Hilliges M, Falconer C, Rylander E. Neurochemical characterization of
vestibular nerves in women with vulvar vestibulitis syndrome. Gynecol Obstet Invest
1999;48:270-5.
20. Mann M, Kaufman R, Brown D, Adam E. Vulvar vestibulitis: Significant clinical variables and
treatment outcome. Obstet Gynecol 1992;79:122-5.
21. Baggish M, Miklos J. Vulvar pain syndrome: a review. Obstet Gynecol Surv 1995;50:61826.
22. Bazin S, Bouchard C, Brisson J, Morin C, Meisels A, Fortier M. Vulvar vestibulitis syndrome:
An exploratory case-control study. Obstet Gynecol 1994;83:47-50.
23. Sjöberg I, Cajander S, Rylander E. Morphometric characteristics of vaginal epithelium
during the menstrual cycle. Gynecol Obstet Invest 1988;26:136-44.
Ar
24. Sjöberg I, Rylander E, V Schoultz B. Menstrual variation of estrogen receptor content in
vaginal tissue. Gynecol Obstet Invest 1989;27:48-51
25. Solomon CC, Melmed MH, Heitler SM. Calcium citrate for vulvar vestibulitis J Reprod Med
1991;36:879-82.
26. Baggish MS, Eddie HMS, Johnson R. Urinary oxalate excretion and its role in vulvar pain
ki
syndrome. Am J Obstet Gynecol 1997;177:507-11.
27. Glazer HI, Rodke G, Swencionis C, Hertz R, Young AW. Treatment of vulvar vestibulitis
syndrome with electromyographic feedback of pelvic floo musculature. J Reprod Med
1995;40:283-90
ve
28. Schover LR, Youngs DD, Cannata R. Psychosexual aspects of the management of vulvar
vestibulitis. Am J Obstet Gynecol 1992;167:630-66.
29. Van Lankveld J, Weijenborg P, Ter Kuile M. Psychologic profiles of and sexual function in
women with vulvar vestibulitis and their partners. Obstet Gynecol 1996;88:65-9.
30. Meana M, Binik Yitzchak M, Khalifé S, Cohen d. Dyspareunia: Sexual dysfunction or pain
syndrome? J Nervous & Mental Disease.
d
ra
31. Fitzpatrick C, De Lancey J, Elkins T, McGuire E. Vulvar vestibulitis and interstitial cystitis: A
disorder of urogenital sinusderived epithelium? Obstet Gynecol 1991;81:860-2.
32. Bornstein J, Pascal B, Abramovici H. Intramuscular b -interferon treatment for severe
vulvar vestibulitis. J Reprod Med 1993;38:117-20
33. Woodruff JD, Geandry R, Poliakoff SSS. Treatment of dyspareunia and vaginal distortions
by perineoplasty. Obstet Gynecol 1981;57:750-4.
34. Friedrich Jr EG. Therapeutic studies on vulvar vestibulitis. J Reprod Med 1988;33:514-8.
35. Turner M, Marinoff S. Pudendal neuralgia. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1233-6.
Psykosexuella aspekter på vulvovaginit
B.Wijma och M. Jansson
Ar
Vulvovaginit är ett bra exempel på en sjukdom där läkarens syn på tillståndet kan vara helt skild
från patientens. För läkaren är det ofta en banal åkomma. För patienten kan tillståndet laddas med
existentiella frågor: "Mitt sköte, mitt lustcentrum är irriterat, luktar illa. - En infektion _ varifrån?
Älskar han mig inte längre? _ Blir jag bra, eller kommer jag att vara förstörd resten av mitt liv? Han
kommer att tröttna på mig. Hur skall jag kunna få en partner igen? Skall jag bli tvungen att leva
ensam och utan barn?"
Denna artikel formulerar en del frågor som vulvovaginit kan väcka hos läkaren. En möjlig
konsekvens av tillståndet presenteras närmare: vaginism.
ki
Samband sex – infektioner
ve
Vid vulvovaginit är det nödvändigt med sexuell diagnostik! Någon slags sexuell aktivitet har ofta
föregått insjuknandet – vilken? Vulvovaginit leder inte så sällan till sexuella dysfunktioner, som
behöver utredas och beaktas i behandlingen. I faktarutan här bredvid föreslås fem inledande
frågor, som var och en bör leda fram till en klar bedömning.
Fem inledande frågor - fem bedömningar:
- Vem eller vilka har du haft sex med? Kontakter
d
ra
- Vad för slags sex har du haft? Sexuellt beteende
- Hur fungerar sex för dig nu? Sexuell (dys)funktion
- Ville du själv ha sex eller blev du tvingad/hotad? Påtvingat sex
- Hur ser din livssituation ut? Möjlighet att själv bestämma över sin situation och kropp?
Mönstret av sexuella kontakter är förstås viktigt att kartlägga; och för vissa infektioner en
skyldighet. En vulvovaginit i en ömsesidigt monogam sexuell relation väcker andra frågor, än den
infektion som uppstår om en av partnerna har/har haft många olika sexuella kontakter.
En fjärdedel till en tredjedel av personer under 50 år har erfarenhet av analsex (1). Patienten som
nyligen haft analsex och kommer till dig med vulvovaginit berättar kanske inte för dig vad för slags
sex hon haft _ med mindre än att du frågar.
Sexuell dysfunktion hos den ena partnern kan leda till sexuell dysfunktion hos den andra. Du har
bara den ena framför dig. Är hennes eventuella dysfunktion primär eller bara en reaktion på
partnerns sexuella dysfunktion?
Om kvinnan framför dig med vulvovaginit inte bestämmer själv över sin kropp utan tvingas till sex,
är det bra för henne om du frågar om hon tvingas till sex. Då visar du att du räknar med att detta
kan förekomma och är beredd att höra. Sedan kan hon välja att berätta eller inte berätta för dig
vad hon varit med om. Om hon inget berättar, betyder det inte att din fråga var meningslös.
Kanske berättar hon en annan gång; för dig eller för någon annan. Det väsentliga är att du tar
ställning mot våld genom att fråga (2-5).
Kunskap baserad på selekterat material
Vår kunskap i sjukvården är generellt baserad på en speciell grupp i befolkningen (med eller utan
en viss sjukdom) de individer som söker hjälp i vården. Samma tillstånd kan se helt annorlunda ut
hos människor som har problemet men inte söker hjälp för det. En ödmjukhet krävs därför när
man diskuterar till exempel "vulvovaginit", om kunskapen baseras enbart på kliniska populationer.
Ar
Det finns nästan ingen kunskap om sambanden mellan förekomst av vulvovaginit (med eller utan
symtom) i befolkningen och förekomst av sexuell dysfunktion hos kvinnor och män å ena sidan,
respektive mellan förekomst av vulvovaginit i befolkningen och olika sexuella aktivitetsmönster å
andra sidan.
Definitioner
ve
Vaginism
ki
Kunskapsbasen för denna artikel är också ett selekterat material; nämligen kvinnor med
samlagssmärtor, med eller utan inflammatoriska tecken i vulva/vagina. I denna grupp har vi
bedrivit utförlig psykobiosexologisk diagnostik på kvinnorna och psykosexologisk diagnostik på
eventuella partners. Hos många av dessa kvinnor finns tecken på vulvovaginit; tidigare
genomgången eller aktuell. Ibland har besvären börjat med en vulvovaginit (6). Hos dessa kvinnor
med samlagssmärta och tecken på vulvovaginit är det vanligt med en sekundär, partiell vaginism.
Symtom
d
ra
Vaginism definieras enligt DSM-IV (7) som en återkommande eller ständig muskelkramp i den yttre
tredjedelen av vagina, vilken kramp stör penetration (samlag eller till exempel gynekologisk
undersökning). Störningen skall enligt DSM IV också medföra påtagligt lidande eller
relationssvårigheter. Vaginismen kan vara total (slidan stängs helt) eller partiell (slidan stängs
delvis och penetration ger upphov till sveda) (8). Den kan vara primär (problemet har funnits
sedan första penetrationsförsöket) eller sekundär (problemet uppstod efter en period av besvärsfri
penetration) (7). Partiell vaginism är svårare att diagnostisera än total. Här använder vi oss av
begreppet vaginism enligt DSM-IV, och som ett samlingsbegrepp för både total och partiell
vaginism. Trots att både ständig och partiell muskelkramp ingår i DSM-IV definitionen, avser man
vanligen med begreppet vaginism en primär, total vaginism vid försök till samlag.
Patienter beskriver sina symtom vid vaginism på ett väldigt likartat sätt:
ƒ
Min partner säger att det känns som en hård vägg; han kan inte komma in. Han säger att
jag måste vara missbildad./Det går inte att undersöka mig.
_
Total vaginism i
samlagssituationen/gynekologiska undersökningssituationen.
ƒ
Det svider och gör så ont vid samlag att vi ofta måste avbryta det./Jag spänner mig och är
lite trång, så det brukar vara svårt att undersöka mig.
_
Partiell vaginism i
samlagssituationen/gynekologiska undersökningssituationen.
En mer komplett lista över symtom där vaginism bör övervägas som differentialdiagnos redovisas i
Tabell I.
Tabell I. Symtom där vaginism bör övervägas som differential diagnos.
Sveda under/efter penetration
Klåda under/efter penetration
Ständig sveda/klåda
Smärta vid penetration
Ar
Miktionsträngningar under/efter penetration
Undvikande av penetration
Stark rädsla för penetration
ki
* med penetration avses samlag respektive gynekologisk undersökning
ve
Diagnos
Uppkomst och bibehållande
d
ra
Diagnosen kan ofta ställas utifrån anamnesen. Vid en gynekologisk undersökning hittar
undersökaren ofta men inte alltid en liten slidöppning högt upp under urinrörsmynningen.
Öppningen släpper inte igenom fingertoppen och patienten anger sveda när fingertoppen sätts
emot den. Ibland en lite större slidöppning som kanske tillåter ett finger att passera in långsamt.
Bakåt och åt sidorna kan då fingret uppfatta spända, ömma levator- och bulbocavernosusbukar,
och patienten anger sveda när fingret trycker mot dessa. Patienten kan också ange sveda vid
beröring generellt i vestibulum, och ibland till och med innan fingret berört vulva överhuvudtaget.
Vaginismreflexen anses vara en betingad reflex, som uppstått genom att rädsla eller smärta blivit
associerade till penetrationssituationen (9). Reflexen ger i sig ofta upphov till sveda, vilken
förstärker reaktionen. Patienten blir benägen att undvika detta obehag och slipper då svedan och
alla negativa tankar kopplade till upplevelsen av att penetrationen misslyckas. Ett
undvikandebeteende förstärks på detta sätt och leder efter en tid till minskande lust till sex (9).
Behandling
Behandlingen består ofta av kognitiv beteendeterapi, vilken brukar vara framgångsrik (8):
I terapin skapas en penetrationssituation som är associerad till lugn och kontroll över situationen.
Då avbetingas denna, och reflexen kan så småningom utsläckas. Samtidigt tränas ett alternativt
beteende in, bestående av volontär kontroll över de aktuella musklerna. Undvikandebeteendet
elimineras genom att patienten exponerar sig själv för penetrationssituationen i daglig träning i
successivt allt svårare penetrationssituationer: Eget ett finger, egna två fingrar, partnerns ett
finger, partnerns två fingrar, så kallat tekniskt samlag (8).
Forskning
Välgjorda behandlingsstudier saknas (10). Prognosen anses dock vara god (10). I våra egna
pågående behandlingsstudier har de flesta patienter på tre till sex månader nått de mål de satt upp
för behandlingen.
Forskningsfältet vaginism är för närvarande under utveckling, efter att hittills varit ett jungfruligt
fält eller ett försummat forskningsområde (10).
Sammanfattning
Ar
Det är angeläget att sprida kunskap om diagnostik av partiell vaginism som en möjlig komponent i
alla irritationstillstånd i vulva, eftersom denna komponent är behandlingsbar (6,8) Ibland kan då
också andra irritationstillstånd i vulva läka ut.
Innebörd av vulvovaginit
ki
Att ha en infektion i vulva blir för en del kvinnor förknippat med att vara nedsmutsad, vilket kan ge
psykologiska problem och påverka sexlivet. Detta gäller till exempel kondylom och herpes. För en
kvinna med bakgrund av övergrepp kan upplevelsen av att vara nedsmutsad få stora dimensioner
och konsekvenser (4,11).
Konsekvenser av diagnostik
d
ra
ve
När undersökaren berör skötet blir innebörden av beröringen kopplad till kvinnans tidigare
upplevelser från sitt sköte (4-5,11). Vilka dessa är vet undersökaren vanligen ingenting om. Det
finns faror och möjligheter inbyggda i detta vakuum av kunskap hos undersökaren om hur den
undersökta skall tolka vad som sker. Det är väsentligt att ta hänsyn till att man som undersökare
"inte vet vad man åstadkommer" och lyssna på alla tänkbara signaler från kvinnan. Dessa kan
sedan användas som vägledning till vilka budskap man som undersökare skall sända tillbaka i sitt
eget kroppsspråk (4,11).
Bakteriell vaginos ger hos vissa kvinnor symtom bara i form av en speciell flytning direkt efter
samlag och under det närmast följande dygnet. Denna flytning och dess doft kan kvinnan och
hennes partner ha karaktäriserat som ett välkänt tecken på att de haft samlag: Kvinnan luktar
"sex" vilket kan ge dem båda positiva associationer. Lukten förknippas med närhet och kärlek.
Vad händer för denna kategori av människor när vi sätter sjukdomsetikett på deras kärlekssymbol?
Och erbjuder behandling som tar bort doften en tid? När den sedan återkommer – hur uppfattas
den? Positivt som förut? Eller som tecken på en hotfull sjukdom orsakad av "kärlekens gärningar"?
Konsekvenser?
Hur förändras synen på sexuell aktivitet och samlag i en relation när sjukvården diagnostiserar
"sjukdomar", som kvinnan ifråga inte ens märkt av, i hennes lustcentrum?
Att behandla eller inte behandla
Vilka patienter skall vi informera eller inte informera om positiva fynd? Vilka skall erbjudas
behandling och vilka inte? Eller har vi en tvingande skyldighet att informera om allt vi hittar? Även
om "varianter på det normala"?
Generella rekommendationer finns naturligtvis inte. Men frågorna är väsentliga att ställa sig inför
den enskilde patienten; och då vägas mot förmodade konsekvenser.
Skall vi informera och erbjuda behandling till alla patienter med tecken på vulvovaginit; med eller
utan symtom? Vad innebär i så fall det?
Komplett undersökning?
Ar
Skall alla patienter i alla situationer erbjudas en komplett gynekologisk undersökning? Finns det
ibland skäl att vänta tills akuta symtom läkt ut? En fullständig gynekologisk undersökning av en
kvinna med akut vulvovaginit kan mycket väl utlösa en vaginism, som sedan finns kvar när
vulvovaginiten väl läkt ut, och som blir ett stort problem. Har vi rätt att göra så?
Sammanfattning
ki
Det är av stor vikt att ställa frågor om sexuellt beteende och eventuell dysfunktion hos patienter
med vulvovaginit.
ve
Vaginism kan tänkas uppstå av alla slags irritationstillstånd i vulva. När vaginism finns bidrar den
ofta till symtombilden. Vaginismen kan förväxlas med vulvovaginit, eller förbises som en del av
problemet vid vulvovaginit. Det är därför nödvändigt att bedriva diagnostik av denna möjliga
förklaring till patientens symtom.
Att ha en vulvovaginit kan ha en oanad innebörd för patienten. Det gäller att inse att man som
läkare kanske inte ens kan föreställa sig vilken innebörden kan vara.
d
ra
Vilka konsekvenser får det i en sexuell relation när paret får en sjukdomsetikett på något som de
uppfattat som normalt och som en "kärlekssymbol"?
Hur skall de etiska aspekterna hanteras? Vilka patienter skall informeras och vilka inte om fynd
med tveksam patologi? Vilka patienter skall behandlas? Har undersökande läkare en tvingande
informationsplikt gällande alla avvikande fynd?
Referenser
1.
Levin B. Sexuella handlingar: Vad gör man och hur ofta gör man det. I: Levin B (red). Sex i
Sverige. Stockholm abuse. Folkhälsoinstitutet, 1998;11:79-113.
2.
Jehu D. Beyond sexual abuse. Therapy with women who were childhood victims.
Chichester: Wiley, 1988.
3.
Wijma B, Wijma K. Sviter av övergrepp dold sjukdomsorsak. Läkartidningen 1993;90:6146.
4.
Wijma B. Gynundersökningen, ett rollspel för två. Läkartidningen 1998;95:1125-9.
5.
Wijma B. Maktasymmetri vid gynekologisk konsultation. Socialmedicinsk Tidskrifts
Temanummer: Feministiska perspektiv inom medicin och vård. 1998; nr 1-2:32-6.
6.
Wijma B., Jansson M., Nilsson S., Hallböök O., Wijma K. Vulvar vestibulitis syndrome and
vaginismus - overlapping syndromes? J Reprod Med; in press.
7.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (4th
ed) Washington DC: American Psychiatric Association, 1994.
8.
Wijma B, Wijma K. A cognitive behavioural treatment model of vaginismus. Scand J Behav
Ther 1997;26:147-56.
9.
Wijma B, Wijma K. Vaginism. I: Ungdomsgynekologi. Svensk Förenings för Obstetrik och
Gynekologi Rapportserie från dess Arbets- och Referensgrupper 1999;40:45-52.
10. Reissing ED, Binik YM, Khalife S. Does vaginismus exist? A critical review of the literature. J
Nerv Ment Dis 1999;187:261-74.
11. Areskog-Wijma B. Överföring och motöverföring - användbara instrument i den
gynekologiska undersökningssituationen? Läkartidningen 1987;84:2195-8.
Ar
d
ra
ve
ki