Hälsouppgift
I samband med att eleven börjar skolan görs en bedömning av hans/hennes hälsa.
Därför ber vi Er fylla i denna blankett. Skolhälsovårdens arbete inriktas på att bevara och förbättra elevernas själsliga och
kroppsliga hälsa samt att medverka till att eleven får goda förhållanden för sitt lärande. För att detta skall vara möjligt
behöver vi veta om Ert barn har någon sjukdom, något funktionshinder/problem med sin hälsa eller andra svårigheter som
kan påverka skolgången och vara av betydelse för inlärningssituationen.
Dokumentet handhas av skolläkare och skolsköterska som lyder under tystnadsplikt. Vårdnadshavare ansvarar för att själva
informera skolpersonalen om Ert barns hälsotillstånd. Vänligen kontakta skolhälsovården vid behov samt om uppgifterna
ändras.
Barnets efternamn och förnamn:
Personnummer:
Gatuadress, postnummer, postort:
Hemtelefon:
Var bor barnet?
Hos båda föräldrarna
Växelbor
Bara mor
Bara far
I kolumnen ”Kod” sätt koderna: 1=biologisk, 2=styv-, 3=adoptiv-, 4=fosterföräldrar, 5=avliden
Förälders namn:
Hemtelefon:
Vårdnadshavare:
Arbetstelefon:
Förälders namn:
Hemtelefon:
Personnummer:
Mobiltelefon:
Vårdnadshavare:
Arbetstelefon:
Kod:
Kod:
Personnummer:
Mobiltelefon:
Adress om annan än barnets:
I kolumnen ”Kod” sätt koderna: 1=hel-, 2=halv-, 3=styv-, 4= adoptiv-, 5=fostersyskon, 6=avliden
Syskon – namn och födelserår:
Kod:
Syskon – namn och födelserår:
Kod:
Syskon – namn och födelserår:
Kod:
Syskon – namn och födelserår:
Kod:
Barnavårdscentral (BVC) som barnet tillhört:
Födelseland och datum för ankomst till Sverige (ifylles vid behov)
Viktig livsomställnig /händelse som kan ha påverkat barnet, t.ex skilsmässa, sjukdom dödsfall etc.
Information/godkännande gällande läkemedel under skoltid
Vid olika tillfällen kan det bli aktuellt att Ditt barn behöver läkemedel i skolan, t.ex. vid en allergisk reaktion, huvudvärk,
feber eller mensvärk. Aktuella läkemedel kan vara Clarityn, Alvedon, Ipren eller motsvarande. Receptfria hudkrämer räknar
vi inte som läkemedel.
Skolhälsovården vill informera om att vid en eventuell akut situation, t.ex. en kraftig allergisk reaktion kommer vi att ge
läkemedel som häver detta och informera Er i efterhand.
Jag godkänner att mitt barn får ta emot läkemedel av ansvarig skolsköterska
Jag godkänner inte att skolhälsovården ger mitt barn läkemedel
Detta godkännande gäller för grundskolan årskurs F-9. Kontakta skolhälsovården om uppgifterna ändras.
Under förskoleklassåret erbjuds en påfyllnad av vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund.
Jag godkänner att mitt barn blir vaccinerat mot mässling, påssjuka och röda hund
Var god fortsätt…
Ja
Nej
Ev. kommentar
Ja
Nej
Ev. kommentar
Ja
Nej
Ev. kommentar
Ja
Nej
Mår ditt barn i allmänhet bra?
Har ditt barn:
Astma?
Födoämnesallergi?
Pollenallergi?
Annan allergi?
Eksem?
Magont?
Huvudvärk?
Diabetes?
Krampsjukdom?
Synnedsättning?
Hörselnedsättning?
Svårighet att hålla urin/avföring?
Har ditt barn svårigheter/problem med:
Kamratrelationer?
Koncentration?
Kost?
Finmotorik (rita, klippa, äta)?
Grovmotorik (gå, springa, klättra)?
Oro, ängslan?
Sömn?
Talet?
Har ditt barn:
Om Ja, vad?
Annan sjukdom/funktionsnedsättning:
Om Ja, vem och var?
Regelbunden läkarkontakt:
Om Ja, vilken medicin?
Medicinering:
Har ni föräldrar eller barnets syskon:
Ja
Nej
Om Ja, vem och vad?
Astma/allergi?
Dyslexi?
Syn/hörselsjukdom/nedsättning?
Annan kronisk sjukdom?
Om Ja, vem och vad?
Om Ja, vem och vad?
Om Ja, vem och vad?
För att kunna bedöma barnets tillväxt vill vi veta:
Mors längd i cm:
Fars längd i cm:
Ort och datum:
Namnunderskrift av vårdnadshavare:
