HÄLSOUPPGIFTER
BARN- OCH
UTBILDNINGSFÖRVALTNINGEN
SIDA
1 (2)
Årskurs 4
I årskurs fyra erbjuds eleverna ett hälsobesök hos
Lämnas till skolsköterskan.
skolsköterskan. Kontroll av längd, vikt, syn samt ryggkontroll. Fyll
i blanketten tillsammans med barnet men det är bra om baksidan
fylls i av eleven själv. Uppgifterna är konfidentiella och
behandlas i enlighet med kommunens riktlinjer
Var god texta
Efternamn
Förnamn
Personnummer
Klass
Gatuadress
Förälder/vårdnadshavare
Postadress
Vårdnadshavare
Telefon hem
Adress om annan än elevens
Telefon arbete
Telefon mobil
Telefon arbete
Telefon mobil
Telefon arbete
Telefon mobil
Telefon bostad om annan än elevens
Förälder/vårdnadshavare
Vårdnadshavare
Adress om annan än elevens
Telefon bostad om annan än elevens
Annan vårdnadshavare, namn
Tel bostad om annan än elevens
Vem/vilka bor du tillsammans med
Sammanboende föräldrar
Växelvis boende
Mamma
Pappa
Annan, vem?
Har det hänt något i familjesituationen de senaste åren? Vad i så fall?
Kryssa för om eleven har:
Astma
Allergi, mot vad?……………………………………………….
Eksem/ hudsjukdom, vad?……………………………………
Annan överkänslighet/t.ex. födoämnen, vad?.....................
............................................................................................
Återkommande infektioner
Återkommande huvudvärk
Återkommande magbesvär
Besvärande trötthet
Dålig aptit
Över/undervikt
Dålig tandhälsa
Ärftlig scolios (sned rygg i släkten)
Synnedsättning
Hörselnedsättning / tinnitus
har glasögon
Koncentrationssvårigheter
Inlärningssvårigheter
Läs och skrivsvårigheter
Problem med kroppsrörelser (motorik)
Ensamhet/kamratproblem
Nedstämdhet/ledsen
Ängslan/oro
Har eleven:
Haft någon allvarlig sjukdom/skada?
Vistats på sjukhus?
För vad? ………………………………………………………..
Andra sjukdomar eller problem?
Vad? …………………………………………………………….
Problem med underlivet /genitalia (tex sår, vårtor eller
flytningar)
Svårigheter att hålla urin,avföring
Fråga till pojkar; problem med penis och/eller pung
Har eleven kontakt med
Läkare
Psykolog/kurator
Socialtjänst
BUF-SHV-0417 120907
För vad? ……………………………………………………
Var/hos vem? ……………………………………………
Annan
Eventuella läkemedel
…………………………………………………………………
Vårdnadshavare ansvarar för att informera lärare och övrig skolpersonal om frågor som rör barnets hälsotillstånd.
Skolhälsovården hjälper gärna till vid behov.
Kontakta skolsköterskan om ni önskar tid till skolläkare
POSTADRESS
BESÖKSADRESS
TELEFON
WEBB
ORGANISATIONSNR
Barn- och utbildningsförvaltningen
Skolhälsovården
141 85 Huddinge
Gymnasietorget 1, 3 trappor
Huddinge
08-535 300 00
www.huddinge.se
212000-0068
Frågor till eleven
SIDA
2 (2)
Hälsan
Markera på skalan
Hur mår du?
Bra
5
4
3
2
Dåligt
1
5
4
3
2
Aldrig
1
Ja, en
Ja, två
Trivsel, miljö
Markera på skalan
Alltid
Trivs du i skolan?
Känner du dig trygg i skolan?
Känner du arbetsro i
klassrummet på lektionstid?
Kan du äta din lunch i lugn
och ro i skolan?
Använder du skolans toaletter
om du behöver?
Har du någon att tala med om
du har bekymmer?
Träffar du kompisar?
Ja, tre eller
flera
Nej
Har du själv blivit retad, utstött eller på något annat sätt illa behandlad under de tre senaste månaderna?
Av andra barn/ungdomar
Nej
Ja
ev kommentar:
Av vuxna
Nej
Ja
ev kommentar:
Har du varit med och retats eller behandlat någon illa under de tre senaste månaderna?
Nej
Ja
Kost
Frukost äter jag
Varje dag
4-6 dagar/vecka
1-3 dagar/vecka
Aldrig
Lunch äter jag
Varje dag
4-6 dagar/vecka
1-3 dagar/vecka
Aldrig
Middag äter jag
Varje dag
4-6 dagar/vecka
1-3 dagar/vecka
Aldrig
Godis, chips etc. äter jag
Aldrig
1-4 dag/månad
2-4 dagar/vecka
5-7 dagar/vecka
Läsk/saft
Aldrig
1-4 dag/månad
2-4 dagar/vecka
5-7 dagar/vecka
Deltar du i
idrottsundervisningen?
Alltid
Ibland
Motionerar du på fritiden?
Ja
Har du något annat
fritidsintresse?
Ja
Motion, fritid och sömn
Aldrig
Varför? .........................................................................
Med vad?................................................................
Nej
Hur ofta? ................................................................
Vad? .......................................................................
Nej
Hur många timmar sover du som regel varje natt?
Vardagar…………………Helger………………….
Finns det något du undrar över eller som du vill att skolhälsovården ska veta eller kontrollera?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Är det något som du skulle vilja förändra när det gäller dina egna vanor t.ex. matvanor, fysisk aktivitet, sömn, m.m?
…………………………………………………………………………………………………………………….………
Underskrift
Datum
Namnteckning elev
Datum
Namnteckning vårdnadshavare
