Elevens namn Personnummer Adress, postnummer, postort Telefon bostad Elevens födelseland (om annat än Sverige) Språk i hemmet (om annat än svenska) Vårdnadshavare 1 Telefon dagtid Mobiltelefon Vårdnadshavare 2 Telefon dagtid Mobiltelefon Adress till vårdnadshavare om annan än elevens Telefon bostad Vårdnad [ ] Gemensam vårdnad [ ] Ensam vårdnad, Vårdnadshavare 1 Elevens boende [ ] Båda vårdnadshavare, samma adress [ ] Växelvis boende [ ] Annan Vem:………………………………………….. [ ] Umgänge med Vårdnadshavare 2 [ ] Vårdnadshavare 1 Har eleven någon av nedanstående? Ring in svar Täta infektioner Nej Ja Diabetes Nej Ja Allergi Nej Ja Om ja, vad:__________________________ Astma Nej Ja Epilepsi/krampsjukdom Nej Ja Annan kronisk sjukdom Nej Ja Om ja, vilken:_________________________ Hörselnedsättning Nej Ja Synnedsättning Nej Ja Talsvårighet Nej Ja Har eleven någon av nedanstående? Återkommande huvudvärk Går eleven på kontroller/får behandling inom sjukvården? Om ja, var?__________________________ Nej Tar eleven medicin regelbundet? Om ja, vilken?________________________ Nej Ja Finns det ärftlighet för scolios i familjen? Nej Ja Finns det ärftlighet för läs- och skrivsvårigheter i familjen? Nej Ja Ja Ring in svar Nej Ja Återkommande magont Nej Ja Återkommande sömnsvårigheter Nej Ja Återkommande yrsel Nej Ja Återkommande värk rygg/nacke/axlar Nej Ja Svårigheter att hålla urinen nattetid Nej Ja Svårigheter att hålla avföring Nej Ja Besvär med hård/lös mage Nej Ja Dålig matlust Nej Ja Övervikt Nej Ja Övrigt kring elevens hälsa_______________ Vårdnadshavares rökvanor och tobaksbruk Vårdnadshavare 1 [ ] Röker inte/Använder inte tobak Vårdnadshavare 2 [ ] Röker inte/Använder inte tobak [ ] Röker/Använder tobak [ ] Röker/Använder tobak Lämnas ifylld till skolsköterskan på din skola Elevens namn:………………………………………………………. Personnummer:………………………………….. Koncentration [ ] Inga svårigheter Att sitta stilla [ ] Inga svårigheter Samspel med vuxna och andra elever [ ] Inga svårigheter Inlärningsförmåga [ ] Inga svårigheter Finmotorik (rita, klippa, skriva, äta) [ ] Inga svårigheter Grovmotorik (springa, klättra, fånga/kasta boll) [ ] Inga svårigheter Oro, ängslan, blyghet [ ] Inga svårigheter [ ] Svårigheter finns inom området [ ] Svårigheter finns inom området [ ] Svårigheter finns inom området [ ] Svårigheter finns inom området [ ] Svårigheter finns inom området [ ] Svårigheter finns inom området [ ] Svårigheter finns inom området _______________________________________________________________________________________ Datum, ort Vårdnadshavare 1 Vårdnadshavare 2 Lämnas ifylld till skolsköterskan på din skola