Akuta tarminfektioner hos vuxna

REGIONALT VÅRDPROGRAM
Akuta tarminfektioner hos vuxna
reviderad upplaga 2014
författare
Bo Svenungsson
REGIONALT VÅRDPROGRAM
Akuta tarminfektioner hos vuxna
reviderad upplaga
2014
författare
Bo Svenungsson
ISBN 91-85211-85-0
Det medicinska programarbetet inom Stockholms läns landsting
är en gemensam arena för vårdens parter där vårdgivare, beställare och
patienter möts för att utforma en god och jämlik vård för länets drygt två
miljoner invånare. Arbetet drivs inom avdelningen Stöd för evidensbaserad
medicin i samverkan med sakkunniga, vårdleverantörer, beställare och
patientorganisationer.
Kunskap om den goda vården ska vara gemensam, tydlig och lätt tillgänglig
och utgöra grunden för bättre beslut i vården. De regionala vårdprogrammen
ska fungera som stöd till hälso- och sjukvårdspersonalen i det praktiska
vardagsarbetet, men också ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa
upp vårdens innehåll och kvalitet.
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Avdelningen för evidensbaserad medicin
Vårdgivarstöd
Omslagsbild: Giardia trofozoiter.
Bearbetad bild efter originalfotografier av Marianne Lebbad, Smittskyddsinstitutet.
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Förord
Infektiösa diarrésjukdomar utgör globalt sett ett av de största medicinska problemen, inte
minst bland barn. Smittspridningen sker vanligen via vatten och födoämnen men, framför allt
vid virusinfektioner, också från person till person. I de fattiga länderna gynnas spridningen av
tarmpatogener av bristfällig vatten- och födoämneshygien, dåliga sanitära förhållanden, trångboddhet och undernäring (1-6). Också i industrialiserade länder som Sverige utgör infektioner i
tarmkanalen en stor sjukdomsgrupp, men sjukdomsförloppet är som regel kortvarigt och godartat och epidemisk spridning är mindre vanligt. Trots det utgör tarminfektioner en av de största
diagnosgrupperna vid svenska infektionskliniker och leder till hög sjukfrånvaro från arbete
eller skola.
Följande vårdprogram är en uppdatering och bearbetning av vårdprogrammet ”Akuta tarminfektioner hos vuxna” framtagen inom ramen för det Medicinska Programarbetet (MPA) år 2006.
Ursprungsversionen antogs av Stockholms medicinska råd (SMR) efter sedvanlig granskning.
Den reviderade versionen är framtagen vid enheten Vårdgivarstöd, avdelningen för Stöd till
evidensbaserad medicin (SEM), Stockholms Hälso- och sjukvårdsförvaltning (HSF). Författare
är densamme som till ursprungsversionen Bo Svenungsson, docent och överläkare vid Smittskydd Stockholm.
Den reviderade versionen av vårdprogrammet behandlar, liksom den tidigare, huvudsakligen
handläggning av akuta tarminfektioner hos vuxna, men har kompletterats med fler anvisningar
gällande dosering av antibiotika till barn.
Uppdaterad version har granskats och godkänts av Elda Sparrelid, överläkare och ordförande
i specialitetsrådet för infektionssjukdomar, tillika expertråd för infektionssjukdomar inom
Stockholms läns läkemedelskommitté (SLK).
Vårdprogrammet har också granskats av Erik Ekwall, överläkare, Infektionskliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset, Huddinge; Mona Insulander, epidemiolog, Smittskydd Stockholm;
Marianne Jertborn, professor, Infektionskliniken, Östra sjukhuset, Göteborg; Lars Lindqvist,
professor, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge; Ingrid Uhnoo,
docent, Infektionskliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala; Johan Wiström, docent, Infektionskliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå, samt av programrådet för Medicin – Kirurgi 1.
Avsnitten om dosering av antibiotika till barn har granskats av Rutger Bennet, överläkare, Astrid
Lindgrens Barnsjukhus och godkänts av Helena Martin, överläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus och ordförande i specialitetsrådet för barn- och ungdomsmedicin.
Avsnittet om rehydrering har granskats av Claes Lennmarken, docent i anestesiologi och intensivvård och medicinsk rådgivare i HTA-Metodrådet, avdelningen Stöd för evidensbaserad
medicin.
För redigering och textbearbetning svarar Susanne Pioud Wadén, projektledare/redaktör vid
enheten för Vårdgivarstöd, avdelningen Stöd för Evidensbaserad medicin.
Målgrupp
Informationen riktar sig till olika personalkategorier inom vården, i syfte att skapa gemensamma riktlinjer för optimal behandling utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är
tänkt som underlag för handläggning av akuta tarminfektioner hos vuxna inom såväl primärvård som inom sluten vård.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
I
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Sammanfattning
 Den vanligaste orsaken till magtarminfektion i Sverige är sannolikt virusinfektioner,
medan bakterier och protozoer oftare förvärvas utomlands.
 Sjukdomsbilden varierar allt ifrån asymtomatiskt bärarskap till fulminanta diarrétillstånd.
 Sjukdomsförloppet är oftast kortvarigt och godartat och infektionen självläker vanligen
inom någon vecka.
 Smittspridningen sker fekalt–oralt, vanligen via förorenat livsmedel och vatten men
smitta från person till person förekommer också, framför allt vid virusinfektioner.
 Diagnostiken baseras på epidemiologisk och klinisk information samt mikrobiologiska
analyser av avföringen.
 Hörnstenen i diagnostiken är avföringsodlingen. Virusdiagnostik utförs framför allt vid
ansamling av fall men även vid isolerade fall inom slutenvården, där resultaten kan
påverka valet av vårdplats, särskilt vid samtidig förekomst av kräkningar.
 Den viktigaste behandlingsåtgärden är att ersätta vätske- och saltförluster. Antibiotikabehandling har i de flesta fall endast marginell effekt vid behandling av tarminfektioner.
 Smittskyddsåtgärder syftar till att klarlägga hur patienten kan ha smittats, om flera kan
ha smittats av samma smittkälla och om det finns risk att smittan kan ha förts vidare till
andra. Vissa tarminfektioner är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen.
 Vid behov av sluten vård bör patienten isoleras på infektionsklinik.
 Basala hygienrutiner ska tillämpas för att förhindra smittspridning inom vården.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
II
Innehållsförteckning
Förord
Sammanfattning
II
Kartläggning
1
I
- Incidens
1
- Vårdkedjan; resurser, behov och brister
2
Mikrobiologiska orsaker till akut tarminfektion
3
Folkhälsoaspekter
- Smittspridning
- Prevention
Riktlinjer för utredning och behandling
Diagnostik
4
5
5
7
- Provtagning
- Vårdnivåer
7
9
11
Vätskebehandling
12
-
Vätskebehov
12
Rehydrering; oral
12
Rehydrering; parenteral
13
Farmakologisk behandling
-
14
Antibiotikabehandling av tarminfektioner
14
Övriga läkemedel/produkter
20
Uppföljning
21
Vårdrelaterad smitta
22
Profylax och behandling vid turistdiarré
23
Smittskyddsanmälan
24
Kvalitetsmått
25
Litteraturlista
27
Bilaga: Patientinformationsblad
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Kartläggning
Diarrésjukdomar är i regel av akut och relativt snabbt övergående karaktär. I de flesta fall är
sjukdomen av lindrigare slag och sjukvårdskontakt är inte nödvändig. Av de som behöver
kontakt med sjukvård kan flertalet handläggas i den öppna vården utan att akutsjukhusens
resurser behöver tas i anspråk.
Incidens
Hur många i landet som varje år insjuknar i akut tarminfektion är inte känt. Av en enkätundersökning genomförd i livsmedelsverkets regi (1999) framkom att cirka 5 procent av
befolkningen varje år drabbas av tarmsymtom som sätts i samband med intag av mat eller
vatten (7). En populationsbaserad studie från Norge (2003) gav en incidens för akut gastroenterit på 1,2/personår. Av dessa sökte 17 procent läkare och 4 procent remitterades till
sjukhus (8). I en motsvarande studie från Nederländerna (2001) var incidensen 0,28/personår (9). Ingen granskning och bedömning med avseende på evidensvärde har gjorts av
dessa studier och resultaten, som inte är entydiga, kan bara tas som en fingervisning.
Av Socialstyrelsens statistikdatabas för diagnoser i slutenvård, framgår att i runda tal 3000
patienter/år läggs in för sjukhusvård i Stockholms län på grund av akut mag-tarminfektion.
Antal patienter per diagnos och år som behandlas inom slutenvården i SLL.
Medelvårdtid per patient för respektive diagnos och år.
Diagnos
A01
2007
Tyfoidfeber eller
Patienter totalt
paratyfoidfeber
A02
A03
A04
Vårddygn M
Salmonellainfektion
Dysenteri
Tarminfektion
orsakad av bakterier
A05
Matförgiftning
orsakad av bakterier
A06
Amöbainfektion
Protozosjukdom i
tarmen
A08
Tarminfektion
orsakad av virus
A09
Diarré eller magtarmsjukdom där
infektiös orsak
förmodas
2009
2010
2011
8
15
4
10
6
5,7
5,5
7,4
4,3
5,2
Patienter totalt
75
73
63
67
57
Vårddygn M
4,6
4,2
5,7
5,2
5,2
Patienter totalt
11
13
10
12
10
Vårddygn M
3,6
3,5
3
3,8
2,9
Patienter totalt
415
421
411
411
451
Vårddygn M
6,5
6,8
6,6
6,3
6,5
Patienter totalt
18
25
18
15
22
Vårddygn M
1,9
1,4
2,2
0,9
1,2
4
3
5
0
2
2,3
4
6,2
0
13,3
Patienter totalt
Vårddygn M
A07
2008
Patienter totalt
5
12
15
11
8
Vårddygn M
3,8
2,8
4,5
3
3
Patienter totalt
968
1186
966
1270
959
Vårddygn M
3,1
2,8
3,2
2,9
3,3
1071
1210
1336
1541
1581
2,8
2,6
2,7
2,6
2,6
Patienter totalt
Vårddygn M
Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas för diagnoser i slutenvård
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
-1-
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Vårdkedjan; resurser, behov och brister
Vårdkedjan är vanligen kort vid akuta självläkande tarminfektioner. De som söker vård vänder
sig till sin vårdcentral eller barnläkarmottagning eller söker direkt till sjukhusens akutmottagningar. De svårt sjuka eller de med komplicerad sjukdomsbild remitteras som regel till infektionsklinik eller barnklinik, där patienten vanligtvis isoleras. Eftervård är sällan motiverad.
Egenvård; rådgivning och bedömning
Eftersom sjukdomen karaktäriseras av akut insjuknande är det viktigt med god tillgång till rådgivning från utbildad personal − dels för att ge råd beträffande egenbehandling i hemmet, dels
för att uppmärksamma den grupp av patienter som behöver sjukvårdskontakt. Är bedömning
inom vården nödvändig, bör detta kunna erbjudas utan fördröjning. Utebliven eller bristfällig
vård kan resultera i förlängd sjukdomstid, förlängd vårdtid, längre sjukskrivningar och frånvaro från skola och barnomsorg, samt risker för ökad spridning av smittsamma tarminfektioner
- vilket i sin tur leder till ökade kostnader för individ och för samhälle.
Rådgivning/bedömning är av särskild vikt när det gäller:
o
o
o
o
o
o
Små barn.
Uttalad diarré eller kräkningar som gör att patienten inte kan få i sig vätska, påverkat
allmäntillstånd.
Blodig avföring.
Diarré som inte är övergående alternativt är av återkommande karaktär.
Samtidigt förekommande annan kronisk sjukdom som gör patienten särskilt känslig.
Yrkesutövning där risk för smittspridning kan förekomma.
Sjukvårdsupplysningen, vårdcentraler, närakut- och barnläkarmottagningar har kompetens för
sådan rådgivning.
Laboratorier
Vid svår diarrésjukdom bör prover tas för att bedöma hur sjukdomen påverkat allmänna kroppsfunktioner. Mikrobiologisk provtagning är också viktig för att fastställa orsaken, så att adekvata
behandlings- och smittskyddsåtgärder kan vidtas. Provtagning sker via den sjukvårdsinrättning
dit patienten hänvisats. Tillgång till närliggande laboratorium ger kort transporttid och säkrare
provresultat vid bakteriell odling.
Akutmottagningar
Patienter med akut diarrésjukdom utgör en smittrisk inom vården, såväl vid besök inom öppen
som inom sluten vård. Vid diarréer och kräkningar orsakade av virus kan smitta överföras trots
goda hygienrutiner, troligen som droppsmitta via kräkaerosoler. För att minska risken att de
patienter med akut tarminfektion som söker direkt till akutmottagningarna ska sprida smitta
till andra patienter, är ett primärt omhändertagande som kombinerar god handhygien med
isolering nödvändigt. Märk också att effekten av alkohol mot calici- och rotavirus, liksom mot
Clostridium difficile är begränsad.
Medvetenhet om vikten av god handhygien har ökat inom vården under senare tid som ett resultat av en ökad uppmärksamhet på problemet med överföring av resistenta bakterier. Sannolikt
minskar detta också smittöverföring av akuta tarminfektioner. Dock saknas i stor utsträckning,
både vid de stora sjukhusens akutmottagningar och på barnsjukhusens akutmottagningar, särskilda väntrum med separata toaletter dit patienter med misstänkta tarminfektioner kan hänvisas.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
-2-
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Slutenvård
All personal bör vara utbildad i basala hygienrutiner och isoleringsteknik . Tillämpningen av de
basala hygienrutinerna är en viktig kvalitetsfaktor i omhändertagandet av patienter med akuta
tarminfektioner. God handhygien förebygger effektivt smittspridning av de flesta bakteriella och
parasitära smittämnen. Modul för webbutbildning finns på adress:
www.webbhotell. sll.se/vardhygien/Verksamhet/Startsida-E-utbildning.
Avdelningen bör ha tillgång till infektionsspecialist och/eller nära samarbete med smittskyddskunnig expertis, samt vid behov också med Vårdhygien. Avdelningen bör ha ett etablerat samarbete med ett närliggande väl fungerande bakteriologiskt, virologiskt och parasitologiskt laboratorium. Speciellt för bakteriell odling är det en fördel att laboratoriet ligger relativt nära
kliniken för att förkorta transporttider av prover.
Möjlighet att isolera patienter med akut tarminfektion finns inom slutenvårdens infektionskliniker/avdelningar, men i mindre utsträckning på barnklinikerna inom länet.
Mikrobiologiska orsaker till akut tarminfektion
Infektiösa diarrésjukdomar kan orsakas av virus, bakterier eller protozoer. Virusinfektioner är
sannolikt den vanligaste orsaken till inhemsk diarré i Sverige, medan bakterier som enterotoxinbildande E. coli (ETEC), Salmonella, Shigella och Campylobacter svarar för den största delen av
utlandsförvärvad sjukdom. Vid antibiotikabehandling drabbas cirka 10 - 20 procent av diarré.
Av dessa fall orsakas 20 - 50 procent av C. difficile, som jämte norovirus är den vanligaste vårdrelaterade tarmpatogenen (10-12).
Klassisk matförgiftning kan orsakas av preformerade toxiner, som produceras av bakterien
redan utanför värden, t ex i ett livsmedel. Exempel på detta är infektion med toxinbildande
Staphylococcus aureus eller Bacillus cereus. Clostridium perfringens är en annan vanlig orsak
till matförgiftning.
Tarmpatogener
De mest frekvent förekommande tarmpatogenerna i svenska patientmaterial är (12-16):
Virus
●
Calicivirus (norovirus och sapovirus). Vanligt hos både vuxna och barn.
Vårdrelaterad (ex. ”vinterkräksjukan”) och livsmedelsassocierad smitta.
●
Rotavirus är den vanligaste etiologin hos barn mellan 6 månader och 2 år
med akuta tarminfektioner.
Bakterier
● Campylobacter.
●
Clostridium difficile står för 20–50 procent av antibiotikaassocierad diarré.
●
Enterohemorragiska Escherichia coli (EHEC). Kan ge hemolytiskt uremiskt
syndrom (HUS).
●
Enterotoxinbildande Escherichia coli (ETEC). Den vanligaste orsaken till
s.k. turistdiarré.
●
Salmonella, majoriteten smittade utomlands.
●
Shigella, majoriteten smittade utomlands.
●
Yersinia enterocolitica, upp emot 20 procent utlandssmitta.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
-3-
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Protozoer
● Entamöba histolytica, majoriteten smittade utomlands.
●
Giardia intestinalis, majoriteten smittade utomlands.
●
Cryptosporidium, ofta vattenassocierad smitta.
Tarmpatogen
2008
Campylobacter
Cryptosporidium
2009
2010
2011
2012
andel utlandssmittade 2012
1858
1857
1919
2014
1940
57 %
126
100
119
111
112
58 %
EHEC
37
35
44
49
42
64 %
Entamöba histolytica/dispar
63
40
21
15
10
100 %
405
391
391
297
309
78 %
Kolera
0
1
0
0
0
100 %
Paratyfoidfeber
4
5
9
3
9
89 %
Salmonella
807
676
648
563
601
77 %
Shigella
212
131
140
124
111
89 %
13
8
5
5
3
100 %
5
6
3
3
3
100 %
126
107
73
88
80
16 %
Giardia intestinalis
Tyfoidfeber
Vibrioinfektion exkl. kolera
Yersinia enterocolitica
Antal fall per år inom Stockholms läns landsting av anmälningspliktiga tarminfektioner
åren 2008–2012. Siffran i högerkolumnen anger andelen utlandssmittade år 2012.
Källa: Smittskydd Stockholm
Folkhälsoaspekter
Flertalet smittsamma tarminfektioner är listade som allmänfarliga eller anmälningspliktiga
sjukdomar enligt smittskyddslagen (2004:168) och smittskyddsförordningen (2004:255).
Som allmänfarliga sjukdomar
klassificeras infektion med:
Till övriga anmälningspliktiga
sjukdomar hör infektion med:
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Campylobacter
EHEC
Giardia intestinalis
Paratyfoidfeber
Cryptosporidium
Entamöba histolytica
Vibrioinfektion, exklusive kolera
Yersinia enterocolitica
Salmonella
Shigella
Tyfoidfeber
Vibrio cholera
Folkhälsomyndigheten, tillsammans med smittskyddsläkarna, har i uppdrag att bevaka smittsamma sjukdomar. Genom information/utbildning om smittsamma sjukdomar och hur man
skyddar sig mot dessa, riktade till allmänheten och till sjukvårdens aktörer, arbetar man för
att minska smittspridning i samhället.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
-4-
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Smittspridning
Smittspridning vid tarminfektioner är fekal − oral och sker vanligen via olika typer av livsmedel
eller förorenat vatten. Smitta från person till person (direkt eller indirekt kontaktsmitta) förekommer också, framför allt vid virusinfektioner som med norovirus och vid infektion med C. difficile. Vid virusorsakad gastroenterit finns smittämnet också i kräkningarna och kan möjligen
spridas via aerosoler (17, 18).
Många av de bakteriella tarmpatogenerna som t.ex. Salmonella, Campylobacter, Y. enterocolitica
och EHEC, men även protozoer som Cryptosporidium, har sina reservoarer inom djurvärlden.
Vanliga smittkällor är därför infekterade råvaror som nöt- och svinkött, fjäderfä, äggprodukter
och opastöriserad mjölk. Grönsaker som gödslats eller bevattnats med förorenat vatten kan också utgöra en smittkälla.
Prevention
Allmänna och fundamentala åtgärder för att förhindra smittspridning är:
●
God vatten- och livsmedelshygien, se ruta med information från WHO,
se nästa sida.
●
Personlig handhygien.
●
Information och råd till utlandsresenärer, eventuellt också profylax
(se avsnittet Profylax och behandling av turistdiarré).
●
Information om smittsamma sjukdomar till allmänhet och sjukvårdspersonal och om hur man skyddar sig.
●
Vaccinationer.
●
Basala hygienrutiner i vården, se:
www.webbhotell.sll.se/vardhygien/Verksamhet/Startsida-E-utbildning.
Dessutom via smittskyddsläkarna och vårdgivarna:
●
Övervakning av det epidemiologiska läget.
●
Tidig upptäckt och snabb anmälan av sjukdomsfall med anmälningsplikt.
●
Snabb och effektiv smittspårning.
●
Smittskyddsinformation med förhållningsregler till sjuka/smittbärare.
●
Isolering av sjuka/smittbärare, med vård på enkelrum med egen toalett
vid misstänkt smittsam gastroenterit.
●
Efterlevnad av strikta hygienregler inom vården .
●
Vid behov, kohort vård och/eller intagningsstopp på infekterad vårdenhet.
●
Snabb utredning vid t.ex. livsmedelsassocierade utbrott, i samverkan mellan
smittskyddsläkare och kommunens miljö- och hälsoskyddsförvaltning.
●
Därutöver specifika åtgärder som:
Kontrollerad antibiotikapolicy - reducerar incidensen av C. difficile-infektion
(CID)(19-22).
I förekommande fall vaccinering mot kolera (23), tyfoidfeber (24), (se
Profylax och behandling vid turistdiarré) och diarré orsakad av rotavirus (25).
Information om vaccin mot rotavirus finns på webbplatserna
www.folkhälsomyndigheten.se och www.smittskyddstockholm.se.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
-5-
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
WHO:s Gyllene regler för säker livsmedelshantering
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Välj livsmedel som producerats på ett säkert sätt
Upphetta maten ordentligt
Ät tillagad mat omedelbart
Förvara tillagad mat omsorgsfullt
Återupphetta tillagad mat ordentligt
Undvik kontakt mellan rå och tillagad mat
Tvätta händerna ofta
Håll alla arbetsytor i köket minutiöst rena
Skydda livsmedel från insekter, gnagare och andra djur
● Använd rent vatten
Källa: WHO ( www.who.int)
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
-6-
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Riktlinjer för utredning och behandling
Kunskap om epidemiologi, klinisk bild och mikrobiologisk diagnostik krävs för optimalt omhändertagande av patienter med misstänkt infektiös tarmsjukdom. Strategin omfattar gott
omhändertagande, optimal diagnostik och behandling, samt adekvata smittskyddsåtgärder.
Bland referenslitteraturen finns flera översikter kring olika aspekter på handläggningen av
tarminfektioner (1-6, 26-28).
Diagnostik
Epidemiologisk information
Hur har patienten smittats?
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Vårdrelaterat insjuknande.
Antibiotika under de senaste 12 veckorna.
Vistelse på sjukhem.
Vistelse på förskola.
Resor, utlandsvistelse.
Bassängbad.
Restaurangbesök.
Hantering/intag av misstänkta livsmedel eller orent vatten.
Andra sjuka i omgivningen.
Djurkontakter.
Inkubationstider vid infektion med olika tarmpatogener
Virus
Bakterier
tarmpatogen
inkubationstid
Calicivirus (norovirus, sapovirus)
12-48 timmar
Rotavirus
1-3 dygn
Campylobacter
2-5 dygn
upp till 8 veckor efter
antibiotikabehandling
10-12 timmar
Clostridium difficile
Clostridium perfringens
Protozoer
EHEC
2-4 dygn
ETEC
1-3 dygn
Salmonella
1-3 dygn
Shigella
1-3 dygn
Staphylococcus aureus
2-4 timmar
Yersinia enterocolitica
3-7 dygn
Cryptosporidium
2-10 dagar
Giardia intestinalis
Entamöba histolytica
1-2 veckor
1-3 veckor
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
-7-
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Klinisk information
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Tidigare sjukdomar, immunsuppression, diabetes, IBD.
Pågående läkemedelsbehandling.
Sjukdomsduration.
Avföringens frekvens, volym, konsistens, förekomst av blod eller slem.
Kräkningar, feber, buksmärtor.
Urinmängd. Ökad törst.
Viktminskning.
Vätskeintag senaste dygnet.
Tecken till intorkning (nedsatt turgor, torra slemhinnor).
Puls, blodtryck.
Bukstatus.
För bedömning av dehydreringsgrad, se under rubrik Vätskebehandling.
Notera eventuellt riskyrke (hantering av oförpackade livsmedel; skötsel av spädbarn eller blöjbarn; matning eller beredning av mat åt andra; vård av immundefekta).
Differentialdiagnostik
Sjukdomsbilden vid infektiösa tarmsjukdomar kan variera allt ifrån asymtomatiskt bärarskap
till fulminanta diarrétillstånd, oavsett mikrobiologisk etiologi (1-6, 10, 12).
Det är omöjligt att endast på den kliniska bilden avgöra etiologi. Det kan ibland också vara svårt
att differentiera gentemot inflammatoriska tarmsjukdomar som ulcerös kolit och Mb Crohn.
Kort sjukhistoria med akut insjuknande talar för infektion
Några särdrag:
Kräkningar som dominerande
symtom
Virus, “klassisk matförgiftning" orsakad av
Staphylococcus aureus eller Bacillus cereus.
Kolitsymtom - blodig diarré, feber,
tenesmer
Campylobacter, Shigella, Clostridium difficile,
EHEC (ofta utan feber), ibland Entamöba
histolytica, Salmonella, Yersinia enterocolitica
Subakut, intermittent diarré
Giardia intestinalis
Sepsis med/utan fokala infektioner
i organ utanför intestinalkanalen
Framför allt vid infektion med Salmonella,
t.ex. tyfoidfeber och paratyfoidfeber
Reaktiv artrit
Yersinia enterocolitica, Campylobacter och
Shigella bl.a.
Leverabscess
Entamöba histolytica
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
-8-
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Provtagning
Det är viktigt av flera orsaker att finna en mikrobiologisk etiologi till ett diarrétillstånd (se
även referens 27 Referensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniskt mikrobiologiska
laboratorier).
Det inverkar på:
−
−
−
−
val av behandling
differentialdiagnostik gentemot icke-infektiös diarré
epidemiologisk övervakning
smittskyddsåtgärder
Att fastställa orsaken med provtagning är särskilt viktigt vad det gäller t.ex. patienter med:
●
●
●
●
●
●
●
●
Diarré efter utlandsvistelse (provtagning är även viktigt vid inhemsk diarré,
inte minst ur smittskyddssynpunkt).
Riskyrken (födoämneshantering, sjukvårdsarbete etc).
Antibiotika-associerad diarré som inte upphör spontant.
Akut invasiv enterokolit med feber och blodiga diarréer (dysenteri).
Påverkat allmäntillstånd.
Kraftigt nedsatt immunförsvar.
Långvarigt eller återkommande diarrétillstånd.
Vid anhopning av fall med diarréer och/eller kräkningar .
Undersök vilka analyser det lokala laboratoriet utför. Ange om möjligt viktiga anamnestiska
uppgifter och frågeställning på remissen och ange alltid om smittan förvärvats inom landet
eller utomlands.
Bakteriologisk provtagning
Fecesodling x 2
Prov kan tas som pinnprov eller rektalsvabb. Snabb transport till laboratoriet ger större tillförlitlighet (27). Analysen avser som regel endast Salmonella, Shigella, Campylobacter och
Y. enterocolitica. OBS: Eftersom serotypning av Salmonella rutinmässigt endast utförs vid
inhemsk smitta måste uppgift om smittland alltid anges på provtagningsremissen.
Två prov är primärt ofta tillräckligt vid akut diarré. Endast en odling missar upp till cirka 10 procent jämfört med två prover (27-32). Om odlingen är negativ och patienten har kvarstående
symtom bör upp till tre prov tas, särskilt om patienten har riskyrke.
PCR-baserad diagnostik som komplement till fecesodling har införts på vissa laboratorier.
C. difficile
Provtagning utförs vanligen endast om patienten behandlats med antibiotika inom åtta veckor
före sjukdomsdebuten och har uppenbara diarrébesvär.
Påvisning av cytotoxin B i feces med celltest är ”gold standard”, men det finns också ELISAmetoder (enzyme-linked immunosorbent assay) (33). PCR-baserad diagnostik har införts på
vissa laboratorier (33).
Ett prov är oftast tillräckligt men missar upp till cirka 20 procent jämfört med två prover (30,
34). Odling ökar det diagnostiska utbytet och krävs för molekylärbiologisk typning av stammar
vid befarade utbrott (35, 36). Molekylärbiologisk typning är också indicerat vid allvarliga sjukdomsfall eftersom vissa ribotyper, t.ex. 027, kan ge svårare sjukdomsbild (37).
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
-9-
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
E. coli (ETEC, EHEC, EIEC, EPEC, EAggEC)
Analyseras vid specifik frågeställning genom odling och bestämning av E. coli-associerade virulensfaktorer med PCR (12, 27, 38, 39). OBS: EHEC ska alltid efterfrågas vid blodig diarré och i
synnerhet hos barn, samt vid hemolytiskt uremiskt syndrom.
Vibrio cholerae (27)
Specifik frågeställning viktig för optimal analys.
Parasitologisk provtagning
Sällan indicerad primärt vid akut febril diarré (27). Utförs i första hand vid dysenteri efter
tropikvistelse eller vid subakuta/persisterande diarréer, även inhemska.
Studier både i Sverige och utomlands har visat att E. dispar svarar för cirka 90 procent av diagnostiserade E. histolytica/dispar fall (40).
Analys avseende Cryptosporidium måste anges på remissen eftersom den kräver specialfärgning (27, 41).
Ett prov räcker primärt, men ytterligare prover tas om symtomen kvarstår eftersom giardia
och amöba missas i upp till 25 procent med endast ett prov jämfört med två (42-46). Färskprov kan vara indicerat vid akut dysenteri eller vid kvarstående besvär, trots negativ undersökning avseende cystor och maskägg.
Vissa laboratorier utför numera även riktad PCR-teknik för primärdiagnostik av tarmprotozoer.
Med PCR kan man också åtskilja E. histolytica (invasiv, symtomatisk) från E. dispar (asymtomatisk).
Virusdiagnostik (27)
Utförs framför allt vid anhopning av misstänkta fall, till exempel inom vården, i förskolan, eller
vid livsmedelsassocierade utbrott. Inom slutenvården bör provtagningen vara liberal, inte minst
för att upptäcka fall av infektion med t ex norovirus. De flesta tarmvirus kan diagnostiseras med
PCR.
Molekylärbiologisk typning
Kan idag användas som komplement till den epidemiologiska utredningen vid så gott som alla
tarmsmittor (47).
Serologi (27)
Kan utföras vid t ex frågeställning reaktiv artrit (Salmonella, Yersinia, Campylobacter). Amöbaserologi vid extraintestinal amöbainfektion, t ex leverabscess.
Övrig provtagning
Blodprovstagning är sällan indicerad vid akut diarré såvida patienten inte har tecken till dehydrering, kolitbesvär eller annan underliggande sjukdom som motiverar provtagning.
Vätskebalansprover vid tecken till dehydrering.
Vid svår sjukdomsbild, långvariga besvär och misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom kontrolleras även SR, CRP, trombocyter, vita blodkroppar, albumin, leverstatus, ferritin och feceskalprotektin. Rådgör med gastroenterolog.
Buköversikt, endoskopi och CT/MR buk kan vara indicerat vid misstanke om inflammatorisk
tarmsjukdom. Rådgör med gastroenterolog.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 10 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Vårdnivåer
Personer med pågående diarré bör vara hemma från arbete eller skola, detta gäller i synnerhet
de som arbetar inom riskyrken (yrkesmässig hantering av oförpackade livsmedel, yrkesmässig
vård av spädbarn eller patienter med kraftigt nedsatt immunförsvar) samt barn i barnomsorgen.
Handhygien är den viktigaste åtgärden för att hindra smittspridning från person till person (48).
Matlagning och hantering av livsmedel skall undvikas om man har diarré. Råd till patienter
med magsjuka finns att hämta på www.smittskyddstockholm.se (se också bilaga: Patientinformation).
Öppen vård
Patienter med akut infektiös diarré kan, om de är opåverkade, primärt ses av husläkare som vid
behov remitterar till infektionskliniken. Infektionen läker i regel ut inom en till två veckor och
understödjande behandling med vätska och salter är oftast tillräckligt (3-6, 10). Patienten är
vanligen betydligt förbättrad redan när ett eventuellt odlingssvar kommer. (Behandlingsrekommendationer ges i flera översikter och guidelines 1-6, 26).
Antibiotika har vanligen endast marginell effekt på symtomen vid bakteriella tarminfektioner.
Enterit orsakad av Shigella, C. difficile, G. intestinalis och E. histolytica behandlas som regel
med antimikrobiella läkemedel. Sådan behandling måste ofta bedömas individuellt och specialist i infektionssjukdomar bör konsulteras vid behov.
Klinisk bedömning av svårighetsgrad:
o
o
o
o
o
Påverkat allmäntillstånd.
Invasiv sjukdom (feber, blodig/slemmig diarré, tenesmer).
Intorkning (ökad törst, minskade urinmängder).
Puls, blodtryck.
Skattade vätskeförluster.
Sluten vård
Primär handläggning på infektionsklinik bör övervägas vid:
o Behov av intravenös rehydrering vid dehydrering som inte kunnat hävas genom
vätskebehandling i hemmet.
o Akut enterokolit med hög feber, frekventa diarréer och/eller allmänpåverkan.
o Extraintestinala manifestationer vid t ex salmonellos och amöbainfektion.
o Bakomliggande sjukdomar som t ex diabetes mellitus, nedsatt immunförsvar.
o Barn med gastroenterit vårdas på barnklinik.
o Graviditet.
o Isolering - behov av enkelrum med egen toalett av smittskyddsskäl.
Monitorering under vårdtiden
Beroende på tillståndets svårighetsgrad bör följande övervakningsrutiner gälla:
● Vätskeintag.
● Mätning eller skattning av förluster: urin, avföring, kräkningar, perspiration.
● Temperaturmätning.
● Blodtryck, puls.
● Vätskebalansprover, se Vätskebehandling.
Basala hygienrutiner ska alltid följas i patientnära arbete - handhygien, handskar, skyddskläder
och vid behov stänkskydd. Patienter med misstänkt infektiös diarré bör vårdas på enkelrum med
egen toalett så länge diarréer eller kräkningar pågår. Vid verifierad bakteriell infektion kan isoleringsbehovet som regel hävas när diarrén upphört.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 11 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Vätskebehandling
Bedömning av dehydreringsgrad:
●
●
●
Anamnes: Tidigare vätskeförluster (diarré, kräkningar, urinproduktion,
feber), mat- och vätskeintag, muntorrhet, törst.
Status: Puls, blodtryck, perifer kärlfyllnad och perifer temperatur, samt
medvetandegrad.
Lab: Vätskebalansprover; Na, K, Hb, EVF, B-glucos, S-kreatinin och eventuellt syra-basstatus.
Måttlig dehydrering:
Vätskeförlust motsvarande cirka 5 procent av kroppsvikten med avsaknad av anamnestiska eller
kliniska tecken till chock, men symtom på intorkning, t ex trötthet, torr hud, torra slemhinnor
eller små urinmängder.
Svår dehydrering:
Vätskeförlust motsvarande cirka 10 procent av kroppsvikten och kliniska symtom på begynnande eller manifest chock. Mycket torra slemhinnor, konfusion, snabb och svag puls, lågt
blodtryck.
Vätskebehov
Beräkning av patientens totala vätskebehov under första dygnet:
A. Dygnsbehovet motsvarar cirka 30 ml/kg kroppsvikt.
B. Tidigare förluster/vätskedeficit (graden av dehydrering, se ovan).
C. Pågående förluster. Beräknas utifrån en uppskattning av de första
8 timmarnas förluster (diarré, kräkning, urin, perspiratio; förlusten
ökar med cirka 3 ml/kg/grad feber/dygn).
Summan av A + B + C = patientens totala vätskebehov under 1:a dygnet.
Rehydrering; oral
Under de första 12 timmarna ges större delen av beräknad vätskedeficit + halva dygnsbehovet +
kompensation av pågående förluster under de första 12 timmarna.
Rehydrering bör kunna ske peroralt med socker-saltlösning, såvida inte patienten är svårt dehydrerad eller inte kan dricka på grund av till exempel kräkningar. Läkare ordinerar mängden
vätska.
Rehydrering i akut skede:
● Vätskeersättningsmedel i form av socker-saltlösning har dokumenterad effekt för
rehydrering (3, 6, 49-51). Finns att köpa på apotek.
● Som alternativ kan egen blandning beredas:
− 1 liter vatten
− 1/2 tsk salt
− 2 msk socker
Kan smaksättas med lite apelsinjuice.
●
Te, vatten, flytande kost, t ex buljong, nypon-, blåbär-, morotsoppa.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 12 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Enligt empiri brukar man i akutskedet undvika mjölk, mycket söta drycker, grönsaker, kaffe.
Dokumentationen är dock bristfällig (6, 52). När aptiten återkommer och diarréerna börjar
avta – fortsatt vätskeintag som ovan, med tillägg av normalkost eller skonsam normalkost.
Nyttan av så kallad skonkost saknar dokumentation och det är snarare av vikt att så snart
som möjligt återgå till normalkost.
För dosering av vätska till barn hänvisas till
Läkemedelsverkets workshop: Behandling av
infektiösa diarrésjukdomar (6).
Rehydrering; Parenteral
Strävan är att återställa normal vätske- och saltbalans så snart som möjligt, men snabba förändringar i saltbalansen medför stora risker i sig. Vid svår dehydrering bör IVA-konsult tillfrågas,
liksom vid minsta tvekan om mängd och tempo vid rehydrering över huvud taget.
Hypoton eller isoton dehydrering (lågt eller normalt S-Na):
Måttlig dehydrering
● 1 000 ml Ringer-acetat ges under 2 timmar. (isoton lösning med Na 130 och
K 4 mmol/L, samt buffrande acetat).
● Därefter, och om patienten har urinproduktion, tillsätts 20 mmol kaliumklorid
till varje efterföljande liter Ringer-acetat.
● Fortsatt tillförsel sker efter individuell bedömning.
Svår dehydrering
● 1 000 ml Ringer-acetat ges så snabbt som patientens tillstånd medger.
● Under första dygnet bör vätska (som ovan med kaliumklorid om patienten har urinproduktion) motsvarande 2/3 av vätskedeficit tillföras + dygnsbehov av vätska och
kompensation av pågående förluster.
● Under andra dygnet ges vätska motsvarande kvarvarande deficit, dygnsbehov av
vätska och pågående förluster.
Hyperton dehydrering (högt S-Na)
● Glukos 50 mg/ml, 1 000 ml/8 timmar under första dygnet.
● Därefter, och om patienten har urinproduktion, tillsätts 20 mmol kaliumklorid till varje
efterföljande liter glukos.
Underhållsbehandling
● Glukos 50 mg/ml med Na 40 mmol/L och K 20 mmol/L. Kontinuerligt ges
30 ml/kg/dygn.
● Kompensera pågående förluster med Ringer-acetat med tillsats av 20 mmol kaliumklorid/L.
Nutritionsbehandling
● Parenteral nutrition för att tillföra kalorier och övriga näringsämnen skall övervägas
tidigt. Detta gäller särskilt om vätskeförluster och/eller dåligt intag av vätska och mat
varit långvarigt eller då patienten bedöms inte kunna försörja sig per os inom 1 – 2
dagar.
Övervakning
● Beräkna vätskebalans dagligen genom mätning av peroral och intravenös vätsketillförsel, urinproduktion och övriga förluster, se Vätskebehov.
● Följ vid behov Na, K, S-kreatinin.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 13 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Farmakologisk behandling
Bakteriella diarrésjukdomar är som regel självläkande inom 7 - 14 dagar och behöver sällan
behandlas med antibiotika. Patienten är oftast betydligt förbättrad när svar på odling kommer.
Effekten av antibiotikabehandling är vanligen endast marginell och bärarskap av Salmonella
kan förlängas (53-55).
Antibiotikabehandling av tarminfektioner
Till en svårt sjuk patient med akut insjuknande i inflammatorisk enterokolit eller frekventa
diarréer med hög feber, t ex efter utlandsvistelse och där risken för icke infektiös tarmsjukdom
bedöms vara liten, bör empirisk behandling övervägas. Resistensbestämning bör utföras liberalt
vid positiva odlingsfynd på grund av den ökande resistensutvecklingen mot antibiotika hos de
flesta tarmpatogener (56-59).
Behandling i första hand: Ciprofloxacin 500 mg x 2 i fem dygn (2, 54, 55).
Till resenärer från Asien: Azitromycin 500 mg x 1 i tre dygn, på grund av
den betydande resistensen mot kinoloner som t ex ciprofloxacin, framför allt i
Asien (2, 26, 60-64).
Vid känd etiologi ges behandling enligt följande. Preparat markerade med* är licenspreparat.
Amöbiasis
(verifierad infektion med E. histolytica) (2, 3, 65-67)
Symtomatisk:
Vuxna
Metronidazol
eller Tinidazole
… följs av
Diloxanidefuroat*
eller Paromomycin*
Barn
Metronidazol
eller Tinidazole
…följs av
Diloxanidefuroat*
eller Paromomycin*
800 mg x 3
7-10 dygn
2gx1
3 dygn
500 mg x 3
10 dygn
500 mg x 3
10 dygn
35-40 mg/kg/dygn delat på 3
doser, max 2,4 g/dygn
7-10 dygn
>25 kg, 50 mg/kg/dygn x 1
3 dygn
20 mg/kg/dygn delat på 3 doser
10 dygn
25-35 mg/kg/dygn delat på 3 doser 10 dygn
Vid abscess:
Vuxna
Metronidazol
eller Tinidazole
… följs av
Diloxanidefuroat*
eller Paromomycin*
800 mg x 3
10 dygn
2gx1
5 dygn
500 mg x 3
10 dygn
500 mg x 3
10 dygn
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 14 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Barn
Metronidazol
eller Tinidazole
… följs av
Diloxanidefuroat*
eller Paromomycin*
25-40 mg/kg/dygn delat på 3 doser, 10 dygn
max 2,4 g/dygn
>25 kg, 50-60 mg/kg/dygn x 1
5 dygn
20 mg/kg/dygn delat på 3 doser
10 dygn
25-35 mg/kg/dygn delat på 3 doser
10 dygn
Asymtomatisk:
Vuxna
Diloxanidefuroat*
eller Paromomycin*
Barn
Diloxanidefuroat*
eller Paromomycin*
500 mg x 3
10 dygn
500 mg x 3
10 dygn
20 mg/kg/dygn delat på 3 doser
10 dygn
25-35 mg/kg/dygn delat på 3 doser 10 dygn
För behandling av amöbiasis under graviditet, se www.infpreg.se
Blastocystis hominis
Vanligt fynd vid parasitologisk undersökning av avföringen, även hos individer utan diarré (12,
65, 68, 69). Parasitens roll som enteropatogen är omdiskuterad, men möjligen kan vissa subtyper ge upphov till symtom (69). Om behandling övervägs ges:
Vuxna
Metronidazol
eller Trimetoprim-sulfa
Barn
Metronidazol
Campylobacterios
500-750 mg x 3
5-10 dygn
1 tablett (160/800 mg) x 2
7 dygn
25-40 mg/kg/dygn delat på 3 doser
5–10 dygn
(2, 3, 26, 70-72)
Antibiotikabehandling ges normalt inte, men kan övervägas vid svåra eller långvariga diarrétillstånd samt till patienter med kraftigt nedsatt immunförsvar.
Utbredd resistens mot kinoloner som t ex ciprofloxacin (56).
Vuxna
Barn
Erytromycin
500 mg x 2
5-7 dygn
eller Azitromycin
500 mg x 1
3 dygn
Erytromycin
eller Azitromycin
<12 år: 40 mg/kg/dygn delat på två 5-7 dygn
eller tre doser
10 mg/kg/dygn x 1
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 15 -
3 dygn
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
C. difficile-infektion
(3, 6, 73-88)
Asymtomatisk och mild infektion:
Ingen behandling, utsätt om möjligt antibiotika (25 % läker inom 2-3 dygn utan specifik terapi)
Måttligt svår infektion:
Vuxna
Metronidazol
400 mg x 3 peroralt
10 dygn
Barn >8 v:
Metronidazol
7,5 mg/kg x 3
10 dygn
Vuxna
Vancomycin
125 mg x 4 peroralt
10 dygn
Barn
Vancomycin
10 mg/kg x 4
10 dygn
Vid terapisvikt:
Svår infektion, PMC:
Vuxna
Vancomycin
125 mg x 4 peroralt
10 dygn
Barn >8 v:
Vancomycin
10 mg/kg x 4
10 dygn
Ileus/toxisk dilatation:
Vuxna
Metronidazol
…kombinerat med: Vancomycin
500 mg x 3 i.v.
500 mg x 4 via duodenalsond eller rektalt (intravenös
beredning av vancomycin kan ges i sond)
Vid recidiv:
Ny behandlingsomgång, ev. med annat preparat.
Vid upprepade recidiv:
Ingen etablerad behandling. På försök:
Vuxna
Vancomycin
I avtagande och intermittent dosering. Konsultera
infektionsspecialist.
eller Rektal installation av feces-eller bakteriesuspensioner.
Konsultera infektionsspecialist.
Övriga läkemedel:
Fidaxomicin
Se nedan
Fidaxomicin är ett lokalt verkande smalspektrumantibiotikum med bactericid effekt mot C. difficile. Samma behandlingseffekt som vancomycin i kliniska studier, men färre recidiv efter behandling (15 procent mot 25 procent). Fidaxomicin är mycket dyrt och omfattas inte av högkostnadsskyddet (mars 2012).
Jämförande studier med fidaxomicin på patienter med allvarlig och livshotande CDI eller med
multipla recidiv saknas. Preparatet är därför inte ett förstahandsmedel för behandling av CDI,
men kan övervägas till sjukhusvårdade multisjuka, äldre patienter med långa vårdtider och där
risken för recidiv bedöms vara mycket hög, samt till patienter som inte kan ta metronidazol eller
vancomycin. Doseringen är 200 mg x 2 i 10 dygn (76, 83).
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 16 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Cryptosporidios (3, 65, 89-92)
Som regel självläkande men ibland långvariga symtom. Behandling kan övervägas till patienter
med kraftigt nedsatt immunförsvar, dokumentationen är dock sparsam.
Vuxna
Paromomycin*
…kombinerat med: Azitromycin
eller Nitazoxanide*
Barn
Paromomycin*
…kombinerat med: Azitromycin
Cyclospora cayetanensis
500 mg x 3-4
7-14 dygn
500 mg x 1
5-7 dygn
500 mg x 2
14 dygn
25-35 mg/kg/dygn
7-14 dygn
10 mg/kg/dygn x 1
5-7 dygn
(65, 93, 94)
Vuxna
Trimetoprim-sulfa
1 tablett (160/800 mg) x 2
7 dygn
Barn
Trimetoprim-sulfa
6/30 mg/kg/dygn delat på 2 doser
7 dygn
500-750 mg x 3
10 dygn
100 mg x 2
10 dygn
Dientamöba fragilis (95)
Om behandling övervägs:
Vuxna
Metronidazol
eller Doxycyklin
Barn
Metronidazol
eller Paromomycin*
25-40 mg/kg/dygn delat på 3 doser 10 dygn
25-35 mg/kg/dygn delat på 3 doser 7 dygn
Enterohemorragisk E. coli (EHEC) (39, 96-102)
Symtomatisk behandling med riklig vätsketillförsel är viktigt i akutskedet men behandling med
antibiotika har ingen effekt vid infektion med EHEC, utom möjligen negativ på grund av ökad
frisättning av cytotoxiner (100).
Antibiotikabehandling är dock indicerad vid komplicerade septiska tillstånd och har möjligen viss
effekt vid HUS (102). Vid HUS kan krävas dialysbehandling och vid CNS-påverkan respiratorvård.
Flera behandlingsregimer har prövats vid allvarligt HUS, t.ex. plasmabyte, immunoadsorption,
monoklonala antikroppar riktade mot komplement C5 (Eculizumab). Effekten har dock varit tveksam och ingen av dessa behandlingar har prövats i randomiserade studier (102).
Handläggning vid långtidsutsöndring av EHEC bör ske i samråd med infektionsspecialist. Eventuell
antibiotikabehandling bör individualiseras med hänsyn till patient och kombinationen av virulensfaktorer hos bakterien. I en relativt liten observationsstudie användes azitromycin 500 mg x 1 i
tre dygn till asymtomatiska långtidsutsöndrare av EHEC O104. Samtliga patienter blev odlingsnegativa och ingen utvecklade någon komplikation (101).
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 17 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Giardiasis (3, 6, 65, 103-105)
Vuxna, barn≥25 kg: Tinidazol
eller Metronidazol
2gx1
engångsdos
600 mg x 2 peroralt
6 dygn
eller 400 mg x 3
Barn <25 kg:
Metronidazol
12,5 mg/kg x 2
6 dygn
6 dygn
Vid utebliven effekt kan man överväga:
Vuxna
Albendazole
eller Nitazoxanide*
...kombinerat med:
Metronidazol
eller Mepakrin*
400 mg x 1
5 dygn
500 mg x 2
3 dygn
enl ovan
enl ovan
100 mg x 3
5-7 dygn
För behandling av giardiasis under graviditet, se www.infpreg.se
Isospora belli (65)
Om behandling övervägs:
Vuxna
Trimetoprim-sulfa
1 tablett (160/800 mg) x 2
7 dygn
Barn
Trimetoprim-sulfa
6/30 mg/kg/dygn delat på 2 doser
7 dygn
Salmonella; Tyfoid, paratyfoid, septisk salmonellos (3, 6, 60, 106-111)
Resistensen mot kinoloner som t.ex. ciprofloxacin är utbredd framför allt i Asien. Resenärer från
denna del av världen bör därför behandlas med ceftriaxon eller azitromycin om resistensbestämning inte finns tillgänglig.
Vuxna
Ciprofloxacin
Alternativt: Ceftriaxon
eller Azitromycin
Barn
Ciprofloxacin
Alternativt: Ceftriaxon
eller Azitromycin
500-750 mg x 2 peroralt
10-14 dygn
eller 400 mg x 2 iv.
10-14 dygn
2 - 3 g i.v. x 1
10-14 dygn
500 mg x 1 peroralt
7 dygn
10 mg/kg x 2 peroralt
10-14 dygn
50 – 100 mg/kg/dygn
10-14 dygn
20 mg/kg/dygn, maxdos 500
mg/dygn
7 dygn
Välj peroral behandling till patienter som är opåverkade.
För behandling av Salmonella under graviditet, se www.infpreg.se
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 18 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Salmonellaenterit (2, 3, 6, 26, 53, 54, 57, 59, 61, 112)
Behandling med antibiotika har begränsad effekt och kan förlänga utsöndringstiden av Salmonella. Behandling bör dock övervägas till åldringar och spädbarn, samt till patienter med:
o
o
o
o
o
kraftigt nedsatt immunförsvar
proteser och kärlgrafter
känt aneurysm
svåra diarrétillstånd
aktiv inflammatorisk tarmsjukdom
OBS: Ökande kinolonresistens, framför allt i Asien, där azitromycin är ett bättre behandlingsalternativ. Begär resistensbestämning.
Vuxna
Ciprofloxacin
Alternativ: Azitromycin
Barn
Ciprofloxacin
Alternativ: Azitromycin
Salmonellabärare
500 mg x 2 peroralt
minst 5 dygn
500 mg x 1
3 dygn
10 mg/kg x 2 peroralt
minst 5 dygn
10 mg/kg/dygn x 1
3 dygn
(62, 113-118)
Smittbärartiden är längre hos barn än hos vuxna (116, 117). Effekten av antibiotikabehandling på
långvarigt smittbärarskap hos barn är ofullständigt dokumenterad (116-118).
Vuxna, barn >5 år:
Överväg behandling vid bärarskap längre än 3-6 mån.
Barn behandlas bara om starka indikationer föreligger.
OBS: eventuellt gallfokus hos vuxna.
Barn 0 - 2 år:
Bör inte behandlas
Barn 2 - 5 år:
Behandlas endast på sociala indikationer vid bärarskap över 3 mån
Vuxna
Ciprofloxacin
500 mg x 2
(förutsatt att
stammen är känslig)
Alternativ: Azitromycin
Barn
Ciprofloxacin
Shigellos
2 - 3 veckor
Rådgör med infektionsspecialist
10 mg/kg x 2
10 dagar
(2, 3, 6, 26, 119-121)
Bör behandlas liberalt enligt resistensmönster.
Vuxna
Ciprofloxacin
Alternativ: Azitromycin
Barn
Ciprofloxacin
Alternativ: Azitromycin
500 mg x 2
3 dygn
500 mg x 1
3 dygn
10 mg/kg x 2
3 dygn
10 mg/kg/dygn x 1
3 dygn
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 19 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Yersinios
(3, 6, 122-125)
Antibiotika har mycket begränsad effekt vid enterit och reaktiv artrit. Svår eller långvarig enterit
kan behandlas på försök:
Vuxna
Doxycyklin
eller Ciprofloxacin
Barn
Ciprofloxacin
100 mg x 1
10 dygn
500 mg x 2
10 dygn
10 mg/kg x 2
10 dygn
Sepsis:
Behandling som vid septisk salmonellos (se ovan).
Övriga läkemedel/produkter
Motilitetshämmande medel (126-131)
Loperamid och loperamidoxid har dokumenterad antisekretorisk och motilitetshämmande
effekt, bäst dokumenterad hos vuxna med turistdiarré. Behandlingen är endast symtomatisk.
Det finns enstaka rapporter om negativa effekter vid behandling av akut invasiv diarrésjukdom
med motilitetshämmande medel, men bara om patienten givits hög dos och/eller under lång tid.
Preparaten bör inte användas vid akuta infektiösa diarrétillstånd med allmänpåverkan, hög
feber och blodig avföring (dysenteri) orsakade av t.ex. Campylobacter, Salmonella eller Shigella,
eller vid C. difficile infektion.
Probiotika (6, 73, 132-139)
Probiotika definieras som levande, apatogena mikroorganismer med gynnsam effekt på tarmfloran som används för att förebygga eller behandla sjukdomstillstånd. De preparationer man
har störst erfarenhet av innehåller olika species av laktobaciller och bifidobakterier, t ex Lactobacillus rhamnosus GG, L. plantarum och L. reuteri, samt svampen Saccharomyces boulardii,
som använts vid antibiotika-associerad diarré.
Dessa mikroorganismer anses utöva sin effekt genom att hämma växten av tarmpatogener via
antibakteriella peptider, stimulera IgA produktion och konkurrera om bindning till tarmreceptorer. Kliniska studier har visat varierande effekt vid bland annat antibiotikainducerad diarré,
turistdiarré och rotavirusdiarré hos barn, men effekten är inte av sådan omfattning att preparaten generellt kan rekommenderas för kliniskt bruk. Endast Saccharomyces boulardii finns
registrerat som läkemedel, övriga preparationer är naturläkemedel eller så kallade ”functional
foods”.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 20 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Uppföljning
Samtliga patienter bör erbjudas telefonkontakt med läkare eller sjuksköterska efter 3 - 4 dagar
för provsvar och klinisk kontroll. Förse samtliga patienter med besöks- eller telefonkort till
behandlande läkare eller sjuksköterska.
Återbesök är sällan indicerat vid okomplicerad akut enterit. Patienter med långdragna eller
komplicerade besvär bör erbjudas återbesök till infektionsläkare, alternativt husläkare eller
vid behov remitteras till gastroenterolog.
Vid sjukdom som faller under smittskyddslagen skall smittskyddsanmälan göras och patienten
ges muntliga och skriftliga förhållningsregler och tid för eventuell kontrollprovtagning.
Patienter infekterade med Salmonella och som arbetar inom riskyrken (yrkesmässigt bereder
eller hanterar oförpackade livsmedel, yrkesmässigt vårdar spädbarn eller patienter med kraftigt
nedsatt immunförsvar) bör följas upp med ett negativt avföringsprov. Vid fynd av S. Typhi eller
S. Paratyphi görs regelmässigt tre kontrollodlingar om patienten har ett riskyrke, liksom hos
barn inom barnomsorgen.
Patienter infekterade med Shigella och som arbetar inom riskyrken enligt ovan, samt barn inom
barnomsorgen, bör följas upp med ett negativt avföringsprov innan återgång till arbete/förskola.
Detta under förutsättning att patienten fullföljt en antibiotikabehandling med preparat som
bakterien efter resistensbestämning visat känslighet för. Utan adekvat antibiotikabehandling
krävs tre negativa avföringsprover i följd. Provtagning påbörjas tidigast en vecka efter avslutad
antibiotikabehandling.
Patienter infekterade med EHEC som arbetar inom riskyrken (se ovan) samt förskolebarn bör
följas upp med minst ett negativt avföringsprov innan återgång till arbete/förskola.
För information om aktuella smittskyddsåtgärder, se www.smittskyddstockholm.se.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 21 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Vårdrelaterad smitta
Risken för smittspridning inom vården är störst vid infektion med norovirus och C. difficile
(14, 15, 17, 48, 140-142). Den kanske viktigaste interventionen för begränsning av antalet fall
med C. difficile-infektion är en optimal och kontrollerad antibiotikapolicy (19, 20, 74, 140).
Vid diarréutbrott inom sjukvården ska avdelningen för Vårdhygien alltid kontaktas. Vid smittsamma diarréer/kräkningar, måste hygienrutinerna iakttas strikt. Dessutom ska händerna
tvättas med flytande tvål och vatten samt torkas före handdesinfektion, eftersom effekten av
alkohol mot calici- och rotavirus, samt C. difficile är begränsad.
Kohortvård och intagningsstopp får ibland tillgripas vid utbrott av norovirus.
Rutiner vid virusorsakad gastroenterit inom vården i Stockholms län finns samlade i ett vårdprogram, se www.smittskyddstockholm.se. De kan sammanfattas som följer:
●
●
●
●
●
●
Informera personalen och avdelningen för Vårdhygien.
Provtagning av 3-4 fall vid ett utbrott.
Registrering av fall (patienter, personal).
Flytta inte sjuka eller exponerade patienter inom och mellan vårdenheter.
Personal får heller inte gå mellan avdelningar.
Personal med symtom skickas hem utan karensdag, får återgå tidigast efter
ett dygns symtomfrihet.
● Inga bufféer, varken till patienter/vårdtagare eller personal.
● Endast akuta undersökningar/ingrepp.
● Kohortvård. Kan hävas först efter 48 timmas symtomfrihet hos den sista
patienten med kräkning/diarré.
● Intagningsstopp införs vid okontrollerad smittspridning utanför kohorten.
Ett dokument, ”Vinterkräksjuka i vården”, med kunskapsunderlag och rekommendationer för
att minska spridningen av norovirus, finns att läsa på www.folkhälsomyndigheten.se.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 22 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Profylax och behandling vid turistdiarré
Profylax (6, 23, 24, 134-136, 143, 144)
Kostråd bör ges, även om studier har visat begränsat värde av sådan rådgivning (143).
Antibiotikaprofylax bör inte ges på grund av risken för biverkningar och framför allt resistensutveckling. Ett bättre alternativ är att erbjuda patienter som tillhör speciellt utsatta medicinska
riskgrupper möjlighet till egenbehandling med antibiotika, se nedan.
Vaccination mot tyfoidfeber, ett peroralt levande (Ty21a) och ett parenteralt avdödat (Vi-polysackarid) ger skyddseffekt med cirka 70 procent (24). Vaccination rekommenderas till personer
som vistas längre tid i endemiska områden i framför allt Asien.
Det finns också ett peroralt koleravaccin som har cirka 80 procent skyddseffekt de första 6 månaderna. Samma vaccin ger också ett 60 - 70 procentigt skydd mot turistdiarré orsakad av LTtoxinet hos enterotoxinbildande E. coli (23, 134, 144). Skyddseffekten mot turistdiarré generellt
är dock betydligt mindre och ligger i storleksordningen 20 procent. För dosering hänvisas till
FASS.
Probiotika har begränsad effekt som profylax vid turist- och antibiotika-associerad diarré (73,
132-136, 139). Effekten är inte av sådan omfattning (6, 134-136, 138) att preparaten generellt
kan rekommenderas för kliniskt bruk.
Behandling (6, 64, 126 128, 131, 134, 136, 138, 145-147)
● Råd om vätsketerapi (vätskeersättningsmedel finns att köpa på apotek).
● Råd att inte köpa ”lokala” preparat.
● Loperamid kan rekommenderas vid turistdiarré utan allmänpåverkan, hög feber eller
dysenterisk sjukdomsbild. OBS; Ska inte ges till barn <12 år eller gravida. Maxdos 8 tabl.
(16 mg) per dygn, behandlingstid 2 dygn.
Effekten av loperamid vid turistdiarré förstärks om preparatet ges tillsammans med
antibiotika. Kombinationen ger också bättre effekt än enbart antibiotikabehandling.
● Antibiotika för självbehandling - alltid individuell bedömning! Ciprofloxacin 500 mg x 2
i 3 dygn bör övervägas till medicinska riskgrupper vid resa till högriskområden, samt till
det fåtal resenärer som inte kan ta sig till sjukvård inom rimlig tid. Ciprofloxacin 500 mg
i engångsdos har prövats med jämförbar effekt (146). Som alternativ för resenärer till
Asien ges azitromycin 500 mg x 1 i 3 dygn, alternativt 1000 mg som engångsdos (64,
128, 147).
Exempel på medicinska riskgrupper
o
o
o
o
o
o
Symtomgivande HIV-infektion eller annan kraftig
nedsättning av immunförsvaret.
Benägenhet för reaktiv artrit.
Aktiv inflammatorisk tarmsjukdom.
Svår diabetes mellitus.
Svår hjärtinkompensation (bör avrådas tropikresa).
Ventrikelresektion.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 23 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Smittskyddsanmälan
Med moderna diagnostiska metoder är det idag möjligt att identifiera agens i närmare 70 procent av de fall som söker infektionssjukvård för akut diarré (12). Enligt smittskyddslagen (SFS
2004: 168;SFS 2004:255) är ett flertal infektioner med tarmpatogener anmälningspliktiga.
Smittskyddsanmälan skall göras senast dagen efter det att diagnos fastslagits, i vissa fall redan
vid väl grundad misstanke om infektion. Anmälan görs enklast via: www.sminet.se eller
www.smittskyddstockholm.se under rubrik ”Anmälan”.
Patienten skall erhålla förhållningsregler enligt de Smittskyddsblad för respektive diagnos som
finns att hämta på webbplatsen www.smittskyddstockholm.se. Behandlande läkare avgör om
smittspårning och eventuell kontrollprovtagning bör utföras av smittskyddsskäl. Bland Smittskyddsbladen på www.smittskyddstockholm.se finns information till behandlande läkare om
adekvat handläggning och smittspårning enligt smittskyddslagen.
Folkhälsomyndigheten* för statistik över antalet anmälda fall i landet och Smittskydd Stockholm över antalet anmälda fall inom Stockholms län, se www.folkhälsomyndigheten.se och
www.smittskyddstockholm.se.
Smittskyddslag (2004:168) i kraft 2005-01-01
Anmälan av sjukdomsfall och epidemiologisk övervakning.
4§
Läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal skall vara uppmärksamma på förekomsten av
smittsamma sjukdomar och vidta de åtgärder som skäligen kan krävas från smittskyddssynpunkt.
5§
En behandlande läkare som misstänker eller konstaterar fall av allmänfarlig sjukdom eller
annan anmälningspliktig sjukdom, skall utan dröjsmål anmäla detta till smittskyddsläkaren i
det landsting där den anmälande läkaren har sin yrkesverksamhet och till Smittskyddsinstitutet.
Anmälan skall göras även beträffande annan sjukdom som är eller som misstänks vara smittsam, om sjukdomen har fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller uppträder
i en elakartad form.
Anmälningsskyldigheten enligt första stycket första meningen gäller även
− läkare vid laboratorium som utför mikrobiologisk diagnostik,
− den som är ansvarig för ett sådant laboratorium, och
− läkare som utför obduktion. Lag (2004:877).
6§
En anmälan enligt 5 § skall innehålla uppgifter om
1. den smittades eller misstänkt smittades namn, personnummer eller samordningsnummer
samt adress,
2. den sannolika smittkällan,
3. de sannolika smittvägarna,
4. de åtgärder som läkaren vidtagit för att hindra smittspridning, och
5. andra uppgifter av betydelse för smittskyddet.
* Tidigare Smittskyddsinstitutet.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 24 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Smittskyddsförordning (2004:255)
Anmälan
3§
En anmälan enligt 2 kap. 5 § smittskyddslagen (2004:168) skall göras skriftligen senast dagen
efter den dag då den som är skyldig att göra anmäla
− misstänkt eller konstaterat fall av smittsam sjukdom, eller
− misstänkt eller funnit smittämne av sådan sjukdom vid analys i ett laboratorium som utför
mikrobiologisk diagnostik.
Om den som är skyldig att göra anmälan misstänker att flera patienter har smittats av samma
anmälningspliktiga sjukdom skall denne, genom telefonsamtal eller på annat liknande sätt,
omedelbart underrätta smittskyddsläkaren om detta.
Kvalitetsmått
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen är målet för hälso- och sjukvården god hälsa och vård på lika
villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller krav på
hög kvalitet och tillgodoser patientens behov av trygghet under vård och behandling. I kvalitetstermer innebär god vård att den utmärks av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker,
patientfokuserad, effektiv, jämlik och att den ges i rätt tid.
Vid handläggning av patienter med smittsamma tarminfektioner måste erforderliga åtgärder
vidtas för att förhindra smittspridning och undvika vårdrelaterad smitta.
Det förutsätter:
−
att strikta hygienregler följs.
−
att det finns möjlighet och rutiner för att isolera misstänkt
smittbärande patienter redan vid ankomsten till vårdenheten.
−
att adekvat behandling ges utifrån bästa kunskap och praxis
och med hänsyn tagen till strävan att minska risken för
resistensutveckling.
Kvalitetsindikatorer
Nedan bör vara utfört och dokumenterat till 100 procent:
●
Grundlig dokumentation av epidemiologisk och klinisk information, se Diagnostik.
●
Grundlig dokumentation av parametrar ingående i vätskebalansstatus på inneliggande
patienter; vätskelista med registrering av vätskeintag och förluster, se Vätskebehandling.
●
Lagstadgad handläggning vid anmälningspliktig sjukdom; smittskyddsanmälan vid
anmälningspliktig sjukdom och eventuell smittspårning, se Smittskyddsanmälan.
●
Information till patienten; muntlig och skriftlig om förhållningsregler, se Smittskyddsbladen på adress: www.smittskyddstockholm.se
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 25 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 26 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Litteraturlista
1. Cheng AC, McDonald JR, Thielman NM. Infectious diarrhea in developed and developing
countries. J Clin Gastroenterol 2005;39:757-73.
2. Pfeiffer ML, DuPont HL, Ochoa TJ. The patient presenting with acute dysentery - a systematic
review. J Infect 2012;64:374-86.
3. Guerrant RL, van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001;32:31-50.
4. Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004;350:38-47.
5. Musher DM, Musher BL. Contagious acute gastrointestinal infections. N Engl J Med 2004;
351:2417-27.
6. Treatment of Infectious Diarrhoeal Diseases. Läkemedelsverket, Uppsala 1999:1.
7. Lindqvist R, Andersson Y, Lindbäck J, et al. A one-year study of foodborne illnesses in the
municipality of Uppsala, Sweden. Emerg Infect Dis 2001;7, Suppl June:588-92.
8. Kuusi M, Aavitsland P, Gondrosen B, et al. Incidence of gastroenteritis in Norway – a
population-based survey. Epidemiol Infect 2003;131:591-7.
9. De Wit MAS, Koopmans MPG, Kortbeek LM, et al. Sensor, a population-based cohort study
on gastroenteritis in the Netherlands: Incidence and etiology. Am J Epidemiol 2001;154:666-74.
10. Jertborn M, Svenungsson B. Infektiösa tarmsjukdomar. I (Iwarson S, redaktör)
Infektionsmedicin. Epidemiologi, klinik och terapi, 5-e upplagan, s. 175-203. Säve förlag, 2011.
11. Wiström J, Norrby R, Myhre EB, et al. Frequency of antibiotic associated diarrhoea in 2462
antibiotic treated hospitalised patients; a prospective study. J Antimicrob Chemother 2001;47:
43-50.
12. Svenungsson B, Lagergren Å, Ekwall E, et al. Enteropathogens in adult patients with diarrhea
and healthy control subjects: A 1-year prospective study in a Swedish clinic for infectious
diseases. Clin Infect Dis 2000;30:770-8.
13. Uhnoo I, Wadell G, Svensson L, et al. Aetiology and epidemiology of acute gastro-enteritis in
Swedish children. J Infect 1986;13:73-89.
14. Hedlund KO, Rubilar-Abreu E, Svensson L. Epidemiology of calicivirus infections in Sweden,
1994 – 1998. J Infect Dis 2000:181(Suppl 2):275 – 80.
15. Karlström O, Fryklund B, Tullus K, et al. Samhällsförvärvad C. difficile-associerad diarré en
realitet. Läkartidningen 1997;94:2187-92.
16. Svanteson B, Thorén A, Castor B, et al. Acute diarrhoea in adults: Aetiology, clinical appearance and therapeutic aspects. Scand J Infect Dis 1988;20:303-14.
17. Hall AJ, Vinjé J, Lopman B, et al. Updated norovirus outbreak management and disease
prevention guidelines. MMWR 2011;60:1-15.
18. Marks PJ, Vipond IB, Carlisle D, et al. Evidence for airborne transmission of Norwalk-like
virus (NLV) in a hotel restaurant. Epidemiol Infect 2000;124:481-87.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 27 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
19. Pear SM, Williamson TH, Bettin KM, et al. Decrease in nosocomial Clostridium difficileassociated diarrhea by restricting clindamycin use. Ann Intern Med 1994;120:272-7.
20. McNulty C, Logan M, Donald IP, et al. Succesful control of Clostridium difficile infection in
an elderly care unit through use of a restrictive antibiotic policy. J Antimicrob Chemother 1997;
40:707-711.
21. Thomas C, Riley TV. Restriction of third generation cephalosporin use reduces the incidence
of Clostridium difficile-associated diarrhoea in hospitalised patients. Commun Dis Intell
2003;27 Suppl:S28-31.
22. Valiquette L, Cossette B, Garant M-P, et al. Impact of reduction in the use of high-risk antibiotics on the course of an epidemic of Clostridium difficile-associated disease caused by the
hypervirulent NAP1/027 strain. Clin Infect Dis 2007;45:S112-21.
23. Sinclair D, Abba K, Zaman K, et al. Oral vaccines for preventing cholera. Cochrane Database
Syst Rev 2011;16:CD008603.
24. Fraser A, Goldberg E, Acosta CJ, et al. Vaccines for preventing typhoid fever. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD001261.
25. Soares-Weiser K, Maclehose H, Bergman H, et al. Vaccines for preventing rotavirus
diarrhoea: vaccines in use. Cochrane Database Syst Rev 2012;CD008521.
26. DuPont HL. Approach to the patient with infectious colitis. Curr Opin Gastroenterol 2012;
28:39-46.
27. Referensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniskt mikrobiologiska laboratorier.
Infektioner i mag-tarmkanalen. Smittskyddsinstitutet 2012.
28. Bauer TM, Lalvani A, Fehrenbach J, et al. Derivation and validation of guidelines for stool
cultures for enteropathogenic bacteria other than Clostridium difficile in hospitalized adults.
JAMA 2001;285:313-19.
29. Munk Petersen A, Vinther Nielsen S, Meyer D, et al. Bacterial gastroenteritis among
hospitalized patients in a Danish county, 1991-93. Scand J Gastroenterol 1996;31:906-11.
30. Hines J, Nachamkin I. Effective use of the clinical microbiology laboratory for diagnosing
diarrheal diseases. Clin Infect Dis 1996;23:1292-301.
31. Böttiger M, Eitrem R, Gunaropolus H, et al. Salmonellaepidemin i Blekinge försommaren
1974. Läkartidningen 1975;72:2158-62.
32. Svenungsson B. Generell uppföljning med fecesodling efter salmonellos inte indicerad.
Läkartidningen 1992;89:771-4.
33. Crobach MJ, Dekkers OM, Wilcox MH, et al. European Society of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases (ESCMID): data review and recommendations for diagnosing Clostridium
difficile-infection (CDI). Clin Microbiol Infect 2009;15:1053-66.
34. Manabe YC, Vinetz JM, Moore RD, et al. Clostridium difficile colitis: An efficient clinical
approach to diagnosis. Ann Intern Med 1995;123:835-40.
35. Knetsch C, Lawley T, Hensgens M, et al. Current application and future perspectives of
molecular typing methods to study Clostridium difficile infections. Euro Surveill 2013;
18:pii:20381.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 28 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
36. Svenungsson B, Burman L, Lagergren Å, et al. Epidemiology and molecular characterization
of Clostridium difficile strains from patients with diarrhea: Low disease incidence and evidence
of limited cross-infection in a Swedish teaching hospital. J Clin Microbiology 2003;41:4031-7.
37. Jones AM, Kuijper EJ, Wilcox MH. Clostridium difficile: a European perspective. J Infect
2013;66:115-28.
38. Nataro JP, Kaper JB. Diarrheagenic E. coli. Clin Microbiol Rev 1998;11:142-201.
39. Svenungsson B, Insulander M, Berge A. EHEC kan ge allvarlig tarminfektion även hos
vuxna. Läkartidningen 2011;108:1437-40.
40. Lebbad M, Svärd S. PCR differentiation of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar
from patients with amoeba infection initially diagnosed by microscopy. Scand J Infect Dis
2005;37: 680-85.
41. Svenungsson B, Insulander M, De Jong B, et al. Kryptosporidios - kraftigt underdiagnostiserad diarrésjukdom. Läkartidningen 2009;106:1810-13.
42. Thomson RB, Haas RA. Intestinal parasites: The necessity of examining multiple stool specimens. Mayo Clin Proc 1984;59:641-2.
43. Granert C, Rombo L. Ett avföringsprov ofta otillräckligt vid giardia- och amöbadiagnostik.
Läkartidningen 1990;87:2096.
44. Mack DR. Repeated Giardia testing. Am J Gastroenterol 2001;96:1966.
45. Hiatt RA, Markell EK. How many stool examinations are necessary to detect pathogenic
intestinal protozoa? Am J Trop Med Hyg 1995;53:36-9.
46. Svenungsson B, Velicko I, Petersson I, et al. Giardiasis en differentialdiagnos vid
diarréutbrott på förskolor. Läkartidningen 2007;104:500-3.
47. Sabat AJ, Budimir A, Nashev D, et al. Overview of molecular typing methods for outbreak
detection and epidemiological surveillance. Euro Surveill 2013;18:pii:20380.
48. Att förebygga infektioner i vården. Socialstyrelsen 2006.
49. Hahn S, Kim Y, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review. BMJ 2001;323:81-5.
50. Gore SM, Fontaine O, Pierce NF. Impact of rice-based oral rehydration solution on stool
output and duration of diarrhoea: meta-analysis of 13 clinical trials. BMJ 1992;304:287-91.
51. Gothefors L, Wiström J. Vätskeersättning i ny tappning. Läkartidningen 2004;101:1432.
52. Gothefors L, Hernell O. Laktosintolerans efter gastroenterit. Inte det stora kliniska problem
man tidigare trott. Läkartidningen 1995;92:3694-99.
53. Wiström J, Jertborn M, Ekwall E, et al. Empiric treatment of acute diarrheal disease with
norfloxacin. A randomized placebo-controlled study. Ann Intern Med 1992;117:202-8.
54. Pichler HET, Diridl G, Stickler K, et al. Clinical efficacy of ciprofloxacin compared with
placebo in bacterial diarrhea. Am J Med 1987;82(suppl. 4)A:329-35.
55. Dryden MS, Gabb RJE, Wright SK. Empirical treatment of severe community-acquired
gastroenteritis with ciprofloxacin. Clin Infect Dis 1996;22:1019-25.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 29 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
56. Engberg J, Neimann J, Nielsen EM, et al. Quinolone-resistant Campylobacter infections: risk
factors and clinical consequences. Emerg Infect Dis 2004;10:1056-63.
57. Vlieghe E, Phoba MF, Tamfun JJ, et al. Antibiotic resistance among bacterial pathogens in
Central Africa: a review of the published literature between 1955 and 2008. Int J Antimicrob
Agents 2009;34:295-303.
58. Van TT, Nguyen HN, Smooker PM, et al. The antibiotic resistance characteristics of nontyphoidal Salmonella enterica isolated from food-producing animals, retail meat and humans in
South East Asia. Int J Food Microbiol 2012;154:98-106.
59. Parry CM, Threlfall EJ. Antimicrobial resistance in typhoidal and nontyphoidal salmonellae.
Curr Opin Infect Dis 2008;21:531-8.
60. Effa EE, Bukirwa H. Azithromycin for treating uncomplicated typhoid and paratyphoid fever
(enteric fever). Cochrane Database Syst Rev 2011;CD006083.
61. Gunell M, Kotilainen P, Jalava J, et al. In vitro activity of azithromycin against non-typhoidal
Salmonella enterica. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:3498-501.
62. Impert P, Rapp C, Lecoules S, et al. Eradication of multiresistant Salmonella Hadar convalescent-phase carriage with azithromycin. Clin Microbiol Infect 2004;9:1155-6.
63. Khan WA, Seas C, Dhar U, et al. Treatment of shigellosis: V. Comparison of azithromycin
and ciprofloxacin. A double-blind randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997;126:697703.
64. Adachi JA, Ericsson CD, Jiang Z-D, et al. Azithromycin found to be comparable to levofloxacin for the treatment of US travelers with acute diarrhea acquired in Mexico. Clin Infect Dis
2003;37:1165-71.
65. Farthing MJG. Treatment options for the eradication of intestinal protozoa. Nat Clin Pract
Gastroenterol Hepatol 2006;3:436-45.
66. Stanley Jr SL. Amoebiasis. Lancet 2003;361:1025-34.
67. Blessman J, Tannich E. Treatment of asymptomatic intestinal Entamoeba histolytica infection. N Engl J Med 2002;347:1384.
68. Leder K, Hellard ME, Sinclair MI, et al. No correlation between clinical symptoms and
Blastocystis hominis in immunocompetent individuals. J Gastroenterol Hepatol 2005;20:139094.
69. Coyle CM, Varughese J, Weiss LM, et al. Blastocystis: Treat or not to treat. Clin Infect Dis
2012;54:105-10.
70. Allos BM. Campylobacter jejuni infections: Update on emerging issues and trends. Clin
Infect Dis 2001;32:1201-6.
71. Anders BJ, Paisley JW, Lauer BA, et al. Double-blind placebo controlled trial of erythromycin
for treatment of Campylobacter enteritis. Lancet 1982;343:131-2.
72. Vukelic D, Trkulja V, Salkovic-Petrisic M. Single oral dose of azithromycin versus 5 days
of oral erythromycin or no antibiotic in treatment of campylobacter enterocolitis in children:
a prospective randomized assessor-blind study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50:404-10.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 30 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
73. Johnston BC, Ma SS, Goldenberg JZ, et al. Probiotics for the prevention of Clostridium
difficile-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012;
157:878-88.
74. Cohen SH, Gerding DN, Johnson SJ, et al. Clinical practice guidelines for Clostridium
difficile infection in adults: 2010 update by the SHEA and IDSA. Infect Control Hosp Epidemiol
2010;31: 431-55.
75. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ. ESCMID: update of the treatment guidance document for
Clostridium difficile infection (CDI). Clin Microbiol Infect 2013;doi:10.1111/1469-0691.12418.
76. Drekonja DM, Butler M, MacDonald R, et al. Comparative effectiveness of Clostridium
difficile treatments. Ann Intern Med 2011;155:839-47.
77. Teasley DG, Gerding DN, Olson MM, et al. Prospective randomised trial of metronidazole
versus vancomycin for Clostridium difficile-associated diarrhoea and colitis. Lancet 1983;332:
1043-1046.
78. Wenisch C, Parschalk B, Hasenhündel M, et al. Comparison of vancomycin, teicoplanin,
metronidazole, and fucidic acid for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea.
Clin Infect Dis 1976;22:813-8.
79. Johnson S, Homann SR, Bettin KM, et al.Treatment of asymtomatic Clostridium difficile
carriers with vancomycin or metronidazole. A randomized placebo-controlled trial. Ann Intern
Med 1992;117:297-302.
80. Zar FA, Bakkanagari SR, Moorthi KM, et al. A comparison of vancomycin and metronidazole
for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea, stratified by disease severity. Clin
Infect Dis 2007;45:302-7.
81. Apisarnthanarak A, Razavi B, Mundy LM. Adjunctive intracolonic vancomycin for severe
Clostridium difficile colitis: Case series and review of the literature. Clin Infect Dis 2002;35:
690-6.
82. Friedenberg F, Fernandez A, Kaul V, et al. Intravenous metronidazole for the treatment of
Clostridium difficile colitis. Dis Colon Rectum 2001;44:1176-80.
83. Louie TJ, Miller MA, Mullane KM, et al. Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium
difficile infection. N Engl J Med 2011;364:422-31.
84. Tedesco FJ, Gordon D, Fortson WC. Approach to patients with multiple relapses of antibiotic
- associated pseudomembranous colitis. Am J Gastroenterol 1985;80:867-8.
85. Mattila E, Uusitalo-Seppälä R, Wuorela M, et al. Fecal transplantation, through colonoscopy,
is effective therapy for recurrent Clostridium difficile infection. Gastroenterology 2012;142:4906.
86. Kassam Z, Lee CH, Yuan Y, et al. Fecal microbiota transplantation for Clostridium difficile
infection: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2013;108:500-8.
87. Kleinfeld DI, Sharpe RJ, Donta ST. Parenteral therapy for antibiotic-associated pseudomembranous colitis. J Infect Dis 1988;157:389.
88. McFarland L. Alternative treatments for Clostridium difficile disease: what really works?
J Med Microbiol 2005;54:101-11.
89. Pantenburg B, Cabada MM, White AC Jr. Treatment of cryptosporidiosis. Expert Rev Anti
Infect Ther 2009;7:385-91.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 31 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
90. Rossignol JF, Ayoub A, Ayers MS. Treatment of diarrhea caused by Cryptosporidium
parvum: A prospective randomized, double-blind, placebo-controlled study of nitazoxanide. J
Infect Dis 2001;184:103-6.
91. Kosek M, Alcantara C, Lima A, et al. Cryptosporidiosis: an update. Lancet Infect Dis 2001;1:
262-69.
92. Abubakar I, Aliyu SH, Arumugam C, et al. Treatment of cryptosporidiosis in immunocompromised individuals: systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2007;63:38793.
93. Hoge CW, Shlim DR, Ghimire M, et al. Placebo-controlled trial of co-trimoxazole for cyclospora infections among travellers and foreign residents in Nepal. Lancet 1995;345:691-3.
94. Ortega YR, Sanchez R. Update on Cyclospora cayetanensis, a food-borne and waterborne
parasite. Clin Microbiol Rev 2010;23:218-34.
95. Barratt JL, Harkness J, Marriott D, et al. A review of Dientamoeba fragilis carriage in
humans: several reasons why this organism should be considered in the diagnosis of gastrointestinal illness. Gut Microbes 2011;2:3-12.
96. Tarr PI, Gordon CA, Chandler WL. Shiga-toxin-producing Escherichia coli and haemolytic
uraemic syndrome. Lancet 2005;365:1073-86.
97. Wong CS, Jelacic S, Habeeb R, et al. The risk of the hemolytic – uremic syndrome after
antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 infections. N Engl J Med 2000;342:1930-36.
98. Safdar N, Said A, Gangnon RE, et al. Risk of hemolytic uremic syndrome after antibiotic
treatment of Escherichia coli 0157:H7 enteritis. A meta-analysis. JAMA 2002;288:996-1016.
99. Wong CS, Mooney JC, Brandt JR, et al. Risk factors for the hemolytic uremic syndrome in
children infected with Escherichia coli O157:H7: a multivariable analysis. Clin Infect Dis 2012;
55:33-41.
100. Bielaszewska M, Idelevich EA, Zhang W, et al. Effects of antibiotics on Shiga toxin 2 production and bacteriophage induction by Escherichia coli O104:H4 strain. Antimicrob Agents
Chemother 2012;56:3277-82.
101. Nitschke M, Sayk F, Härtel C, et al. Association between azithromycin therapy and duration
of bacterial shedding among patients with Shiga toxin-producing enteroaggregative Escherichia
coli O104:H4. JAMA 2012;307:1046-52.
102. Menne J, Nitschke M, Stingele R, et al. Validation of treatment strategies for
enterohaemorrhagic Escherichia coli O104:H4 induced haemolytic uraemic syndrome: casecontrol study. BMJ 2012;345:e4565.
103. Ortega Y, Adam RD. Giardia: Overview and update. Clin Infect Dis 1997;25:545-50.
104. Nash TE, Ohl CA, Thomas E, et al. Treatment of patients with refractory giardiasis. Clin
Infect Dis 2001:33:22-8.
105. Rossignol JF, Ayoub A, Ayers MS. Treatment of diarrhea caused by Giardia intestinalis and
Entamoeba histolytica or E. dispar: A randomized, double-blind, placebo-controlled study of
nitazoxanide. J Infect Dis 2001;184:381-4.
106. Bhan MK, Bahl R, Bhatnagar S. Typhoid and paratyphoid fever. Lancet 2005;366:749-62.
107. Parry CM, Tran TH, Dougan D, et al. Typhoid fever. N Engl J Med 2002;347:1770-82.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 32 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
108. Frenck RW, Mansour A, Nakhla I, et al. Short-course azithromycin for the treatment of uncomplicated typhoid fever in children and adolescents. Clin Infect Dis 2004;38:951-7.
109. Schaad UB, Salam MA, Aujard Y, et al. Use of fluoroquinolones in pediatrics: consensus
report of an International Society of Chemotherapy commission. Pediatr Infect Dis J 1995;14:
1 - 9.
110. Sánchez-Vargas FM, Abu-El-Haija MA, Gómez-Duarte OG. Salmonella infections: an
update on epidemiology, management, and prevention. Travel Med Infect Dis 2011;9:263-77.
111. Crump JA, Mintz ED. Global trends in typhoid and paratyphoid fever. Clin Infect Dis 2010;
50:241-6.
112. Onwuezobe IA, Oshun PO, Odigwe CC. Antimicrobials for treating symptomatic nontyphoidal Salmonella infection. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD001167.
113. Lähdevirta J. Ciprofloxacin in the elimination of enteric salmonella carriage stage. Scand J
Infect Dis 1989;Suppl. 60:112-15.
114. Rodríguez-Noriega E, Andrade-Villanueva J, Amaya-Tapia G. Quinolones in the treatment
of salmonella carriers. Rev Infect Dis 1989;11(suppl. 5):S1179-87.
115. Trujillo IZ, Quiroz C, Gutierrez MA, et al. Fluoroquinolones in the treatment of typhoid fever
and the carrier state. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:334-41.
116. Svenungsson B, Goffe G. Persistent excretion of salmonella in foreign-born adopted and
native Swedish children. Scand J Infect Dis 1990;22:37-42.
117. Buchwald DS, Blaser MJ. A review of human salmonellosis: II. Duration of excretion
following infection with nontyphi Salmonella. Rev Infect Dis 1984;6:345-56.
118. Raymond J, Moulin F, Badoual J, et al. Eradication of convalescent-phase Salmonella
carriage in children with two oral doses of pefloxacin. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994;
13:307-10.
119. Niyogi SK. Shigellosis. J Microbiol 2005;43:133-43.
120. Christopher PR, David KV, John SM, et al. Antibiotic therapy for Shigella dysentery.
Cochrane Database Syst Rev 2010;4:CD006784.
121. Gu B, Cao Y, Pan S, et al. Comparison of the prevalence and changing resistance to nalidixic
acid and ciprofloxacin of Shigella between Europe-America and Asia-Africa from 1998 to 2009.
Int J Antimicrob Agents 2012;40:9-17.
122. Bottone EJ. Yersinia enterocolitica: the charisma continues. Clin Microbiol Rev 1997;10:
257-76.
123. Hoogkamp-Korstanje JAA. Antibiotics in Yersinia enterocolitica infections. J Antimicrob
Chemother 1987;20:123-31.
124. Guinet F, Carniel E, Leclercq A. Transfusion-transmitted Yersinia enterocolitica sepsis. Clin
Infect Dis 2011;53:583-91.
125. Gayraud M, Scavizzi MR, Mollaret HH, et al. Antibiotic treatment of Yersinia enterocolitica
septicemia: A retrospective review of 43 cases. Clin Infect Dis 1993;17:405-10.
126. Ericsson CD, Johnson PC. Safety and efficacy of loperamide. Am J Med 1990; 88(Suppl
6A); 6-14.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 33 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
127. Riddle MS, Arnold S, Tribble DR. Effect of adjunctive loperamide in combination with antibiotics on treatment outcomes in traveler´s diarrhea: a systematic review and meta-analysis.
Clin Infect Dis 2008;47:1007-14.
128. Ericsson CD, DuPont HL, Okhuysen PC, et al. Loperamide plus azithromycin more effectively treats traveler´s diarrhea in Mexico than azithromycin alone. J Travel Med 2007;14:312-9.
129. Novak E, Lee JG, Seckman CE, et al. Unfavorable effect of atropine - diphenoxylate
(Lomotil) therapy in lincomycin-caused diarrhea. JAMA 1976;235:1451-1454.
130. DuPont HL, Hornick RB. Adverse effect of lomotil therapy in shigellosis. JAMA 1973;226:
1525-8.
131. Sterne J, Rombo L. Loperamid ordineras alltför sällan vid turistdiarré. Resultat av enkät till
infektionsläkare. Läkartidningen 2013;110:466-8.
132. D´Souza AL, Rajkumar C, Cooke J, et al. Probiotics in prevention of antibiotic-associated
diarrhoea: meta-analysis. BMJ 2002;324:1361-63.
133. Cremonini F, Di Caro S, Nista EC, et al. Meta-analysis: the effect of probiotic administration
on antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1461-67.
134. Diemert DJ. Prevention and self-treatment of traveler's diarrhea. Clin Microbiol Rev 2006;
19:583-94.
135. Rendi-Wagner P, Kollaritsch H. Drug prophylaxis for traveler's diarrhea. Clin Infect Dis
2002;34:628-33.
136. Ericsson CD. Nonantimicrobial agents in the prevention and treatment of traveler’s
diarrhea. Clin Infect Dis 2005;41:S557-63.
137. Van Niel CW, Feudtner C, Garrison, MM, et al. Lactobacillus therapy for acute infectious
diarrhea in children: A meta-analysis. Pediatrics 2002;109:678-84.
138. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhea.
Cochrane database Syst Rev 2010;CD003048.
139. Allen SJ, Wareham K, Wang D, et al. Lactobacilli and bifidobacteria in the prevention of
antibiotic-associated diarrhoea and Clostridium difficile diarrhoea in older inpatients
(PLACIDE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet
2013;382:1249-57.
140. Vonberg RP, Kuijper EJ, Wilcox MH, et al. Infection control measures to limit the spread of
Clostridium difficile. Clin Microbiol Infect 2008;14 Suppl 5:2-20.
141. McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RYY, et al. Nosocomial acquisition of Clostridium
difficile infection. N Engl J Med 1989;320:204-10.
142. Svenungsson B, Hedlund KO. Vinterkräksjukan – vinterns gissel i vården. Läkartidningen
2003;100:2-6.
143. Shlim DR. Looking for evidence that personal hygiene precautions prevent traveler's
diarrhea. Clin Infect Dis 2005;41:S531-5.
144. Peltola H, Siitonen A, Kyrönseppä H, et al. Prevention of traveler's diarrhoea by oral B-subunit/whole-cell cholera vaccine. Lancet 1991;338:1285-89.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 34 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
145. Adachi JA, Ostrosky-Zeichner L, DuPont HL, et al. Empirical antimicrobial therapy for
traveler's diarrhea. Clin Infect Dis 2000;31:1079-83.
146. Salam I, Katelaris P, Leigh-Smith S, et al. Randomised trial of single-dose ciprofloxacin for
travellers´ diarrhoea. Lancet 1994;344:1537-39.
147. Tribble DR, Sanders JW, Pang LW, et al. Traveler's diarrhea in Thailand: randomized,
double-blind trial comparing single-dose and 3-day azithromycin-based regimens with a 3-day
levofloxacin regimen. Clin Infect Dis 2007;44:338-46.
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 35 -
Regionalt vårdprogram – Akuta tarminfektioner hos vuxna
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
- 36 -
Patientinformation:
Råd vid magsjuka hos vuxna
Magsjuka med diarré och kräkningar beror oftast på en virusinfektion i mag-tarmkanalen.
Utbrott av virusorsakad magsjuka är vanligast under vinterhalvåret  t.ex. vinterkräksjukan.
Vid diarré efter utlandsvistelse kan orsaken vara bakterier eller, mera sällsynt, parasiter.
Vanligtvis får man i sig smittämnet via något man äter eller dricker, men man kan också
smittas genom kontakt med magsjuka personer.
Magsjuka går oftast över efter några dagar och man kan behandla sig själv.
Det viktigaste är att undvika uttorkning eftersom man förlorar mycket vätska.
● Drick rikligt med vätska, gärna i form av vätskeersättning som finns att köpa på apotek.
Det är lättare att få i sig vätskan om man dricker i små portioner med täta mellanrum 
särskilt om man mår illa och kräks.
● Man kan göra en hemmagjord vätskeersättning genom att lösa upp 2 matskedar (30 ml)
socker och ½ tesked salt i en liter vatten. Smaksätt gärna med lite apelsinjuice.
● En vuxen behöver få i sig ca 2 liter vätska om dagen, men vid diarréer ökar behovet.
Mät gärna hur mycket du dricker och var observant på att du inte kissar mindre än du
brukar.
● När diarrén avtar kan du äta som vanligt, låt aptiten styra. Fortsätt att dricka rikligt.
A och O för att inte sprida smittan till andra är god handhygien.
Har du diarré eller kräkningar ska du:
● Stanna hemma från arbete, skola eller daghem så länge du har magsjukesymtom och
minst ett dygn efter att du tillfrisknat. Särskilt viktigt är detta om du arbetar inom
vården eller med livsmedel. Arbetar du med oförpackade livsmedel är du skyldig att
meddela din arbetsledare om att du har magsjuka.
● Tvätta händerna ordentligt efter toalettbesök, före livsmedelshantering och före måltid.
Använd flytande tvål och egen handduk eller engångshanddukar.
● Håll toalettstol och tvättställ rengjorda.
● Om blöjbarn är smittbärare, tvätta händerna noga efter blöjbyten. Håll skötbordet
väl rengjort. Använda blöjor paketeras i plastpåse som slängs med vanliga sopor.
● Du bör inte bada i pool/bassäng så länge du har diarré.
Sök vård om du…





är mycket slö och medtagen eller kissar mindre än normalt
har hög feber och/eller kraftiga buksmärtor
har blod eller slem i avföringen
fått diarré efter utlandsvistelse
inte blivit frisk eller avsevärt förbättrad inom 7 dygn
Vid utbrott av magsjuka där flera smittats bör orsaken alltid klarläggas. Kontakta din vårdcentral och/eller Smittskydd Stockholm. Du kan läsa mer om magsjuka på:
www.smittskyddstockholm.se
Stöd för evidensbaserad medicin, Stockholms läns landsting
Rapporten beställas i tryckt version eller hämtas som pdf på www.vardsamordning.se