Permanenta recurrensskador – ett minne blott?
Sida 1 av 2
Startsidan
2007-12-05
Permanenta recurrensskador – ett minne blott?
Kan intraoperativ monitorering, snabb sutur av skadad nerv och
efterbehandling med calciumflödesblockad vara vägen till att slippa
recurrenspareser efter thyroideakirurgi? Ett symposium med denna
förhoppningsfulla rubrik hölls under Kirurgveckan i endokrinkirurgiska
föreningens regi och refereras här av Håkan Eriksson, Sundebyn.
Primus motor under sessionen var kirurgen Per Mattsson med bistånd av
Gunnar Björk, Jonas Persson och Mikael Svensson, neurofysiologer och
öronläkare.
Skador på nervus recurrens har åtföljt thyroideakirurgin sen den inleddes.
Försök att inte komma för nära nerven eller alltid dissekera fram den har
gjorts, men man har inte kunnat undvika skadorna helt. Även i nutida material
är frekvensen övergående skador fem–sju procent och en del av dessa är tyvärr permanenta.
Neurofysiologi
Neuroanatomin och neurofysiologin gicks igenom och det påpekades att distala delen av en avskuren eller
avklämd perifer nerv alltid dör. En vecka efter en skada är detta ett faktum. Dessutom sker en retrograd
påverkan ända upp i CNS. Neuronet överlever dock och förhållandena perifert vid skadan blir därmed det
område som primärt är intressant. Regeneration och nyutväxt sker alltid med större eller mindre framgång,
ibland sker felutväxt men detta synes inte vara så uttalat för recurrensnerven. Calciumflödeshämmaren
nimodipine påskyndar denna regeneration. Man poängterade även att det alltid finns fler eller färre
anastomoser mellan nervus recurrens och nervus laryngeus superior.
Peroperativ nervmonitorering
Med hjälp av bipolär stimuleringselektrod i operatörens hand och en registreringselektrod på den
intratracheala tuben kan man fånga aktivitet i larynxmuskulaturen som EMG-brus i högtalare. Detta
underlättar lokaliseringen av nerverna och bekräftar nervfunktionen, alternativt indikerar skadepåverkan.
Peroperativ nervmonitorering används på flera håll redan och fungerar väl i vardagssituationen, det ger en
säkrare identifikation av nerven och snabbar upp operationen. Förhoppningsvis bör användning av denna
intraoperativa monitorering minska antalet skador, men detta är dock än inte visat.
Nimodipine-behandling
Om recurrensnerven skadats ser man redan efter några dagar tecken till signalöverledning från nervus
laryngeus superior. Fel nerv tenderar då att ta över signaleringen till stämbanden. Det uppstår en
konkurrenssituation som hjärnan har svårt att hantera. Nimodipine har i råttförsök visat sig fördubbla
hastigheten i axonutväxten och därmed öka möjligheten till en reinnervation från rätt håll (det vill säga från n
recurrens) och ett bättre funktionellt slutresultat. Receptorer för denna substans finns längs hela den humana
recurrensnerven och den tycks ha en direkt effekt där. Substansen verkar även hos människa ge en snabbare
reinnervation och en bättre neuromuskulär och klinisk funktion efter en skada. Man har i enstaka fall efter
avskärning av nerven hos patient sytt ihop den, gett nimodipine efteråt och på så sätt kunnat undvika en
permanent pares. Med tanke på tidsförloppen är primär resuturering bäst, men även sutur inom några dagar
ter sig kunna ge goda resultat.
Symposiet avslutades i en positiv anda med en förhoppning om att vi med intraoperativ monitorering, snabb
resuturering av skadade recurrensnerver och nimodipine-behandling efteråt skulle kunna slippa permanenta
recurrenspareser i framtiden.
Håkan Eriksson
Sunderbyn
[email protected]
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/07-6/recurr.htm
2008-09-25
Permanenta recurrensskador – ett minne blott?
Sida 2 av 2
Svensk kirurgisk förening
www.svenskkirurgi.se
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/07-6/recurr.htm
2008-09-25
