Version nr
Diarie nr
År/löp nr
Sidan 1 av 29
2
Rubrik specificerande dokument
Omfattar område/verksamhet/enhet
Vårdprogram för ätstörningsbehandling
Upprättad av (befattning, namn)
Anna Bürger Sjödin, enhetschef
Reviderat datum
Barn- och ungdomspsykiatriska
kliniken
2012-08-20
Godkänd av (befattning, namn)
Gäller från datum
Anita Ivarsson,
verksamhetschef
Sign
Vårdprogram för
ätstörningsbehandling
Örebro läns landsting
2010-08-27
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Sida
Bakgrund ............................................................................................................................. 4
Introduktion ...................................................................................................................... 4
Beskrivning av enhet och uppdrag ...................................................................... 4
Utredning och bedömning ........................................................................................ 5
Bedömning.............................................................................................................................. 5
Patienter över 18 år ............................................................................................................... 5
Patienter under 18 år ............................................................................................................. 6
Gemensamt vid bedömning av vuxna och ungdomar............................................................. 6
Behandling .......................................................................................................................... 7
Öppenvård .............................................................................................................................. 7
Vårdplanering ........................................................................................................................ 7
Behandlingsriktlinjer.............................................................................................................. 8
Förstärkt öppenvård............................................................................................................. 10
Sluten vård............................................................................................................................ 10
Nutritionsbehandling............................................................................................................ 11
Farmakologisk behandling................................................................................................... 11
Försäkringsmedicin .................................................................................................... 12
Behandling i samverkan .......................................................................................... 13
Behandling vid samsjuklighet............................................................................................... 13
Konsultativ behandling ........................................................................................................ 13
Övervikt ................................................................................................................................ 13
Tandhälsa ............................................................................................................................. 13
Kvalitetsarbete ............................................................................................................... 14
Referenslista .................................................................................................................... 15
Litteraturtips................................................................................................................... 15
2
Bilagor
Bilaga 1: Vårdnivåer
Bilaga 2: Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV
Bilaga 3: Kriterier för förtur till bedömning/behandling
Bilaga 4: BMI-gränser för normalvikt hos barn och ungdomar
Bilaga 5: Somatisk undersökning i bedömningsskedet
Bilaga 6: Somatisk uppföljning under behandling
Bilaga 7: Indikationer för sluten vård
Bilaga 8: Matlista
Bilaga 9: Matdagbok
Bilaga 10: Mall för uppföljning av vårdplan
3
Bakgrund
På Barnpsykiatriska kliniken i Örebro har under de senaste åren pågått ett utvecklingsarbete
som bl.a. omfattar utarbetande av vårdprogram för utredning, behandling och uppföljning av
olika diagnoser.
Detta vårdprogram är framtaget av en arbetsgrupp med representanter från
Ätstörningsenheten och första revideringen har skett 2012. Syftet med vårdprogrammet är att
beskriva aktuella riktlinjer och rutiner på Ätstörningsenheten Eriksbergsgården. Som
komplement till detta vårdprogram finns vårdprogram som beskriver behandlingsriktlinjer vid
slutenvård.
http://intra.orebroll.se/Upload/Psykhab/BUP/Dokument/Vårdprogram/ÄT%20slutenvård%20r
ev%202011.pdf?ie=0
Introduktion
Det är viktigt att upptäcka och behandla ätstörningar i ett tidigt skede. Ju mer etablerat ett
ätstört beteende är, desto svårare är det att bryta. Att tidigt i behandlingen bryta destruktiva
ätmönster, och tvångsmässiga beteenden relaterade till kropp och ätande är en viktig
prognostisk faktor i en ätstörningsbehandling. Att tidigt bryta svälten är också betydelsefullt
för att patienten ska tillgodogöra sig samtalsbehandling. Därför är det av avgörande betydelse
att kunskap om ätstörningar finns inom olika vårdnivåer.
På uppdrag av Svenska Psykiatriska Föreningens styrelse utarbetades 2005 riktlinjer för
utredning och behandling av ätstörningar (Ätstörningar - kliniska riktlinjer för utredning och
behandling, nr 8, Svenska Psykiatriska Föreningen, 2005). Riktlinjerna ligger till grund för
rutinerna på Ätstörningsenheten Eriksbergsgården. Där beskrivs också ätstörningsbehandling
inom olika vårdnivåer: primärnivå, öppenvård och slutenvård (bil. 1).
Beskrivning av enhet och uppdrag
Ätstörningsenheten Eriksbergsgården är en specialiserad åldersövergripande enhet för
utredning och behandling av patienter med ätstörning. Organisatoriskt är enheten underställd
Barn och ungdomspsykiatriska kliniken i Örebro läns landsting. Behandling erbjuds till
patienter med svår ätstörningsproblematik och som uppfyller kriterierna för en
ätstörningsdiagnos i enlighet med DSM-IV (bil.2).
Kontakt med enheten sker via remiss eller egenanmälan, för ungdomar under 18 år kan
vårdnadshavare göra anmälan. Vid remiss från annan vårdgivare rekommenderas att riktlinjer
för remiss som framarbetats i samråd med primärvård används.
http://intra.orebroll.se/templates/page____140023.aspx
4
Enheten erbjuder öppenvård och förstärkt öppenvård för såväl barn/ungdomar som vuxna
bosatta i Örebro län. Vid behov av heldygnsvård sker samarbete med Barn och
ungdomspsykiatriska klinikens akutenhet, respektive Allmänpsykiatrisk heldygnsvård i
Örebro samt med behandlingshem som drivs i privat regi.
Enheten utgörs av ett mångprofessionellt team med medicinsk- psykologisk- och social
kompetens. Ett välfungerande samarbete mellan olika yrkesgrupper och kompetenser är av
stor vikt då patienten ofta behöver hjälp på flera sätt samtidigt och/eller i följd.
I teamet finns sjuksköterskor, läkare, psykologer, kuratorer, arbetsterapeut, sjukgymnast,
behandlingsassistenter med relevant behandlarkompetens, läkarsekreterare samt enhetschef.
Behandlingsinsatser som kan erbjudas är pedagogik kring mat och kropp, måltidsträning,
samtalsbehandling i form av motiverande, stödjande och psykoterapeutiska samtal,
familjebehandling/familjeterapi och stöd till anhöriga, somatiska kontroller och uppföljning
av besvär relaterade till ätstörningen, sjukgymnastik och träning av funktioner i det dagliga
livet.
Utredning och bedömning
Bedömning
Bedömning av ätstörning riktas i huvudsak mot två huvudgrupper av symtom:
• Specifik psykopatologi – symtom relaterade till ätstörningen. Hit hör viktfobi,
kompensatoriska beteenden, stark önskan att gå ner i vikt, extrem upptagenhet av vikt
och kroppsform, självkänslan starkt kopplad till kropp och vikt, episoder av
hetsätningar samt upplevelse av kontrollförlust under episoder av hetsätning.
• Generella symtom – som negativ självbild, perfektionism, känsla av ineffektivitet,
bristande autonomi, rädsla för psykobiologisk mognad, impulsivitet, bristfälliga
sociala/interpersonella relationer, traumatiska erfarenheter t ex. sexuella övergrepp,
kognitiva dysfunktioner och ångest inför sociala situationer.
Bedömningen syftar till att besvara vilka av ovanstående faktorer som sannolikt är
upprätthållande, primära eller sekundära ätstörningen. En bedömning av motivation och
förväntningar på behandlingen är också av stor betydelse.
Patienter över 18 år
Nyanmälan/remiss bedöms av remissgrupp (enhetschef, överläkare och sekreterare)
Ställningstagande till kallelse för bedömning, om tilläggsinformation behövs eller om ärendet
skall avvisas eller hänvisas till annan instans. Kriterier finns för förtur till bedömning och
behandling (bil.3)
Bedömning av patienter över 18 år görs i Bedömningsteam Vuxna
Bedömning
• 2 intervjubesök
• 1 besök för somatisk undersökning.
5
•
•
Återförs till teamkonferens. Diagnos fastställs, symtom- och funktionsbedömning
med GAF och behandlingsförslag framtas. Eventuell förtur bedöms utifrån
förturskriterier.
Återföringsbesök med information om diagnos, behandlingsförslag och fortsatt
planering.
Vid bedömningen används för vuxna en för enheten framarbetad strukturerad intervju, som
bygger på intervjuformuläret BAB, och internetbaserade verktyget Stepwise. Har patienten
egna barn ska även formulär ”Familjesituation” användas för att upptäcka eventuella behov av
information, råd och stöd till familj och barn.
Patienter under 18 år
Nyanmälan/remiss bedöms av Bedömningsteam Ungdom.
Ställningstagande till kallelse för bedömning, om tilläggsinformation behövs eller om ärendet
skall avvisas eller hänvisas till annan instans. Kriterier finns för förtur till bedömning och
behandling (bil.3)
Bedömning
• 2-3 intervjubesök.
• Somatisk kontroll vid ett av besöken.
• Måltidsträning på mottagningen kan ingå vid något av besöken.
• Återförs till teamkonferens. Diagnos fastställs, symtom – och funktionsbedömning
med C-GAS och behandlingsförslag framtas. Eventuell förtur bedöms utifrån
förturskriterier.
• Återföringsbesök med information om diagnos, behandlingsförslag och fortsatt
planering.
Patienten kallas tillsammans med vårdnadshavare. Vid delad vårdnad är principen att
vårdnadshavare informerar varandra om att kontakt har tagits med enheten. Familjen utsätts
för stora påfrestningar då en medlem har en ätstörning. Därför är en utredning av familjens
funktion, mönster, umgängesklimat samt förmåga till stöd och förändring nödvändig.
Vårdnadshavare till patient som fortfarande går i skolan ombeds ta med kopia på
skolhälsovårdens tillväxtkurvor till bedömningssamtalet. BMI-gränser för normalvikt hos
tonåringar.(bil.4)
Vid bedömningen används en strukturerad intervju, BAB-/F(förälder) samt internetbaserade
verktyget Stepwise. Samtalen sker dels med ungdom och vårdnadshavare tillsammans och
dels med ungdom och vårdnadshavare var för sig.
Gemensamt vid bedömning av vuxna och ungdomar
Kartläggning och bedömning sker av problematik relaterat till ätstörning utifrån sociala,
psykologiska och medicinska aspekter. Den diagnostiska bedömningen vid ätstörningar skall
inte skilja sig från bedömning av annan psykiatrisk problematik. Den skall innehålla en
utförlig anamnes, bedömning av psykisk status, komorbiditet, bedömning av familjevariabler,
bedömning av resurser på individ-, familj- övriga nätverksnivåer samt vid behov information
6
från annan vårdinrättning. En somatisk utredning är ett viktigt inslag för att bedöma aktuellt
hälsoläge samt uppmärksamma annan somatisk sjukdom och görs enligt särskild mall. (bil.5)
Under bedömningssamtalen ges information om ätstörning samt information och råd kring hur
patienten/familjen kan komma igång med ett förändringsarbete kring mat och ätande för att
bryta svårigheterna så snart som möjligt. Den intresseanmälan patienten och vårdnadshavaren
fyllt i vid anmälan till enheten ligger till grund för samtal kring motivation och förväntningar
på behandling.
Patienter som får en ätstörningsdiagnos skall erbjudas behandling inom gränsen för
vårdgarantin. Under eventuell väntetid skall det tydligt framgå vem som är patientansvarig
och patient/vårdnadshavare ska informeras om detta och hur de kan nå denne.
Patienten/familjen skall uppmuntras att kontakta mottagningen och informera om väsentliga
förändringar i ätstörningssymtom eller det allmänna tillståndet vid behov. Mottagningen
ansvarar för att eventuella insatser under väntetid t.ex. kontakt med skolhälsovård eller
vårdcentral är planerade.
Behandling
Öppenvård
Behandling av ätstörningsproblematik bör så långt som möjligt bedrivas i öppen vård. Valet
av behandlingsalternativ styrs framförallt av patientens symtom, svårighetsgrad, ev.
komorbiditet, ålder och livssituation. Ett väl fungerande samarbete i teamet är viktigt då
patienten kan behöva olika behandlingsformer samtidigt eller i följd av varandra.
Vårdplanering
När lämpligt behandlingsalternativ kan erbjudas kallas patienten för vårdplanering. Ungdomar
under 18 år kallas tillsammans med vårdnadshavare om inte särskilda skäl föreligger att kalla
ungdomen ensam.
1. För att göra en rimlig behandlingsplanering behöver patientansvarig behandlare
uppdatera bedömningen och notera eventuella förändringar sedan bedömningen
gjordes, som kan påverka behandlingens innehåll eller upplägg.
2. En vårdplan med tydliga behandlingsmål skrivs under de tre inledande
behandlingssamtalen. I vårdplanen ska patienten, och i förekommande fall
vårdnadshavare, ha möjlighet att formulera och ha synpunkter på vilka mål
behandlingen ska syfta till. Patientansvarig behandlare ansvarar för att de
behandlingsmål som formuleras är i enlighet med rimliga rekommendationer för
ätstörningsbehandling och anpassade till patientens problematik och diagnos. I
vårdplanen skall tydligt framgå vem som är patientansvarig behandlare och när
vårdplanen ska revideras. Vårdplan ska utvärderas och ev. revideras minst två ggr./år
I fråga om ungdomar kan det ibland inträffa att ungdomen inte samtycker till
behandling och att de målsättningar som görs upp mestadels speglar föräldrarnas
behandlingsmålsättning. I dessa fall är det extra väsentligt med täta avstämningar och
7
så snart det finns en möjlighet att göra patienten mer delaktig i sin vårdplanering bör
vårdplanen revideras.
3. I vårdplanen skall också tydligt anges hur behandlingsmålen skall uppnås, det vill säga
vilka behandlingsinsatser som ska genomföras. Detta kommuniceras med
patienten/familjen så att det är tydligt vilka insatser som erbjuds, vad de syftar till och
när de skall följas upp. Behandlaren ansvarar för att de behandlingsmetoder man
kommer överens om står i rimlig proportion till patientens problem, och att tydliggöra
vilka behandlingsinsatser vi bedömer är lämpliga och rimliga.
Behandlingsriktlinjer
Att bygga en förtroendefull relation är själva grunden för ett förändringsarbete. Det kan ta
lång tid och kräver mycket tålamod hos behandlaren. Patientens ambivalens och rädsla för
förändring kan finnas med under mycket lång tid och kräver oftast ett ständigt pågående
motivationsarbete. Samtidigt som patienten måste mötas med respekt för de svårigheter de
upplever i samband med förändring så är det viktigt att medvetandegöra och tydliggöra det
egna ansvaret för tillfrisknande(Smith, 2010).
Steg 1: Normalisera ätande och bryta destruktiva beteenden och tvång. Hantera ångest i
samband med måltider("NICE Guidelines: Eating Disorders Core interventions in the
treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and related eating
disorders", 2004).
Första steget för samtliga patienter i behandling vid Ätstörningsenheten är att normalisera
ätande, bryta destruktiva beteenden och tvång relaterade till ätstörningen, samt hantera ångest
som är relaterad till ätstörningen. Det är viktigt att patienten/familjen tydligt får förklarat för
sig vad detta behandlingssteg innebär, och att detta är en förutsättning för att uppnå en positiv
och varaktig förändring. Det är sällan meningsfullt att i inledningsskedet fokusera på
bakomliggande orsaksfaktorer. Istället är det viktigt att så snabbt som möjligt bryta
destruktiva beteenden för att undvika såväl kroppsliga, psykiatriska som sociala konsekvenser
av långvarig ätstörning.
Användning av matdagböcker, där matintag, tankar, känslor och beteenden kan registreras, är
oftast ett bra hjälpmedel i detta steg. Likaså kan måltidsträning dvs. pedagogiska måltider där
patient och behandlare äter tillsammans, vara en lämplig behandlingsinsats. I första steget
ingår också psykopedagogiska interventioner såsom information om sjukdomen, matens
funktion, kroppens reaktioner och betydelsen av adekvat energi- och näringsintag för de
fysiska och psykiska funktionerna. Måltidsträning och psykopedagogiska interventioner kan
ske både individuellt, i familj och grupp.
Ofta ingår också kroppsliga kontroller eller viktkontroller (bil. 6). Det ska i vårdplanen
framgå hur ofta somatiska kontroller ska genomföras, och vem som ansvarar för detta.
Viktkontroller bör endast ske på mottagningen för att undvika tvångsmässigt och överdrivet
kontrollerande av vikten.
Målsättning för att bryta ev. viktminskning och därefter öka i vikt görs upp i samarbete med
patienten. Detta sker stegvis, bryta viktnedgång - stabilisera vikten - normalisera vikten.
8
Om matintaget är otillräckligt, om vikten är mycket låg eller om det är svårt att stabilisera
vikten kan det vara nödvändigt med tillägg av näringsdrycker (se Nutritionsbehandling).
Förutom det nödvändiga arbetet kring mat, vikt och kroppsliga symptom kan terapeutiskt stöd
som bör vara orienterat till här och nu behövas. Fokus i samtalen kan/bör vara att stärka
patientens självkänsla och relationer samt som tidigare nämnts ångesthantering.
I början av behandlingen kan patienten behöva komma för 1-2 besök i veckan där samtal,
uppföljning och medicinska kontroller behöver ingå. För vuxna patienter innebär detta oftast
besök individuellt eller i grupp. För vuxna patienter med hetsätningsstörning ska
gruppbehandling med KBT-inriktning erbjudas som första alternativ. Om grupp ej finns att
tillgå ska patienten erbjudas individuell behandling, i första hand KBT eller Interpersonell
terapi. För de flesta ungdomar innebär detta första steg att komma till mottagningen
tillsammans med sina föräldrar för att få råd och stöd att göra förändringar hemma.
Vårdnadshavare är en viktig resurs för att bryta skadliga beteenden, och för att hjälpa
patienten att hantera den ångest och oro som ofta uppstår när man jobbar med att förändra sitt
beteende.
Om positiva förändringar i detta initiala skede uteblir ansvarar patientansvarig behandlare för
att föreslå andra behandlingsinterventioner som kan hjälpa patienten att bryta med
ätstörningsbeteenden. Man bör också överväga om det finns annan psykiatrisk problematik
som tidigare inte framkommit.
Steg 2: Jobba med kvarvarande kognitiva, känslomässiga och beteendemässiga problem
relaterade till ätstörningen.
En ätstörning är förutom ett stört ätbeteende också associerat med kognitiva eller
känslomässiga problem, såsom ångest, nedstämdhet, missnöje med kropp och vikt och/eller
negativ självvärdering. Ibland har patienten varit med om svåra eller traumatiska händelser
som påverkat hans/hennes psykiska välbefinnande. När patienten börjar förändra sitt beteende
i positiv riktning är det viktigt att i behandlingen uppmärksamma vilka kvarvarande
svårigheter patienten upplever. För en del personer minskar och upphör andra kognitiva eller
känslomässiga symptom i samband med att ätandet förbättras utan att några särskilda insatser
för detta behövs. Men för många finns kvarvarande svårigheter. Om dessa symptom inte
uppmärksammas, kartläggs och behandlas finns en ökad risk för återfall i ätstörning(BardoneCone et al.; Strober, Freeman, & Morrell, 1997). Psykoterapeutiska samtal, baserat på
familjeterapi, systemisk terapi, KPT/KBT, ACT eller psykodynamisk terapi kan erbjudas i
detta steg. Även behandlingsinsatser som syftar till ökad kroppskännedom, balans och ökad
funktion i vardagen kan erbjudas. Behandlingsinsatser på steg två nivå kan även de
genomföras som gruppbehandling, ex. på gruppbehandlingar kan vara ”Självbildsgrupp”,
”Lev med din kropp”, ”Tanke/Känsla/Upplevelse” och ”Medicinsk Yoga”.
Ibland uppvisar patienten kvarvarande symtom som inte bedöms vara direkt relaterade till
ätstörningen (även om de olika symtomen kan påverka och förstärka varandra). Det kan
exempelvis röra sig om att man uppmärksammar att patienten har en annan psykiatrisk eller
social problematik. Om det bedöms att det behövs omfattande eller specialiserade insatser för
att komma till rätta med detta remitteras patienten vidare till annan instans och vid behov
samordnas insatserna mellan behandlingsenheterna.
9
Steg 3: Avslutning och uppföljning och återfallsprevention.
En bra och planerad avslutning är en viktig del av en behandlingskontakt, vare sig kontakten
har bestått av ett fåtal behandlingstillfällen, eller en längre kontakt.
I avslutningsskedet är det viktigt att tillsammans med patienten sammanfatta och summera
behandlingskontakten, följa upp vårdplan och behandlingsmål, och tillsammans med patienten
prata om de eventuella förändringar patienten genomfört. I detta sammanhang är det också
betydelsefullt att ta upp eventuella förändringar som patienten inte har genomfört.
Tillsammans med patienten är det viktigt att lyfta upp vilket eventuellt behov av fortsatta
behandlande eller uppföljande insatser som kan finnas, och var och hur detta ska tillgodoses.
Om patienten remitteras vidare är det viktigt att patienten har klart för sig vart han/hon kan
vända sig med frågor eller funderingar under en eventuell väntetid.
Ofta kan det vara lämpligt att i avslutningsskedet fasa ut behandlingskontakten, genom att
erbjuda ett eller flera uppföljningstillfällen. Vid dessa uppföljande träffar ligger fokus på att
stärka patientens eller familjens känsla av kompetens, följa upp hur patienten hanterar
förändringar som man har arbetat med i behandlingen, och vid behov repetera kunskaper som
patienten fått i behandlingen.
I avslutningsfasen av en behandling är det viktigt att tillsammans tala om hur patienten ska
hantera eventuella risksituationer, och hjälpa patienten identifiera och uppmärksamma tecken
på bakslag eller återfall, och påminna om vilka verktyg patienten har till sitt förfogande för att
hantera sådana situationer.
Förstärkt öppenvård
Enheten kan som tidigare beskrivits erbjuda olika former av behandling i grupp. Genom att
sätta samman olika gruppbehandlingar och individuella behandlingar antingen samma
tidsperiod eller i följd ska, utifrån patientens behov, en förstärkt öppenvård kunna erbjudas.
Detta gäller både vuxna, barn och ungdom.
Sluten vård
Endast vid svåra svälttillstånd och vid allvarlig samsjuklighet kan det vara motiverat med
behandling i slutenvård (bil.7). Vid behandling i sluten vård bör behandlingstiden, om
möjligt, vara kort och tidsbegränsad. Under slutenvårdsbehandling deltar personal från
Ätstörningsenheten i planering av vården genom att närvara på ronder, närteam och andra
samråd med kontaktpersoner på avdelning och patient.
Indikation för behandling och behandlingsupplägg gällande sluten vård finns i vårdprogram i
”Vårdprogram för behandling av vuxna patienter med ätstörning som behöver sluten vård”
http://www.orebroll.se/Filessv/%c3%96rebro%20l%c3%a4ns%20landsting/V%c3%a5rd%20och%20h%c3%a4lsa/Psykia
tri/Barn%20och%20ungdomspsykiatri/Dokument/%c3%84tst%c3%b6rningsbehandling%20sluten.pd
f?epslanguage=sv
och ”Vårdprogram för ätstörningsbehandling inom heldygnsvård för patienter under 18 år”
Dessa program är framarbetat i samarbete mellan Allmänpsykiatriska kliniken USÖ,
10
Medicinkliniken USÖ, Avd. 5 BUP och Barn- och Ungdomskliniken USÖ och
Ätstörningsenheten BUP.
Slutenvård på behandlingshem specialiserade på ätstörningsproblematik kan efter noga
övervägande vara aktuellt. Resurser och behandlingsformer inom vår egen verksamhet ska då
vara uttömda. Ätstörningsproblematiken ska vara bedömd som mycket svår och ej möjlig att
påverka med de resurser som finns till hands inom enhetens verksamhet och i samarbete med
andra vårdgivare inom vårt eget landsting. Patientens motivation till förändring ska vara
utredd. Vård på behandlingshem ska vara tidsbegränsad genom betalningsförbindelse.
Preliminär planering för fortsatt behandling inom öppen vård ska vara gjord innan behandling
påbörjas på behandlingshem.
Nutritionsbehandling
Principerna för kostrådgivning till patienter med ätstörning
Alla patienter bör stimuleras till att i första hand inta normal föda jämnt fördelat över dagen.
Målet är tre huvudmål och tre mellanmål inkl. kvällsmål. För att få en jämn blodsockerkurva
prioriteras antalet måltider framför enstaka fullvärdig måltid. Fasta tider för måltider samt
avtal om hur lång tid en måltid får vara (30–45 min), kan underlätta. Kostråd ges enligt
kostcirkel och tallriksmodell (Livsmedelsverkets rekommendationer). Värdefullt att föra in
födoämnen som skall tuggas om patienten helt har uteslutit det. Vi avråder från att väga och
mäta mat. I stället används matbilder som riktlinje för hur stor en måltid skall vara. I särskilda
fall kan ”Måltidmåttet” användas för att hitta rätt portionsstorlekar utifrån tallriksmodellen.
Matlista att följa (bil. 8) och matdagbok (bil. 9) att registrera ätande i kan var bra hjälpmedel.
Om patienten övergått till vegetarisk kost i syfte att minska kalori- och fettmängd bör
patienten motiveras till att återgå till den normalkost som hon/han hade före ätstörningen.
Patienten ska informeras om att vegetarisk kost kräver kunskap och större matmängder för att
tillgodose behovet av proteiner och aminosyror. Vegankost är inte ett lämpligt alternativ för
att bygga upp en kropp i svält.
Om näringsdryck
Det optimala är att patienten så snabbt som möjligt normaliserar sitt ätande vad gäller
måltidernas antal och storlek. Det kan dock vara svårt att nå en tillräcklig viktuppgång på
normalportioner. Därför kan det vara nödvändigt att ordinera näringsdryck för att nå
normalvikt. Detta sker då ätandet är normaliserat och viktökning planat ut, men undervikt
kvarstår. Om patienten är allvarligt lågviktig eller går ner snabbt i vikt måste ökad
energitillförsel prioriteras innan patienten hunnit normalisera sitt ätande och näringsdryck
sätts då in tidigare.
Näringsdryck med komplett näringsinnehåll rekommenderas, t.ex. Fortimel energy eller
Fortimel yoghurt style. 1-3 st/dag behövs för viktökning på c:a ½ kg/v. Näringsdryck tas vid
mellanmålen. När målvikten uppnåtts sätts näringsdryck ut successivt, med uppmärksamhet
på att vikten bibehålls. Läkare, dietist eller sjuksköterska med förskrivningsrätt skriver ut
näringsdryck på blankett ”Specialdestinerat livsmedelstillskott”.
Farmakologisk behandling
Farmakologisk behandling vid ätstörningsproblematik kan användas på flera indikationer.
11
Det finns ingen medicinering att tillgå för själva anorexisjukdomen. Vid bulimi har Fluoxetin
i doseringen 60 mg x1 dokumenterad effekt i form av att frekvensen hetsätningar och
kräkningar minskar. Behandlingen med syfte att normalisera ätmönstret och minska den
övriga psykopatologin är dock grunden för att patienten skall bli fri från sin bulimi. För
patienter med hetsätningsstörning kan Fluoxetin också ha effekt, men där är evidensläget än
så länge osäkert.
Risperidon (t.ex. Risperdal) och Olanzapin (t.ex. Zyprexa) har prövats för att minska ångest
och påskynda viktuppgång i sluten vård. Fallstudier tyder på en viss effekt, men mer studier
behövs.
Samsjuklighet såsom depression, tvångssyndrom, ångest och sömnproblem kan behöva
behandlas med läkemedel.
Järnbrist substitueras. Vid behov rekommenderas vitamintabletter och kalk+D-vitamin
tabletter.
Hypokalemi pga. kräkningar eller laxermedelsmissbruk substitueras med kaliumtabletter.
Försäkringsmedicin
(utdrag ur Regionalt vårdprogram - Ätstörningar, Stockholms läns landsting)
Sjukpenning
En person med ätstörning som under en begränsad period helt eller delvis inte kan utföra sina
ordinarie arbetsuppgifter på grund av en ätstörning har rätt till sjukpenning enligt gängse
regler.
Aktivitetsersättning
Gäller personer 19 – 29 år. För att få denna ersättning ska arbetsförmågan bedömas vara
varaktigt nedsatt i förhållande till hela arbetsmarknaden. I praktiken handlar det om mycket
allvarliga ätstörningstillstånd, ofta i kombination med någon neuropsykiatrisk samsjuklighet.
Patienten ska själv ansöka om aktivitetsersättning och bifoga ett läkarutlåtande som styrker
svårighetsgraden.
Sjukpenning i förebyggande syfte
Den som ska genomgå behandling för sin ätstörning kan få sjukpenning i förebyggande syfte.
Behandlingsplan och beräknad tid för behandlingen ska skickas med läkarutlåtandet som
skrivs på särskild blankett. Det krävs också att man har konstaterat att patienten har en förhöjd
sjukdomsrisk om inte behandlingen kommer till stånd. Medicinsk behandling i förebyggande
syfte kan ske etappvis med mellanliggande uppehåll i behandlingen. Under dessa
behandlingsuppehåll kan patienten i många fall vara i fullt arbete men kan också ha rätt till
full sjukpenning.
Tillfällig föräldrapenning
Barn med ätstörningar kan periodvis behöva stöd av att en förälder finns hemma. Det finns då
möjlighet för föräldrar att få ersättning för vård av barn i första hand upp till 16 år (med
läkarintyg). Föräldern kan få ersättning under 60 dagar per barn och år. I vissa fall betalas
ytterligare 60 dagars ersättning ut. Föräldrar till svårt sjuka barn (allvarlig ätstörning, kan inte
gå i skolan), som inte fyllt 18 år kan få obegränsat antal dagar med tillfällig föräldrapenning.
För att få detta krävs ett särskilt läkarutlåtande på blankett FK 7436.
12
Behandling i samverkan
Behandling vid samsjuklighet
För att möta upp patienter med samsjuklighet behövs samverkan och samordning av
behandlingsinsatser som kan ske inom olika verksamheter. Detta kan beröra barn/ungdomsoch vuxenhabiliteringen, barn- och ungdomspsykiatrin, vuxenpsykiatrin, Beroendecentrum,
diabetesmottagningen, primärvården och andra offentliga och privata vårdgivare. Att integrera
behandling kan ge bättre resultat än en behandling i taget då problematiken oftast är komplex.
Konsultativ behandling
Om patienten vid kontakt med Ätstörningsenheten redan har etablerat behandlingskontakt hos
annan vårdgivare kan enheten erbjuda konsultativa insatser om problematiken är av sådan art
att det lämpar sig. Annan vårdgivare kan t.ex. vara annan enhet inom BUP, enhet inom
vuxenpsykiatrin, skolhälsovård eller primärvård.
Metodbok för skolhälsovården finns utarbetad i samarbete mellan Ätstörningsenheten och
Skolhälsovården (Metodbok för Skolhälsovård i Örebro; Hälsoproblem 9.1)
http://www.orebroll.se/Files-sv/USO/Kliniker_enheter/Barn_o_ungdom/SHVenheten/Metodbok%20SHV/H%c3%a4lsoproblem%209.1.pdf
Vårdriktlinjer för primärvården finns framtagna i ett samarbete mellan Ätstörningsenheten
och primärvården och finns att tillgå i primärvårdens Vårdpraxis.
http://intra.orebroll.se/templates/page____140023.aspx
Övervikt
Då patienter med hetsätningsstörning och betydande övervikt har ökad risk för komplikationer
som ex. diabetes och hjärtkärlsjukdomar bör behandlingen inrikta sig både på själva
ätstörningssymtomet och på viktreduktion. Fokus på behandlingen på Ätstörningsenheten
ligger på att behandla ätstörningssymtom. Vid behov av viktreduktion remitteras patienten
vidare till primärvård eller Överviktsenheten på Universitetssjukuset Örebro, USÖ.
Tandhälsa
Vid ätstörningssjukdomar finns en ökad risk att utveckla oral ohälsa. Vår patientgrupp är till
stor del över 20 år gamla och innefattas inte längre av den allmänna tandvården för barn och
ungdomar.
Ätstörningsenheten har sedan 2006 ett samarbete med Centrum för specialisttandvård, ÖLL.
Detta samarbete innebär att vi vid behandlingsstart erbjuder alla patienter, oavsett ålder, som
har eller riskerar utveckla tandskador en remiss till specialisttandvården. I undersökningen på
specialistandvården ska fullständig odontologisk undersökning ingå samt vid behov utförs
salivprovtagning, modellanalys och röntgenundersökning. Förslag på ev. åtgärder återkopplas
till patientens ordinarie tandläkare, efter samtycke från patienten.
Förutom detta ska alla patienter, vid den första somatiska undersökningen, få muntliga och
skriftliga råd kring mun- och tandhälsa.
13
Kvalitetsarbete
Inom ätstörningsområdet etablerades 1999 ett nationellt kvalitetsregister, Riksät, för att
systematiskt utvärdera den vård som bedrivs. Vår enhet har sedan dess rapporterat in data till
registret. Rapportering sker vid behandlingsstart och sedan årlig uppföljning under
behandlingstiden. Att rapportera till kvalitetsregister ingår i den överenskommelse som finns
mellan Hälso- och sjukvårdsnämnden och Psykiatri- och habiliteringsförvaltningen i Örebro
läns landsting.
Enheten använder sig också av det internetbaserade verktyget Stepwise för bedömning och
regelbunden uppföljning av det kliniska arbetet. Stepwise är utvecklat och förvaltas av KÄTS,
Kunskapscentrum för Ätstörningar. Metoder som ingår i är strukturerade intervjuer för
psykiatrisk diagnostik, skattningar av symtom och funktionsnivå och en serie frågeformulär.
Barn/Ungdom
• M.I.N.I-Kid
• SEDI-Structured Eating Disorder Interview
• PSR-Psychiatric Status Rating scale for anorexia/bulimia
• C-GAS-Childrens Global Assessment Scale
• ChEAT-Childrens Eating Attitudes test eller EDEQ-Eating Disorders Examination
Questionnaire
• SASB-Structural Analysis of Social Behavior
• SDQ-Strenghts and Difficulties questionnaire
• (DSHI) (FASM) valfria tillägg
Vuxna
•
•
•
•
•
•
•
•
•
SCID-I- Structured Clinical Interview for DSM-IV axis I
SEDI-Structured Eating Disorder Interwiev
PSR-Psychiatric Status Rating scale for anorexia/bulimia
GAF- Global Assessment of functioning
EDEQ-Eating Disorders Examination Questionnaire
CIA-Clinical Impairment Assessment
SASB-Structural Analysis of Social Behavior
CPRS-S-A-Comprehensive Psychiatric Rating Scale
(SCID-II) (DSHI) valfria tillägg
Till hjälp för att utvärdera vårdplan används ”Mall för 6-månadersuppföljning”(bil. 10)
För att utvärdera patienters och vårdnadshavares upplevelse av bemötande används den
gemensamma bemötandeenkäten som finns på BUP-kliniken. Denna delas ut till patienter och
vårdnadshavare i samband med uppföljningar. Bemötandeenkäten sammanställs årligen och
ska användas i utvärderings- och utvecklingssyfte.
14
Referenslista
Bardone-Cone, A. M., Harney, M. B., Maldonado, C. R., Lawson, M. A., Robinson, D.,
Smith, R., et al. Defining recovery from an eating disorder: Conceptualization,
validation, and examination of psychosocial functioning and psychiatric comorbidity.
Behaviour Research and Therapy, 48(3), 194-202.
NICE Guidelines: Eating Disorders Core interventions in the treatment and management of
anorexia nervosa, bulimia nervosa, and related eating disorders. (2004). Retrieved
Feb 16, 2010, from http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG9FullGuideline.pdf
Smith, A. J. (2010). Body image, eating disorders, and self-esteem problems during
adolescence. In M. H. Guindon (Ed.), Self-esteem across the lifespan: Issues and
interventions (pp. 125-141). New York: Routledge/Taylor & Francis Group.
Stockholms läns landsting (2009) Regionalt vårdprogram-Ätstörningar
Strober, M., Freeman, R., & Morrell, W. (1997). The long-term course of severe anorexia
nervosa in adolescents: survival analysis of recovery, relapse, and outcome predictors
over 10-15 years in a prospective study. International Journal of Eating Disorders,
22, 339-360.
Svenska Psykiatriska Föreningen. (2005). Ätstörningar - kliniska riktlinjer för utredning och
behandling (Vol. Nr 8). Stockholm: Gothia.
Litteraturtips
Clinton, D. & Norring, C(red.) (2002). Ätstörningar: Bakgrund och Aktuella
behandlingsmetoder. Stockholm, Natur & Kultur.
Faiburn, C. G(2003) Att övervinna hetsätning. Ett nytt vetenskapsbaserat
behandlingsprogram. Stockholm, Cura
Ghaderi, A & Parling, T. (2007). Från självsvält till ett fullvärdigt liv, Natur och Kultur
Gahderi, A & Parling, T. (2009). Lev med din kropp: om acceptans och självkänsla, Natur
och Kultur
Glant, H.(1993). Sluta hetsäta. Stockholm, Natur och Kultur
Glant, H.(1998). Sluta svälta. Stockholm, Natur och Kultur.
Glant, H.(2000). Så här kan du förebygga ätstörningar. Handbok för behandlare,
skolpersonal, föräldrar och vänner. Natur och Kultur.
Ster Wallin, G. van der & Lindskog, A-C E. (2000). Ät allt! Hellre nästan rätt än exakt
fel, Alfabeta
Ster Wallin, G. van der(2009) Mattillåtet, praktisk vägledning för dig som har en ätstörning,
Randi förlag
Svenska Psykiatriska Föreningen. (2005). Ätstörningar - kliniska riktlinjer för utredning och
behandling (Vol. Nr 8). Stockholm: Gothia.
Bilaga 1
Vårdnivåer
Primärnivå
Öppenvård
Slutenvård
Primärvård, skolhälsovård,
ungdomsmottagning
Barn o ungdomspsykiatri,
vuxenpsykiatri, specialiserad
ätstörningsenhet
Barn o ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri,
Specialiserad ätstörnings klinik
Här behandlas lindriga och
okomplicerade ätstörningar utan
medicinska komplikationer
Här behandlas majoriteten av alla
patienter med ätstörningar, även
patienter med måttliga
medicinska komplikationer
Här behandlas patienter med svåra svälttillstånd
och med allvarliga medicinska komplikationer
som tidigare inte förbättrats i öppenvård. (även
bulimiska patienter kan i undantagsfall behöva
slutenvård)
Slutenvårdsindikationer: BMI<14, puls<45,
blodtryck<90/60, allvarliga elektrolyt-rubbningar,
temp<35,5
Barn med snabb viktnedgång och total matvägran
Patienter som helt saknar sjukdomsinsikt och som
ej är samarbetsvilliga (LPT)
Behandling: somatiska
kontroller, råd och stöd,
matdagböcker,
självhjälpsmanualer, dietiststöd,
på ungdomsmott. påbörjas
psykoterapeutisk behandling
Behandling: somatiska kontroller,
råd och stöd, matdagböcker,
självhjälps-manualer,
matstödsgrupper, farmakologisk
behandling, psykoterapeutisk
behandling, dietiststöd,
sjukgymnastik
Behandling: somatisk övervakning,
nutritionsbehandling, farmakologisk behandling,
ev. psykoterapeutisk behandling (familjeterapi),
sjukgymnastisk behandling
Patienten remitteras vidare om
viktnedgången fortsätter trots
insatt behandling
När annan psykiatrisk
problematik och suicidrisk är
huvudproblemet skall patienten
behandlas inom BUP och
vuxenpsykiatri med stöd och
konsultation från specialiserad
ätstörnings enhet
När annan psykiatrisk problematik och suicidrisk
är huvudproblemet skall patienten behandlas inom
BUP och vuxenpsykiatri med stöd och
konsultation från specialiserad ätstörnings enhet
Utdrag ur Ätstörningar-Kliniska riktlinjer för utrednig och behandling; Svenska psykiatriska föreningen 2005
Anna-Maria af Sandeberg
Kliniska riktlinjer vid Ätstörningar
Bilaga 2
Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV
ANOREXIA NERVOSA F50.0
A. Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd (t ex
viktnedgång som leder till att kroppsvikten konstant är mindre än 85 % av den förväntade,
ökar inte i vikt trots att kroppen fortfarande växer, vilket leder till att kroppsvikten är mindre än
85 % av den förväntade).
B. Personen har en intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots att han eller hon är
underviktig.
C. Störd kroppsupplevelse avseende vikt eller form, självkänslan överdrivet påverkad av
kroppsvikt eller form, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten.
D. Amenorré hos menstruerande kvinnor, d v s minst tre på varandra följande Menstruationer
uteblir. (En kvinnas menstruation anses ha upphört om hon endast menstruerar till följd av
hormonbehandling, t e x östrogen.)
Specificera typ:
Med enbart självsvält: under den aktuella episoden av anorexia nervosa har personen inte
regelmässigt hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder (dvs. självframkallade
kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang).
Med hetsätning/självrensning: under den aktuella episoden av anorexia nervosa har
personen regelmässigt hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder (dvs. självframkallade
kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang).
BULIMIA NERVOSA F50.2
A. Återkommande episoder av hetsätning. En sådan episod kännetecknas av 1 och 2:
1. personen äter under en av gränsad tid (t e x inom två timmar) en väsentligt större
mängd mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och
omständigheter
2. personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden (t e x en känsla
av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter).
B. Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt,
t.ex. självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, lavemang, diuretika eller andra
läkemedel, fasta eller överdriven motion.
C. Både hetsätandet och det olämpliga kompensatoriska beteendet förekommer i genomsnitt
minst två gånger i veckan under tre månader.
D. Självkänslan överdrivet påverkad av kroppsform och vikt.
E. Störningen förekommer inte enbart under episoder av anorexia nervosa.
Specificera typ:
Med självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen regelmässigt
ägnat sig åt självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang.
Utan självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen använt andra
olämpliga kompensatoriska beteenden som fasta eller överdriven motion, men har inte regelmässigt
ägnat sig åt självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang.
ÄTSTÖRNING UNS F50.9
Denna kategori används vid ätstörningar som inte uppfyller kriterierna för någon av de specifika
ätstörningarna, t.ex. följande
1. För kvinnor, alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att menstruationen är
regelbunden.
2. Alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att personens vikt ligger inom ett
normalintervall trots en betydande viktnedgång.
3. Alla kriterier för bulimia nervosa är uppfyllda förutom att hetsätandet och de olämpliga
kompensatoriska beteendena förekommer mindre än två gånger i veckan eller under en
kortare period än tre månader.
4. En normalviktig person som regelmässigt använder olämpligt kompensatoriskt beteende efter
att ha ätit endast små mängder mat (t ex självframkallad kräkning efter att ha ätit två
småkakor).
5. En person som vid upprepade tillfällen tuggar och spottar ut, men inte sväljer ned, stora
mängder mat.
6. Hetsätning: Personen har återkommande episoder av hetsätning, men uppvisar inget av de
olämpliga kompensatoriska beteenden som annars karaktäriserar bulimia nervosa (
Diagnostiska kriterier för hetsätningsstörning (BED)enligt DSM-IV är:
A. Återkommande episoder av hetsätning. En hetsätningsepisod karakteriseras av följande två
beskrivningar:
(1) personen äter under en av gränsad tid ( t.ex. inom två timmar) en väsentligt större mängd mat än
vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter
(2) personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden (t e x en känsla av att inte
kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter)
B. Hetsätningsepisoden är associerad med tre (eller fler) av följande:
(1) äta mycket snabbare än normalt
(2) äta till man känner sig obehagligt mätt
(3) äta stora mängder mat när man inte känner sig fysiskt hungrig
(4) äta i ensamhet därför att man skäms för hur mycket man äter
(5) känna sig äcklig eller känna sig nere, känna mycket skuld efter överätning
C. Klart bekymmer eller upplevelsen av att vara olycklig pga. hetsätning
D. Hetsätningen förekommer i genomsnitt minst 2 dagar i veckan under sex månader
E. Hetsätningen är inte relaterad till regelbunden användning av olämpliga kompensatoriska
beteenden (t ex självframkallad kräkning, fasta, överdriven motion) och inträffar inte heller
enbart under förloppet av anorexia nervosa eller bulimia nervosa.
19
Bilaga 3
Version nr
Diarie nr
År/löp nr
Sidan 1 av 26
3
Rubrik specificerande dokument
Omfattar område/verksamhet/enhet
Reviderat datum
Kriterier för förtur till bedömning/behandling Ätstörningsenheten
Upprättad av (befattning, namn)
Lena Grönberg Lidén öl
Anna Bürger Sjödin, enhetschef
Godkänd av (befattning, namn)
Anna Bürger Sjödin,
enhetschef
2009 10 16
Sign
Gäller från datum
2007 02 26
Kriterier för förtur till bedömning/behandling
•
•
•
Allvarlig undervikt. OBS BMI < 14: inläggning skall övervägas.
Snabb viktnedgång.
Somatisk comorbiditet t.ex. diabetes
•
Psykiatrisk eller somatisk comorbiditet där väntetiden hos oss försvårar åtgärder eller
behandling inom annan verksamhet.
•
•
Återanmälan inom 1 år efter sista besöket hos ansvarig behandlare
Remiss från annan ätstörningsenhet för fortsatt behandling.
Följande förhållanden skall också vägas in i bedömningen av förtur:
• Bristfälligt socialt nätverk
• Sviktande socialt nätverk
• Egna, minderåriga barn
Efter bedömning sätts patienten upp på väntelista för behandling (”åtgärdsväntelistan”)
Samma förturskriterier gäller både inför bedömning och inför behandling.
20
Bilaga 4
BMI-gränser för normalvikt hos barn och ungdomar.
Skolhälsovårdens tillväxtkurva ger bättre information om graden av viktminskning och
undervikt än nedanstående tabell, men tabellen ger ändå en översikt av gränserna mellan
normalt och sjukt.
Ålder
Normalt BMI-intervall
10
15 – 19
11
15,5 – 19,5
12
16 – 20
13
16,5 – 21
14
17 – 22
15
17,5 – 22,5
16
18 – 23
17
19 – 23,5
18
19,5 - 24
Dessa värden är uträknade efter +/- 1 standardavvikelse i en åldersnormerad BMI-kurva från
Karlberg J m.fl : Body Mass Index reference values (mean and SD) for Swedish children,
Acta Paediatrica, 2001.
21
Bilaga 5
Primärvård, psykiatri och habilitering
Version nr
Diarie nr
År/löp nr
Sidan 1 av 26
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Rubrik specificerande dokument
Omfattar område/verksamhet/enhet
Somatisk undersökning
Ätstörningsenheten Eriksbergsgården 2010-02-25
Upprättad av (befattning, namn)
Överläkare Lena Grönberg Lidén
Godkänd av (befattning, namn)
Enhetschef Anna Bürger
Sjödin
Reviderat datum
Sign
Gäller från datum
2009-01-01
Somatisk undersökning i bedömningsskedet:
Anamnes:
• Aktuella somatiska symtom
- Symtom på cirkulatorisk påverkan som yrsel, svimning, nedsatt fysisk ork,
andfåddhet, ödem.
- Mag-tarm symtom
- Frusenhet, hudförändringar, håravfall
- Menstruationsanamnes – Menarche vid vilken ålder? SM? P-piller eller annan
hormonbehandling?
• Tidigare och nuvarande somatiska sjukdomar (tidigare psykiska besvär gås igenom
vid de andra bedömningssamtalen)
• Tobaks- och alkoholvanor.
• Droganamnes
Status:
• Allmäntillstånd, obs. också ev. ödem, cyanos, kall hud.
• Puls
• BT
• Temp
• Hud
• Mun, svalg och tänder
Lab:
På alla patienter tas:
• B-Hb, B-LPK, B-TPK, P-Alb, P-Ca, P-K, P-Na, P-Klorid, P-Lipas, P-Urea, S-TSH/T4
• EKG vid allvarlig undervikt och/eller misstanke om arytmi
På patienter i allvarlig svält tas dessutom
• P-Glukos, P-Alat, P-Asat, P-Magnesium, P-fosfat, S-Zink, S-Kobolaminer, S-Folat
• Alltid EKG
22
Bilaga 6
Primärvård, psykiatri och habilitering
Version nr
Diarie nr
År/löp nr
Sidan 1 av 1
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Rubrik specificerande dokument
Omfattar område/verksamhet/enhet
Reviderat datum
Ätstörningsenheten Eriksbergsgården 2010-02-25
Upprättad av (befattning, namn)
Överläkare Lena Grönberg Lidén
Godkänd av (befattning, namn)
Enhetschef Anna Bürger
Sjödin
Sign
Gäller från datum
2009-01-01
Somatisk uppföljning under behandling:
Anorexia nervosa och patienter med undervikt eller snabb viktminskning:
• Vikt varje vecka på mottagningen. För att undvika tvångsmässigt täta viktkontroller
avråds från vägning hemma.
• För viktkurva.
• Puls, blodtryck och temp varje vecka vid allvarlig undervikt och när vikten går ner.
• Längden kontrolleras regelbundet på patienter < 18 år. På ungdomar som inte
puberterat c:a var 3-e månad.
Övriga patienter med Ätstörningsdiagnos:
• Viktkontroll vid varje besök under perioder då vikten förväntas kunna förändras. Det
gäller dels då patienten oroar sig för viktökning i samband med att ätmönstret.
normaliseras, dels då behandlare har anledning att befara viktändring.
• För viktkurva
• Övriga somatiska undersökningar sker v.b.
Allmänt:
Patienten vägs i underkläder. Patienten bör informeras om sin vikt för att bli optimalt delaktig
i behandlingen. Under vissa omständigheter kan dock behandlare och patient göra upp om att
vikten inte meddelas patienten under en begränsad tid.
Skolhälsovårdens tillväxtkurvor ger information om vilken målvikt som kan förväntas. Var
uppmärksam på att viktökningen motsvarar såväl längdtillväxt som viktåterhämtning på
växande ungdomar!
Tillväxthämning och osteoporos är allvarliga, bestående effekter av svält.
23
Bilaga 7
Primärvård, psykiatri och habilitering
Version nr
Diarie nr
År/löp nr
Sidan 1 av 2
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Rubrik specificerande dokument
Omfattar område/verksamhet/enhet
Reviderat datum
Indikationer för slutenvård
Ätsötrningsenheten
2012-05-21
Upprättad av (befattning, namn)
Överläkare Lena Grönberg Lidén
Godkänd av (befattning, namn)
Enhetschef Anna Bürger
Sjödin
Sign
Gäller från datum
ABS
2009-01-01
Indikationer för sluten vård
Patienter över 18 år
1. När svält måste hävas och viktuppgång främjas hos kraftigt avmagrade patienter i
medicinsk fara och där viktfobi och störd kroppsuppfattning är så starka att det inte låter
sig göras i öppen vård. Vid BMI < 14 ska alltid sluten vård övervägas.
* 1a/ Indikation för omedelbar medicinsk sjukhusvård om 2-3 av nedanstående symtom är
för handen:
Puls<40
Temp<35
BT< 80
BMI<13
* 1b/ Om bara 1 av ovanstående symtom föreligger: samråd med Medicinkliniken.
* 1c/ Övriga inom grupp 1.
2. Avbryta hetsätning, kräkning och/eller laxantiamissbruk med medicinska risker eller
komplikationer.
3. Behov av åtgärder/behandling av andra svårigheter och/eller psykiatrisk samsjuklighet,
t.ex. missbruk, allvarliga depressioner, suicidrisk, självskadebeteende.
4. Tillfällig avlastning av familjen (oftast torde samtidigt någon av ovanstående indikationer
föreligga och familjens behov av avlastning är då en faktor som ytterligare styrker
Behovet av slutenvård.)
Patienter med behov av sluten vård bör med undantag av grupp 1a vårdas på
Allmänpsykiatriska kliniken, USÖ, på avd 2. Gäller även patienter från norra och västra
länsdelen.
Patienter under 18 år
•
•
•
•
•
Snabb och akut viktnedgång (där viktnedgången ökar och/eller rör sig om ½-1 kg vecka)
Viktnedgång >25 % av normal vikt
Total mat/dryckvägran
Avsaknad av sjukdomsinsikt och/eller bristfällig samarbetsförmåga
Sviktande nätverksstöd- ökar indikationen för sluten vård.
24
Rubrik specificerande dokument
Indikationer för slutenvård
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
2012-05-21 2009-01-01
Sidan 25 av
26
Vid följande symtom skall patienten bedömas av läkare på barnkliniken med frågeställningen
om patienten skall få slutenvård på barnkliniken.
http://intra.orebroll.se/Upload/USO/Barn/Dokument/medicinska_vp/A/Somatisk%20behandli
ng%20av%20anorexia%20nervosa.%20Somatiska%20komplikationer%20vid%20anorexi%2
0och%20bulemi.doc?ie=0
•
•
•
•
•
•
>35 % viktförlust. Snabb viktnedgång är allvarligare än långsammare
Puls < 40 eller >80 om personen tidigare varit uttalat bradycard.
Temp < 35-35,5 º
Blodtryck < 80 eller ortostatism
Uttalade elektrorubbningar
Arytmi och eller förlängd QT-tid
Barn och ungdomar vårdas på Akutenheten/Avd. 5 med barnläkarinsats på konsultativ bas,
om barnläkare inte bedömer att det medicinska tillståndet kräver sluten vård på barnkliniken.
T.ex. på avdelning 5 finns inte resurser för att vårda patient som p.g.a. elektrolytrubbningar
kräver intravenösbehandling.
Då personen saknar sjukdomsinsikt eller är så ambivalent till behandling att samarbete är
omöjligt är vård enl. LPT nödvändig. Det förutsätter att ovanstående indikationer för
slutenvård föreligger samtidigt.
25
Bilaga 8
070226
Leg. dietist Ingalill Detlofson
Matlista
Frukost 8.oo
1 dl müsli, 1 tallrik fil/yoghurt,
1 mjuk smörgås, margarin ( eller 2 hårda ), pålägg,
grönsak, 1 glas juice eller 1 frukt, te
eller
1 portion gröt, mellanmjölk,
1 mjuk smörgås, margarin ( eller 2 hårda ), pålägg,
grönsak, 1 glas juice eller frukt, te
Mellanmål 9.30
1 glas mellanmjölk
1 mjuk smörgås, margarin, pålägg, grönsak
Lunch 11.30
1 normalportion (tallriksmodell) av dagens lunch, råa och kokta grönsaker
1 glas mellanmjölk
1 frukt
Mellanmål 14.00
1 glas mellanmjölk
1 mjuk smörgås, margarin, pålägg, grönsak
Middag 16.30
1 normalportion (tallriksmodell) av dagens lunch, råa och kokta grönsaker
1 glas mellanmjölk
1 frukt
Kvällsmål 20.00
1 tallrik fil/yoghurt, 1 dl müsli,
1 mjuk smörgås, margarin, pålägg, grönsak,
1 glas juice eller 1 frukt, te
26
Bilaga 9
Matdagbok
Tidpunkt/plats Vad
Varför
Komp. Vila
Tankar/känslor
Bilaga 10
Mall för uppföljning av vårdplan
Mallen ska underlätta för att strukturera uppföljning av vårdplan med att besvara frågor (och
att man därmed undviker att det blir en ”allmän” berättelse). Mallen bör/kan användas vid
uppföljning av vårdplan tillsammans med patienten.
Datum för första kontakt
tfn, remiss
Diagnos
GAF
Beslut/åtgärd
Datum för behandlingsstart
Patientansvarig
Behandlingsinnehåll/vårdplanering
1
Patientens förändringsarbete
Vilka förändringar har Du/patienten gjort (t ex viktutveckling)?
Vilka ytterligare förändringar önskar Du/patienten göra?
Vilka ytterligare förändringar bedöms Du/patienten behöva?
Följa upp intresseanmälan (vid första uppföljningen efter
behandlingsstart)
2
Patientens motivation (använd skalfrågor och förändringscirkeln)
Hur har motivationen varit sedan bedömning/behandlingsstart?
Hur ser motivationen ut idag?
3
Har annan problematik, som inte har identifierats tidigare, blivit synlig?
4
Vilka förutsättningar har patienten för att kunna åstadkomma ytterligare förändringar?
Resurser, motivation, annan medicinsk, psykiatrisk eller social
problematik, begränsningar/oförmåga osv?
5
Behövs annan och/eller ytterligare insatser vid vår mottagning?
Behövs samarbete med andra vårdgivare?
6
Bedömning av hur lång den fortsatta kontakten bör vara?
Ny uppföljning om t ex 3 el 6 mån, behandlingsavslut, remittera vidare
etc?
7
Har behandlingsutfallet motsvarat den bedömning/vårdplanering som gjordes senast?
Har behandlingen motsvarat patientens förväntningar (vid första uppföljningen efter
behandlingsstart jämför man med intresseanmälan)?
8
Diagnos och GAF
9
Fortsatt/ny vårdplanering/delmål
