Konferensreferat – Controversies in diet and health
Vitaminer och
– som mat eller
Många tar kosttillskott för att de inte anser sig äta tillräckligt
hälsosamt. "Det kan åtminstone inte skada", tänker de.
Men är det så? Detta var en av de frågor som utgjorde temat
för andra dagen av symposiet "Controversies in diet and
health" vid Karolinska Institutet den 31 maj –1 juni.
>> text: ULriKa eriCson,
eMiLY sonesTeDT, isaBeL
DraKe, eLisaBeT WirfÄLT,
Institutionen för kliniska
vetenskaper, Forskargrupp i
nutritionsepidemiologi, Lunds
universitet.
[email protected]
H
oward Sesso, Harvard
Medical School,
Boston, USA, inledde
med att summera
resultat från observationsstudier och
kliniska prövningar där man studerat
intag av vitaminer och mineraler från
mat och kosttillskott. Sesso påpekade
att även om frukt- och grönsakskonsumtion inte kunnat kopplas
till någon markant minskning av
insjuknande i cancer, så har man sett
skyddande samband i vissa studier.
Dessutom har höga intag av frukt och
grönt kunnat kopplas till en tydligt
minskad risk för hjärt-kärlsjukdom i
flera observationsstudier.
Skyddande effekter ej styrkta
Foto: iStockphoto.com
18 Nordisk Nutrition 3 • 2010
Det finns också troliga biologiska
förklaringar till varför till exempel
betakaroten, E-vitamin, C-vitamin
och selen skulle kunna skydda mot
både cancer och hjärt-kärlsjukdom.
Sedan 1980-talet, då konsumtion
av vitamin- och mineraltabletter
blev vanlig, har därför många satt
sitt hopp till tillskott med dessa
­mikronutrienter.
Sesso konstaterade att interventionsstudier och randomiserade kliniska
prövningar med kosttillskott inte
bekräftar de skyddande samband
man sett i observationsstudier. I
vissa interventionsstudier har man
till och med sett negativa effekter,
till exempel att intag av kosttillskott
ökar insjuknande och dödlighet i
hjärt-kärlsjukdomar (1). Bland rökare
fann man i den finska ATBC-studien
att intag av kosttillskott med beta­
karoten medförde ökat insjuknande i
lungcancer (2).
För E-vitamin har man förvisso
funnit positiva effekter i form av
minskat antal återfall bland dem
som tidigare drabbats av hjärt­kärlsjukdom (3). Som primär­
prevention har man däremot inte sett
någon skyddande effekt av E-vitamin,
varken som enskild substans eller i
kombination med selen. Inte h
­ eller
visar de få studier där man gett
­C-vitamin som enskilt tillskott någon
skyddande effekt, vare sig mot cancer
eller hjärt-kärlsjukdom.
Agneta Åkesson, Karolinska
­Institutet, Stockholm, ­kommenterade
en metaanalys i vilken man
inte heller funnit att
total
dödlighet kan minskas med hjälp av
­antioxidanter (4). Tvärtom fann man
en ökad ­dödlighet vid tillskott av
betakaroten och E-vitamin.
Folat komplicerad fråga
Young In Kim, University of
­Toronto, Kanada, talade om den
hälso­mässiga betydelsen av folat
och folsyra. Folat är den form av
­vitaminet som ­förekommer naturligt
i livsmedel. Folsyra är en syntetiskt
framställd variant och används i
berikade ­livsmedel och k
­ osttillskott
(5). F
­ olsyra absorberas bättre, men
måste å andra sidan reduceras till en
aktiv form innan den kan­­utnyttjas
i kroppen. Folat behövs för en
rad olika mekanismer i kroppen
där ­metylgrupper överförs mellan
­molekyler. Vitaminet kan därför vara
av betydelse för uppkomsten av ett
stort antal sjukdomar.
Det råder vetenskaplig enighet
om att folat skyddar kvinnor från
att föda barn med ryggmärgsbråck.
Det bedöms också som sannolikt
att ­vitaminet har betydelse vid
uppkomst av hjärt-kärlsjukdom
och cancer, men det är ännu oklart
vilka nivåer som är optimala för
en ­skyddande effekt. Speciellt
­komplicerad är frågan när det gäller
cancer. Det verkar som
om folat kan
motverka att
friska celler
­utvecklas
till elakartade
cancer­celler.
Om för­stadier till
Foto: iStockphoto.com
mineraler
er kosttillskott
cancer redan finns
kan folat där­emot
gynna tillväxt och
utveckling av dessa. För­stadier till
cancer i till exempel
tjock­tarmen är vanliga i
västerländska ­befolkningar
och det är därför svårt att väga fördelarna av att öka folsyraintaget hos
hela befolkningen mot nackdelarna.
Intaget kan dessutom riskera att bli
allt för högt för personer som får i sig
folat från både berikade livsmedel och
tillskott, utöver de naturliga ­källorna.
Berikning e
­ ller inte?
I bland annat USA och Kanada
infördes allmän folsyraberikning av
cerealier redan 1998. I Sverige har
man däremot valt att inte införa
sådan berikning, med beaktande av
potentiellt negativa effekter vid ett
högt intag.
Kim menade att det framför allt
verkar vara kosttillskott som driver
upp blodnivåerna, men påpekade att
fler studier bör göras innan säkra slutsatser kan dras angående berikning.
Det är ännu oklart om höga nivåer av
ometaboliserad folsyra i blodet har
några negativa effekter i sig, eller om
det framförallt är den totala folat­
koncentrationen som är av betydelse.
Ett annat frågetecken är att man
inte har kunnat studera långtids­
effekter på barn ännu. Detta är
viktigt eftersom man funnit de högsta
intagen bland barn mellan fyra och
elva år. Ett argument mot berikning
har också varit att tidiga symptom
på B12-brist kan maskeras och mer
»
Nordisk Nutrition 3 • 2010 19
Foto: iStockphoto.com
Foto: iStockphoto.com
Flera möjliga förklaringar
a­ ll­varliga
neuro­logiska
skador därmed
riskerar att uppstå innan
sådan brist uppmärksammas.
A-vitamin viktigt globalt sett
Enligt WHO är supplementering
med A-vitamin en av de mest
­kostnadseffektiva interventionerna
som gjorts, globalt sett. I länder med
dålig tillgång på mat kan tillskott
med A-vitamin minska problem med
slemhinnor i lungor och mag-tarmkanal, blindhet och total dödlighet.
Liksom för folat råder dock osäkerhet kring vad som är ett optimalt
A-vitamin­intag.
Håkan Melhus, Uppsala ­universitet,
framhöll att det i de nordiska
­länderna förmodligen är större risk
att få i sig för mycket A-vitamin,
snarare än för lite. Ett högt intag av
A-vitamin bör undvikas, inte minst
eftersom det verkar vara kopplat till
högre förekomst av benbrott, vilket är
särskilt vanligt i Norge och Sverige (6).
Att resultaten till synes skiljer sig
åt mellan observerande studier och
kontrollerade studier skulle kunna
förklaras av så kallade förväxlingsfaktorer (confounders), det vill säga faktorer som samvarierar med ett högt
frukt och grönsaksintag. Exempel på
faktorer som också kännetecknar en
hälsosam livsstil är att vara fysiskt
aktiv och att inte röka eller överkonsumera alkohol.
En annan potentiell förklaring
är att de som äter mycket frukt
och grönt samtidigt äter mindre av
livsmedel som annars skulle medföra
negativa hälsoeffekter. Sesso framhöll
dock att de nedslående resultaten i
kliniska prövningar även kan bero på
att man haft för kort uppföljningstid.
Bra matvanor under en stor del av
livet kan inte jämställas med kosttillskott under några månader eller
år, speciellt inte med tanke på att
både cancer och hjärt-kärlsjukdom är
multifaktoriella sjukdomar som tar
lång tid att utveckla.
Om förekomsten av andra riskfaktorer är hög, ska man kanske
inte förvänta sig någon effekt av att
börja ta kosttillskott. Dessutom kan
det vara fel doser som studerats. För
låga doser kanske inte räcker för att
uppnå effekt och överdosering skulle
till och med kunna leda till ökat
insjuknande.
Nutritionsstatus avgörande?
Både observerande och ­kontrollerade
studier behövs, men det gäller att
ställa de rätta frågorna. Det har
man försökt göra när man tittat på
intag av kosttillskott i den svenska
mammo­grafiko­horten (SMC) och
kohorten med svenska män (COSM).
Resultat därifrån presenterades av
Agneta Åkesson, Karolinska Institutet, Stockholm.
Man har i dessa kohorter sett att
konsumtionen av supplement har
ökat sedan åttitalet och att den grupp
som tar mest kosttillskott är äldre
kvinnor. Bland män verkar intaget
av kosttillskott vara speciellt vanligt
bland dem som har hälsoproblem,
är underviktiga, fysiskt aktiva eller
högutbildade. Totalt fann man ingen
koppling mellan användning av
kosttillskott och dödlighet i hjärtkärlsjukdom eller cancer.
Bland män som åt mindre hälso­
samt, i det här fallet mindre av
frukt, grönsaker, baljväxter, fullkorn,
Foto: iStockphoto.com
så vis naturligt tillgodose kroppens
behov av v­ itaminer och ­mineraler.
För att underlätta utformningen av
kostråd vore det också ­fördelaktigt
med fler vetenskapliga studier med
fokus på livsmedel, istället för enskilda näringsämnen eller andra
substanser (7).
Livsmedel framför
näringsämnen
Med tanke på eventuella ­synergistiska
och antagonistiska effekter av olika
näringsämnen skulle man kunna
tänka sig att intag av multivitamin­
preparat är att föredra. Då kan man
dessutom bättre efterlikna den
blandning av näringsämnen man får i
sig via mat.
Sesso kommenterade en studie
där man sett lägre insjuknande i
hjärt-kärlsjukdom bland dem som
fick multivitamintillskott, men
­konstaterade samtidigt att man inte
sett samma gynnsamma effekt i
andra studier och att det också finns
­exempel där man sett att insjuknande
och mortalitet istället ökat.
Enligt Sesso finns det inte belägg
för att rekommendera kosttillskott
i förebyggande syfte. Det finns
istället anledning att överväga vilka
­livsmedelsval man gör, för att på
20 Nordisk Nutrition 3 • 2010
För rökare kan användingen
av kosttillskott möjligen
­medföra negativa effekter.
fisk och mejeriprodukter med låg
fetthalt kunde man däremot koppla
användning av kosttillskott till lägre
dödlighet i hjärt-kärlsjukdom (8).
Intressant nog stämmer dessa
observationer med resultat från en
kinesisk randomiserad studie där man
fann att kosttillskott bidrog till lägre
blodtryck och lägre risk för stroke
hos män med dålig nutritionsstatus.
Sämre nutritionsstatus har också
föreslagits som förklaring till att
man i en fransk studie noterat lägre
insjuknande och dödlighet i cancer
hos män, men inte kvinnor, som fick
multivitamintillskott.
Risk med rökning
För rökare däremot kan användningen
av kosttillskott möjligen medföra
negativa effekter. I kohorten med
svenska män fann man samband
mellan intag av kosttillskott och ökad
cancersjukdom, vilket motsvarar
resultaten i ATBC-studien. En hypotes
är att antioxidanter istället fungerar
som prooxidanter i den radikalrika
miljö som kan uppstå hos rökare.
I den svenska mammografikohorten
fann man också samband som tyder
på att användning av kosttillskott
i denna grupp medförde ökad risk
för bröstcancer (9). I denna kohort
var även intag av C-vitamintillskott
kopplat till ökad förekomst av
åldersrelaterad grå starr (10). För
multivitaminpreparat tyder däremot
resultaten på en skyddande effekt
mot risken för hjärtinfarkt.
D­vitamin trolig
cancerförebyggare
D-vitaminets hälsobetydelse har
historiskt framförallt kopplats till
benhälsa. Under senare år har många
rapporter antytt att detta vitamin har
mycket vidare betydelse för hälsan.
Edvard Giovannuci, Harvard Medical
School, Boston, USA, presenterade
forskning som tyder på att en god Dvitaminstatus skyddar mot cancer.
Hittills har man huvudsakligen
undersökt risken att insjukna i cancer.
Det förefaller dock som om D-vitamin
även kan bidra till en minskad risk att
dö i cancer, bland annat genom att
förbättra överlevnaden efter cancerdiagnos. Sambanden gäller framför
allt koloncancer. En god D-vitaminstatus förefaller också vara positivt
avseende bröstcancer. Övriga cancerformer har hittills studerats i mindre
utsträckning.
Globalt sett utgör den kropps-
egna produktionen av D-vitamin i
huden vid solexponering den stora
källan till vitaminet. I nordliga länder
spelar däremot kosten en större
roll, speciellt under vinterhalvåret.
Möjligheten att genom observerande
studier försöka klarlägga samband
mellan D-vitamin och sjukdomsrisk
försvåras av att intagsnivån ofta är låg
och att gradienten mellan låga och
höga värden ofta är liten. Följden blir
att tydliga samband uteblir.
D-vitaminets inverkan på cancersjuklighet påverkas sannolikt av
både intag via kosten och solexponering, liksom genetiska variationer
i de många gener som är involverade i D-vitaminomsättningen i
kroppen.
Olika metoder svag länk
Karl Michaëlsson, Uppsala universitet, redogjorde för forskning som
visar att serumnivåerna av D-vitamin
är högre i nordliga länder än i södra
Europa, detta trots den högre solexponeringen i de sydliga länderna.
Förklaringen kan vara ärftliga faktorer
och att användning av vitaminerade
produkter är vanligare i Norden. Att
ärftliga faktorer kan påverka serumnivåerna, speciellt på sommaren, har
visats i nordiska tvillingstudier.
Michaëlsson kommenterade dock
också att det är svårt att jämföra
olika studier av D-vitamin, eftersom
olika analysmetoder som används för
att bestämma nivån av D-vitamin
i blodet kan uppvisa mycket olika
resultat. Fler studier behövs för att
klarlägga vilken metod som är mest
tillförlitlig. Det finns också anledning
att vidare studera vad som är en
optimal nivå av D-vitamin i blodet.
Både mycket låga och höga serumnivåer av D-vitamin förefaller vara
kopplat till ökad risk för förtidig
död.
Sammanfattningsvis kan man
utifrån symposiet konstatera att det
finns indikationer om att kostillskott
kan ha såväl positiva som negativa
effekter, beroende på vilka sjukdomar, vilka doser och vilka grupper
som avses. Tills fler studier med de
rätta frågeställningarna gjorts finns
anledning att använda kosttillskott
i första hand för att motverka
diagnostiserad brist eller medicinsk
behandling av sjukdom. När de gäller
förebyggande av sjukdom vet vi
idag relativt lite om kosttillskottens
inverkan och det är därför lämpligt
att istället prioritera bra matvanor. ••
När det gäller
förebyggande
av sjukdom vet
vi relativt lite om
kosttillskottens
inverkan. Det är
istället lämpligt
att prioritera bra
matvanor.
Foto: iStockphoto.com
Referenser
1. Kritharides L, Stocker R. The use of antioxidant supplements in coronary heart disease.
Atherosclerosis 2002; 164: 211-219.
2. Albanes D, et al. Effects of alpha-tocopherol
and beta-carotene supplements on cancer incidence in the Alpha-Tocopherol Beta-Carotene
Cancer Prevention Study. Am J Clin Nutr
1995; 62: 1427S-1430S.
3. Stephens NG, et al. Randomised controlled
trial of vitamin E in patients with coronary
disease: Cambridge Heart Antioxidant Study
(CHAOS). Lancet 1996; 347, 781-786.
4. Bjelakovic G, et al. Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients with various
diseases. Cochrane Database Syst Rev, 2008,
CD007176.
5. Smith AD, et al. Is folic acid good for everyone? Am J Clin Nutr 2008; 87: 517-33.
6. Michaelsson K, et al. Serum retinol levels
and the risk of fracture. N Engl J Med 2003;
348: 287-94.
7. Jacobs DR, Jr, Tapsell LC. Food, not
nutrients, is the fundamental unit in nutrition.
Nutr Rev 2007; 65: 439-450.
8. Messerer M, et al. Dietary supplement use
and mortality in a cohort of Swedish men. Br J
Nutr 2008; 99: 626-631.
9. Larsson SC, et al. Multivitamin use and
breast cancer incidence in a prospective cohort
of Swedish women. Am J Clin Nutr 2010; 91:
1268-1272.
10. Rautiainen S, et al Vitamin C supplements and the risk of age-related cataract: a
population-based prospective cohort study in
women. Am J Clin Nutr 2010; 91: 487-493.
Nordisk Nutrition 3 • 2010 21
