2017-07-14 Teamarbete Furunäsets vårdcentral BILD 1 Teamarbete Furunäsets vårdcentral Samtidighet Organisation Samsyn Dialog Patientdelaktighet FLÖDET TILL VC HEDEN Läkare Mottagningssköterska Distriktssköterskor Diabetessköterska Sjukgymnast MVC Arbetsterapi Kurator Sekreterare Undersköterskor Astmasköterska Livsstilsmottagning Områdesträff, dagligen Teamträff, 1 gång/vecka FJÄRDEN Läkare Mottagningssköterska Distriktssköterskor Diabetessköterska Sjukgymnast Områdesträff, dagligen Teamträff, 1 gång/vecka Furunäsets vårdcentral Patientdelaktighet Patienten i centrum. Patientens behov avgör teamets sammansättning. Utgå från patientens egen beskrivning av sin situation. 2017-07-14 Teamarbete Furunäsets vårdcentral BILD 4 Samsyn Bio-psyko-social förklaringsmodell till hälsa respektive ohälsa. Den egna individens betydelse för sin rehabilitering. Vårdgivares åtgärder har samma värde. Positiv inställning och öppna sinnen. 2017-07-14 Teamarbete Furunäsets vårdcentral BILD 5 Dialog Lyssnandet. Mötet. Tillsammans med patienten hitta verktyg och problemlösning. Tillsammans med patienten och andra aktörer samordna rehabiliteringsåtgärder. 2017-07-14 Teamarbete Furunäsets vårdcentral BILD 6 Samtidighet Vid behov av vårdåtgärder från flera vårdgivare sker dessa under samma tidsperiod. Vårdåtgärder integreras så att kroppsliga upplevelser och mentala processer följs åt. Följsamhet med patientens utveckling. 2017-07-14 Teamarbete Furunäsets vårdcentral BILD 7 Teamarbete Patienter med behov av insatser från fler vårdgivare. - Långvarig smärta och värk - Psykisk ohälsa - Stroke - Diabetes - KOL Patientens behov och inte diagnosen avgör om teamarbete aktualiseras. 2017-07-14 Teamarbete Furunäsets vårdcentral BILD 8 Långvarig smärta och värk och psykisk ohälsa Sensitiserad smärta, utmattningssyndrom, stress, ångest, depression. Långvarig sjukskrivning. Livsstress. Större andel kvinnor. 30-45 år. Egen önskan om förändring. 2017-07-14 Teamarbete Furunäsets vårdcentral BILD 9 Smärta och värk och/eller psykisk ohälsa Smärta och värk från rörelseapparaten (trauma, överbelastning) med långsam förbättring. - Aktuell smärta och värk börjar medföra begränsningar i vardagen psykisk ohälsa. - Psykisk ohälsa före smärta och värk. Tidig intervention Långvarig smärta och värk och/eller psykisk ohälsa där sjukförsäkring på väg att avslutas, krav på prövning av arbetsförmåga. 2017-07-14 Teamarbete Furunäsets vårdcentral BILD 10 Teamarbete Teamträff - Vårdplanering och initierande av rehabiliteringsarbetet. - Uppföljning och samordning av pågående rehabiliteringsinsatser. - Avsluta vårdinsatser. Teamrehabilitering - Vårdinsatser av arbetsterapeut, kurator, läkare, sjukgymnast. - Egenvård. 2017-07-14 Teamarbete Furunäsets vårdcentral BILD 11 Kurator Arbetsförmedling Försäkringskassa Läkare Målsättning Vårdplan Åtgärder Sjukgymnast Patient 2017-07-14 Arbetsterapeut Arbetsgivare Teamarbete Furunäsets vårdcentral BILD 12 Teamträffens struktur Vårdgivare som initierat teamträff inleder. Patienten redogör för sin situation – frågeställningar, funderingar, symtom, begränsningar. Vårdgivare redogör för utförda undersökningar och bedömningar. Målsättning/vårdmål. Planering av åtgärder. Planering av uppföljning, nästa teamträff. 2017-07-14 Teamarbete Furunäsets vårdcentral BILD 13 Teamrehabilitering Stor variation av åtgärder utifrån patientens behov. Medicinsk rehabilitering och arbetsrehabilitering synkroniseras i tid och mängd. Rehabilitering och utredning kan pågå samtidigt. Egenvård som fysisk aktivitet, hemuppgifter, sociala aktiviteter är en del av rehabiliteringen. Kognitivt förhållningssätt. Förklaringsmodell till smärta och psykisk ohälsa. 2017-07-14 Teamarbete Furunäsets vårdcentral BILD 14 Medicinsk rehabilitering Läkare – medicinsk utredning, medicinering, intyg. Kurator – förberedande bedömningssamtal, krisbearbetning, stresshantering, insiktsorienterad bearbetande samtalsterapi. Arbetsterapeut – bedömning av aktivitetsförmåga och begränsningar, ergonomisk rådgivning, aktivitetsanpassning. Sker oftast i hemmet. Sjukgymnast – smärtanalys och bedömning av funktion, basal kroppskännedom, medicinsk träning, smärtlindring. 2017-07-14 Teamarbete Furunäsets vårdcentral BILD 15 Utvärderingsinstrument Frågeformulär om smärtproblem (Linton). MADRS Smärtritning Smärtskattning VAS (värsta, minsta) Hälsotermometer EQ-5D ADL-taxanomi Aktivitetsschema Disability Rating Index (DRI) Pain Catastrophizing Scale (PCS) Funktionsbarometer 2017-07-14 Teamarbete Furunäsets vårdcentral BILD 16 Patienters tankar om teamarbete ”Det bästa som hänt sedan jag blev sjuk” ”Så många människor har samlats för min skull” ”Någon trodde på mig” 2017-07-14 Teamarbete Furunäsets vårdcentral ”Varför har jag inte fått det här tidigare?” BILD 17 Resultat Patienten, individnivå - Återgång till arbete - Påbörjat arbetsrehabiliterande åtgärder - Färre smärtlokalisationer, lägre smärtintensitet - Förbättrad funktion och ökad aktivitetsnivå - Mindre ångest och nedstämdhet - Förbättrad hälsoupplevelse 2017-07-14 Teamarbete Furunäsets vårdcentral BILD 18 Resultat Vårdcentralsnivå - Förbättrad/ökad kommunikation yrkesgrupper emellan. - Ökad förståelse och respekt för varandras kompetenser. - Kunskap om Försäkringskassa, arbetsförmedling etc. - Helhetssyn och integrativ människosyn. - Sparar tid. - Aktiv patient. 2017-07-14 Teamarbete Furunäsets vårdcentral BILD 19