Research Proposal

180 år med KTS/ME utan kur
Ingrid Franzon, NM, MSc
Det är allmänt känt att kroniskt trötthetssyndrom (KTS) och myalgisk encefalomyelit (ME) leder till en
“signifikant inskränkning av en tidigare aktivitetsnivå, livskvalitet och återhämtning”. 1 Diagnos och
påföljande behandling är allmänt vedertagna steg på vägen mot tillfrisknande, men KTS/ME-deltagare
i en ny studie2 har ofta fått vänta i åratal på en diagnos och har tillsammans upplevt 180 år av
sjukdom utan effektiv behandling.
KTS/ME definieras av en kombination av flera olika tillstånd eller symtom, som endast utgör detta
syndrom om de inte kan diagnostiseras som en annan sjukdom.1 Huvudproblemet för de drabbade är
bristen på en tidsenlig diagnos och/eller effektiv behandlingsstrategi. Medan Socialstyrelsen i många
år har rekommenderat psykiatrisk vård för personer med KTS/ME, indikerar forskningsresultaten från
en undersökning med tolv slumpvis utvalda deltagare att huvudorsaken till sjukdomen är fysisk.2
Studien utvecklades för att kartlägga händelserna som föregick sjukdomens början och effekten av
livskvaliteten hos personer med KTS/ME. Huvudmålsättningarna var att:
1.
2.
3.
4.
utforska och analysera den KTS/ME-relaterade litteraturen
undersöka deltagarnas uppfattning om effekten av KTS/ME på deras livskvalitet
utforska deltagarnas erfarenheter som föregick sjukdomen
undersöka förhållandet mellan jod och sjukdomens utveckling och/eller behandling.
Relevant KTS/ME-litteratur
KTS/ME definierades först 1988 vid USA:s centrum för förebyggande och kontroll av sjukdomar
(CDC)3 och uppdaterades 19944. Några diagnostiska riktlinjer etablerades emellertid inte förrän 2003
5,6
, vilket i kombination med brist på förståelse och/eller kunskaper ytterligare har försenat
utvecklingen av vetenskapligt beprövade behandlingar. Många patienter lider i åratal eller hela livet
utan att få en effektiv behandling7.
Fria radikaler– orsak till KTS/ME
Även om ursprungssymtomen anses utlösas av en kort periods sjukdom med känd orsak, som sedan
övergår i ett kroniskt tillstånd som ofta varar livet ut1, antyder litteraturen att friradikalproduktion är
orsaken till att KTS/ME blir en kronisk sjukdom8,9,10.
De klassiska KTS/ME-symtomen kan genereras av kända mekanismer som involverar kväveoxid
(NO) och peroxynitrit (ONOO-).10 Pall föreslår att en ursprunglig infektion eller toxisk belastning
inducerar inflammatoriska cytokiner som i sin tur stimulerar kväveoxidsyntas och upphöjda halter av
NO. NO reagerar med superoxid och bildar den potenta oxidanten ONOO-. ONOO- ökar halten av
både sina föregångare, NO och superoxid, och genererar därigenom kroniskt höga halter av ONOO- ,1
som i sin tur aktiverar de förbryllande symtom som kännetecknar en hel grupp av tidigare oförklarade
sjukdomar, inklusive KTS/ME.11,12,13,14,15
KTS/ME är ett av fem tillstånd som aktiveras på detta sätt. De övriga är kemikalieöverkänslighet,
fibromyalgi, Gulf War Syndrom (GWS) och posttraumatiskt stressyndrom (PTSS).15
Denna studie inspirerades av två kliniska fall där en markant förbättring av KTS/ME-symtomen
uppvisades efter behandling med NO/ONOO- -sänkande kosttillskott och olika former av jod.
Mäta effekten av KTS/ME på livskvalitet
Tre verktyg användes att besvara forskningsfrågorna om studiedeltagarnas livskvalitet och
erfarenheter från sjukdomens inledning: ett frågeformulär, en intervju, samt ett urinprov för test av jod.
Frågeformuläret
Frågeformuläret SF-36 17,18,19,20,21 är ett
välvaliderat psykometriskt instrument, och ett
av verktygen som rekommenderas för
100
utvärdering och mätning av hela syndromet6.
80
Det mäter deltagarens upplevelse av sin fysisk
Fysisk funktion
60
Almän hälsa
och social aktivitet, vitalitet, kroppslig smärta,
40
Vitalit
fysiska och mentala roll, social funktion och
t
20
0
upplevelse av den allmänna hälsan och
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
12 13
1
resultatet kan jämföras med välvaliderade
Deltagare
nationella normer. De åtta måtten är viktade,
summerade, standardiserade och transformerade, och poängen utgör två index med poängen från de
fysiska (Physical Component Score – PCS) och mentala komponenterna (Mental Component Score –
MCS). PCS- och MCS-resultaten är
Fig 2: Jämföresle mellan PCS och MCS hos deltagarna och normen
komprimerade och små förändringar är
statistiskt och kliniskt signifikanta.
70
Referensen för hela svenska befolkningen är
Physical component
60
score
50
mellan 0-75, medan 50 representerar
21
40
Mental component
normen.
score
30
Fig 1: Jämförelse mellan fysisk funktion, allmän hälsa och
vitalitet hos 12 deltagare med KTS/ME och svenska normen
som här är deltagare 13
20
Norm
10
Uppfattningen om livskvalitet varierade
0
kraftigt. Men trots stora variationer mellan
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12
deltagarnas fysiska funktion, allmän hälsa
Deltagare
och vitalitet, är det tydligt att gruppen skiljer
sig kraftigt från den tidigare etablerade svenska normen (deltagare 13)21 i fig 1. Detta märks ännu mer
när man jämför PCS- och MCS-resultaten i fig 2. PCS hos alla deltagarna ligger väl under normen
(50). I motsättning visar sig MCS hos 3 deltagare ligga nära normen och en deltagare ligger långt
över normen. Detta antyder att orsaken till nedsatt livskvalitet har en fysisk snarare än psykisk orsak.
Trots att SF-36 inte är ett uteslutande diagnostiskt verktyg för KTS/ME 6 utgör deltagarnas PCS/MCSnivåer viktiga indikationer om deras tillstånd.
Intervjun
Alla deltagarna hade upplevt specifika händelser/trauman som utlöst KTS/ME, som indelas i infektion,
medicinering eller överansträngning i kombination med toxicitet. Hos de flesta kvarstår känningar av
ursprungssymtomen trots att den ursprungliga infektionen eller toxiciteten inte längre är mätbar med
standardiserade labbtester. Denna information blir ytterst relevant mot bakgrunden av NO/ONOO-processen.
Trots att rutinlabbtester visar att deltagaren är frisk föreligger flera olika tecken (t ex PCS) och
symtom som motsäger detta. Diagnosen är viktig för sjukdomsklassificering så att den drabbade får
rätt till sjukpenning. Men sjukdomens utbrott sammanfaller sällan med en diagnos och 33 % av
deltagarna har fått vänta många år på diagnosen – andelen är ännu större enligt deltagarna. Det
åligger därmed den drabbade, som enligt denna studie har nedsatt livskvalitet, allmänhälsa och
vitalitet, att övertyga myndigheterna om att man är berättigad till sjukpenning och vård. En orsak till
svårigheten att ställa diagnos kan vara bristande information, utbildning och/eller förståelse för
sjukdomen eller helt enkelt brist på arbetsamhet.
Gruppen kan lätt beskrivas som behandlingsresistent. Medan de flesta sjukdomar kan behandlas med
kirurgi, psykiatri eller läkemedel visar resultaten att detta är sällan framgångsrikt med KTS/ME.16
Många av deltagarna känner uppgivenhet gentemot sjukvårdens och försäkringskassans agerande.
En deltagare berättade, “Jag har tvingats ta psyk-läkemedel under hot om att förtidspensionen
avslutas. Detta skulle tvinga mig tillbaka till arbetet, men jag är för sjuk att arbeta.”
Efter att ha tvingats tillbaka till jobbet sa en annan, “Försäkringskassan ansåg att jag var frisk nog att
jobba och jag måste därför jobba heltid – men jag är helt slut och somnar på jobbet. Jag känner igen
mina KTS/ME symtom – de har kommit tillbaka”.
I brist på sjukvård har deltagarna sökt sig till andra terapier inom den privata sektorn, men oftast utan
rådgivande expertis för att utvärdera effekten. Bristande kapital efter många års sjukdom begränsar
också patientens möjligheter att själv välja och betala för behandling eller stöd. Trots detta har 83 % av
deltagarna testat komplementär- och alternativmedicin (CAM) och de övriga 17 % sa att kostnaden var
enda hindret för att de inte provat. Alla deltagarna skulle kunna tänka sig att använda CAM-terapier om
försäkringskassan erbjöd detta.
En deltagare diskuterade idén om det ”botavdrag” som föreslagits för att möjliggöra större tillgång till
bland annat CAM-terapier genom ett avdrag från skatten mot uppvisande av kvitton.
“Botavdrag är en mycket bra idé. Naturlig hälsovård har hjälpt mig mer än sjukvården där målsättningen
är att få mig tillbaka till jobbet istället för att få mig frisk. Jag kan bara jobba om jag är frisk.”
Intervjuerna visade att symtomen ligger kvar trots att orsaken till sjukdomen har åtgärdats. Detta antyder
att deltagarna aldrig lyckats besegra effekten av infektionen eller de toxiska ämnen som kan ha
beständiggjort friradikalproduktionen.22
Urinprov
Det finns stöd i litteraturen för behovet av jod för immunfunktion och rening 23,24,25,26,27. Eftersom
jodhalterna hos deltagarna låg mellan 0-2 ppm i urinen, (ref 5-10 ppm och optimala nivåer 10-20 ppm 28)
behövs vidare forskning för att fastställa om intag av jod kan rekommenderas. Ramen för denna studie
tillåter inte en utvärdering före och efter intag av kaliumjodid eller alger, men anekdotartade rön från de
kliniska studierna som inspirerade studien, indikerar att terapeutisk användning av jod i behandling av
KTS/ME bör undersökas vidare.
Även om det saknas skäl att tro att alla KTS/ME-drabbade skulle må bättre av högre halter jod i kroppen,
antyder litteraturen att det finns ett samband mellan jod och många av de symtom som denna studiens
deltagare upplever.
Konklusioner
En sammanfattning av resultaten från frågeformuläret och intervjun antyder att effekten av KTS/ME på
deltagarnas fysiska och mentala välmående först och främst är fysisk.
Trots att läkekonstens verktyg omfattar läkemedel, kirurgi och psykiatri, är det osannolikt att dessa
metoder blir framgångsrika i behandling av KTS/ME av studiens resultat att döma. Litteraturen påstår att
KTS/ME-symtomen orsakas av onormala nivåer av friradikaler som inte går att minska genom intag av
läkemedel,16 vilket stöds av deltagarnas erfarenheter – även om några av deltagarna tar läkemedel för
symtomlindring och andra tillstånd.
Litteraturen visar att KTS/ME leder till en “signifikant inskränkning av en tidigare aktivitetsnivå, livskvalitet
och återhämtning” 1,29 och föreslår att en genetisk orsak ligger bakom återhämtningssvårigheterna med
bristande förmåga att anpassa sig till infektion, skada och andra vardagliga händelser.30 Även om
orsaken till den ursprungliga sjukdomen har åtgärdats enligt vanliga labbtester, antyder resultaten från
denna studie att ett lågvärdigt infektion eller mindre toxisk belastning räcker för att bidra till ett
beständiggörande av den friradikalaktivering som anses känneteckna KTS/ME.11 ,12,13,14,15
Genom att jämföra studiedeltagarna som grupp med resten av Sveriges befolkning21 finner man att
livskvaliteten hos personer med KTS/ME är mycket begränsad. Samtliga deltagare har en PCS som
ligger väl under normen. Tre deltagare har en MCS som ligger i nivå med normen och en persons nivå
ligger över normen. Denna information är mycket relevant eftersom behandlingsmetoden som
Socialstyrelsen länge rekommenderat fokuserar på de mentala snarare än de fysiska behoven hos en
patient med KTS/ME.
Sammanfattande rekommendationer
Vidare utredning av livskvaliteten genom användning av frågeformuläret SF-36 med en större grupp
personer med KTS/ME krävs för att ge en bredare förståelse för vilken typen av effektiv behandling
3
som behövs.
Eftersom diagnosen av KTS/ME är svår att få, enligt deltagarna i studien, rekommenderas bättre
information och vidareutbildning angående definitionen, diagnosen och effektiv hälsovård för personer
med KTS/ME.
På grund av bristande tillgång till hälsovård inom sjukvården kan det rekommenderas att engagera
expertis inom komplementär och alternativ medicin när det gäller hälsovård för personer med
KTS/ME.
Det psykometriska instrumentet SF-36 rekommenderas för utvärdering av effekten när det gäller alla
former av KTS/ME-behandling.
Jodhalter bör mätas hos personer med KTS/ME och intag av alger kan komma att rekommenderas
för personer med låga halter.
Reflektioner
Det faktum att tolv personer med KTS/ME tillsammans har tillbringat 180 år utan effektiv behandling
är en aspekt som KTS/ME-drabbade och deras läkare tydligen har lärt sig att leva med.
KTS/ME är en tyst sjukdom – kanske på grund av de drabbades bristande energi att höja rösten.
Frågan är varför deltagarna i denna studie ska tillåtas att diskrimineras när de alla betalar skatt och
bidrar till välfärdsstaten Sverige? Varför får de inte tillgång till den hälsovård som passar dem bäst?
Är samhället så låst i ett läkemedelsparadigm att kreativa lösningar inte längre accepteras om inte de
kommer från läkemedelsvärlden? När myndigheterna söker efter evidensbaserade behandlingar bör
även studier som gäller naturlig hälsovård tas hänsyn till och vidare forskning inom detta område
måste uppmuntras.
Läkaren ska efterleva paradigmet ”vålla ingen skada”. Resultatet av denna studie har emellertid visat
att det finns flera sätt att vålla skada. Ett är att tvinga en person med KTS/ME in i läkemedelsmallen –
och kräva att denne intar psykofarmaka med biverkningar som ibland är värre än de ursprungliga
symtomen. Ett annat är att låta bli att göra något alls.
Denna studie visar vikten av att bygga broar. När en person med KTS/ME inte kan erbjudas effektiv
behandling inom sjukvården bör han eller hon erbjudas alternativ. Ett samarbete mellan myndigheter,
läkare, sjuksköterskor, CAM-utövare och KTS/ME-representanter behövs för att utveckla en effektiv
och överkomlig hälsovård inom en snar framtid. Det räcker inte med förtidspensionering.
Forskningsarbetet och möten med deltagarna i denna studie har visat att kreativitet och noggrann
genomgång av litteraturen är viktiga nycklar till hälsa. Detta är nödvändigt för att finna nyckeln till
framtiden för dessa tolv personer och de nära två miljoner personer med KTS/ME i världen som de
representerar.
Ingrid Franzon drabbades själv av KTS/ME på 80-talet och var sjuk i sju år innan hon blev frisk med hjälp av
näringsterapi. Hon arbetar idag som näringsmedicinare vid IFM-kliniken och Alpha Plus i Falun. Ingrid har skrivit fyra
böcker och är medförfattare i ytterligare fyra som handlar om egenvård och näringsmedicin. Hon är ordförande i
Näringsmedicinska Terapeutförbundet (NMTF), driver hemsidan Kanariefaglarna.com och äger företaget Omega Liv HB.
Artikeln beskriver resultatet av en studie som ingick i hennes MSc-examensarbete vid Middlesex University i London. Om
du vill läsa studierapporten, kontakta IFK-kliniken, Slaggatan 1 3tr, 791 71 Falun, eller [email protected]
Referenser
1. CDC [website on the Internet]. Chronic Fatigue Syndrome, Diagnosing CFS. 2003.
http://www.cdc.gov/cfs/cfsdiagnosis.htm#challenges - Återhämtad 2007 02 20.
2. Franzon IL. Factors and Quality of Life in CFS/ME. The Nutrition Practitioner, Winter 2007, Volume 8
Issue 3.
3. Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM, Komaroff AL, Schonberger LB, Straus SE et al. Chronic Fatigue
Syndrome: A working case definition. Annals of Internal Med. 1988;108:387-389.
4. Fukuda K, Straus SE, Hickie I, Sharpe MC, Dobbins JG, Komaroff AL and the International Chronic
Fatigue Syndrome Study Group. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its
definition and study. Annals of Internal Med. 1994;121(12):953-59.
http://www.annals.org/cgi/content/full/121/12/953#R1-9 - Återhämtad 2007 03 17.
5. Caruthers BM, Jain AK, De Meirleir KL, Peterson DL, Klimas NG, Lerner AM et al. Myalgic
Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Clinical Working Case Definition, Diagnostic and
Treatment Protocols. Journal of Chronic Fatigue Synrome 2003;11(1):7-115. http://fm-cfs.ca/CFSProtocol.pdf - Återhämtad 2007 04 28.
6. Reeves WC, Lloyd A, Vernon SD, Klimas N, Jason LA, Bleijenberg G, Evengard B, White PD,
Nisenbaum, R, Unger ER and the International Chronic Fatigue Syndrome Study Group. Identification
of ambiguities in the 1994 chronic fatigue syndrome research case definition and recommendations for
resolution. BMC Health Services Research. 2003;3:25. http://www.biomedcentral.com/1472-6963/3/25
- Återhämtad 2007 02 21.
7. Wilson A, Hickie I, Lloyd A, Hadzi-Pavlovic D, Boughton C, Dwyer J et al. Longitudinal study of
outcome of chronic fatigue syndrome. BMJ. 1994;308:756-9 [Cited in Fukuda 1994].
8. Bell IR, Baldwin CM, Schwartz GE. Illness from low levels of environmental chemicals: relevance to
chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. Am J Med 1998;105(3A):74S-82S. [Ref Pall 2003].
9. Boczkowski J, Lisdero CL, Lanone S, Carreras MC, Aubier M, Poderoso JJ. Peroxynitrite-mediated
mitochondrial dysfunction. Biol Signals Recept 2001;10:66-80. [Ref Pall 2003].
10. Pall ML (a). Elevated peroxynitrite as the cause of chronic fatigue syndrome: Other inducers and
mechanisms of symptom generation. J Chronic Fatigue Syndr 2000;7(4):45–58. [Ref Pall 2003].
11. Pall ML. (b) Elevated, sustained peroxynitrite levels as the cause of chronic fatigue syndrome. Medical
Hypoth 2000;54:115-25. [Ref Pall 2003].
12. Pall ML. Common etiology of posttraumatic stress disorder, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome and
multiple chemical sensitivity via elevated nitric oxide/peroxynitrite. Med Hypoth. 2001;57:139-45. [Ref
Pall 2003]
13. Pall ML, Satterlee JD. Elevated nitric oxide/peroxynitrite mechanism for the common etiology of multiple
chemical sensitivity, chronic fatigue syndrome and posttraumatic stress disorder. Ann NY Acad Sci.
2001;933:323–329. [Ref Pall 2003].
14. Pall ML. Chronic fatigue syndrome/myalgic encepha(lo)myelitis. Br J Gen Pract. 2002;52:762. [Ref Pall
2003]
15. Smirnova IV, Pall ML. Elevated levels of protein carbonyls in sera of chronic fatigue syndrome patients.
Mol Cell Biochem 2003;248:93-5. [Ref Pall 2003].
16. Pall ML. Explaining “Unexplained Illness”: Disease Paradigm fo Chronic Fatigue Syndrome, Multiple
Chemical Sensitivity, Fibromyalgia, Post-Traumatic Stress Disorder, Gulf War Syndrome and Others.
New York: Haworth Medical Press. 2007.
17. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36). I. Conceptual
framework and item selection. Med Care. 1992;30:473-83. [Cited in Reeves et al 2003]
18. Sullivan M, Karlsson J, Ware J. The Swedish SF-36 Health Survey – I. Evaluation of data quality,
scaling assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden. Soc Sci
Med. 1995;41:1349-1358. [Ref Sullivan et al 2002.]
19. Sullivan M, Karlsson J. The Swedish SF-36 Health Survey III. Evaluation of criterion-based validity.
Results from normative population. J Clin Epidemiol. 1998;51:1005-1113. [Ref Sullivan et al 2002.]
20. Persson L-O, Karlsson J, Bengtsson C, Steen B, Sullivan M. The Swedish SF-36 Health Survey II.
Evaluation of clinical validity. Results from population studies of elderly and women in Gothenburg. J
Clin Epidemiol, 1998;51:1095-1103. [Ref Sullivan et al 2002.]
21. Sullivan M, Karlsson J, Taft C, Ware JE. SF-36 Hälsoenkät: Svensk Manual och Tolkningsguide, 2:a
upplagan. (Swedish Manual and Interpretation Guide) (2nd ed). Gothenburg: Sahlgrenska University
Hospital. 2002.
22. Pall ML. Long delayed sequalae of organophosphate exposure. Arch Environ Health. 2003;58:605.
23. Abraham GE. The Historical Background of the Iodine Project. The Original Internist 2005;12, 2:57-66.
http://www.optimox.com/pics/Iodine/opt_Research_I.shtml - Återhämtad 2006 11 24.
24. Schuppert F, Taniguchi SI, Schröder S, Dralle H, Von Zur Muhlen A. In vivo and in vitro evidence for
iodide regulation of major histocompatibility complex class I and class II expression in Graves’ disease.
J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:3622-3628. [Ref Miller 2006.]
25. Marani L, Venturi S, Masala R. Role of iodine in delayed immune response. Isr J Med Sci. 1985;21:864.
[Ref Miller 2006]
5
26. Marani L, Venturi S. (Iodine and delayed immunity – article in Italian) Minerva Med. 1986;77:805-809.
[Ref Miller 2006]
27. Miller DW. Extrathyroidal Benefits of Iodine. Journal of American Physicians and Surgeons.
2006;11(4):106-110. Winter.
28. Wilhelmsson P. Näringsmedicinsk Uppslagsbok. Falun, Sweden: Örtagårdens bokförlag. 2006.
29. CDC [website on the Internet]. Press Release: Genetic and Environmental Factors Impact CFS
Patients. 2006. http://www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/r060420.htm - Återhämtad 2007 01 17.
30. Smith AK, White PD, Aslakson E, Vollmer-Conna U, Rajeevan MS. Polymorphisms in genes regulating
the HPA axis associated with empirically delineated classes of unexplained chronic fatigue.
Pharmacogenomics. 2006;7 (April) 3:387-394. www.futuremedicine.com/toc/pgs/7/3 - Återhämtad 2007
02 19.