RETTS
Rapid Emergency Triage and Treatment System
Sammansatt av Martin Kleibrant & Jessica Råbe, Trestadsambulansen, NU-sjukvården
Ref. hämtad från www.predicare.se , Widgren (2012), SBU samt bildspel VGR SS Intro 1-4
TRIAGESYSTEM
Triageskala
Andnings
Frekvens
Saturation
Puls
Blodtryck
Medvetande
grad
Temperatur
Sökorsaker
ATS
*
*
*
*
*
Nej
CTAS
*
*
*
*
*
Ja
MTS
**
**
**
**
**
Ja
ESI
***
***
***
***
***
Nej
ADAPT
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
RETTS
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
* Vitalparametrar används i varierande grad, baserat på triagesjuksköterskans
bedömning.
** Vitalparametrar används i varierande grad, baserat på sökorsak.
*** Vitalparametrar används baserat på erhållen triagenivå, dvs att vitalparametrar
inte mäts på patienter som erhållit triagenivå 1 eller 2.
RETTS
Ett sammanhållet medicinskt stöd för akutvården
Startar en akutprocess direkt – Standardiserad och säker vård
Triage och beslutsstöd i samma system
Högsta färg = Prioritet
ESS
VP
Vitalparametrar
A. Luftväg, stridor
B. SAT pulsoxymetri , AF
C. Puls och blodtryck
D. Medvetandegrad
E. Temp
OBS! Prediktiva värden främst AF och medvetandegrad
A - Luftväg
Stridor är ett potentiellt livshotande tillstånd som
alltid är RÖD i RETTS
Stridor eller ofri luftväg beror ofta på tracheal eller
laryngx obstruktion.
Hörs oftast vid inspiration (även vid expiration vid
svår stridor)
B - Andning/Respiration
I majoritet av triagemetoder mäts inte AF
systematiskt.
Vid AF > 35/min minskar den alveolära
ventilationen. Dead space, som är konstant, utgör då
en större del av minutvolymen. P02 minskar, pCO2
ökar.
Andningsfrekvensens prediktiva värde
AF /min
10
Tidal volym ml
600
Dead space
150
Alveolär ventilation 4500
20
400
150
5000
30
200
150
1500
- Patient med AF <8 eller >30 är alltid RÖD prio i RETTS
C - Cirkulation
•CO l/min = HF x SV
•Slagvolymen är beroende av
fyllnadstiden.
CO
HR
D - CNS
För att CNS skall fungera adekvat behöver hjärnan
glukos och cerebral perfusion
Vid bedömning av CNS funktion - tänk på
förekomst av utlösande faktor/faktorerna
Anamnes - akut, subakut eller under en längre tid
Tidigare CNS sjukdom eller annan kronisk sjukdom
D - CNS
•RLS används i huvudsak i Sverige
•GCS används i övriga världen
D - CNS
•RLS 1-8
•
•
•
•
•
•
•
•
1 alert
2 slö, oklar, konfusion
3 mkt slö och oklar, kraftiga tillrop krävs
4 Medvetslös men lokaliserar smärta
5 Medvetslös undandragande rörelser vid smärta
6 Medvetslös med stereotypa böjrörelser
7 Medvetslös med stereotypa sträckrörelser
8 Medvetslös utan reaktion
D - CNS
•Tänk MIDAS!
•
•
•
•
•
(Meningit) Infektion i CNS
Intoxikation
Diabetes, hypoglykemi
Andningsinsufficiens (CO2 retention)
Subarch, stroke etc (strukturell skada)
•Metabola orsaker
E – kroppstemp.
Temp > 41 grader eller <35 utgör hot/risk
Isolerad subfebrilitet behöver sällan mycket uppmärksamhet om
övriga parametrar är opåverkade.
ESS
Baseras på symtom och tecken
Hitta patienter med riskfaktorer
Uppgraderar patienter med riskfaktorer
Nedgraderar patienter utan alarmsymtom
Lika triagering oberoende vem som utför den
5. RETTS
- Bröstsmärta/Bröstkorgsmärta UNS R07.4
-Inget av ovanstående
Faktaruta somatik
Bröstsmärta är den vanligaste sökorsaken inom akutsjukvården.
Ofta beskrivs bröstsmärtan som diffus och med oklar lokalisation.
Viktigt är duration, dvs när började bröstsmärtan och vad gjorde
patienten då. Kommer bröstsmärtan vid ansträngning, kyla eller är
den andningskorrelerad ?
Med vegetativa symtom menas blek, kallsvettig och kladdig hud
samt illamående patient.
Finns det riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom som tidigare
kardiovaskulär sjukdom (även Claudicatio intermittens, stroke,
TIA), hypertoni, rökning, diabetes, hyperlipidemi, ärftlighet?
Förekomst av en eller flera riskfaktorer ökar sannolikheten för att
akut koronart syndrom kan föreligga och stärker indikationen för
utredning vid akut bröstsmärta.
Ett normalt EKG utesluter inte akut koronart syndrom. Ett
patologiskt EKG bekräftar inte akut koronart syndrom.
En vanlig orsak till patologiskt EKG är att det felkopplat. Är EKG
felkopplat ???
Triageåtgärd: EKG
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
- Nytillkommet vänstergrenblock
- ST-höjning
- Thorakal plötsligt smärta med vegetativa
symtom (kallsvett, illamående) eller syncope
- Ischemitecken på EKG + pågående bröstsmärta
- Nyligen/pågående brsm med vegetativa symtom
(kallsvett,illamående)
- Brsm/bröstkorgssmärta+dyspné
- Brsm som kommer i vila och/eller vid ringa
ansträngning
- Brsm + syncope
- Måttlig/lätt brsm men med normalt EKG
- Riskfaktorer
Rekommendationer enligt RETTS
Röda prover
Orange prover
Gula prover
Inga prover
RETTS© 2012
Processåtgärd hospitalt: TNI-serie på röd, orange och gul prio.
Reevaluering:
Vid återkommande eller förvärrad bröstsmärta under vård på akuten
skall patientens symtom och tecken återigen värderas enligt
algoritmen.
Smärtbedömning
Objektiv smärtbedömning av sjuksköterska
Använder ej VAS skala
Smärtlindring enligt PM
Smärta enbart prio i enstaka ESS
Smärtan är ingen orsak till högre prio
Smärtan behandlas istället
Process
Vitalparametrar + ESS = Prioritet/Process
Styr övervakningsbehovet/provtagning
Uttryck som en färg
Prioritet
Tidsgränser finns ej på central nivå
RÖD
Direkt livshot
KAN INTE VÄNTA
ORANGE
Potentiellt livshot
GUL
Ej livshot, akutvård i rimlig tid
KAN VÄNTA
GRÖN
Ej livshot, vård inom rimlig tid
OBS! Prehospitalt kontaktas AKM vid önskemål om medicinsk
assistans, oavsett prioritetsfärg
Svårt ”sjuka” prioriteras på vitalparametrar
Mindre ”sjuka” på anamnes/kontaktorsak/ESS.
Prioritetsgrupp
n=12317
Vitalparametrar
ESS
Röd prioritet
91%
9%
Orange prioritet
55%
45%
Gul prioritet
13%
87%
Grön prioritet
0%
100%
Prioritetens prediktiva värde för vad som
händer på akuten
n=12317
Alla sökande kv
3 2005
Blå
n= 3430
Grön
n=3391
Gul
n=3461
Orange
n=1339
Röd
n=696
Hem
3121
91%
2360
70%
1626
46,6%
411
24%
86
12,4%
Inskrivna
309
9%
1031
30%
1865
53,4%
1295
75,8%
560
80,4%
Avlidna
0
0%
0
0%
0
0%
3
0,2%
50
7,2%
Sammanfattningsvis…..
Prioritetsnivå identifierar medicinsk risk och behov
Skall med automatik ej ses som turordning till läkare
Personligt medicinskt ansvar att bedöma rimligheten i RETTS
rekommendationer
Kunskap/erfarenhet kan inverka och uppgradera prio. Dokumentera
avvikelse.
RETTS aldrig bättre än organisationen den används inom
Över-/Undertriage
Omprioritering
Pat kan och skall prioriteras upp/ner om vitalparameter
förändras (ej behov av läkarkonsultation)
ESS identifierar riskfaktorer och kan som regel inte
nedprioriteras innan läkarkontakt
När skall Triagering utföras?
Samtliga patienter som transporteras med ambulans till
sjukvårdsinrättning skall triageras
Vid transport av patient mellan sjukhusavdelningar behöver
triage ej utföras
Dynamisk triageprocess med AKM. Det vi ej hinner med eller
finner olämpligt i ambulans får kompletteras av AKM
Triagering av traumapatienter utförs av AKM via RETTS-T
RETTS-T (TRAUMA)
ESS Algoritm 39
Skador återfinns i andra algoritmer – kan resultera i Traumalarm
Förutsättning för ESS 39
Tvåvägskommunikation mellan prehospital vårdgivare samt
larmmottagande SSK på avc
Uppgifter om skador, misstänkta skador, möjliga
skador enligt skadeplatsbedömning
Rapportering av VP (Vitala Parametrar) till larm-ssk
SSK på avc avgör vilken larmnivå
Sjuksköterska i ambulans kan aktivera traumalarm
via klinisk bedömning trots ej uppfyllda kriterier (NUsjukv)
Tänk på att misstag oftare sker vid…
Missbruk
Misshandel
Missförstånd
Missnöje (patient och/eller personal)
Missbedömd (tidigare)
Missade rutiner
Missförstått uppdrag och ansvar
Tänkbara problem…
