JOURNALMALL
PÅ 11 OKTOBER 2010. POSTAD I ADMINISTRATION
Olika textmallar för normalfynd. Markera stycket du vill kopiera. Kopiera med tangentkombinationen CTRL + C
och klistra in i motsvarande ruta i journalsystemet med CTRL + V.
| AT | Temp | MoS | Näsa | Öron | Thyreoidea | Lymfkörtlar | Ögon | Hud | Hjärta | Karotider | BT | Puls | Perifer
Cirkulation | Lungor | Bröstkörtlar | Buk | Ljumske | Yttre
könsorgan | Ändtarm | Prostata | Gynekologiskt | Nacke | Övre extremiteter | Bröstkorg | Rygg | Bäcken | Nedre
extremiteter | Neurologiskt | Psykiskt | MADRS |
Allmäntillstånd[Tillbaka till toppen]
Gott och opåverkat. Cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil. [Kopiera]
Gott. Opåv. Cirk och resp stabil. [Kopiera]
Kroppstemperatur[Tillbaka till toppen]
Afebril. [Kopiera]
Örontermometer. [Kopiera]
Munhåla och svalg[Tillbaka till toppen]
Oretade förhållanden. Ingen rodnad eller svullnad. Symmetrisk i svalget. [Kopiera]
Oretat. Ingen rodnad/svullnad. Symmetrisk. [Kopiera]
o
Ingen trismus. Ingen vargata. Ingen knackömhet över tänderna. [Kopiera]
Larynx
Stämband
Näsa[Tillbaka till toppen]
Ingen rodnad eller svullnad. Inget var. Inspekterat med otoskop. [Kopiera]
Öron[Tillbaka till toppen]
Ingen tragus-/mastoidömhet. Weber lokaliseras centralt och Rinne bilat pos. [Kopiera]
o
Ingen tragus-/mastoidömhet. [Kopiera]
Otoskopi
Bilat: Trumhinnan oretad, genomskinlig och normalställd. Jämn i färgen. Hammarskaftet väl synligt. Tydlig
osplittrad ljusreflex. Oretad hörselgång. [Kopiera]
Oretad trumhinna och hörselgång. [Kopiera]
o
Audiometri
Normal hörsel bilat mätt med omaskerad luftledning. [Kopiera]
o
Tympanometri
Bilat: Spetsiga kurvor som faller inom normalvärdet. Normal hörselgångsvolym. [Kopiera]
Bihålor
Sköldkörteln[Tillbaka till toppen]
Kan ej lokaliseras vid palpation eller inspektion. Inga förstoringar, svullnader eller resistenser. Ingen
ömhet.[Kopiera]
Palperas u.a. [Kopiera]
Lymfkörtlar[Tillbaka till toppen]
Inga palpabla lymfadeniter occipitalt, i käkvinklarna, cervikalt, clavikulärt, axillärt eller inguinalt. [Kopiera]
Inga palpabla lymfadeniter occipitalt, i käkvinklarna eller cervikalt. [Kopiera]
Ögon[Tillbaka till toppen]
Ingen kärlinjektion vid inspektion. Inget var. Inga tecken till främmande kropp. Ingen ikterus. [Kopiera]
o
Ögontryck palperas sidlika och u.a. Indirekt och direkt ljusreflex u.a. Ögonrörelser u.a. [Kopiera]
Oftalmoskopi
Hud[Tillbaka till toppen]
Inga utslag, var eller sår. Inga ärr. [Kopiera]
Hjärta[Tillbaka till toppen]
Regelbunden rytm. Inga hörbara bi-/blåsljud. Rena hjärttoner. [Kopiera]
o
RR. Inga hörbara bi-/blåsljud. Rena hjärttoner. [Kopiera]
EKG
Normal sinusrytm. Normalt EKG. [Kopiera]
o
24-timmars blodtrycksregistrering
Karotider[Tillbaka till toppen]
Jämn pulsation. Inga hörbara blåsljud. [Kopiera]
Blodtryck[Tillbaka till toppen]
Liggande i vila hö arm. [Kopiera]
Liggande utan vila hö arm. [Kopiera]
Sittande utan vila hö arm. [Kopiera]
Puls[Tillbaka till toppen]
Normokardi vid auskultation av hjärta. [Kopiera]
Normokardi vid palpation av a. radialis. [Kopiera]
Enligt pulsoximeter. [Kopiera]
Enligt EKG [Kopiera]
Perifer cirkulation[Tillbaka till toppen]
A. poplitea, tibialis posterior och dorsalis pedis palperas bilat u.a. [Kopiera]
A. tibialis posterior och dorsalis pedis palperas bilat u.a. [Kopiera]
TP och DP palp bilat u.a. [Kopiera]
Lungor[Tillbaka till toppen]
Vesikulär andningsljud. Inga rassel/ronki. Inget förlängt expirium. Inga biljud vid forcerad expiration. Inga
perkussionsfynd. [Kopiera]
o
o
o
Använder ej auxiliär andningsmuskulatur. [Kopiera]
PEF
Syremättnad blod
Andningsfrekvens
Normopné i vila och rörelse. [Kopiera]
Bröstkörtlar[Tillbaka till toppen]
Inga resistenser palperas i endera kvadranter. Inga indragningar. Ingen vätska från bröstvårtor. Ingen rodnad eller
svullnad. [Kopiera]
Buk[Tillbaka till toppen]
Mjuk och oöm i alla kvadranter och under arcus. Inga resistenser. McBurneys punkt oöm och Murphys tecken
neg. Ingen dunkömhet över njurloger. Ingen défense eller släppömhet. Inga uppenbara bråck. [Kopiera]
Ingen missfärgning. Inga operationsärr. Ingen indirekt ömhet. Normala perkussionsljud. Inga blåsljud. Normala
tarmljud. [Kopiera]
Mjuk och oöm överallt. Inga resistenser. Murphys tecken neg. Ingen défense. Sammanfallen. [Kopiera]
Ljumske[Tillbaka till toppen]
Palperas oöm. Normala pulsationer. [Kopiera]
Palperas oöm. Normala pulsationer som är synkrona med radialispulsationer bilat. [Kopiera]
Yttre könsorgan[Tillbaka till toppen]
Släta, jämna, normalstora testiklar. Inga testikulära resistenser palperas. Ingen skrotal förstoring. [Kopiera]
Ändtarm[Tillbaka till toppen]
Slät tom ampull med lite skybala. Ljus feaces på handsken. Inget blod. Oöm i alla kvadranter. Inga fissurer eller
hemmorojder. [Kopiera]
o
Några oretade marisker. [Kopiera]
Rektoskopi
Rektoskopet införs med lätthet till X cm. Överallt bleka slemhinnor. Inga synliga sår, polyper eller andra
förändringar. [Kopiera]
o
Proktoskopi
Prostata[Tillbaka till toppen]
Palperas jämn i konsistens och form. Normalstor. Symmetrisk. Inga resistenser. Mittfåran palperas tydligt.
Oöm.[Kopiera]
Gynekologiskt[Tillbaka till toppen]
Vulva, vagina, portio u.a. Vitaktig flytning. Inget blod eller sår. Uterus och adnexa palperas utan resistenser eller
ömhet. [Kopiera]
VVP u.a. Bimanuell palpation u.a. [Kopiera]
Huvud[Tillbaka till toppen]
Ingen palpömhet över a. temporalis eller tuggclaudicatio. [Kopiera]
Hals[Tillbaka till toppen]
Nacke[Tillbaka till toppen]
Gott rörelseomfång vid aktiv flexion, extension, rotation och lateralflexion. Ingen ömhet. [Kopiera]
Kernigs tecken negativt samt Brudziński's tecken negativt. Spurlings test/Foramen kompressionstest och
sträckning i nerven med extenderad arm och sidoflekterad nacke negativ. [Kopiera]
o
Övre extremitet[Tillbaka till toppen]
Axel
Gott rörelseomfång vid aktiv flexion (framåtlyft), extension, ab-/adduktion, inåt-/utåtrotation. Ingen
ömhet. [Kopiera]
Apprehension test neg bilat. [Kopiera]
Hawkins-Kennedy Test, Neer Test, Jobe supraspinatus test., Pattes test negativa. [Kopiera]
o
Armbåge
Gott rörelseomfång vid aktiv flexion, extension och rotation av underarmen. [Kopiera]
o
Handled
Gott rörelseomfång vid dorsal-/palmarflexion, supination, pronation, ulnar-/radialflexion. Ingen
ömhet.[Kopiera]
o
Hand
Tinells tecken och Phalens test neg. Ytlig sensibilitet sidlika och u.a. Tvåpunktsdiskrimination u.a.
Trubbigt/vasst u.a. Finger flexion, extension samt ab-/adduktion u.a. Grov handkraft u.a. God kapillär
återfyllnad. Normal temperatur. [Kopiera]
Ingen rodnad, svullnad eller värmeökning i lederna. Ingen instabilitet vid provokation av ligament kring lederna.
Sidlika jämfört med oskadade handen. [Kopiera]
Bröstkorg[Tillbaka till toppen]
Jämn, symmetrisk rörlighet vid andning. Ingen palpationsömhet. [Kopiera]
Rygg[Tillbaka till toppen]
Når ca X cm från marken med fingrarna vid flexion i ryggen. Ingen smärta vid flexion, extension, rotation eller
lateralflexion. Ingen ömhet vid palpation av spinalutskott eller paravertebral muskulatur. Ingen utslätad
lordos.[Kopiera]
Bäcken[Tillbaka till toppen]
Ingen smärta och stabil vid kompression. [Kopiera]
Nedre extremitet[Tillbaka till toppen]
o
o
Ingen pes planus/excavatus. Ingen valgus-/varusställning i knäna. Tå-/hälgång u.a. SLR neg bilat 90°. [Kopiera]
Riskbedömning fot
Höft
Gott aktivt rörelseomfång och avsaknad av smärta vid passiv flexion, extension, ab-/adduktion, inåt/utåtrotation. [Kopiera]
o
Knä
Gott aktivt rörelseomfång och avsaknad av smärta vid passiv flexion, extension, varus (lat kollaterallig)/valgus
(med kollaterallig) stresstest i extenderat och semiflekterat läge. Stabilt vid främre och bakre Lachman och
draglåda. Ingen ömhet vid palp av patella eller ledspringa. Ingen patelladans. Ingen svullnad, rodnad eller
värmeökning. Neg McMurray, Thessaly (stående) och Apleys test. [Kopiera]
o
o
Fotled
Fot
Tåflexion/-extension u.a. Ytlig känsel sidlika och u.a. Proprioception stortå u.a. Normal temperatur och kapillär
återfyllnad. Normal behåring. Inga sår. [Kopiera]
Leder [Tillbaka till toppen]
Neurologiskt[Tillbaka till toppen]
Högre funktioner u.a. Pupillreflexer direkt och indirekt sidlika och u.a. Ögonrörelser u.a. Romberg, Skärpt
romberg, Finger-näs, Grasset u.a. Grovt kranialnervsstatus u.a. Grov screening av ytlig känsel sidlika och u.a.
Reflexer bilat sidlika och u.a. Diadokokinesi u.a. [Kopiera]
Synfält enl donder u.a. Pupillreflexer direkt och indirekt sidlika och u.a. Ögonrörelser u.a. Motorik, sensorik och
mimik i ansiktet u.a. Ingen smaknedsättning. Ingen hörselnedsättning, yrsel eller nystagmus. Symmetrisk i
svalget. Ingen heshet. Axellyft och huvudrotation u.a. Ingen tungatrofi och tungrörelser u.a. [Kopiera]
Biceps-, triceps-, brachialis-, patella- och akillesreflexer sidlika och u.a. [Kopiera]
Head-Impulse test neg. [Kopiera]Inga atrofier. God tonus och grov kraft. Grasset och Barré u.a. Lasègue neg.
Inga hyperkinesier eller klonus. Inget gängfenomen. Romberg, Finger-näs och Knä-häl u.a. Alternerande rörelser
u.a. Häl-/tågång u.a. Grov kraft u.a. [Kopiera]
Psykiskt[Tillbaka till toppen]
Välvårdat yttre. God formell och emotionell kontakt. Ingen utslätad ansiktsmimik. Normalt stämningsläge. Inga
psykotiska eller maniska tecken. Förnekar döds-/suicidtankar. [Kopiera]
Vaken och orienterad x 3. Vårdad klädsel och utseende. Inga hämmade eller överdrivna kroppsrörelser. Sitter
inte sammansjunket eller stelt i stolen. Normal ansiktsmimik och ögonkontakt. Attityd till undersökare och
symtom som förväntat. God formell och emotionell kontakt. Inga talmässiga avvikelser. Grundstämning neutral
och avledbar. Normal affekt under samtal. Inga tanke- eller perceptionsstörningar. God sjukdomsinsikt. Låg
suicidrisk enligt Beskows suicidstege. [Kopiera]
o
o
Livssituation[Tillbaka till toppen]
Sömn[Tillbaka till toppen]
Smärta [Tillbaka till toppen]
VAS
Kroppsmått [Tillbaka till toppen]
Kroppslängd
Anamnestiskt. [Kopiera]
o
Kroppsvikt
Anamnestiskt. [Kopiera]
Med kläder och skor. [Kopiera]
o
o
o
BMI
Midjemått
Testresultat [Tillbaka till toppen]
MADRS
Sinnesstämning /6p,
Oroskänslor /6p,
Sömn /6p,
Matlust /6p,
Koncentrationsförmåga /6p,
Initiativförmåga /6p,
Känslomässigt engagemang /6p,
Pessimism /6p,
Livslust /6p [Kopiera]
