•Vad är epilepsi?
•Hur vanligt är epilepsi?
Paul Uvebrant
•Vad beror det på?
Drottning Silvias
barn- och
ungdomssjukhus/SU
•Hur yttrar det sig?
Anders Hedström
Bertil Rydenhag
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Göteborg
•Hur påverkas man av epilepsi?
•Hur behandlas epilepsi?
Helen Cross, London
Alexis Arzimanoglou, Paris
•Hur går det sedan?
James Wheless, Memphis, USA
VAD ÄR EPILEPSI?
Epilepsi definieras som upprepade
(mer än ett) epileptiska anfall som inte
förklaras av akut påfrestning.
VAD ÄR EPILEPSI?
”A convulsion is but a symtom and
implies only that there is an
occational, and exsessive and
disorderly discharge of nerve tissue
on muscles …”
J Hughlings Jackson
1873
VAD ÄR EPILEPSI?
Ett epileptiskt anfall är den kliniska
manifestationen av excessiv och/eller
hypersynkron, vanligen självbegränsande, abnorm aktivitet hos
cerebrala kortikala neuron.
VAD ÄR EPILEPSI?
Anfalls symtomen betingas av
funktionen i det cerebrala kortikala
området där den abnorma neuronala
aktiviteten startar och dit den sprids
1
VAD ÄR EPILEPSI?
Klassifikation av Epilepsi
• Anfallstyp
• Epilepsi syndrom
• Orsak
Generaliserad
Fokal
IDIOPATISK
SYMPTOMATISK
KRYPTOGEN
Anfallstyper
Anfallstyper
Generaliserade anfall
Partiella anfall
Enkla partiella anfall (utan medvetandepåverkan)
Absenser
Myokloniska anfall
Kloniska anfall
Komplexa partiella anfall (medvetandepåverkan)
Toniska anfall
Tonisk-kloniska anfall
Partiella anfall som sekundärt generaliseras
Atoniska anfall
Epilepsi syndrom
• Epilepsi syndrom utgör kombinationer av
–
–
–
–
–
Anfallstyper,
Samtidiga neurologiska symtom
EEG bild
Underliggande hjärnskada
Prognostiska faktorer
Arzimanoglou A. 2002
2
Epileps -förekomst
Hur vanligt är epilepsi?
• Den vanligaste allvarliga kroniska
neurologiska sjukdomen
Drabbar 0,5 – 1% av befolkningen
1Brodie
MJ, et al. 2000
• 50 miljoner människor över hela världen har
epilepsi – 33 miljoner av dessa är barn
• I Sverige har ca 60 000 personer epilepsi varav
10 000 barn
• Epilepsi startar oftast under de första 10 åren av
Start ålder
30% av nya epilepsidiagnoser
avser barn (<18 år)
livet
• Anfall är ett av de vanligaste symtomen ínom
pediatriken
Störst antal nydiagnostiserade är
under 2 år
Holmes GL, et al. 2002
Datta SS, et al. Seizure 2005
Holmes GL & Ben-Ari Y. Ped Res. 2001
Vad beror det på?
Ca 5 barn av 1000 har epilepsi
En per 1000 barn har terapiresistent
epilepsi.
3
EEG
EEG
EEG
Signalsubstanser
Synapser
Receptorer
Jonkanaler
Morfologiska förändringar synliga i
mikroskop
Morfologiska förändringar synliga
med magnetkamera
Missbildning är den vanligaste orsaken till svår epilepsi.
Heterotopiska nervceller i gliotisk vit substans
4
Morfologiska förändringar
synliga utanpå
Sturge-Weber
Barn med epilepsi
• 6 av 10 barn med epilepsi har en
idiopatisk form
• 4 av 10 en symtomatisk
Hauser WA. Epilepsy, causes and consequences. NY Demos, 1990
Barnet med terapiresistent epilepsi
Etiologi
PRENATAL
Nervcellsmigrationssstörning
Kärlmissbildningar
Andra missbildningar
Perinatal
Hypoxic-ischemisk
Infarkt
Hur yttrar sig epilepsi?
56%
6%
Postnatal
Blödning
Stroke
Infektion
Trauma
Tumör
34%
Okänd
4%
Frontal lob epilepsi
Frontalt fokus
5
Anfall i motorisk area
Anfall i supplementär motor area
Täta anfall, ofta i serier
Korta anfall, <1 min, med kort eller ingen postiktal period
•Fokala motoriska anfall + / - “Jacksonian march”
• Frekventa, ofto uppträdande i serier
•Nattlig anhopning vanlig
•Aura / känning kommer tätt;
“tingling”, muskel spänning
•Korta, varar <1 min
•Kort eller ingen postiktal period,
ibland Todd paralysi
•Medvetande ofta bevarat
•Asymmetrisk tonisk hållning;
varierande mönster, explosiv start
•Talstopp eller forcerad
vokalisation
•Medvetande ofta bevarat
Anfall i frontala operculum
Parietallobs epilepsi
•Salivering
•Gurgling / tuggrörelser
•Toniskt-kloniska kramper
•Talstopp om på språkdominant sida
•Medvetande bevarat
Parietallobs anfall
Occipitallobsanfall
Initiala tecken och symtom
Initiala tecken och symtom
•Lateraliserad iktal domning
•Elementära visuella hallucinationer, ofta lateraliserade
•Iktal amauros; bilateral, halvfält, blackouts, whiteouts
•Ögonrörelsesensationer
•Forcerad blinkning eller ögonlocksfladder
•Iktal smärta; perifer eller abdominal, vanligen kontralateralt
•Störd kroppsuppfattning
•Gustatoriska hallucinationer
(parietala operculum)
•Stora delar av parietalloben är kliniskt
tysta med avseende på anfallstecken
och symtom
Sena tecken och symtom
Sena tecken och symtom
•Manifestation genom spridning kan
vara det mest framträdande
särdraget för dessa anfall
•Olika spridningsmönster med olika
anfall hos en och samma patient;
liknar multifokal epilepsi
•Multipla spridningsmönster resulterar i
multipla anfallstyper
•Kan se ut som multifokal epilepsi
6
Temporallobsanfall
Hur mår den som har epilepsi?
”Aura”
•Emotionella
•Språk- och tankestörning
•Minnesstörningar
•Medvetande-uppspaltning
•Vegetativa symtom
•Vestibulära symtom
•Hörselupplevelser
Följt av
•Medvetandegrumling
•Stereotypier
•Tugga / svälja
Epileps: Ett allvarligt tillstånd
Hur mår den som har epilepsi?
• Påverkar alla aspekter på livskvaliteten
• Neuropsykiatrisk och annan co-morbiditiet
fiins ofta vid barn epilepsi
–
–
–
–
Utbildning / arbete
Relationer
Livsstil
Självkänsla / självbild
• Kan vara livshotande
– 2-3 gånger ökad risk att avlida jämfört med
normalbefolkningen1
– Individer med okontrollerade anfall har störst risk
för plötslig oväntad död pga epilepsi2
1Cockerell
OC, et al, 1994
2Sperling
• Detta påverkar valet av epilepsimedicin som kan
ha både positiv och negativ effekt på comorbiditeten
MR, 1999
Epilepsi och utveckling
1
Hjärn utveckling
/ neurobiologi
– AD / HD
– Autism spektrum störning
– Depression och ångest
– Migrän
– Cerebral pares
2
Kognitiva
funktioner och
neuropsykologisk
utveckling
Anfallsaktivitet och hjärnutveckling
• Okontrollerade anfall kan leda till :
– Lokal skada
– Utbredd skada / störd hjärnfunktion
– Minskat antal och felaktiga nervcellskontakter
Långtidseffekter på hjärnans utveckling påverkas av:
– Ålder
– anfallens svårighetsgrad / antal
4
Utbildning och
akademiska
prestationer
3
Beteende och
Psykosocial
utveckling
Holmes GL & Ben-Ari Y. 2001
Swann JW. 2004
7
2) Epilepsi och kognition
Epilepsi och kognition
• Lägre utbildningsnivå i jämförelse med jämnåriga:
• Faktorer som påverkar kognitionen vid epilepsi:
– Vanligare vid symtomatisk än idiopatisk epilepsi
– Underliggande hjärnskada
– Anfallsrelaterade faktorer
– Vanligare vid vissa syndrom som Lennox-Gastaut jämfört med
juvenil myoklon epilepsi
• Ålder vid anfalls start
• Anfallstyp, frekvens och duration
• Strukturell skada pga upprepade eller långa anfall
– Vanligare vid tidig epilepsistart
– Biverkningar av epilepsimedicinen
– Resttillstånd efter epilepsikirurgi
– Långvarig refraktär epilepsi – progressiv kognitiv försämring
Meador K. 2002
Epilepsi och kognition
Meador K. 2002
3) Beteende och psykosocial utveckling
• International survey of people with epilepsy
–
–
–
–
9 countries
837 responses
Average age 40 years
Length of time on therapy – 1 month-74 years
•
6.6% prevalence of behavioural problems in the general
population
•
11.6% in children with deformities (excluding CNS)
•
28.6 in children with uncomplicated seizures
•
37.4% in children with CNS damage
•
58.3% in children with both seizures and CNS damage
Dunn D & Austin JK. 1999
Mounfield H, et al. 2005
5) Psykologiska konsekvenser av
epilepsi
4) Utbildning och epilepsi
• Skolprestationerna ofta påverkade:
• Rädsla för att få anfall ute bland folk
– Cirka 30% av barn med kognitivt funktionsnedsättning har
epilepsi
– 30% av barn med epilepsi har kognitivt funktionsnedsättning
• Tala om för andra att man har epilepsi
• Undvika aktiviteter av rädsla för att få anfall
• Självbild och självförtroende
– Risk för arbeslöshet som vuxna
• Hantera stigmat
Fastenau PS, et al. 2004
Zelnik N, et al. 2001
Dunn D & Austin JK. 1999
8
6) Epilepsi och familjen
Hur behandlar man epilepsi?
• Hos barn påverkar epilepsin både barnet och
föräldrarna:
–
–
–
–
–
Föräldra stress
Ångest / oro och beteendeproblem hos syskon
Inskränkningar i familjens aktiviteter
Äktenskaps problem
Ekonomiska problem
Dunn D & Austin JK. 1999
Behandlingsalternativ
•
•
•
•
•
Epilepsi medicin
Epilepsikirurgi
Vagus nerv stimulering
Ketogen kost
EEG biofeedback och annan kognitiv behandling
Epilepsimediciner
Nya
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Felbamat
Gabapentin
Lamotrogin
Levetiracetam
Oxcarbazepin
Pregabalin
Tiagabin
Topiramat
Vigabatrin
Zonisamid
Viktigt vid epilepsimedicinering
•
•
•
•
•
•
•
•
Gamla
Benzodiazepiner
Carbamazepin
Clonazepam
Ethosuximid
Fenytoin
Fenemal
Primidon
Valproat
French JA, et al. Neurology. 2004;62:1252-1260.
Epilepsimediciner
• Få kontrollerade kliniska studier på barn
1. Tidig och riktig diagnos av anfallstyp
och syndrom
Sådana behövs för att klargöra
2. Start av adekvat medicin så tidigt som
möjligt
– Pharmakokinetiken
3. Anfallsfrihet är den primära
målsättningen
– Effekt på anfall
4. Minimera bieffekter
– Dosering
– Bieffekter
Glauser T. Neurology. 2002
9
Biverkningar
Kognitiva bieffekter
• Barn är mer känsliga för kognitiva bieffekter
• Vanliga
– Viktuppgång / nedgång
– Håravfall / ökad behåring
– Kognitiv störning – dåligt minne, uppmärksamhet,
snabbhet att svara
– Beteendestörning
– Tremor
– Utslag
– Trötthet
– Ökning av vissa anfallstyper
– Försämring av psykiska symtom (co-morbiditet)
• Också måttliga kognitiva bieffekter kan ha
signifikanta kummulativa konsekvenser
• Även sedan medicineringen avslutats tycks negativa
långtidseffekter på akademiska prestationer kunna
uppstå
Antiepileptika med kognitiva bieffekter kan ha långtidseffekter
utöver direkt påverkan på IQ eller kognition genom svårigheter att
“ta igen” inlärning och prestationer
French JA, et al. Neurology. 2004;62:1252-1260.
Kirurgisk behandling
Loring DW & Meador KJ. Neurology 2004.
Epilepsikirurgi
Förfinad magnetkamerateknik har lett till att vi kan
upptäcka subtila kortikala förändringar
Iktala SPECT-registreringar kan lokalisera anfallsfokus
Digital EEG teknik ger bättre upplösning i tid och rum
Sara
Fallpresentationer
Parietal
”katastrofal”
katastrofal” epilepsi
Nio år gammal
Psykomotorsk utveckling
normal upp till 3 års ålder
Epilepsi:
•Vid 3 års ålder episodisk ”yrsel”, följd av toniska
anfall med några kloniska ryck i vänster hand.
•Upprepade status epileptikus.
•Frekenta anfall följs av progressiv förlust av funktion i vänster
kroppshalva - hemipares.
•Vid 8 års ålder, totalt rullstolsburen, dålig balans, förlust av språk
och demensutveckling.
10
Sara J 9 år
• MRT normal,
• Skalp-EEG indistinkt
• Iktal SPECT visar höger parietal hyperperfusion
Multimodal fusion av
• EEG
• MRI
• SPECT
• Elektrodlokalisation under invasiv EEGutredning
Kartläggning av kortikala funktioner
Med hjälp av subdurala elektroder
Subkliniska anfall – subdural elektroder
- Undvika att skada vitala cerebrala funktioner
Anfall med symtom – subdurala elektroder
• Kortikal elektrisk stimulering - motoriska funktioner och språk
• Somato-sensoriska evoked potentials - sensoriska and motoriska
funktioner
Sara J 9 år
Sara J 9 år
Motorisk funktion
Sensorisk funktion
Maximal tidig anfallsaktivitet
*Anatomiskt möjlig approach för resektion
utan funktionsbortfall
# Intervaskular endopial resektion
¤ Liten kortikal dysplasi, ej upptäckt på MRI
Hand
Hand
Arm
Anfallsursprung
*
Fot
#
¤
Sara J - 91
KNFL/SU A. Hedström; L. Hultin
A. Hedström; L. Hultin
11
Sara J born 1991
Epilepsi med ursprung i
temporalloben
Uppföljning
• Successivt minskande anfall,
idag nästan anfallfri
• Mesial skleros
– Atrofi och glios av
hippocampus + amygdala.
amygdala.
• Mer alert
• Reducerad hemipares
• Går utan stöd
Multipell subpial transektion
Hemisfärektomi
• Barn med katastrofal
epilepsi
• Etiologi:
–
–
–
–
–
• Den största operationen
Anfallsfrihet uppnås i
6060-85%
Hemimegalencephali
Stora kortikala dysplasier
Sturge Weber
Rasmussen’s encefalit
Tidig vaskulär skada
•
•
•
•
Introducerad av Frank Morell
Möjlig att använda på funktionell kortex
Oftast komplement till resektiv kirurgi.
Kan användas vid tex Landau Kleffner´s
syndrom.
VAGUS NERV STIMULERING
12
Hur går det för den som
har epilepsi?
Hos barn med epilepsi
försvinner anfallen i 70 -80%
inom en 10-års period.
Om samtidiga tecken på
neurologisk skada föreligger
kvarstår anfallen hos ca. 70%.
Medicinsk behandling
Cirka 70% uppnår
anfallskontroll med hjälp
av epilepsimedicin.
Medicinsk behandling
Kirurgisk behandling
Oftast uppnås
anfallskontroll med det 1:a
eller 2:a preparatet.
Cirka 50% blir anfallsfria
Endast ca 5% blir
anfallsfria på ytterligare
mediciner.
20% ej bättre
30% signifikant förbättrade
13
Effekter av epilepsikirurgi på
motorisk funktion
Effekt av epilepsikirurgi på motorisk funktion
Motor and sensory function in 31 children after extra temporal epilepsy surgery
14
Motorisk funktion har förbättrats två år
efter kirurgi hos 55 % av barnen.
12
Improved
10
7% försämrade.
Children
Unchanged
38 % hade oförändrad motorisk funktion.
8
Deteriorated
6
4
2
0
Seizurefree
Reduction
Unchanged
Seizures
Eva Beckung
Psykosociala effekter av epilepsikirurgi
HANDIKAPP (Delaktighet enl ICF)
Mycket bättre
Barnet
30%
Bättre
Ingen förändring
20%
50%
Handikappets svårighetsgrad minskade
signifikant efter operation inom alla
dimensioner utom ekonomi.
Fritidsaktiviteter och
Kamratkontakter
Föräldrarna
Handikapp enligt ICIDH (WHO 1980)
drabbar mest dimensionerna fysiskt
oberoende och orientering.
50%
15%
35%
Oro och möjlighet till
sociala aktiviteter
Positiva förändringar sågs huvudsakligen hos
barn som blev anfallsfria, inte minst de med
utvecklingsstörning och cerebral pares.
Ingrid Olsson, Birgitta Olovson
HANDIKAPP
Orientation
Economic
self
sufficiency
Effekt av vagus nerv
stimulering
Physical
independence
Cirka 50% uppnår en
halvering av anfallen eller
bättre.
Social
integration
Mobility
Få om någon blir anfallsfri.
Occupation
School
14
Sammanfattning 1
Effekt av ketogen kost
• Den största risken att få epilepsi är under de
första 10 åren
Cirka 50% uppnår en
halvering av anfallen (varav
• Hur epilepsin yttrar sig beror på anfallstyper och
epilepsisyndrom
10-15% >90% anfallsreduktion).
• Prognosen beror på underliggande orsak, korrekt
och tidig diagnos och behandlingsstrategi
Upp till 10% blir anfallsfria.
• Anamnes och undersökningar är viktiga för
adekvat diagnos och handläggning
Sammanfattning 3
Sammanfattning 2
• Komplex relation mellan utvecklingsfaktorer och
epilepsi
• Viktigt att beakta alla aspekter på barnets
utveckling när epilepsin behandlas
• Anfallsituationen är nyckelfaktorn för barnets
framtida utvecklingen och prognos
• Okontrollerade anfall har signifikant och allvarlig
effekt på utveckling och prognos
• Barndomsdebuterande epilepsi innebär risk för
allvarlig psyko-social, beteendemässig och
utbilningsmässig prognos
Neurology / Epileptology
Neurophysiology
Neurosurgery
Paul Uvebrant
Anders Hedström
Bertil Rydenhag
Ingrid Olsson
• Målet med epilepsibehandlingen är att eliminera
anfallen utan att orsaka bieffekter
• Var fjärde person med epilepsi har anfall trots
medicinering eller besvärande biverkningar av
medicinen
• För barn behövs fler studier av effekter och
bieffekter av epilepsimediciner
• Personer som inte blir anfallsfria skall tidigt
remitteras specialistnivå för uppdaterad
diagnostik och behandling, inklusive
epilepsikirurgi
Hans Silander
Gunnar Braathen
The Queen Silvia Childrens
Hospital
Mårten Kyllerman
Epilepsy nurse
Birgitta Olovson
Neuroradiology
Lars Gustavsson
L-M Wiklund
Clinical
Neuropathology
Physiology
Rune Sixt
Sahlgrenska University Hospital
Jan Bjure
Neuropsychology
Claes Nordborg
Göteborg, Sweden
Neuropsychiatry
Göran Carlsson
Inger Hagberg
Physiotherapy
Gerd Viggedal
Eva Beckung
Susanna Danielsson
15
