HÄLSODEKLARATION
Välkommen som kund hos CambridgeKuren!
Som ny kund skall Du läsa igenom nedanstående information och besvara samtliga punkter. Om du är under 18
år eller över 70 år bör en läkare avgöra om det är lämpligt att gå på ren kur. Du kan spara formuläret på din
dator och skicka den via eMail eller lämna den till mig när vi ses. När jag mottagit din Hälsodeklaration kommer
jag, Eva Johnsson, att höra av mig till dig för en första kontakt
Namn:
Ålder:
Längd:
Vikt:
Adress:
Postadress:
Telefon:
Mobil:
eMail:
OM DU SVARAT JA…
1. Är Du gravid eller ammar du?
Nej
Ja
Ej ren kur
2. Har Du under de senaste tre månaderna haft:
Hjärtinfarkt
Stroke
Genomgått en stor operation
Varit utsatt för en allvarlig olycka
Nej
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ej
Ej
Ej
Ej
Nej
Nej
Ja
Ja
Nej
Ja
Ej ren kur
Rådgör med läkare/konsulent
Ej ren kur
4. Har du någon av följande sjukdomar:
Angina pectoris (kärlkramp)
Hjärtsjukdom
Urinsyregikt
Njursjukdom
Hypoglykemi (lågt blodsocker)
Depression
Ätstörning (Anorexia nevrosa/Bulemi)
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Rådgör
Rådgör
Rådgör
Rådgör
Rådgör
Rådgör
Rådgör
5. Är du allergisk mot:
Mjölkprotein eller laktosintolerant
Kärn/stenfrukter
Glutenintolerant
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Ja
Rådgör med konsulent
Rådgör med konsulent
Rådgör med konsulent
6. Använder du medicin mot:
Högt blodtryck
Diabetes
Lågt blodtryck
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Ja
Rådgör med läkare/konsulent
Rådgör med läkare/konsulent
Ej ren kur
Nej
Ja
Rådgör med läkare
3. Har Du diabetes typ I
Har Du diabetes typ II
Har du porfyri (porphyria, genetisk sjukdom)
7. Tar du någon av följande mediciner:
Digoxin, Lithium, Fenantoin Recip..,
Blodförtunningsmedel
Vattendrivande medicin
Ort och Datum:
ren
ren
ren
ren
kur
kur
kur
kur
med
med
med
med
med
med
med
läkare/konsulent
läkare/konsulent
läkare/konsulent
läkare/konsulent
läkare/konsulent
läkare/konsulent
läkare/konsulent
Signatur:
Namnförtydligande:
070 533 89 89
[email protected]
http://web.comhem.se/nyttbra
