120220 Svensk Reumatologis Kvalitetsregister, SRQ
Personnr:
Namn:
BESÖKSBLANKETT för SLE – Vårdgivare
Besöksdatum ___________________
Vårdgivare vid besöket ________________________
Rökvanor
Röker
Har rökt
Aldrig rökt
Patientvariabler
Smärta
________
Allmän hälsa ________
Trötthet
________
Läkarbedömning
Ingen
Låg
Måttlig
Hög
Maximal
Signifikant läkemedelsbiverkan : (sedan föreg. besök)
Nej
Ja, rapportera på baksidan för läkemedelsuppföljning eller vid rapporteringsskyldighet.
Medicinering gällande efter besöket
NSAID
Nej
Ja, COX1
Kortison p.o. Nej
DMARD
Ja, COX2
Ringa in rätt
intervalltid
Ja: ____________________ dos: _________ mg/___ d/v/m/kur
Nej, inga DMARD ordinerade
DMARD 1: _____________________________________ dos: _________ mg/___d/v/m/kur
DMARD 2: _____________________________________ dos: _________ mg/___d/v/m/kur
DMARD 3: _____________________________________ dos: _________ mg/___d/v/m/kur
DMARD 4: _____________________________________ dos: _________ mg/___d/v/m/kur
Biologiskt läkemedel ordinerat vid detta besök? Om ja, läkemedel: _____ dos: ______mg/____ d/v/m/kur
Uppföljning av biologiskt läkemedel avbruten? Om ja, utsättningsdatum _______________
Biverkan
Patientbeslut
Patienten avlidit
Ingen effekt uppnådd
Graviditet
Annan orsak
Uppnådd effekt avtagit
Planerad kur
Okänd anledning
Inaktiv sjukdom/remission
Händelseboken. Kryssa för ämne, skriv text bredvid:
Team
Röntgen
Reumakirurgi
Medicinering/biverkan
Interkurrent sjukdom
Extraartikulär sjukdom
Övrigt
Avslutad registrering i SRQ.
Datum _________________
Patienten avböjer
Dödsfall
Övriga orsaker
OBS så länge patienten har en artritsjukdom
kan registreringen fortsätta med ev.
