Vad har ökad användning av PSA medfört?
Flera studier från Sverige har visat att PSA-screening dramatiskt minskat risken att dö
i prostatacancer.
Vi står nu inför möjligheten att minska dödligheten i prostatacancer men med risk att
överdiagnostisera och överbehandla patienter.
Nya typer av behandlingar är på gång i Sverige, både inom kirurgi, strålbehandling
och antihormonbehandling.
Alla nuvarande behandlingar innehåller risk för biverkningar som negativt påverkar
livskvaliteten.
Framtida utmaning:
att ta fram nya markörer för att öka andelen biologiskt signifikanta tumörer vid
prostatacancerdiagnostik.
Screening
Med 14 års uppföljning visade en Göteborgsstudie att PSA-screening vartannat år av
män 50-64 år gamla sänker dödligheten i prostatacancer med 44 procent.
Prostatacancer är mannens vanligaste cancerform, varje år avlider 2500 män i sin
cancer. Cancern utgör 5-6 procent av samtliga dödsorsaker hos svenska män.
Ett skäl till införande av screening är det faktum att prostatacancer ger symptom sent
i förloppet, och när detta sker är tumören sällan tillgänglig för botande behandling.
För att öka antalet män som botas från potentiellt dödlig prostatacancer behövs
alltså tidig diagnostik i någon form.
Tidig behandling är lönsamt – i alla stadier av sjukdomen.
I en skandinavisk studie, SPCG-4, jämfördes män med lokaliserad sjukdom, dessa
lottades till antingen radikal prostatectomi eller symptomstyrd behandling.
Patienterna som opererades hade drygt 12 års längre överlevnad.
PSA är inte så specifikt för prostatacancer – andelen män med positivt test som har
cancer är bara ca 25 procent.
Däremot är PSA mycket känsligt, nästan 99 procent, vid upprepad testning för att
diagnostisera sjukdomen.
Kunskapsläget idag, baserat på 3 stora, välgjorda, randomiserade studier visar att
PSA-screening har potential att minska dödligheten i prostatacancer.
Negativa effekter av screening:
1. Psykologiska konsekvenser: ångest framförallt inför väntan på biopsisvar.
2. Biopsier: ganska vanligt med blod i urinen och även sperma. Mycket ovanligt
med infektion
3. Biverkning av behandling:
De tumörer som hittas vid PSA-screening är till skillnad från kliniskt upptäckta
tumörer ofta tidiga och tillgängliga för botande behandling.
Det första beslutet vid diagnostiserad cancer är om mannen behöver aktiv
behandling eller enbart monitorering. Nästan hälften av männen i
Göteborgsstudien, på 10000 man, sköttes med aktiv monitorering.
4. Aktiv behandling: vanligast är radikal prostatectomi.
Komplikationerna är inkontinens och risk för impotens. I takt med förbättrad
operationsteknik har frekvensen av dessa biverkningar minskat, men ligger på
upp till 20 procent inkontinens och allt mellan 11 till 87 procent impotens.
5. Strålbehandling:
Vanliga biverkningar är täta urinträngningar och lös avföring. Ovanligt med
allvarligare tarmbiverkan.
Om en man screenas mellan 50-69 års ålder, är risken att vid 69 år få diagnosen
prostatacancer 19 procent.
För att minska risken för överbehandling är det viktigt att äldre män inte erbjuds
okritiskt PSA-test
Vilken övre åldersgräns man ska välja är oklart, men att erbjuda PSA-test till män
utan symptom äldre än 70 år finns idag inget stöd för.
Socialstyrelsen rekommenderar idag att män, efter information om tänkbara föroch nackdelar, själva ska få ta beslut om PSA-testning.
Införande av allmän screening för prostatacancer med PSA-test skulle sannolikt
kraftigt minska dödligheten i cancern, men samtidigt öka risken för att många
män får en cancerdiagnos, där tumören aldrig kommer att ge upphov till kliniska
symptom.
Välinformerade män bör inte nekas PSA-testning.
Den mikroskopiska bilden:
Prostatacancer bedöms av patologen efter en speciell skala, kallad Gleasonskalan, där två olika faktorer sammanvägs till ett gemensamt värde.
Allmänt gäller följande:
Gleason 6: är en låggradig cancer, där expektans, dvs, att avvakta, är aktuellt.
Gleason 7: har en aggressiv potential men kan fortfarande vara botbar. Botande
behandling brukar erbjudas.
Gleason 8-10: höggradig cancer med allvarlig prognos.
Man bör komma ihåg att biopsierna tar prov endast från en mycket liten del av
prostatan, och att det alltid finns risk för att man missar större tumörer, särskilt i
den främre delen som är svåråtkomlig.
Radikal prostatectomi
De flesta män som dör inom 10-15 år efter diagnos av prostatacancer dör av
annan orsak.
Män med mindre än 10 års förväntad kvarvarande livstid rekommenderas därför i
första hand endast symptomstyrd behandling, medan män med längre förväntad
överlevnad med prostatacancer med låg till hög risk bör erbjudas botande
behandling.
Det finns idag i huvudsak två metoder för botande behandling av lokaliserad
prostatacancer:
Radikal prostatectomi
Strålbehandling.
Ett kvarstående mätbart PSA vid första kontrollen efter kirurgisk behandling talar
starkt för spridd cancer redan före operationen
Har PSA under flera månader efter operationen varit knappt mätbart och därefter
stiger över 0,2 räknas det som ett PSA-recidiv av sjukdomen.
Fördubblas PSA-nivån på mindre än 3 månader efter ett PSA-recidiv är risken stor
att det fortskrider till spridd cancer och död.
Strålbehandling
Dagens organanpassade strålbehandlingstekniker innebär att strålvolymen kan
designas med millimeterprecision. Detta gör att omgivningen inte får så stora
stråldoser, med mindre biverkningar som följd.
Man har kunnat visa att botande av cancern i hög grad beror på hur stor stråldos
som kan ges.
Senaste nytt i strålbehandlingsarsenalen är att implantera en liten GPS-sändare i
prostatan. Sändaren står i direkt kontakt med en sändare som styr
strålapparaten. Eftersom behandlingen ges under en längre tid, och GPS-tekniken
styr strålningen att följa varje rörelse och lägesförändring av prostatan, kan en
mycket mer effektiv behandling mycket specifikt ges mot prostatan.
Avancerad cancer
Behandlingen av spridd prostatacancer som inte längre svarar på kastration,
kemiskt eller kirurgiskt, har genomgått stora förbättringar under senare år.
De nya läkemedlen påverkar själva cellsyntesen på olika sätt genom så kallade
mitoshämmare, immunterapi och antihormon.
Med dessa medel kan man förlänga överlevnaden ett antal månader totalt och
ett viktigt avgörande är hur man på bästa sätt kan kombinera dessa nya
läkemedel så att patienterna får högsta möjliga överlevnad och samtidigt en ur
biverkningssynpunkt acceptabel kvarvarande livstid.
