1 (17)
Dokumenttyp
Ansvarig verksamhet
Version
Antal sidor
Vårdprogram
Division Psykiatri
2
17
Dokumentägare
Fastställare
Giltig fr.o.m.
Giltig t.o.m.
Division Psykiatri
Divisionschef
2014-11-10
2017-11-10
Utarbetad av:
Diarienummer
LK /140475
Rune Andersson, läkare
Linnea Larsson Helander, sjuksköterska
Elisabet Rhöse Liljestrand, sjuksköterska
Vårdprogram
Bipolär - diagnostik och behandling av vuxna
Division psykiatri
2 (17)
Innehåll
SAMMANFATTNING ............................................................................................................................................3
1.
ANSVAR .......................................................................................................................................................4
2.
SYFTE ...........................................................................................................................................................4
3.
PATIENTGRUPP ............................................................................................................................................4
3.1 BIPOLÄR I ............................................................................................................................................................. 4
3.2 BIPOLÄR II ............................................................................................................................................................ 4
3.3 BIPOLÄR SJUKDOM UNS ......................................................................................................................................... 4
3.4. DIAGNOSTISKA KRITERIER ENLIGT ICD-10.................................................................................................................. 5
3.5 FÖREKOMST .......................................................................................................................................................... 6
3.6 ÄRFTLIGHET .......................................................................................................................................................... 6
4.
VÅRDNIVÅER OCH PRIORITERINGAR ............................................................................................................6
5.
DIAGNOSTIK OCH UTREDNING .....................................................................................................................6
5.1 ANAMNES ............................................................................................................................................................ 7
5.2 SKATTNINGSSKALOR OCH INSTRUMENT ....................................................................................................................... 8
5.3 DIFFERENTIALDIAGNOSTIK OCH SAMSJUKLIGHET ........................................................................................................... 8
5.4 PSYKOTISKA SYMTOM ............................................................................................................................................. 8
5.5 SOMATISK UNDERSÖKNING ...................................................................................................................................... 9
6.
BEHANDLING ...............................................................................................................................................9
6.1 VÅRDKONTAKT .................................................................................................................................................... 10
6.2 RISKBEDÖMNING ................................................................................................................................................ 10
6.3 FARMAKOLOGISK BEHANDLING ............................................................................................................................... 10
6.4 PROVTAGNING VID INSÄTTNING OCH UPPFÖLJNING AV LITIUM....................................................................................... 11
Under pågående välinställd behandling: .......................................................................................................... 12
6.5 SLUTENVÅRD ....................................................................................................................................................... 12
6.5.1 Omvårdnadsbehandling i slutenvård vid mani ........................................................................................ 12
6.5.2 Omvårdnadsbehandling vid depression i slutenvård ............................................................................... 13
6.6 SAMARBETE MED NÄRSTÅENDE ............................................................................................................................... 14
6.7 PSYKOEDUKATIVA INSATSER ................................................................................................................................... 14
6.8 ECT – ELEKTROKONVULSIV TERAPI .......................................................................................................................... 15
6.9 ÖVRIGA INSATSER ................................................................................................................................................ 15
6.10 BIPOLÄR SJUKDOM UNDER GRAVIDITET OCH POSTPARTUM ......................................................................................... 15
6.11 REHABILITERING - ÅTERHÄMTNING ........................................................................................................................ 15
7.
SAMVERKAN .............................................................................................................................................. 16
7.1 MELLAN HÄLSO – OCH SJUKVÅRD OCH ANDRA HUVUDMÄN .......................................................................................... 16
7.2 INOM DIVISION PSYKIATRI ...................................................................................................................................... 16
7.3 MELLAN BRUKAR- NÄRSTÅENDEORGANISATIONER OCH PSYKIATRIN ................................................................................ 16
8.
UTVÄRDERING OCH UPPFÖLJNING ............................................................................................................ 16
REFERENSER ...................................................................................................................................................... 17
BILAGOR ............................................................................................................................................................ 17
Bilaga 1 Patientförberedelser inför ECT behandling och .................................................................................. 17
Bilaga 2 Elbehandling, Information till patienter och anhöriga ....................................................................... 17
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Bipolär
1
2017-05-20
3 (17)
Sammanfattning
Detta vårdprogram beskriver diagnostisering och behandling av vuxna
med Bipolär sjukdom inom division psykiatri.
Bipolär sjukdom debuterar oftast i de senare tonåren eller i tidigt vuxenliv och kännetecknas av såväl maniska som depressiva episoder.
Sjukdomen medför ofta betydande psykiska och sociala konsekvenser
och risken för självmordshandlingar är förhöjd. Med en väl fungerande
behandling kan dock ofta en god livskvalitet uppnås.
Faktorer för en framgångsrik behandling är kontinuitet och att den sker i
samarbete med patient och närstående. Patientens egen kunskap om sjukdomen är viktig för behandlings resultatet. Psykopedagogiska grupper
där närstående inkluderas, kan som tillägg till medicinering, minska återfallsrisken i nya affektiva episoder.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Bipolär
1
2017-05-20
4 (17)
1.
Ansvar
Berörd verksamhetschef ansvarar för att verksamheten arbetar i enlighet med detta
vårdprogram.
2.
Syfte
Syftet med vårdprogrammet är att utforma en god och jämlik vård för länets invånare. Vårdprogrammet ska vara riktlinjen för hälso- och sjukvårdspersonal i det
praktiska vårdarbetet inom vuxenpsykiatrin.
3.
Patientgrupp
Bipolär sjukdom kännetecknas av:
•
Svängande stämningsläge med omväxlande maniska och depressiva sjukdomsepisoder, oftast med friska perioder däremellan
•
Blandepisoder förekommer också och karaktäriseras av både maniska och
depressiva symtom inom en enstaka sjukdomsepisod
Detta vårdprogram gäller för vuxna, 18 år och uppåt som uppfyller följande diagnoser:
3.1 Bipolär I
För diagnosen Bipolär I krävs en manisk episod någon gång i livet. En mani är en
mycket tydlig sjukdomsepisod som pågår minst en vecka och kräver oftast heldygnsvård. En person som haft en manisk episod kommer någon gång att bli deprimerad. Som regel dominerar depressionerna den bipolära sjukdomen. Bipolär sjukdom med endast manier är sällsynt. Återfallsrisken vid obehandlad etablerad sjukdom är närmare 100 %.
3.2 Bipolär II
För diagnosen Bipolär II krävs dels en episod av egentlig depression, dels en episod
av hypomani på minst fyra dagar. Symtomen vid hypomani är samma som vid mani,
men är lindrigare och sjukhusvård krävs oftast inte. Det som tydligast särskiljer hypomani från mani är att den sociala kontrollen och realitetsuppfattningen vanligen är
bibehållen samt frånvaron av vanföreställningar och/eller andra psykotiska symtom. Diagnosen bipolär II missas lätt, eftersom patienten som regel söker sjukvård
för depression och hypomanin kan ha funnits långt tidigare eller kan komma långt
senare. Personerna tillbringar mera än 30 gånger så lång tid i depression eller nedstämdhet som i hypomani eller upprymdhet.
3.3 Bipolär sjukdom UNS
Depressioner och manier förekommer och påverkar patientens liv men episoderna eller sjukdomsförloppet uppfyller inte kriterierna för bipolär sjukdom. Episoderna kan
ha för få symtom eller vara för korta för att ge den egentliga diagnosen.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Bipolär
1
2017-05-20
5 (17)
3.4. Diagnostiska kriterier enligt ICD-10
Grundkravet för diagnosen bipolär sjukdom är upprepade maniska eller hypomana
skov som inte beror på annan sjukdom eller medicinering (ICD-10). För att säkra diagnossättning krävs ett utförligt anamnesupptagande, utredning och särskiljande från
andra liknande sjukdomstillstånd samt en tydlig behandlingsutvärdering.
Kriterier för depression
Minst två av nedanstående huvudkriterier skall ha förekommit så gott som dagligen i
minst två veckor och vara av så allvarlig karaktär att det leder till funktionsnedsättning till exempel i form av konflikter med omgivningen, sjukskrivning eller sjukhusvård:
• Ihållande nedstämdhet större delen av dygnet
• Avsaknad av intresse och glädje
• Ökad trötthet
Dessutom skall minst två av dessa symtom ha förekommit:
•
Minskad koncentrationsförmåga
•
Mindervärdeskomplex
•
Skuldkänslor
•
Negativa tankar om framtiden
•
Livsleda
•
Sömnstörningar
•
Minskad aptit
•
Viktförändring
Kriterier för mani
Minst ett av nedanstående tre kriterier förekommer större delen av dagen i sju dagar.
•
•
•
Ökad energi, aktivitet eller rastlöshet
Förhöjt stämningsläge
Irritabilitet
Dessutom skall minst tre av nedanstående symtom förekomma. Om endast huvudkriteriet irritabilitet finns, måste minst fyra av nedanstående symtom förekomma.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ihållande förhöjt stämningsläge
Förhöjd självkänsla eller grandiositet
Minskat sömnbehov
Talträngd
Lättdistraherad
Ökad målinriktad aktivitet
Psykomotorisk agitation
Hängivenhet åt lustbetonade aktiviteter som har negativa konsekvenser
Dålig sjukdomsinsikt
Vid hypomani förekommer maniska symtom fast i mildare form. Symtomen skall ha
varat i minst fyra dagar för att uppfylla diagnosen. Vid blandepisoder skall kriterier
för både mani och depression vara uppfyllda samtidigt under minst en vecka av episoden, som varar i minst två veckor. Rapid cycling förekommer hos ungefär en femtedel av bipolära patienter och innebär att patienten har fyra eller fler sjukdomsepisoder under ett år.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Bipolär
1
2017-05-20
6 (17)
F31.0 Bipolär sjukdom, hypoman episod
F31.1 Bipolär sjukdom, manisk episod utan psykotiska symtom
F31.2 Bipolär sjukdom, manisk episod med psykotiska symtom
F31.3 Bipolär sjukdom, lindrig eller medelsvår depressiv episod
F31.4 Bipolär sjukdom, svår depressiv episod utan psykotiska symtom
F31.5 Bipolär sjukdom, svår depressiv episod med psykotiska symtom
F31.6 Bipolär sjukdom blandad episod
F31.7 Bipolär sjukdom, utan aktuella symtom
F31.8 Andra specificerade bipolära sjukdomar
F31.9 Bipolär sjukdom, ospecificerad
3.5 Förekomst
Bipolär sjukdom är lika vanlig hos män som hos kvinnor, men könsskillnader finns i
samsjuklighet, sjukdomsförlopp och faktorer som leder till återfall.
3.6 Ärftlighet
Om en person har en förstagradssläkting med bipolär sjukdom löper den personen tio
gånger högre risk att drabbas själv jämfört med gemene man. Sårbarheten för att utveckla bipolär sjukdom ärvs polygenetiskt, vilket innebär att flera gener samverkar.
Dessa gener styr bildning och funktion av, för hjärnan, viktiga proteiner, som om de
blir dysfunktionella kan ge risk för bipolär sjukdomsutveckling. Mycket talar för att
systemen som reglerar halten av hjärnans signalsubstanser är involverade.
4.
Vårdnivåer och prioriteringar
Patienter med maniska skov eller djupa depressioner ska prioriteras och bedömas
akut. Suicidrisk ska alltid beaktas.
Handläggning inom hälso- och sjukvården
Vid misstanke om Bipolär sjukdom remitteras alltid till psykiatrin.
Handläggning inom psykiatri
Behandling samt ansvar för litiumbehandling.
5.
Diagnostik och utredning
Bipolär sjukdom är ett allvarligt tillstånd som kan innebära att personen får stora till
mycket stora svårigheter att klara vardagslivet med nedsatt livskvalitet som följd.
Om personen inte får adekvat behandling finns risk för successiv försämring med ytterligare kognitiv funktionsnedsättning, för långvarig sjukdom samt för återinsjuknande. Det finns också en ökad risk för självmordshandlingar. Detta är särskilt påtagligt vid de svårare tillstånden.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Bipolär
1
2017-05-20
7 (17)
Det finns ingen vedertagen diagnostisk biomarkör för bipolär sjukdom. Diagnosen är
klinisk och ställs efter en noggrann anamnes med stöd av kliniska skattningsskalor.
5.1 Anamnes
Anamnesen bör omfatta en kartläggning av:
Sjukdomsförlopp
Tidigare episoder?
Ålder vid första episod?
Finns korta eller längre episoder av ökad aktivitet?
Debut postpartum?
Sjukdomsbild
Finns eller har funnits psykotiska drag?
Tidigare eller aktuellt suicidförsök?
Finns psykomotorisk agitation eller hämning?
Finns variationer i aktivitet eller stämningsläge?
Årstidsbundenhet?
Tidigare behandling
Vilken effekt har behandlingen haft på depressionssymtomen?
Biverkningar
Successivt svagare läkemedelseffekt över tid? (poop out)
Bestående ökad ångest av antidepressiva?
Hereditet
Depressioner, bipolär sjukdom, psykossjukdom, annan psykisk sjukdom, självmord,
missbruk/beroende.
Den sociala situationen
Barndom och uppväxt
Svåra livshändelser
Konfliktfyllda familjerelationer
Oregelbunden livsföring
Riskbeteende
Missbruk/beroende
Somatisk sjukdom
Icke-psykiatriska sjukdomar och deras behandling
Hypothyreos, hjärtsvikt, KOL, malignitet, anemi m.fl. kan ge depressionssymtom.
Närståendeanamnes
Innebär att man pratar med den närstående om hur de uppfattar patientens sjukdomshistoria. Detta kräver patientens samtycke.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Bipolär
1
2017-05-20
8 (17)
5.2 Skattningsskalor och instrument
För diagnostisering av bipolär sjukdom kan man ha hjälp av symptomskattningsskalor. Skalorna har inget värde i sig utan en samtidig klinisk bedömning.
•
•
•
•
•
•
M.I.N.I. (MiniInternational Neuropsychiatric Interview)
MDQ (bipolär)
SCID-1 (bipolär)
MADRS (depression)
YMRS (mani)
Hq-5D (hälsoenkät)
För att skatta risken för självmord och självskada:
• Suicidriskbedömning enligt suicidstegen är obligatorisk. (För ytterligare
kunskap hänvisas till Vårdprogram utredning och behandling av självmordsnära patienter.)
Patientens självskattningar som kan användas är:
• AUDIT-C (pdf) (de tre första frågorna i AUDIT, för screening av alkoholberoende)
• DUDIT- drogberoende
• ASRS-screening (pdf) (för screening av vuxen-ADHD)
• MADRS-S (depression)
Närståendeintervju är ett bra komplement för fastställande av diagnos. Stämningsdagbok är ett bra komplement för att följa både svängningar i stämningsläge och tydliggöra diagnosen, men framförallt för att kunna utvärdera behandlingseffekten av
stämningsstabiliserande farmaka.
5.3 Differentialdiagnostik och samsjuklighet
Vid bipolär sjukdom är det vanligt att personen har samsjuklighet med andra psykiska sjukdomar. Även skadligt bruk av alkohol och andra droger kan förekomma.
Detta kan färga den kliniska bilden och försvåra diagnostiken. Exempel på differentialdiagnoser som kan vara aktuella:
•
•
•
•
•
•
•
Depressionssjukdom
ADHD
Emotionellt instabil personlighetsstörning
Missbruk
Organiska hjärnskador
Schizoaffektiv sjukdom
Psykisk traumatisering
5.4 Psykotiska symtom
Var femte person med unipolär eller bipolär depression har psykotiska symtom, dvs.
har hallucinationer och/eller vanföreställningar och/eller tankestörningar. Dessa psykotiska symtom är oftast affektkongruenta, dvs. har samma färg eller innehåll som
det aktuella stämningsläget. Ett fåtal personer har affektinkongruenta psykotiska
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Bipolär
1
2017-05-20
9 (17)
symtom och det kan då vara svårt att skilja deras sjukdom från schizofrena sjukdomstillstånd. Det faktum att psykotiska upplevelser kan vara neutrala hos en nedstämd eller uppstämd individ (affektinkongruens) hindrar inte att en primär affektiv
diagnos ställs, men differentialdiagnoser måste då övervägas extra noga.
5.5 Somatisk undersökning
Provtagning och undersökningar som kan vara aktuella i en utredning är:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
P-Glukos
Lipidstatus
Na, K, Kreatinin, Albumin
Ca, TSH, prolaktin
Blodstatus, CRP, SR
Leverstatus, GT
B12, folat
Drogscreening - särskilt för stimulantia, THC och bensodiazepiner
Längd och vikt
Puls, blodtryck
Vid återinsjuknande eller försämring är det bra att än en gång kontrollera ovan
nämnda prover.
Ta alltid S- litiumprov på patienter som behandlas med litium och söker akut vård.
6. Behandling
Den bipolära sjukdomen är livslång och målet med behandlingen är att personen ska
kunna leva ett så symtomfritt liv som möjligt. Behandlingen av maniska och depressiva episoder syftar till att stabilisera stämningsläget, samt till att förhindra alltför
svårt lidande och de risker som de maniska och depressiva symtomen kan leda till.
Bipolär depression är oftare djupare än vid andra depressioner och melankoliska
symtom är vanligare. Tillståndet är i många fall mycket svårbehandlat och långdraget och utgör över tid ett betydligt svårare behandlingsproblem än manierna och hypomanierna. Behandlingen mellan episoder syftar till att förebygga återfall. Observera att vårdprogrammet är generella riktlinjer om bemötande men att man alltid ska
vara noggrann med att se varje patient som en individ som kan ha andra önskemål
och behov.
En god relation och kontinuitet med vårdgivaren är väsentlig för behandlingen. De
närståendes roll i såväl utrednings- som behandlingsinsatser bör uppmärksammas
och stödjas. God kontinuitet minskar stressen och skapar trygghet i kontakten med
vården, såväl för den som är sjuk som för hennes eller hans familj, vilket i sin tur
ökar följsamheten till behandlingen.
Med adekvat behandling stabiliseras personens tillstånd, vilket innebär att symtomen
i vissa fall försvinner helt, medan det i andra fall finns kvarstående lindriga symtom.
För vissa personer kan symtomen fortfarande vara betydande även i ett stabiliserat
skede av sjukdomen.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Bipolär
1
2017-05-20
10 (17)
6.1 Vårdkontakt
En fast vårdkontakt syftar till att ge en bas för kontinuitet i vården och ska finnas för
alla patienter med en bipolär sjukdom. Se vårddirektiv för fast vårdkontakt. Vårdkontakten, det vill säga en behandlare, står för samordnandet av farmakologiska, sociala och psykosociala insatser. Samordningen är viktig för att ge maximalt positiv
effekt för patienten. Vårdkontakten har stöd och utbyte med andra yrkesprofessioner
i behandlingen av patienten. En tydlig och dokumenterad vårdplan ska upprättas med
patienten, behandlaren och gärna närstående. Vårdplanen ska revideras vid behov.
6.2 Riskbedömning
Riskbedömningar gällande självmord, farlighet och sociala risker, exempelvis barn
som far illa sker kontinuerligt utifrån den kunskap behandlaren har om den aktuella
patienten. För att en adekvat riskbedömning skall kunna göras måste så mycket information och kunskap som möjligt om den enskilde patienten finnas tillgänglig för
behandlaren. Det är ytterst behandlarens ansvar att inhämta information och kunskap
om patienten. Frågor om självmordstankar, självmordsplaner och impulser med aggressivt innehåll skall ställas. En tydlig dokumentation är viktig och svaren ska dokumenteras i journalen under adekvat sökord i Cosmic. Där ska tydligt framgå vad
bedömningen grundas på, exempelvis strukturerat samtal, anhörigsamtal, skattningsskala, suicidstegen. Självmordsrisk dokumenteras under sökord ”självmordsriskbedömning”.
6.3 Farmakologisk behandling
Generellt syftar den farmakologiska behandlingen av bipolär sjukdom till att behandla akuta affektiva episoder och att förebygga återfall (sekundärprevention). Vid
behandling av tillstånden beaktas evidens, klinisk erfarenhet och tolerabilitet. Formella rekommendationer från läkemedelskommittéer och Socialstyrelsen ska också
beaktas.
Vid en manisk episod ges
• läkemedelsbehandling med litium
• läkemedelsbehandling med antipsykosmedel samt i vissa fall antiepileptika i form av Valproat.
OBS!
Preparat innehållande valproinsyra ska ej ges till fertila kvinnor.
(Ergenyl, Orfiril, Absenor). Som alltid vid graviditet ska uppmärksamhet gällande
läkemedelsbehandling beaktas.
Vid en depressiv episod ges
• kombinationsbehandling med antidepressiva och antiepileptika eller antipsykosmedel
För att förebygga återfall efter en manisk eller depressiv episod ges
• läkemedelsbehandling ofta med en form av kombinationsbehandling av exempelvis litium, antipsykosläkemedel, antiepileptika och ibland även antidepressiva.
Se även rutin Neuroleptika dispensärfunktion, riktlinje för provtagning vid uppföljning av metabol risk vid neuroleptika behandling inom division psykiatri
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Bipolär
1
2017-05-20
11 (17)
Switch-risk
Patienter som behandlas med antidepressiva läkemedel kan gå in i ett maniskt tillstånd
6.4 Provtagning vid insättning och uppföljning av litium
Före medicinering
För samtliga patienter
• Kreatinin
• Natrium, Kalium, Calcium
• P-Glukos
• TSH, T4
• Urinsticka avseende förekomst av socker, äggvita och nitrit (tecken på
infektion)
• Blodtryck
• Längd, vikt
• Iohexolclearence Cave jod allergi. Kontrollera så patienten INTE är
allergisk mot jod. I så fall får CrEDTA clearence undersökning göras
istället. Om det inte går att motivera patienten till någon clearence bestämning får e-GFR analyseras men det är ett sämre njurfunktions test
med fler felkällor än Iohexolclearence.
I särskilda fall tillkommer ytterligare prover och undersökningar som t.ex. EKG beroende på vad som kommer fram i sjukdomshistorien eller i den kroppsundersökning
som läkaren gör. Beakta eventuellt läkemedelsinteraktioner med bland annat Diuretika, NSAID, blodtryckssänkande läkemedel som påverkar angiotensin systemet,
Migränläkemedel, Teofyllin, Calciumblockerare. Information till patienten skall ges
avseende biverkningar, provtagning och förtrogenhet med risksituationer samt förgiftningssymtom. Informera patienten om att vätsketillförseln är extra viktig vid
kraftig svettning, diarré och hög feber. Detta för att förebygga förhöjd litiumkoncentration.
Informera patienten om långtidsbehandling med litium och dela ut broschyr Behandling med litium.
Provtagningsrutiner
Litium doseras utifrån den kliniska bilden och halten i blodet (12-timmarsvärdet).
Initialt eftersträvas vanligen en serumkoncentration om 0,4-0,6 mmol/l mätt på morgonen 12 timmar efter senaste dos. Det finns individuella skillnader och en del patienter kan behöva en högre serumkoncentration på 0,8-0,9 mmol/l för att få effekt
men man ska alltid eftersträva lägsta effektiva dos.
När Litiumbehandlingen inleds bestäms S-Litiumkoncentrationen efter 7 dygn, 12
timmar efter senaste dos. Dosen ökas stegvis till beräknad terapeutisk dos under en
period av 14 dagar samtidigt som bestämning av S-Litiumkoncentrationen upprepas
1-2 gånger. Efter inledd behandling med terapeutisk dos kontrolleras S-Litium en
gång/vecka under första månaden och sedan en gång/månad under det första halvåret. När stabila litiumvärden uppnåtts, sker provtagning var tredje månad enligt nedan.
Vid dosändring sker provtagning oftare enligt ordination.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Bipolär
1
2017-05-20
12 (17)
Under pågående välinställd behandling:
Var tredje månad
• Litium
• Kreatinin
• Natrium, Kalium, Calcium
• TSH, T4
Var tolfte månad
• Litium
• Kreatinin
• Natrium, Kalium, Calcium
• TSH, T4
• P-Glukos
• Urinsticka avseende förekomst av socker, äggvita och nitrit
• Vikt och blodtryck
Vart femte år
• Iohexolclearence
Läkarbesök
När allt går bra och inga besvär uppstår räcker det med ett läkarbesök om året där
även sjuksköterska ansvarig för läkemedelsuppföljning kan delta. Vid detta årliga
läkarbesök görs också en allmän hälsokontroll. Om biverkan av Lithionit (Litiumsulfat) omöjliggör fortsatt behandling kan man förskriva Litiumcitrat eller Litiumkarbonat istället men då på licens (se även Litium dispensärfunktion – Riktlinje för
provtagning vid insättning och uppföljning av litium inom division psykiatri).
6.5 Slutenvård
När inläggning vid slutenvårdsavdelning är aktuell är det önskvärt med frivillig inläggning för att undvika den traumatiska upplevelsen av tvångsinläggning. Dock är
det viktigt att man överväger LPT förfarande då en person som befinner sig i ett maniskt skov kan uppträda nyckfullt, det vill säga ena stunden vara positiv till frivillig
vård och nästa stund kräva utskrivning.
Vården ska ske i nära samarbete med den psykiatriska öppenvårdsresurs som finns.
Avdelningspersonal ska se till att patienten så snart som möjligt får en kontakt med
öppenvårdsmottagningen. Öppenvårdsmottagningen ska utse en vårdkontakt för patienten. Den vårdkontakten upprätthåller befintlig kontakt med patienten under tiden
som patienten är inlagd. Kommunikation kan ske antingen via personliga möten, telefon eller genom videokonferens. Syftet med inläggningen är att få till en snabb
återgång till habituellt tillstånd efter insjuknandet. Att samordna insatser genom
vårdplanering är en viktig del för att tillgodose patientens behov efter hemgång.
Alla patienter erbjuds att ta med sina närstående till samtal med läkare.
6.5.1 Omvårdnadsbehandling i slutenvård vid mani
Hypomani eller måttlig mani kan ofta behandlas i öppen vård, om patienten är villig
att ta emot medicinering och att begränsa sin köplusta och annat skadligt beteende.
Maniska patienter bör dock erbjudas skydd i sluten vård på vida indikationer, eventuellt med stöd av LPT. Vissa patienter med tidigare skov av allvarlig mani måste
läggas in redan vid tidiga tecken på mani för att omedelbart få kraftfull behandling.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Bipolär
1
2017-05-20
13 (17)
Det förhöjda stämningsläget och känslan av styrka och kreativitet vid en mani kan av
patienten upplevas som positivt. Tillståndet är dock mycket labilt och omgivningen
har ofta svårt att bemöta patienten med förståelse, då de uppfattar patienten som distanslös, påstridig, omdömeslös och kontrollerande.
Patienten saknar ofta sjukdomsinsikt och vill inte ha vård. Han eller hon känner sig
motarbetad och tillståndet förvärras ofta med snabbt inträdande kraftig irritabilitet,
aggressivitet och psykotiska symtom. Då patienten kommer till vård har denne ofta
inte sovit på flera dygn och att få till en fungerande sömn är viktigt. Den maniska patienten har också en ökad känslighet för stimuli, vilket är viktig att beakta. Ett annat
vanligt symtom är svårigheter att inta en normal mängd mat och dryck.
Omvårdnadsåtgärder för maniska patienter
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Maniskt beteende bemöts vänligt, tydligt och konsekvent.
Använd korta och enkla meningar vid kommunikation.
Beakta den fysiska säkerheten för såväl patient som personer i omgivningen.
Undvik om möjligt konfrontation.
Övervaka och begränsa destruktivt beteende, exempelvis köp via internet, sociala medier, aggression mot medpatienter, hot via telefon, sexuella kontakter på
avdelningen.
Ofta behövs skärpt observation, extra vak.
Vid kraftig mani reduceras stimuli. Det är dock viktigt att man är lyhörd vid
stimulusbegränsning eftersom en alltför repressiv hållning kan göra att patientens tillstånd snarare försämras.
Var närvarande för patienten för att ge stöd och trygghet.
Försäkra dig om att patienten äter och dricker i lagom mängd.
Begränsa gruppaktiviteter, hjälp istället patienten att etablera en eller två nära
relationer.
6.5.2 Omvårdnadsbehandling vid depression i slutenvård
Den djupt deprimerade patienten har i regel nedsatt kognitiv förmåga och det kan
då tyckas svårt att etablera en kontakt. Det är dock viktigt att fortsätta att skapa en
relation med patienten. Man måste ständigt vara lyhörd och uppmärksam på om
patienten uttrycker signaler om suicidavsikter.
Hopplöshet och förtvivlan är genomgående symtom vid depression. En hoppfull
attityd hos vårdpersonalen utgör kärnan i den psykiatriska omvårdnaden som syftar till att göra det lättare för patienten som är i en svår situation. Grundläggande
livsfunktioner som att äta, dricka är också vanliga problem som man behöver ta
stor hänsyn till under behandlingen.
Omvårdnadsåtgärder för deprimerade patienter
• Ge patienten mycket tid. Även om du är tyst, uttrycker du acceptans och bidrar till ökat självförtroende hos patienten.
• Stötta patienten att sortera och fokusera på styrkor och prestationer istället för
misslyckanden.
• Notera dagligen intag av mat och dryck och att de ”sköter magen”.
• Hos patienter med sömnproblem är det viktigt att pröva olika lösningar för att
få till en fungerande nattsömn.
• Var ett ständigt ”vikarierande hopp”.
• Gör ett dagligt aktivitetsschema. Patienten behöver struktur då förmågan att ta
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Bipolär
1
2017-05-20
14 (17)
beslut och lösa problem oftast är nedsatt. Aktiviteter och aktivitetsschema kan
upprättas via stöd från arbetsterapeuterna.
Uppmuntra patienten till att delta i gruppaktiviteter men acceptera om patienten vill lämna pågående aktivitet.
Tänk på att patienten kan ha svårt att delta i aktiviteter tidigt på dagen.
Stöd patienten att identifiera problemområden som han/hon vill förändra.
Målet med omvårdnaden är att den ska leda till utökat eget ansvar och minskat
vårdbehov.
•
•
•
•
För ytterligare kunskap se: Vårdprogram Depression - Diagnostisering och behandling av vuxna med depression.
6.6 Samarbete med närstående
De närståendes roll i såväl utrednings- som behandlingsinsatser bör uppmärksammas
och stödjas. Samarbetet med närstående består av olika delar såsom samverkan, information och stöd. Samverkan syftar till att få ökad kunskap om patienten och om
nätverkets resurser men också att kunna ge stöd och information till de närstående.
Närstående ska erbjudas information eller utbildning gällande diagnos och behandlingsformer. Sådan information eller utbildning bör ges i första hand till patient och
närstående tillsammans (enskilt eller i grupp).
Närstående skall erbjudas fortlöpande kontakt under förutsättning att patienten inte
motsätter sig detta. Om patienten motsätter sig samarbete med närstående ska ett motivationsarbete inledas i syfte att få detta till stånd. Minderåriga barn till personer
med bipolär sjukdom skall särskilt uppmärksammas och erbjudas kontakt och stöd.
Vid behov ska samverkan etableras med socialtjänsten och eller BUP.
6.7 Psykoedukativa insatser
Att ge patienten kunskap om sjukdomen är viktigt vid bipolär sjukdom. Svenska
psykiatriska föreningen rekommenderar i sina kliniska riktlinjer psykopedagogisk
behandling till alla patienter med bipolär sjukdom. Psykopedagogiska insatser, individuellt eller i grupper där anhöriga inkluderas, kan som tillägg till medicinering
minska återfallsrisken i nya affektiva episoder.
Insatser som syftar till ökad social funktion och återhämtning samt att ge kunskap
om bipolär sjukdom och läkemedel. Insatsen kan med fördel ges till patient och närstående tillsammans.
•
•
•
•
•
•
•
Ges i grupp eller individuellt om det ej finns underlag till grupp.
Information
Stress- och sårbarhetsmodellen
Modeller för problemlösning
Medicineringens för- och nackdelar
Tidiga tecken och kunna förhindra återfall i maniskt eller depressivt skov
Dygnsrytm och rutiner
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Bipolär
1
2017-05-20
15 (17)
6.8 ECT – Elektrokonvulsiv terapi
ECT är en evidensbaserad form av behandling, som har hög effektivitet i kombination med få biverkningar. ECT har en specifik antidepressiv effekt och effekten är
snabbare än vid läkemedelsbehandling. Biverkningar i form av minnesstörningar
som kan ses i anslutning till behandlingen är sällan bestående (Bilaga 1 Patientförberedelser inför ECT behandling och bilaga 2 Elbehandling, Information till patienter
och anhöriga).
Indikationer: Maniska skov, postpartumpsykos, katatoni, djupa depressioner, depressioner med melankoliska drag, särskilt om det finns psykotiska drag och suicidbenägenhet. Uppföljande underhållsbehandling i profylaktiskt syfte.
Kontraindikationer: Absolut kontraindikation vid hjärtinsufficiens och nyligen genomgången hjärtinfarkt. Inför ECT och narkos ska man göra sedvanlig bedömning
av riskfaktorer av somatisk sjukdom där exempel kan vara konfusion, aneurysm med
risk för ruptur, intrakraniell tryckstegring och obehandlat glaukom.
6.9 Övriga insatser
Kognitiv beteendeterapi vid bipolär sjukdom kan förbättra den allmänna funktionsgraden och försena återfall i affektiva episoder när det ges i kombination med farmakologisk terapi.
Utöver behandling av bipolär sjukdom måste samsjuklighet uppmärksammas och
behandlas.
Självmordsriskbedömning ska göras kontinuerligt och bedömas i relation till externa
riskfaktorer och kliniskt status.
6.10 Bipolär sjukdom under graviditet och postpartum
Affektiv sjukdom under graviditet och postpartum kan ha betydande hälsokonsekvenser för
både kvinnan och barnet. Farmakologisk behandling kan innebära risker för fostret och det
ammande barnet. Risken av obehandlad sjukdom behöver vägas mot risken av farmaka både
för mor och för barn. Omhändertagande av gravida kvinnor med bipolär sjukdom kräver nära
samarbete med mödravården.
6.11 Rehabilitering - återhämtning
Rehabilitering- eller återhämtningsprocessen handlar om att stötta individen i att nå
eller återfå roller och sammanhang som är viktiga för henne eller honom. Återhämtning är inriktad på att förbättra funktionen och minska konsekvenserna av sjukdomen. Det kan exempelvis handla om kognitiva hjälpmedel, social färdighetsträning,
godman eller förvaltare, råd och stöd om bättre levnadsvanor, rutiner, dygnsrytm,
boendestöd, kontaktperson och sysselsättning.
Som komplement till sedvanlig behandling av depression kan fysisk aktivitet ordineras vilket har symtomreducerande och återfallsförebyggande effekt. I Värmlands län
är det Friskvården i Värmland som är mottagare för Fysisk Aktivitet på Recept
(FaR).
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Bipolär
1
2017-05-20
16 (17)
7.
Samverkan
Samverkan ska präglas av ett professionellt och flexibelt förhållningssätt, där patienten alltid är i centrum och hans eller hennes behov utgör grunden för arbetet.
7.1 Mellan hälso – och sjukvård och andra huvudmän
Personer med bipolär sjukdom har ibland behov av åtgärder från flera huvudmän,
något som kräver samverkan mellan dem och ansvaret är delat. Även i de fall där
ansvaret entydigt är landstingets eller kommunens krävs samverkan då som ovan
nämnts vissa personer med bipolär sjukdom har behov av parallella insatser från
hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
För personer som ofta bryter vårdkontakter och återinsjuknar är kontinuitet och
samverkan extra viktigt. När insatser från olika huvudmän är aktuella ska Samordnad individuell plan (SIP) erbjudas.
För frågor som rör arbetslivsinriktad återhämtning behövs kontakt med Försäkringskassa och Arbetsförmedling och när det gäller boende berörs andra delar utöver socialpsykiatrin av den kommunala verksamheten.
Se vidare Överenskommelse mellan samtliga Värmlands Kommuner och hälso – och
sjukvårdens verksamheter som gäller personer med psykisk funktionsnedsättning i
Värmland.
7.2 Inom division psykiatri
Division psykiatris målsättning är att slutenvården ska arbeta i nära samverkan med
öppenvården. Man kan se det som att öppenvården har huvudansvaret för patienten.
(se vårdrutin Samverkan gällande uppdragsformulering mellan öppen- och slutenvård).
7.3 Mellan brukar- närståendeorganisationer och psykiatrin
Samarbete och samverkan med brukar- och närståendeorganisationer är väsentligt
för innehållet i och utvecklingen av verksamheten. Det är viktigt att informera patienter och närstående om det utbud som finns.
8.
Utvärdering och uppföljning
Utvärdering av behandlingen sker mot vårdplanens mål. Uppföljning och utvärdering av behandling görs genom skattning av patientens symtom och funktion.
I de fall man diagnostiserar bipolär sjukdom ska behandlingen utvärderas och följas
upp minst en gång per år med läkarbesök.
Utvärdering av effekter och biverkningar av läkemedelsbehandling görs fortlöpande
utifrån patientens psykiska hälsa.
Vid årlig uppföljning används kvalitetsregister Bipolär.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Bipolär
1
2017-05-20
17 (17)
Referenser
SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. 2012, Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom.
Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom
2010 – stöd för styrning och ledning
Socialstyrelsen, 2010, Vuxna med egentlig depression, bipolär sjukdom eller ångestsyndrom
Socialstyrelsen, Vuxna med bipolär sjukdom.
Socialstyrelsen, Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni
Svenska psykiatriska föreningen och Gothia fortbildning, 2014, Kliniska riktlinjer för utredning och behandling av bipolär sjukdom.
www.psykiatristod.se
Bilagor
Bilaga 1 Patientförberedelser inför ECT behandling och
Bilaga 2 Elbehandling, Information till patienter och anhöriga
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Bipolär
1
2017-05-20
Landstinget i Värmland
Bilaga 1
Patientförberedelser inför ECT behandling
1. INFORMATION! Glöm inte bort att informera patienten upprepade gånger. Informationen
skall ges muntligt och skriftligt. Glöm inte bort att informera anhöriga. Muntlig information
ges av både behandlande läkare och avdelningspersonal. Skriftlig information ges bäst genom
professor Giacomo d´Elias skrift ”Frågor och svar om elbehandling”. Skriften kan rekvireras
via Lundbeck. En mer omfattande skrift, ECT(elbehandling) av överläkare Håkan Odeberg,
finns att rekvirera från Pfizer.
2. REMISS. Fyll i både remiss för ECT-behandling i Cambio cosmic och op-anmälan inför
anestesibedömning även den i Cambio cosmic.
Medicinsk utredning: En
noggrann somatisk anamnes och undersökning med fokus på neurologiska, kardiovaskulära
och pulmonella systemen samt effekt av tidigare anestesi är mycket viktigt för att identifiera
risker. Identifiera risker i tandstatus, kort inspektion av munhåla notera särskilt lösa eller
saknade tänder, notera om protes eller brygga etc. Detta noteras i journalen men ska också
fyllas i remiss ECT behandling som ska följa med op-anmälan på patienten inför ECT
behandling. Patienten fyller i rosa hälsodeklaration som även den följer med anmälan.
• Remiss och anmälan - Lathund
ECT-remiss
ECT-remiss skrivs numera i Cambio Cosmic : Aktuell patient i CosmicJournal, ny
anteckningkorrespondensRemiss ECTRedigeraFyll i grått fält därefter OK,
SPARA
Provisioanmälan
Aktuell patient i Cosmicmapprad=Externa applikationerProvisioopanmälan
psykiatri=fyll i och SPARA
Anmälan sker till:
ECT-Enheten i Karlstad
Tel: 174 15
ECT-Enheten i Arvika
Tel. 124 76
Hälsodeklaration utifrån den AN/OP avdelning där patienten ska behandlas.
3. LAB. Hb dock ej rutinmässigt, endast vid misstänkt anemi, polycytemi eller uttorkning, särskilt
vid ischemisk hjärtsjukdom. Elektrolytstatus (Na, K, Krea) tas på samtliga. Blodglukos tas vid
insulinbehandlad diabetes mellitus (på polikliniska pat. tas det på anestesiavdelningen på
morgonen).
Upp till 1 månad gamla lab-prover accepteras om patientens kliniska status ej förändrats
sedan undersökningen.
4. EKG. Patienter över 60 år samt yngre med misstänkt eller känd hjärt- kärlsjukdom. Ex.
hypertoni, angina pectoris, genomgången infarkt, claudicatio intermittens mm.
Bilaga 1
Landstinget i Värmland
Vårdprogram depression vuxna
5. RTG PULM. Patienter med lung- och/eller hjärtsjukdom som ej anses som stabil eller optimalt
behandlad.
Upp till 6 månader gamla EKG och rtg pulm accepteras om patientens kliniska status ej
förändrats sedan undersökning.
6. KONSULT. Kontakta anestesiolog i god tid om det finns särskilda komplicerande faktorer.
7. MEDICINJUSTERINGAR. Se över patientens medicinering inför behandling. Överväg
dosjustering av bensodiazepiner, antikonvulsiva och antidepressiva farmaka. Bensodiazepiner
och antikonvulsiva insatta på psykiatrisk indikation kan behöva sättas ut helt, särskilt om det är
svårt att uppnå acceptabelt behandlingsresultat. För ytterligare uppgifter kring medicinering vid
ECT behandling se nästa stycke
Läkemedel vid ECT behandling.
Innan ECT behandlingen börjar ska patientens hela läkemedelsbehandling gås igenom. Målet är
att optimera patientens medicinska status och undvika biverkningar pga. läkemedelsinteraktioner
och läkemedel - ECT interaktion. Läkemedel som patienten får för somatisk sjukdom bibehålls
vanligen men man kan behöva justera i dos eller tid för medicinintag. Vissa läkemedel behöver
dock seponeras eller få ändrad ordination. Se vidare nedan.
– Patienter med vissa neurologiska sjukdomar kan behöva särskilda överväganden. Konsultera
specialist. Patienter med ökat intrakraniellt tryck har en påtagligt ökad risk vid ECT
behandling. Behandlingen måste noga motiveras och bedömas utifrån risk/nytta överväganden.
För att minska riskerna för sådana patienter måste man överväga att modifiera behandlingen t.ex.
genom att använda ett potent antihypertensivt läkemedel, steroider, diuretika och hyperventilation.
Patienter med ökad risk för cerebrovaskulär blödning (aneurysm, arterio-venös missbildning)
kan behöva behandlas med kortverkande antihypertensiva under ECT behandlingen. För patienter
med ischemisk cerebrovaskulär sjukdom bör man undvika hypotension. För patienter med vissa
neurologiska sjukdomar så kan ECT behandlingen vara associerad med en ökad kognitiv
dysfunktion, t.ex. demens, hjärntrauma, Mb Parkinson och MS. Det gäller under och direkt
efter behandlingen. För patienter med epilepsi behöver man optimera den antikonvulsiva
behandlingen så att man bibehåller krampkontroll men medger adekvat krampinduktion vid ECT.
Vid Mb Parkinson ska dopaminerga läkemedel optimeras för att bibehålla kontroll över
motoriska symptom och justera för den ökade dopaminerga aktiviteten av ECT. Vid malignt
neuroleptika syndrom behöver man vanligen inte ändra medicineringen förutom att undvika
neuroleptika. Dock om kraftiga symptom kan man behöva överväga icke-depolariserande
muskelrelaxantia, särskilt om patienten uppvisar uttalad muskelrigiditet. Här får man vara
observant på metabol och cardiovaskulär instabilitet.
– Vid kardiovaskulära sjukdomar kan särskilda överväganden behövas. Om man under
förberedelserna inför ECT misstänker att det finns en ökad risk. Konsultera specialist.
–
En del andra sjukdomar kan också kräva särskilda överväganden. Konsultera
specialist. Vid instabil insulinkrävande diabetes mellitus diskutera med medicinkonsult för att
stabilisera tillståndet så mycket som möjligt innan ECT. Vid hypertyreoidism ska
invärtesmedicinsk specialist konsulteras och patienten bör få betablockerare om detta inte är
kontraindicerat. Vid pheocromocytom ska också specialist konsulteras. En steroidberoende
patient kan behöva en ökad dos steroid innan varje ECT behandling. Vid signifikant
Bilaga 1
Landstinget i Värmland
Vårdprogram depression vuxna
elektrolytrubbning bör detta korrigeras innan behandlingen. För patienter med ökad risk vid
hyperkalemi ska man välja
–
annat, ickedepolariserande, muskelrelaxantia istället för succinylkolin eller celokurin.
Patienter med porfyri ska inte få barbituratnarkos. Om patienten lider av kronisk obstruktiv
lungsjukdom eller astma kan vid behov behöva adekvata doser bronkdilaterare innan och efter
behandlingen. Var dock observant på Teofyllin som sänker kramptröskeln och helst bör seponeras
annars hållas på en så låg dos som det kliniskt är möjligt. Vid risk för oesophagal reflux bör
patienten premedicineras innan behandlingen, 30 ml Natriumcitrat (0,3mmol/ml) mixtur. Vid
glaukom ska patienten ha adekvat medicinering, undantag för långverkande kolinesteras hämmare
som påtagligt kan förlänga succinylkolin inducerad apné. Om patienten haft eller löper risk att
utveckla näthinneavlossning ska remiteras för ögonkonsult.
Läkemedelsordinationer som vanligen bibehålls vid ECT behandling.
Innan behandlingen.
Generellt kan man säga att alla läkemedel som ges för att ge en skyddande effekt vid ECT-orsakad
fysiologisk förändring eller för att optimera somatiskt status ska ges innan behandlingen. Exempel
på såna läkemedel är hypertoni-, ischemi-, antiarrytmika- (utom Lidokain/Lidokainanaloger),
oesofagusrreflux-, bronkodilatorer- (utom Theofyllamin), glaukomläkemedel (se ovan) och
kortikosteroider. Mediciner som tas innan ECT behandlingen ska helst tas 1-2 timmar före och
med lite vatten.
Efter behandlingen.
Läkemedel som man bör vänta med till efter behandlingen är t.ex. diuretika som kan bidra till
inkontinens under behandlingen. Blodsockersänkande medicinering inklusive insulin tas vanligen
efter behandlingen. Dock kan man vid behov dela morgondosen av medellångverkande insulin i
två och ge ena halvan före och andra efter ECT behandlingen. För insulinbehandlade diabetiker
kontrollera faste blodsocker på morgonen innan ECT behandlingen, värdet ska inte vara äldre än
1 timme. Om mycket svängande värden kontakta medicinkonsult. Om möjligt så ska all
psykofarmaka ges först efter ECT behandlingen. Detta är särskilt viktigt för Litium, Lithionit®,
bensodiazepiner och antiepileptisk medicin. Om patienten skulle vara agiterad att hon bara kan
komma till behandlingen om hon premedicineras så kan man i undantagsfall försöka med
haloperidol, Haldol®, eller droperidol, Dridol®, i.m innan behandlingen. Vid lätt till måttlig oro
kan prova Prometazin, Lergigan®, 25-50 mg 1-2 timmar före behandlingen.
Läkemedelsordinationer som vanligen minskas eller seponeras under ECT
behandlingen.
Teofyllamin.
Om patienten skulle stå på teofyllamin så bör det sättas ut annars om det inte är möjligt så bör
man sänka dosen till lägsta möjliga för tillfredställande lungfunktion. Obs! även med terapeutiska
nivåer i blod så finns risk för status epileptikus om samtidig ECT behandling.
Bilaga 1
Landstinget i Värmland
Vårdprogram depression vuxna
Litium.
Det finns en högre risk att patienten kan utveckla ett delirium och det finns risk för förlängd
kramptid. Risken minskar snabbt med dosreducering eller seponering av litium. Litium kan också
förlänga effekten av muskelrelaxerande medel vid ECT och därmed förlänga
neuromuskelblockaden.
Det finns delade meningar om hur man ska hantera patienter som står på litium och man måste
göra bedömningen från fall till fall. Ibland kan det räcka med att minska eller ta bort någon dos
dagen innan ECT men det är viktigt att göra en bedömning från fall till fall och notera i journalen
grunderna till sitt beslut.
Bensodiazepiner.
Bensodiazepiner minskar krampdurationen detta är dosberoende. Dessutom så finns misstanke om
att bensodiazepiners oberoende amnesieffekt kan teoretiskt ge en negativ synergistisk effekt
tillsammans med ECT och orsaka accentuerade kognitiva biverkningar. Det finns belagt i vissa
studier att det blir minskad effekt av ECT behandlingen möjligen särskilt vid unilateral
ickedominant teknik. Man bör försöka att minska eller att helt sätta ut bensodiazepiner innan ECT
behandling och då vara observant på ”rebound ångest” och abstinenssymptom. Om
bensodiazepiner används under ECT så bör man välja kortverkande sorter t.ex. Sobril® och
Temesta®, dock inte 8 timmar före ECT.
En metod som används ibland är att ge en bensodiazepinantagonist, Flumazenil-Lanexat®. För
patienter som är bensodiazepinberoende så bör man ge en kortverkande bensodiazepin som
Midazolam®/Dormicum® kort efter behandlingen om man ger Flumazenil.
Antiepileptika.
Det epileptiska mönstret kan förändras påtagligt av många läkemedel i denna grupp. De medel
som minskar det motoriska kramputtrycket är särskilt problematiska. Till dessa hör Barbiturater,
Fenytoin, Karbamazepin och Valproat. Andra medel i gruppen har möjligen inte denna effekt t.ex.
Etosuximid, Felbamat, Gabapentin, Lamotrigin och Vigabatrin. Det är ganska vanligt att man
minskar dosen av läkemedlet under ECT behandlingen men det förekommer också att man
justerar dosen om det blir några problem med att få adekvata kramper.
Om antiepileptika är utskrivet på psykiatrisk indikation (stämningsstabiliserare) och inte för
epilepsi så är det klokt att undvika den potentiellt negativa effekt som medlen har på ECT genom
att trappa ut och seponera medlet så fort som möjligt innan ECT indexserie. För patienter som får
underhållsECT så kan vara tillräckligt att hoppa över en eller två doser i anslutning till ECT
särskilt för medel med kort halveringstid. För patienter som står på antiepileptika för en
krampsjukdom så väntar man med morgon dosen av medlet till efter behandlingen.
ECT som kombinationsbehandling.
En av indikationerna för ECT är terapirefraktära tillstånd. Att utnyttja eventuella synergistiska
effekter med ECT behandling hos denna patientgrupp kan göras så länge man inte kan notera
någon ökning av biverkning av ECT.
Antipsykotika.
Landstinget i Värmland
Vårdprogram depression vuxna
Bilaga 1
Det finns litet underlag och mycket är case reports eller mycket korta studier. Dock kan man
notera att det i flera av de studier som finns kunnat konstatera ett klart samband med färre återfall
vid kombinationsbehandling med antipsykotika och ECT. De nya atypiska antipsykotiska
preparaten är dåligt studerade i detta avseende.
Antidepressiva.
Vanligast är att man behåller antidepressiv medicinering som patienten står vid ECT. I USA är det
praxis att sätta ut sådan medicin inför ECT behandling. Man kan fråga sig om
kombinationsbehandling ökar den antidepressiva effekten på kort sikt och om tidigt återfall efter
avslutad ECT behandling minskar vid kombinationsbehandling? Det tycks finnas belägg för att
samtidig behandling med TCA och ECT ger bättre kliniskt svar och mindre återfall i depression.
Detta verkar inte kunna bekräftas med SSRI och ECT.
Man bör vara försiktig med patienter som står på mycket höga doser av TCA och får ECT, särskilt
när det gäller cardiovaskulära riskpatienter. Tänk på cardiovaskulär och antikolinerg toxicitet.
Man bör också vara försiktig med patienter som står på höga doser Bupropion, Zyban®, som
möjligen kan orsaka förlängda kramper.
Summering:
Generellt gällande läkemedel och ECT.
1. Gå igenom patientens hela medicinering inför ECT.
2. Läkemedel som är skyddande mot ECT utlösta fysiologiska förändringar ska ges före
ECT behandlingarna.
3. Läkemedel som försämrar effekten av ECT eller ger andra biverkningar ihop med
ECT ska dosreduceras eller seponeras.
Läkemedel som vanligen ges före varje ECT behandling.
1. Blodtrycksmediciner (utom diuretika).
2. Angina pectoris mediciner.
3. Antiarytmika (utom Lidokain/lidokainderivat).
4. Gastroesofagealrefluxmediciner.
5. Bronkodilaterare (utom Teofyllin).
6. Glaukommedicin (utom långverkande kolinesterashämmare)
7. kortikosteroider
Läkemedel som ges efter varje ECT behandling.
1. Diuretika.
2. Diabetesmediciner (utom insulin till vissa patienter).
Landstinget i Värmland
Vårdprogram depression vuxna
Bilaga 1
3. Psykofarmaka, särskilt bensodiazepiner och antiepileptika.
Läkemedel som minskas eller seponeras vid ECT.
1. Teofyllamin (risk för status epilepticus).
2. Litium.
3. Bensodiazepiner. Icke-bensodiazepin anxiolytika/hypnotika ska övervägas till
patienter som måste ha farmakologisk behandling. Om bensodiazepiner måste
användas, ge så låg dos som möjligt av kortverkande preparat och ej senare än 8
timmar före ECT. Om det inte går att undvika bensodiazepiner så kan man försöka
med flumazenil, Lanexat® 0,1 mg/ml, 0,2-0,3 mg iv. I samband med ECT.
Bensodiazepinberoende ska om flumazenil används ges Midazolam® direkt efter
kramperna.
4. Effekten av nyare sömnmedel på ECT kvaliteten är inte tillräckligt studerat men det
mesta talar för att man ska sätta ut dessa medel innan ECT. Om man måste använda
något så är zolpidem, Stilnoct® att föredra med sin kortare halveringstid jämfört
med zopiklon, Imovane®. zaleplon, Sonata® är mycket lite prövat.
5. Antiepileptika som ges på indikation stämningsstabiliserare bör sättas ut innan start
av index-ECT (index=serie, må-on-fr).
Thomas Björling
Överläkare, ECT- enheten.
Bilaga 2
Elbehandling
Information
till patienter och anhöriga
Bilaga 2
Varför ges elbehandling
Elbehandling är oftast mer effektiv än mediciner och effekten
kommer snabbare.
Vid mycket djupa depressioner är elbehandling ett förstahandsval,
till exempel om patienten har psykotiska symtom. Elbehandling
ges också ofta när behandling med läkemedel har provats men inte
fungerat.
Behandlingen har få kroppsliga biverkningar. Därför är den lämplig även för äldre och andra personer som är känsliga för biverkningar av mediciner.
Socialstyrelsen fastslår att landstingen ska ge möjlighet till elbehandling vid svår psykitatrisk sjukdom.
Vad är elbehandling?
Elbehandling innebär att man med hjälp av elektrisk ström startar
samma sorts urladdningar i hjärnan som vid ett krampanfall. Man
utlöser alltså ett krampanfall under kontrollerade former. Men elbehandling kan inte ge epilepsi.
Strömmen har ingen läkande effekt i sig utan det är krampanfallet
som ger effekt. Depressionen botas genom att hjärnans signalöverföring återställs tack vare aktiviteten i hjärnan.
Patienten sövs ytligt, vaknar snabbt och upplever sällan något
obehag.
2
Bilaga 2
Hur går elbehandlingen till?
Elbehandlingen ordineras av läkare. Den ges på Centralsjukhuset i
Karlstad av en sjuksköterska från psykiatriska kliniken.
För att vi ska kunna se hur du mår under behandlingen fästs klisterlappar med sladdar vid din panna och du får en klämma på ett pekfinger.
Risken för obehag och skador minimeras genom att du sövs och får
muskelavslappnande läkemedel. Det gör att muskelryckningarna
under krampanfallet nästen helt försvinner. Narkospersonal söver
dig med hjälp av läkemedel som sprutas in i en nål i armvecket.
Sjuksköterskan håller två metallplattor mot ditt huvud och under
några sekunder når en elektrisk ström din hjärna.
Under behandlingen övervakas din hjärnaktivitet, puls, andning och
ditt blods syresättning.
Efter behandlingen kontrollerar vi ditt blodtryck. Vi pratar med dig
för att försäkra oss om att du mår bra.
Hela behandlingen tar ungefär 30 minuter inräknat förberedelser
och uppvaknande. Narkosen varar endast ett par minuter och det
kontrollerade krampanfallet pågår 20-40 sekunder.
Du uppfattar inget av själva behandlingen. När du vaknar upp kan
du känna dig lite förvirrad under en kort stund.
Inför behandlingen sövs du och får ett muskelavslappnande medel
direkt i blodet.
3
Bilaga 2
Vilka biverkningar kan elbehandling ge?
En vanlig biverkning är att minnet försämras under behandlingsserien och kanske några veckor efteråt. Det beror på att hjärnan får
svårt att ”lagra minnen” under en period nära behandlingarna. Hos
nästan alla patienter är denna svårighet helt övergående.
Man kan inte komma ihåg det som aldrig har lagrats i minnet,
även om minnets lagringsfunktion kommit tillbaka. Därför har
många svårt att i efterhand minnas vissa händelser från de veckor
man fick behandlingen. I övrigt ska minnet fungera bra båda
framöver och för minnen bakåt i tiden.
Själva depressionen kan också göra att minnet från den svåraste
sjukdomsperioden känns ”suddigt”, oavsett om man fått elbehandling eller inte.
Vi vill betona att minnesstörningen som kan följa av elbehandling
i de flesta fall är kortvarig och lindrig. Ett mycket litet antal patienter har rapporterat långvarig minnesstörning efter elbehandling.
I vissa fall har minnesstörningen varat i flera år. Några gånger har
patienter också upplevt svårigheter att minnas sådant som hänt i
livet före elbehandlingen.
Om minnesstörningen fortsätter att förvärras efter elbehandling
kan det bero på något annat. Därför ska man berätta detta för sin
läkare. Ibland kan minnesstörningen upplevas kraftigare när man
skrivits ut från en vårdavdelning. Det ställs ju andra krav på att
man ska fungera normalt när man kommer hem. Om svårigheter
med minnet ökar efter hand kan det också vara ett tecken på att
depressionen börjar förvärras igen.
Det är viktigt att veta att biverkningar kan förekomma vid alla
slags behandlingar. De måste vägas mot den effekt som behandlingen har. Elbehandling kan i vissa fall vara den enda fungerande
och absolut snabbast verkande behandlingen. Särskilt i akuta situationer kan behandlingen vara direkt livräddande.
4
Bilaga 2
Huvudvärk av typen spänningshuvudvärk kan förekomma direkt
efter behandlingen. Den kan behandlas med vanliga värktabletter.
Under sövningen försöker man hålla doseringen av narkosmedlen
så låg som möjligt och det gäller även den muskelavslappnande
medicinen. Det gör att själva muskelkramperna under behandlingen ibland inte tas bort helt. Du kan då uppleva träningsvärk efter
behandlingen.
Behandlingen kan ge minnesstörningar men
långvariga störningar är mycket ovanliga.
5
Bilaga 2
Tillfrisknande
Vanligtvis behövs 6-12 behandlingar för att depressionen fullt ska
ge vika. Behandlingsserien pågår så länge du fortsätter att bli bättre
av den. Däremot avslutas behandlingen om du inte har någon nytta
av den.
Som regel inleder vi med 2-3 behandlingar per vecka.
Det krävs oftast flera behandlingar för att man ska börja känna någon förbättring. Ibland kan man ändå må lite bättre redan efter
första eller andra behandlingen. Om det då känns sämre nästa dag
är det inget konstigt utan beror på att bestående effekt dröjer ytterligare någon behandling.
Din läkare vid mottagningen följer upp vilken nytta du har av behandlingen. Han eller hon beslutar i samråd med dig och annan
personal från mottagningen hur länge behandlingen ska fortsätta.
Efter elbehandlingen
Elbehandling är en akutbehandling och är effektiv för att komma ur
depressionen. Den har däremot ingen bestående effekt på längre
sikt. Läkemedel eller annan behandling behövs för att tillfrisknandet ska bli bestående och för att förhindra återfall på sikt.
Kvalitetsregister
ECT-verksamheten i Karlstad är ansluten till Kompetenscentrum
för psykiatriska och andra kvalitetsregister, KCP. Det innebär att
vi rapporterar alla våra ECT-behandlingar till ett kvalitetsregister
för ECT. Rapporteringen underlättar uppföljningen av behandlingen. Psykiatrins personal ger dig mer information om detta.
6
Bilaga 2
Kom ihåg!
• Du ska fasta från midnatt innan elbehandlingen.
• Du ska inte röka på morgonen innan behandling.
• Du ska inte köra bil samma dag som du fått elbehandling.
• Rådgör med din läkare inom psykiatrin om vilka
mediciner du ska ta under behandlingsserien. Det
kan vara så att du bör ta vissa mediciner på morgonen före behandlingen, trots fastan.
Avancerad teknisk utrustning används vid behandlingen.
7
Bilaga 2
Har du frågor om din ECT-behandling?
Om du undrar över något som har att göra med din elbehandling
ska du kontakta:
Psykiatriska öppenvård i Karlstad
Telefon 054 - 61 46 47
ECT Enheten Arvika
Telefon 0570-712476 (kl 10.00-11.00)
Hösten 2010
8
www.liv.se/psykiatri
