1 (17) Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Vårdprogram Division Psykiatri 2 17 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Division Psykiatri Divisionschef 2014-11-10 2017-11-10 Utarbetad av: Diarienummer LK /140475 Rune Andersson, läkare Linnea Larsson Helander, sjuksköterska Elisabet Rhöse Liljestrand, sjuksköterska Vårdprogram Bipolär - diagnostik och behandling av vuxna Division psykiatri 2 (17) Innehåll SAMMANFATTNING ............................................................................................................................................3 1. ANSVAR .......................................................................................................................................................4 2. SYFTE ...........................................................................................................................................................4 3. PATIENTGRUPP ............................................................................................................................................4 3.1 BIPOLÄR I ............................................................................................................................................................. 4 3.2 BIPOLÄR II ............................................................................................................................................................ 4 3.3 BIPOLÄR SJUKDOM UNS ......................................................................................................................................... 4 3.4. DIAGNOSTISKA KRITERIER ENLIGT ICD-10.................................................................................................................. 5 3.5 FÖREKOMST .......................................................................................................................................................... 6 3.6 ÄRFTLIGHET .......................................................................................................................................................... 6 4. VÅRDNIVÅER OCH PRIORITERINGAR ............................................................................................................6 5. DIAGNOSTIK OCH UTREDNING .....................................................................................................................6 5.1 ANAMNES ............................................................................................................................................................ 7 5.2 SKATTNINGSSKALOR OCH INSTRUMENT ....................................................................................................................... 8 5.3 DIFFERENTIALDIAGNOSTIK OCH SAMSJUKLIGHET ........................................................................................................... 8 5.4 PSYKOTISKA SYMTOM ............................................................................................................................................. 8 5.5 SOMATISK UNDERSÖKNING ...................................................................................................................................... 9 6. BEHANDLING ...............................................................................................................................................9 6.1 VÅRDKONTAKT .................................................................................................................................................... 10 6.2 RISKBEDÖMNING ................................................................................................................................................ 10 6.3 FARMAKOLOGISK BEHANDLING ............................................................................................................................... 10 6.4 PROVTAGNING VID INSÄTTNING OCH UPPFÖLJNING AV LITIUM....................................................................................... 11 Under pågående välinställd behandling: .......................................................................................................... 12 6.5 SLUTENVÅRD ....................................................................................................................................................... 12 6.5.1 Omvårdnadsbehandling i slutenvård vid mani ........................................................................................ 12 6.5.2 Omvårdnadsbehandling vid depression i slutenvård ............................................................................... 13 6.6 SAMARBETE MED NÄRSTÅENDE ............................................................................................................................... 14 6.7 PSYKOEDUKATIVA INSATSER ................................................................................................................................... 14 6.8 ECT – ELEKTROKONVULSIV TERAPI .......................................................................................................................... 15 6.9 ÖVRIGA INSATSER ................................................................................................................................................ 15 6.10 BIPOLÄR SJUKDOM UNDER GRAVIDITET OCH POSTPARTUM ......................................................................................... 15 6.11 REHABILITERING - ÅTERHÄMTNING ........................................................................................................................ 15 7. SAMVERKAN .............................................................................................................................................. 16 7.1 MELLAN HÄLSO – OCH SJUKVÅRD OCH ANDRA HUVUDMÄN .......................................................................................... 16 7.2 INOM DIVISION PSYKIATRI ...................................................................................................................................... 16 7.3 MELLAN BRUKAR- NÄRSTÅENDEORGANISATIONER OCH PSYKIATRIN ................................................................................ 16 8. UTVÄRDERING OCH UPPFÖLJNING ............................................................................................................ 16 REFERENSER ...................................................................................................................................................... 17 BILAGOR ............................................................................................................................................................ 17 Bilaga 1 Patientförberedelser inför ECT behandling och .................................................................................. 17 Bilaga 2 Elbehandling, Information till patienter och anhöriga ....................................................................... 17 Titel Version Giltig t.o.m. Bipolär 1 2017-05-20 3 (17) Sammanfattning Detta vårdprogram beskriver diagnostisering och behandling av vuxna med Bipolär sjukdom inom division psykiatri. Bipolär sjukdom debuterar oftast i de senare tonåren eller i tidigt vuxenliv och kännetecknas av såväl maniska som depressiva episoder. Sjukdomen medför ofta betydande psykiska och sociala konsekvenser och risken för självmordshandlingar är förhöjd. Med en väl fungerande behandling kan dock ofta en god livskvalitet uppnås. Faktorer för en framgångsrik behandling är kontinuitet och att den sker i samarbete med patient och närstående. Patientens egen kunskap om sjukdomen är viktig för behandlings resultatet. Psykopedagogiska grupper där närstående inkluderas, kan som tillägg till medicinering, minska återfallsrisken i nya affektiva episoder. Titel Version Giltig t.o.m. Bipolär 1 2017-05-20 4 (17) 1. Ansvar Berörd verksamhetschef ansvarar för att verksamheten arbetar i enlighet med detta vårdprogram. 2. Syfte Syftet med vårdprogrammet är att utforma en god och jämlik vård för länets invånare. Vårdprogrammet ska vara riktlinjen för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vårdarbetet inom vuxenpsykiatrin. 3. Patientgrupp Bipolär sjukdom kännetecknas av: • Svängande stämningsläge med omväxlande maniska och depressiva sjukdomsepisoder, oftast med friska perioder däremellan • Blandepisoder förekommer också och karaktäriseras av både maniska och depressiva symtom inom en enstaka sjukdomsepisod Detta vårdprogram gäller för vuxna, 18 år och uppåt som uppfyller följande diagnoser: 3.1 Bipolär I För diagnosen Bipolär I krävs en manisk episod någon gång i livet. En mani är en mycket tydlig sjukdomsepisod som pågår minst en vecka och kräver oftast heldygnsvård. En person som haft en manisk episod kommer någon gång att bli deprimerad. Som regel dominerar depressionerna den bipolära sjukdomen. Bipolär sjukdom med endast manier är sällsynt. Återfallsrisken vid obehandlad etablerad sjukdom är närmare 100 %. 3.2 Bipolär II För diagnosen Bipolär II krävs dels en episod av egentlig depression, dels en episod av hypomani på minst fyra dagar. Symtomen vid hypomani är samma som vid mani, men är lindrigare och sjukhusvård krävs oftast inte. Det som tydligast särskiljer hypomani från mani är att den sociala kontrollen och realitetsuppfattningen vanligen är bibehållen samt frånvaron av vanföreställningar och/eller andra psykotiska symtom. Diagnosen bipolär II missas lätt, eftersom patienten som regel söker sjukvård för depression och hypomanin kan ha funnits långt tidigare eller kan komma långt senare. Personerna tillbringar mera än 30 gånger så lång tid i depression eller nedstämdhet som i hypomani eller upprymdhet. 3.3 Bipolär sjukdom UNS Depressioner och manier förekommer och påverkar patientens liv men episoderna eller sjukdomsförloppet uppfyller inte kriterierna för bipolär sjukdom. Episoderna kan ha för få symtom eller vara för korta för att ge den egentliga diagnosen. Titel Version Giltig t.o.m. Bipolär 1 2017-05-20 5 (17) 3.4. Diagnostiska kriterier enligt ICD-10 Grundkravet för diagnosen bipolär sjukdom är upprepade maniska eller hypomana skov som inte beror på annan sjukdom eller medicinering (ICD-10). För att säkra diagnossättning krävs ett utförligt anamnesupptagande, utredning och särskiljande från andra liknande sjukdomstillstånd samt en tydlig behandlingsutvärdering. Kriterier för depression Minst två av nedanstående huvudkriterier skall ha förekommit så gott som dagligen i minst två veckor och vara av så allvarlig karaktär att det leder till funktionsnedsättning till exempel i form av konflikter med omgivningen, sjukskrivning eller sjukhusvård: • Ihållande nedstämdhet större delen av dygnet • Avsaknad av intresse och glädje • Ökad trötthet Dessutom skall minst två av dessa symtom ha förekommit: • Minskad koncentrationsförmåga • Mindervärdeskomplex • Skuldkänslor • Negativa tankar om framtiden • Livsleda • Sömnstörningar • Minskad aptit • Viktförändring Kriterier för mani Minst ett av nedanstående tre kriterier förekommer större delen av dagen i sju dagar. • • • Ökad energi, aktivitet eller rastlöshet Förhöjt stämningsläge Irritabilitet Dessutom skall minst tre av nedanstående symtom förekomma. Om endast huvudkriteriet irritabilitet finns, måste minst fyra av nedanstående symtom förekomma. • • • • • • • • • Ihållande förhöjt stämningsläge Förhöjd självkänsla eller grandiositet Minskat sömnbehov Talträngd Lättdistraherad Ökad målinriktad aktivitet Psykomotorisk agitation Hängivenhet åt lustbetonade aktiviteter som har negativa konsekvenser Dålig sjukdomsinsikt Vid hypomani förekommer maniska symtom fast i mildare form. Symtomen skall ha varat i minst fyra dagar för att uppfylla diagnosen. Vid blandepisoder skall kriterier för både mani och depression vara uppfyllda samtidigt under minst en vecka av episoden, som varar i minst två veckor. Rapid cycling förekommer hos ungefär en femtedel av bipolära patienter och innebär att patienten har fyra eller fler sjukdomsepisoder under ett år. Titel Version Giltig t.o.m. Bipolär 1 2017-05-20 6 (17) F31.0 Bipolär sjukdom, hypoman episod F31.1 Bipolär sjukdom, manisk episod utan psykotiska symtom F31.2 Bipolär sjukdom, manisk episod med psykotiska symtom F31.3 Bipolär sjukdom, lindrig eller medelsvår depressiv episod F31.4 Bipolär sjukdom, svår depressiv episod utan psykotiska symtom F31.5 Bipolär sjukdom, svår depressiv episod med psykotiska symtom F31.6 Bipolär sjukdom blandad episod F31.7 Bipolär sjukdom, utan aktuella symtom F31.8 Andra specificerade bipolära sjukdomar F31.9 Bipolär sjukdom, ospecificerad 3.5 Förekomst Bipolär sjukdom är lika vanlig hos män som hos kvinnor, men könsskillnader finns i samsjuklighet, sjukdomsförlopp och faktorer som leder till återfall. 3.6 Ärftlighet Om en person har en förstagradssläkting med bipolär sjukdom löper den personen tio gånger högre risk att drabbas själv jämfört med gemene man. Sårbarheten för att utveckla bipolär sjukdom ärvs polygenetiskt, vilket innebär att flera gener samverkar. Dessa gener styr bildning och funktion av, för hjärnan, viktiga proteiner, som om de blir dysfunktionella kan ge risk för bipolär sjukdomsutveckling. Mycket talar för att systemen som reglerar halten av hjärnans signalsubstanser är involverade. 4. Vårdnivåer och prioriteringar Patienter med maniska skov eller djupa depressioner ska prioriteras och bedömas akut. Suicidrisk ska alltid beaktas. Handläggning inom hälso- och sjukvården Vid misstanke om Bipolär sjukdom remitteras alltid till psykiatrin. Handläggning inom psykiatri Behandling samt ansvar för litiumbehandling. 5. Diagnostik och utredning Bipolär sjukdom är ett allvarligt tillstånd som kan innebära att personen får stora till mycket stora svårigheter att klara vardagslivet med nedsatt livskvalitet som följd. Om personen inte får adekvat behandling finns risk för successiv försämring med ytterligare kognitiv funktionsnedsättning, för långvarig sjukdom samt för återinsjuknande. Det finns också en ökad risk för självmordshandlingar. Detta är särskilt påtagligt vid de svårare tillstånden. Titel Version Giltig t.o.m. Bipolär 1 2017-05-20 7 (17) Det finns ingen vedertagen diagnostisk biomarkör för bipolär sjukdom. Diagnosen är klinisk och ställs efter en noggrann anamnes med stöd av kliniska skattningsskalor. 5.1 Anamnes Anamnesen bör omfatta en kartläggning av: Sjukdomsförlopp Tidigare episoder? Ålder vid första episod? Finns korta eller längre episoder av ökad aktivitet? Debut postpartum? Sjukdomsbild Finns eller har funnits psykotiska drag? Tidigare eller aktuellt suicidförsök? Finns psykomotorisk agitation eller hämning? Finns variationer i aktivitet eller stämningsläge? Årstidsbundenhet? Tidigare behandling Vilken effekt har behandlingen haft på depressionssymtomen? Biverkningar Successivt svagare läkemedelseffekt över tid? (poop out) Bestående ökad ångest av antidepressiva? Hereditet Depressioner, bipolär sjukdom, psykossjukdom, annan psykisk sjukdom, självmord, missbruk/beroende. Den sociala situationen Barndom och uppväxt Svåra livshändelser Konfliktfyllda familjerelationer Oregelbunden livsföring Riskbeteende Missbruk/beroende Somatisk sjukdom Icke-psykiatriska sjukdomar och deras behandling Hypothyreos, hjärtsvikt, KOL, malignitet, anemi m.fl. kan ge depressionssymtom. Närståendeanamnes Innebär att man pratar med den närstående om hur de uppfattar patientens sjukdomshistoria. Detta kräver patientens samtycke. Titel Version Giltig t.o.m. Bipolär 1 2017-05-20 8 (17) 5.2 Skattningsskalor och instrument För diagnostisering av bipolär sjukdom kan man ha hjälp av symptomskattningsskalor. Skalorna har inget värde i sig utan en samtidig klinisk bedömning. • • • • • • M.I.N.I. (MiniInternational Neuropsychiatric Interview) MDQ (bipolär) SCID-1 (bipolär) MADRS (depression) YMRS (mani) Hq-5D (hälsoenkät) För att skatta risken för självmord och självskada: • Suicidriskbedömning enligt suicidstegen är obligatorisk. (För ytterligare kunskap hänvisas till Vårdprogram utredning och behandling av självmordsnära patienter.) Patientens självskattningar som kan användas är: • AUDIT-C (pdf) (de tre första frågorna i AUDIT, för screening av alkoholberoende) • DUDIT- drogberoende • ASRS-screening (pdf) (för screening av vuxen-ADHD) • MADRS-S (depression) Närståendeintervju är ett bra komplement för fastställande av diagnos. Stämningsdagbok är ett bra komplement för att följa både svängningar i stämningsläge och tydliggöra diagnosen, men framförallt för att kunna utvärdera behandlingseffekten av stämningsstabiliserande farmaka. 5.3 Differentialdiagnostik och samsjuklighet Vid bipolär sjukdom är det vanligt att personen har samsjuklighet med andra psykiska sjukdomar. Även skadligt bruk av alkohol och andra droger kan förekomma. Detta kan färga den kliniska bilden och försvåra diagnostiken. Exempel på differentialdiagnoser som kan vara aktuella: • • • • • • • Depressionssjukdom ADHD Emotionellt instabil personlighetsstörning Missbruk Organiska hjärnskador Schizoaffektiv sjukdom Psykisk traumatisering 5.4 Psykotiska symtom Var femte person med unipolär eller bipolär depression har psykotiska symtom, dvs. har hallucinationer och/eller vanföreställningar och/eller tankestörningar. Dessa psykotiska symtom är oftast affektkongruenta, dvs. har samma färg eller innehåll som det aktuella stämningsläget. Ett fåtal personer har affektinkongruenta psykotiska Titel Version Giltig t.o.m. Bipolär 1 2017-05-20 9 (17) symtom och det kan då vara svårt att skilja deras sjukdom från schizofrena sjukdomstillstånd. Det faktum att psykotiska upplevelser kan vara neutrala hos en nedstämd eller uppstämd individ (affektinkongruens) hindrar inte att en primär affektiv diagnos ställs, men differentialdiagnoser måste då övervägas extra noga. 5.5 Somatisk undersökning Provtagning och undersökningar som kan vara aktuella i en utredning är: • • • • • • • • • • P-Glukos Lipidstatus Na, K, Kreatinin, Albumin Ca, TSH, prolaktin Blodstatus, CRP, SR Leverstatus, GT B12, folat Drogscreening - särskilt för stimulantia, THC och bensodiazepiner Längd och vikt Puls, blodtryck Vid återinsjuknande eller försämring är det bra att än en gång kontrollera ovan nämnda prover. Ta alltid S- litiumprov på patienter som behandlas med litium och söker akut vård. 6. Behandling Den bipolära sjukdomen är livslång och målet med behandlingen är att personen ska kunna leva ett så symtomfritt liv som möjligt. Behandlingen av maniska och depressiva episoder syftar till att stabilisera stämningsläget, samt till att förhindra alltför svårt lidande och de risker som de maniska och depressiva symtomen kan leda till. Bipolär depression är oftare djupare än vid andra depressioner och melankoliska symtom är vanligare. Tillståndet är i många fall mycket svårbehandlat och långdraget och utgör över tid ett betydligt svårare behandlingsproblem än manierna och hypomanierna. Behandlingen mellan episoder syftar till att förebygga återfall. Observera att vårdprogrammet är generella riktlinjer om bemötande men att man alltid ska vara noggrann med att se varje patient som en individ som kan ha andra önskemål och behov. En god relation och kontinuitet med vårdgivaren är väsentlig för behandlingen. De närståendes roll i såväl utrednings- som behandlingsinsatser bör uppmärksammas och stödjas. God kontinuitet minskar stressen och skapar trygghet i kontakten med vården, såväl för den som är sjuk som för hennes eller hans familj, vilket i sin tur ökar följsamheten till behandlingen. Med adekvat behandling stabiliseras personens tillstånd, vilket innebär att symtomen i vissa fall försvinner helt, medan det i andra fall finns kvarstående lindriga symtom. För vissa personer kan symtomen fortfarande vara betydande även i ett stabiliserat skede av sjukdomen. Titel Version Giltig t.o.m. Bipolär 1 2017-05-20 10 (17) 6.1 Vårdkontakt En fast vårdkontakt syftar till att ge en bas för kontinuitet i vården och ska finnas för alla patienter med en bipolär sjukdom. Se vårddirektiv för fast vårdkontakt. Vårdkontakten, det vill säga en behandlare, står för samordnandet av farmakologiska, sociala och psykosociala insatser. Samordningen är viktig för att ge maximalt positiv effekt för patienten. Vårdkontakten har stöd och utbyte med andra yrkesprofessioner i behandlingen av patienten. En tydlig och dokumenterad vårdplan ska upprättas med patienten, behandlaren och gärna närstående. Vårdplanen ska revideras vid behov. 6.2 Riskbedömning Riskbedömningar gällande självmord, farlighet och sociala risker, exempelvis barn som far illa sker kontinuerligt utifrån den kunskap behandlaren har om den aktuella patienten. För att en adekvat riskbedömning skall kunna göras måste så mycket information och kunskap som möjligt om den enskilde patienten finnas tillgänglig för behandlaren. Det är ytterst behandlarens ansvar att inhämta information och kunskap om patienten. Frågor om självmordstankar, självmordsplaner och impulser med aggressivt innehåll skall ställas. En tydlig dokumentation är viktig och svaren ska dokumenteras i journalen under adekvat sökord i Cosmic. Där ska tydligt framgå vad bedömningen grundas på, exempelvis strukturerat samtal, anhörigsamtal, skattningsskala, suicidstegen. Självmordsrisk dokumenteras under sökord ”självmordsriskbedömning”. 6.3 Farmakologisk behandling Generellt syftar den farmakologiska behandlingen av bipolär sjukdom till att behandla akuta affektiva episoder och att förebygga återfall (sekundärprevention). Vid behandling av tillstånden beaktas evidens, klinisk erfarenhet och tolerabilitet. Formella rekommendationer från läkemedelskommittéer och Socialstyrelsen ska också beaktas. Vid en manisk episod ges • läkemedelsbehandling med litium • läkemedelsbehandling med antipsykosmedel samt i vissa fall antiepileptika i form av Valproat. OBS! Preparat innehållande valproinsyra ska ej ges till fertila kvinnor. (Ergenyl, Orfiril, Absenor). Som alltid vid graviditet ska uppmärksamhet gällande läkemedelsbehandling beaktas. Vid en depressiv episod ges • kombinationsbehandling med antidepressiva och antiepileptika eller antipsykosmedel För att förebygga återfall efter en manisk eller depressiv episod ges • läkemedelsbehandling ofta med en form av kombinationsbehandling av exempelvis litium, antipsykosläkemedel, antiepileptika och ibland även antidepressiva. Se även rutin Neuroleptika dispensärfunktion, riktlinje för provtagning vid uppföljning av metabol risk vid neuroleptika behandling inom division psykiatri Titel Version Giltig t.o.m. Bipolär 1 2017-05-20 11 (17) Switch-risk Patienter som behandlas med antidepressiva läkemedel kan gå in i ett maniskt tillstånd 6.4 Provtagning vid insättning och uppföljning av litium Före medicinering För samtliga patienter • Kreatinin • Natrium, Kalium, Calcium • P-Glukos • TSH, T4 • Urinsticka avseende förekomst av socker, äggvita och nitrit (tecken på infektion) • Blodtryck • Längd, vikt • Iohexolclearence Cave jod allergi. Kontrollera så patienten INTE är allergisk mot jod. I så fall får CrEDTA clearence undersökning göras istället. Om det inte går att motivera patienten till någon clearence bestämning får e-GFR analyseras men det är ett sämre njurfunktions test med fler felkällor än Iohexolclearence. I särskilda fall tillkommer ytterligare prover och undersökningar som t.ex. EKG beroende på vad som kommer fram i sjukdomshistorien eller i den kroppsundersökning som läkaren gör. Beakta eventuellt läkemedelsinteraktioner med bland annat Diuretika, NSAID, blodtryckssänkande läkemedel som påverkar angiotensin systemet, Migränläkemedel, Teofyllin, Calciumblockerare. Information till patienten skall ges avseende biverkningar, provtagning och förtrogenhet med risksituationer samt förgiftningssymtom. Informera patienten om att vätsketillförseln är extra viktig vid kraftig svettning, diarré och hög feber. Detta för att förebygga förhöjd litiumkoncentration. Informera patienten om långtidsbehandling med litium och dela ut broschyr Behandling med litium. Provtagningsrutiner Litium doseras utifrån den kliniska bilden och halten i blodet (12-timmarsvärdet). Initialt eftersträvas vanligen en serumkoncentration om 0,4-0,6 mmol/l mätt på morgonen 12 timmar efter senaste dos. Det finns individuella skillnader och en del patienter kan behöva en högre serumkoncentration på 0,8-0,9 mmol/l för att få effekt men man ska alltid eftersträva lägsta effektiva dos. När Litiumbehandlingen inleds bestäms S-Litiumkoncentrationen efter 7 dygn, 12 timmar efter senaste dos. Dosen ökas stegvis till beräknad terapeutisk dos under en period av 14 dagar samtidigt som bestämning av S-Litiumkoncentrationen upprepas 1-2 gånger. Efter inledd behandling med terapeutisk dos kontrolleras S-Litium en gång/vecka under första månaden och sedan en gång/månad under det första halvåret. När stabila litiumvärden uppnåtts, sker provtagning var tredje månad enligt nedan. Vid dosändring sker provtagning oftare enligt ordination. Titel Version Giltig t.o.m. Bipolär 1 2017-05-20 12 (17) Under pågående välinställd behandling: Var tredje månad • Litium • Kreatinin • Natrium, Kalium, Calcium • TSH, T4 Var tolfte månad • Litium • Kreatinin • Natrium, Kalium, Calcium • TSH, T4 • P-Glukos • Urinsticka avseende förekomst av socker, äggvita och nitrit • Vikt och blodtryck Vart femte år • Iohexolclearence Läkarbesök När allt går bra och inga besvär uppstår räcker det med ett läkarbesök om året där även sjuksköterska ansvarig för läkemedelsuppföljning kan delta. Vid detta årliga läkarbesök görs också en allmän hälsokontroll. Om biverkan av Lithionit (Litiumsulfat) omöjliggör fortsatt behandling kan man förskriva Litiumcitrat eller Litiumkarbonat istället men då på licens (se även Litium dispensärfunktion – Riktlinje för provtagning vid insättning och uppföljning av litium inom division psykiatri). 6.5 Slutenvård När inläggning vid slutenvårdsavdelning är aktuell är det önskvärt med frivillig inläggning för att undvika den traumatiska upplevelsen av tvångsinläggning. Dock är det viktigt att man överväger LPT förfarande då en person som befinner sig i ett maniskt skov kan uppträda nyckfullt, det vill säga ena stunden vara positiv till frivillig vård och nästa stund kräva utskrivning. Vården ska ske i nära samarbete med den psykiatriska öppenvårdsresurs som finns. Avdelningspersonal ska se till att patienten så snart som möjligt får en kontakt med öppenvårdsmottagningen. Öppenvårdsmottagningen ska utse en vårdkontakt för patienten. Den vårdkontakten upprätthåller befintlig kontakt med patienten under tiden som patienten är inlagd. Kommunikation kan ske antingen via personliga möten, telefon eller genom videokonferens. Syftet med inläggningen är att få till en snabb återgång till habituellt tillstånd efter insjuknandet. Att samordna insatser genom vårdplanering är en viktig del för att tillgodose patientens behov efter hemgång. Alla patienter erbjuds att ta med sina närstående till samtal med läkare. 6.5.1 Omvårdnadsbehandling i slutenvård vid mani Hypomani eller måttlig mani kan ofta behandlas i öppen vård, om patienten är villig att ta emot medicinering och att begränsa sin köplusta och annat skadligt beteende. Maniska patienter bör dock erbjudas skydd i sluten vård på vida indikationer, eventuellt med stöd av LPT. Vissa patienter med tidigare skov av allvarlig mani måste läggas in redan vid tidiga tecken på mani för att omedelbart få kraftfull behandling. Titel Version Giltig t.o.m. Bipolär 1 2017-05-20 13 (17) Det förhöjda stämningsläget och känslan av styrka och kreativitet vid en mani kan av patienten upplevas som positivt. Tillståndet är dock mycket labilt och omgivningen har ofta svårt att bemöta patienten med förståelse, då de uppfattar patienten som distanslös, påstridig, omdömeslös och kontrollerande. Patienten saknar ofta sjukdomsinsikt och vill inte ha vård. Han eller hon känner sig motarbetad och tillståndet förvärras ofta med snabbt inträdande kraftig irritabilitet, aggressivitet och psykotiska symtom. Då patienten kommer till vård har denne ofta inte sovit på flera dygn och att få till en fungerande sömn är viktigt. Den maniska patienten har också en ökad känslighet för stimuli, vilket är viktig att beakta. Ett annat vanligt symtom är svårigheter att inta en normal mängd mat och dryck. Omvårdnadsåtgärder för maniska patienter • • • • • • • • • • Maniskt beteende bemöts vänligt, tydligt och konsekvent. Använd korta och enkla meningar vid kommunikation. Beakta den fysiska säkerheten för såväl patient som personer i omgivningen. Undvik om möjligt konfrontation. Övervaka och begränsa destruktivt beteende, exempelvis köp via internet, sociala medier, aggression mot medpatienter, hot via telefon, sexuella kontakter på avdelningen. Ofta behövs skärpt observation, extra vak. Vid kraftig mani reduceras stimuli. Det är dock viktigt att man är lyhörd vid stimulusbegränsning eftersom en alltför repressiv hållning kan göra att patientens tillstånd snarare försämras. Var närvarande för patienten för att ge stöd och trygghet. Försäkra dig om att patienten äter och dricker i lagom mängd. Begränsa gruppaktiviteter, hjälp istället patienten att etablera en eller två nära relationer. 6.5.2 Omvårdnadsbehandling vid depression i slutenvård Den djupt deprimerade patienten har i regel nedsatt kognitiv förmåga och det kan då tyckas svårt att etablera en kontakt. Det är dock viktigt att fortsätta att skapa en relation med patienten. Man måste ständigt vara lyhörd och uppmärksam på om patienten uttrycker signaler om suicidavsikter. Hopplöshet och förtvivlan är genomgående symtom vid depression. En hoppfull attityd hos vårdpersonalen utgör kärnan i den psykiatriska omvårdnaden som syftar till att göra det lättare för patienten som är i en svår situation. Grundläggande livsfunktioner som att äta, dricka är också vanliga problem som man behöver ta stor hänsyn till under behandlingen. Omvårdnadsåtgärder för deprimerade patienter • Ge patienten mycket tid. Även om du är tyst, uttrycker du acceptans och bidrar till ökat självförtroende hos patienten. • Stötta patienten att sortera och fokusera på styrkor och prestationer istället för misslyckanden. • Notera dagligen intag av mat och dryck och att de ”sköter magen”. • Hos patienter med sömnproblem är det viktigt att pröva olika lösningar för att få till en fungerande nattsömn. • Var ett ständigt ”vikarierande hopp”. • Gör ett dagligt aktivitetsschema. Patienten behöver struktur då förmågan att ta Titel Version Giltig t.o.m. Bipolär 1 2017-05-20 14 (17) beslut och lösa problem oftast är nedsatt. Aktiviteter och aktivitetsschema kan upprättas via stöd från arbetsterapeuterna. Uppmuntra patienten till att delta i gruppaktiviteter men acceptera om patienten vill lämna pågående aktivitet. Tänk på att patienten kan ha svårt att delta i aktiviteter tidigt på dagen. Stöd patienten att identifiera problemområden som han/hon vill förändra. Målet med omvårdnaden är att den ska leda till utökat eget ansvar och minskat vårdbehov. • • • • För ytterligare kunskap se: Vårdprogram Depression - Diagnostisering och behandling av vuxna med depression. 6.6 Samarbete med närstående De närståendes roll i såväl utrednings- som behandlingsinsatser bör uppmärksammas och stödjas. Samarbetet med närstående består av olika delar såsom samverkan, information och stöd. Samverkan syftar till att få ökad kunskap om patienten och om nätverkets resurser men också att kunna ge stöd och information till de närstående. Närstående ska erbjudas information eller utbildning gällande diagnos och behandlingsformer. Sådan information eller utbildning bör ges i första hand till patient och närstående tillsammans (enskilt eller i grupp). Närstående skall erbjudas fortlöpande kontakt under förutsättning att patienten inte motsätter sig detta. Om patienten motsätter sig samarbete med närstående ska ett motivationsarbete inledas i syfte att få detta till stånd. Minderåriga barn till personer med bipolär sjukdom skall särskilt uppmärksammas och erbjudas kontakt och stöd. Vid behov ska samverkan etableras med socialtjänsten och eller BUP. 6.7 Psykoedukativa insatser Att ge patienten kunskap om sjukdomen är viktigt vid bipolär sjukdom. Svenska psykiatriska föreningen rekommenderar i sina kliniska riktlinjer psykopedagogisk behandling till alla patienter med bipolär sjukdom. Psykopedagogiska insatser, individuellt eller i grupper där anhöriga inkluderas, kan som tillägg till medicinering minska återfallsrisken i nya affektiva episoder. Insatser som syftar till ökad social funktion och återhämtning samt att ge kunskap om bipolär sjukdom och läkemedel. Insatsen kan med fördel ges till patient och närstående tillsammans. • • • • • • • Ges i grupp eller individuellt om det ej finns underlag till grupp. Information Stress- och sårbarhetsmodellen Modeller för problemlösning Medicineringens för- och nackdelar Tidiga tecken och kunna förhindra återfall i maniskt eller depressivt skov Dygnsrytm och rutiner Titel Version Giltig t.o.m. Bipolär 1 2017-05-20 15 (17) 6.8 ECT – Elektrokonvulsiv terapi ECT är en evidensbaserad form av behandling, som har hög effektivitet i kombination med få biverkningar. ECT har en specifik antidepressiv effekt och effekten är snabbare än vid läkemedelsbehandling. Biverkningar i form av minnesstörningar som kan ses i anslutning till behandlingen är sällan bestående (Bilaga 1 Patientförberedelser inför ECT behandling och bilaga 2 Elbehandling, Information till patienter och anhöriga). Indikationer: Maniska skov, postpartumpsykos, katatoni, djupa depressioner, depressioner med melankoliska drag, särskilt om det finns psykotiska drag och suicidbenägenhet. Uppföljande underhållsbehandling i profylaktiskt syfte. Kontraindikationer: Absolut kontraindikation vid hjärtinsufficiens och nyligen genomgången hjärtinfarkt. Inför ECT och narkos ska man göra sedvanlig bedömning av riskfaktorer av somatisk sjukdom där exempel kan vara konfusion, aneurysm med risk för ruptur, intrakraniell tryckstegring och obehandlat glaukom. 6.9 Övriga insatser Kognitiv beteendeterapi vid bipolär sjukdom kan förbättra den allmänna funktionsgraden och försena återfall i affektiva episoder när det ges i kombination med farmakologisk terapi. Utöver behandling av bipolär sjukdom måste samsjuklighet uppmärksammas och behandlas. Självmordsriskbedömning ska göras kontinuerligt och bedömas i relation till externa riskfaktorer och kliniskt status. 6.10 Bipolär sjukdom under graviditet och postpartum Affektiv sjukdom under graviditet och postpartum kan ha betydande hälsokonsekvenser för både kvinnan och barnet. Farmakologisk behandling kan innebära risker för fostret och det ammande barnet. Risken av obehandlad sjukdom behöver vägas mot risken av farmaka både för mor och för barn. Omhändertagande av gravida kvinnor med bipolär sjukdom kräver nära samarbete med mödravården. 6.11 Rehabilitering - återhämtning Rehabilitering- eller återhämtningsprocessen handlar om att stötta individen i att nå eller återfå roller och sammanhang som är viktiga för henne eller honom. Återhämtning är inriktad på att förbättra funktionen och minska konsekvenserna av sjukdomen. Det kan exempelvis handla om kognitiva hjälpmedel, social färdighetsträning, godman eller förvaltare, råd och stöd om bättre levnadsvanor, rutiner, dygnsrytm, boendestöd, kontaktperson och sysselsättning. Som komplement till sedvanlig behandling av depression kan fysisk aktivitet ordineras vilket har symtomreducerande och återfallsförebyggande effekt. I Värmlands län är det Friskvården i Värmland som är mottagare för Fysisk Aktivitet på Recept (FaR). Titel Version Giltig t.o.m. Bipolär 1 2017-05-20 16 (17) 7. Samverkan Samverkan ska präglas av ett professionellt och flexibelt förhållningssätt, där patienten alltid är i centrum och hans eller hennes behov utgör grunden för arbetet. 7.1 Mellan hälso – och sjukvård och andra huvudmän Personer med bipolär sjukdom har ibland behov av åtgärder från flera huvudmän, något som kräver samverkan mellan dem och ansvaret är delat. Även i de fall där ansvaret entydigt är landstingets eller kommunens krävs samverkan då som ovan nämnts vissa personer med bipolär sjukdom har behov av parallella insatser från hälso- och sjukvården och socialtjänsten. För personer som ofta bryter vårdkontakter och återinsjuknar är kontinuitet och samverkan extra viktigt. När insatser från olika huvudmän är aktuella ska Samordnad individuell plan (SIP) erbjudas. För frågor som rör arbetslivsinriktad återhämtning behövs kontakt med Försäkringskassa och Arbetsförmedling och när det gäller boende berörs andra delar utöver socialpsykiatrin av den kommunala verksamheten. Se vidare Överenskommelse mellan samtliga Värmlands Kommuner och hälso – och sjukvårdens verksamheter som gäller personer med psykisk funktionsnedsättning i Värmland. 7.2 Inom division psykiatri Division psykiatris målsättning är att slutenvården ska arbeta i nära samverkan med öppenvården. Man kan se det som att öppenvården har huvudansvaret för patienten. (se vårdrutin Samverkan gällande uppdragsformulering mellan öppen- och slutenvård). 7.3 Mellan brukar- närståendeorganisationer och psykiatrin Samarbete och samverkan med brukar- och närståendeorganisationer är väsentligt för innehållet i och utvecklingen av verksamheten. Det är viktigt att informera patienter och närstående om det utbud som finns. 8. Utvärdering och uppföljning Utvärdering av behandlingen sker mot vårdplanens mål. Uppföljning och utvärdering av behandling görs genom skattning av patientens symtom och funktion. I de fall man diagnostiserar bipolär sjukdom ska behandlingen utvärderas och följas upp minst en gång per år med läkarbesök. Utvärdering av effekter och biverkningar av läkemedelsbehandling görs fortlöpande utifrån patientens psykiska hälsa. Vid årlig uppföljning används kvalitetsregister Bipolär. Titel Version Giltig t.o.m. Bipolär 1 2017-05-20 17 (17) Referenser SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. 2012, Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 – stöd för styrning och ledning Socialstyrelsen, 2010, Vuxna med egentlig depression, bipolär sjukdom eller ångestsyndrom Socialstyrelsen, Vuxna med bipolär sjukdom. Socialstyrelsen, Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni Svenska psykiatriska föreningen och Gothia fortbildning, 2014, Kliniska riktlinjer för utredning och behandling av bipolär sjukdom. www.psykiatristod.se Bilagor Bilaga 1 Patientförberedelser inför ECT behandling och Bilaga 2 Elbehandling, Information till patienter och anhöriga Titel Version Giltig t.o.m. Bipolär 1 2017-05-20 Landstinget i Värmland Bilaga 1 Patientförberedelser inför ECT behandling 1. INFORMATION! Glöm inte bort att informera patienten upprepade gånger. Informationen skall ges muntligt och skriftligt. Glöm inte bort att informera anhöriga. Muntlig information ges av både behandlande läkare och avdelningspersonal. Skriftlig information ges bäst genom professor Giacomo d´Elias skrift ”Frågor och svar om elbehandling”. Skriften kan rekvireras via Lundbeck. En mer omfattande skrift, ECT(elbehandling) av överläkare Håkan Odeberg, finns att rekvirera från Pfizer. 2. REMISS. Fyll i både remiss för ECT-behandling i Cambio cosmic och op-anmälan inför anestesibedömning även den i Cambio cosmic. Medicinsk utredning: En noggrann somatisk anamnes och undersökning med fokus på neurologiska, kardiovaskulära och pulmonella systemen samt effekt av tidigare anestesi är mycket viktigt för att identifiera risker. Identifiera risker i tandstatus, kort inspektion av munhåla notera särskilt lösa eller saknade tänder, notera om protes eller brygga etc. Detta noteras i journalen men ska också fyllas i remiss ECT behandling som ska följa med op-anmälan på patienten inför ECT behandling. Patienten fyller i rosa hälsodeklaration som även den följer med anmälan. • Remiss och anmälan - Lathund ECT-remiss ECT-remiss skrivs numera i Cambio Cosmic : Aktuell patient i CosmicJournal, ny anteckningkorrespondensRemiss ECTRedigeraFyll i grått fält därefter OK, SPARA Provisioanmälan Aktuell patient i Cosmicmapprad=Externa applikationerProvisioopanmälan psykiatri=fyll i och SPARA Anmälan sker till: ECT-Enheten i Karlstad Tel: 174 15 ECT-Enheten i Arvika Tel. 124 76 Hälsodeklaration utifrån den AN/OP avdelning där patienten ska behandlas. 3. LAB. Hb dock ej rutinmässigt, endast vid misstänkt anemi, polycytemi eller uttorkning, särskilt vid ischemisk hjärtsjukdom. Elektrolytstatus (Na, K, Krea) tas på samtliga. Blodglukos tas vid insulinbehandlad diabetes mellitus (på polikliniska pat. tas det på anestesiavdelningen på morgonen). Upp till 1 månad gamla lab-prover accepteras om patientens kliniska status ej förändrats sedan undersökningen. 4. EKG. Patienter över 60 år samt yngre med misstänkt eller känd hjärt- kärlsjukdom. Ex. hypertoni, angina pectoris, genomgången infarkt, claudicatio intermittens mm. Bilaga 1 Landstinget i Värmland Vårdprogram depression vuxna 5. RTG PULM. Patienter med lung- och/eller hjärtsjukdom som ej anses som stabil eller optimalt behandlad. Upp till 6 månader gamla EKG och rtg pulm accepteras om patientens kliniska status ej förändrats sedan undersökning. 6. KONSULT. Kontakta anestesiolog i god tid om det finns särskilda komplicerande faktorer. 7. MEDICINJUSTERINGAR. Se över patientens medicinering inför behandling. Överväg dosjustering av bensodiazepiner, antikonvulsiva och antidepressiva farmaka. Bensodiazepiner och antikonvulsiva insatta på psykiatrisk indikation kan behöva sättas ut helt, särskilt om det är svårt att uppnå acceptabelt behandlingsresultat. För ytterligare uppgifter kring medicinering vid ECT behandling se nästa stycke Läkemedel vid ECT behandling. Innan ECT behandlingen börjar ska patientens hela läkemedelsbehandling gås igenom. Målet är att optimera patientens medicinska status och undvika biverkningar pga. läkemedelsinteraktioner och läkemedel - ECT interaktion. Läkemedel som patienten får för somatisk sjukdom bibehålls vanligen men man kan behöva justera i dos eller tid för medicinintag. Vissa läkemedel behöver dock seponeras eller få ändrad ordination. Se vidare nedan. – Patienter med vissa neurologiska sjukdomar kan behöva särskilda överväganden. Konsultera specialist. Patienter med ökat intrakraniellt tryck har en påtagligt ökad risk vid ECT behandling. Behandlingen måste noga motiveras och bedömas utifrån risk/nytta överväganden. För att minska riskerna för sådana patienter måste man överväga att modifiera behandlingen t.ex. genom att använda ett potent antihypertensivt läkemedel, steroider, diuretika och hyperventilation. Patienter med ökad risk för cerebrovaskulär blödning (aneurysm, arterio-venös missbildning) kan behöva behandlas med kortverkande antihypertensiva under ECT behandlingen. För patienter med ischemisk cerebrovaskulär sjukdom bör man undvika hypotension. För patienter med vissa neurologiska sjukdomar så kan ECT behandlingen vara associerad med en ökad kognitiv dysfunktion, t.ex. demens, hjärntrauma, Mb Parkinson och MS. Det gäller under och direkt efter behandlingen. För patienter med epilepsi behöver man optimera den antikonvulsiva behandlingen så att man bibehåller krampkontroll men medger adekvat krampinduktion vid ECT. Vid Mb Parkinson ska dopaminerga läkemedel optimeras för att bibehålla kontroll över motoriska symptom och justera för den ökade dopaminerga aktiviteten av ECT. Vid malignt neuroleptika syndrom behöver man vanligen inte ändra medicineringen förutom att undvika neuroleptika. Dock om kraftiga symptom kan man behöva överväga icke-depolariserande muskelrelaxantia, särskilt om patienten uppvisar uttalad muskelrigiditet. Här får man vara observant på metabol och cardiovaskulär instabilitet. – Vid kardiovaskulära sjukdomar kan särskilda överväganden behövas. Om man under förberedelserna inför ECT misstänker att det finns en ökad risk. Konsultera specialist. – En del andra sjukdomar kan också kräva särskilda överväganden. Konsultera specialist. Vid instabil insulinkrävande diabetes mellitus diskutera med medicinkonsult för att stabilisera tillståndet så mycket som möjligt innan ECT. Vid hypertyreoidism ska invärtesmedicinsk specialist konsulteras och patienten bör få betablockerare om detta inte är kontraindicerat. Vid pheocromocytom ska också specialist konsulteras. En steroidberoende patient kan behöva en ökad dos steroid innan varje ECT behandling. Vid signifikant Bilaga 1 Landstinget i Värmland Vårdprogram depression vuxna elektrolytrubbning bör detta korrigeras innan behandlingen. För patienter med ökad risk vid hyperkalemi ska man välja – annat, ickedepolariserande, muskelrelaxantia istället för succinylkolin eller celokurin. Patienter med porfyri ska inte få barbituratnarkos. Om patienten lider av kronisk obstruktiv lungsjukdom eller astma kan vid behov behöva adekvata doser bronkdilaterare innan och efter behandlingen. Var dock observant på Teofyllin som sänker kramptröskeln och helst bör seponeras annars hållas på en så låg dos som det kliniskt är möjligt. Vid risk för oesophagal reflux bör patienten premedicineras innan behandlingen, 30 ml Natriumcitrat (0,3mmol/ml) mixtur. Vid glaukom ska patienten ha adekvat medicinering, undantag för långverkande kolinesteras hämmare som påtagligt kan förlänga succinylkolin inducerad apné. Om patienten haft eller löper risk att utveckla näthinneavlossning ska remiteras för ögonkonsult. Läkemedelsordinationer som vanligen bibehålls vid ECT behandling. Innan behandlingen. Generellt kan man säga att alla läkemedel som ges för att ge en skyddande effekt vid ECT-orsakad fysiologisk förändring eller för att optimera somatiskt status ska ges innan behandlingen. Exempel på såna läkemedel är hypertoni-, ischemi-, antiarrytmika- (utom Lidokain/Lidokainanaloger), oesofagusrreflux-, bronkodilatorer- (utom Theofyllamin), glaukomläkemedel (se ovan) och kortikosteroider. Mediciner som tas innan ECT behandlingen ska helst tas 1-2 timmar före och med lite vatten. Efter behandlingen. Läkemedel som man bör vänta med till efter behandlingen är t.ex. diuretika som kan bidra till inkontinens under behandlingen. Blodsockersänkande medicinering inklusive insulin tas vanligen efter behandlingen. Dock kan man vid behov dela morgondosen av medellångverkande insulin i två och ge ena halvan före och andra efter ECT behandlingen. För insulinbehandlade diabetiker kontrollera faste blodsocker på morgonen innan ECT behandlingen, värdet ska inte vara äldre än 1 timme. Om mycket svängande värden kontakta medicinkonsult. Om möjligt så ska all psykofarmaka ges först efter ECT behandlingen. Detta är särskilt viktigt för Litium, Lithionit®, bensodiazepiner och antiepileptisk medicin. Om patienten skulle vara agiterad att hon bara kan komma till behandlingen om hon premedicineras så kan man i undantagsfall försöka med haloperidol, Haldol®, eller droperidol, Dridol®, i.m innan behandlingen. Vid lätt till måttlig oro kan prova Prometazin, Lergigan®, 25-50 mg 1-2 timmar före behandlingen. Läkemedelsordinationer som vanligen minskas eller seponeras under ECT behandlingen. Teofyllamin. Om patienten skulle stå på teofyllamin så bör det sättas ut annars om det inte är möjligt så bör man sänka dosen till lägsta möjliga för tillfredställande lungfunktion. Obs! även med terapeutiska nivåer i blod så finns risk för status epileptikus om samtidig ECT behandling. Bilaga 1 Landstinget i Värmland Vårdprogram depression vuxna Litium. Det finns en högre risk att patienten kan utveckla ett delirium och det finns risk för förlängd kramptid. Risken minskar snabbt med dosreducering eller seponering av litium. Litium kan också förlänga effekten av muskelrelaxerande medel vid ECT och därmed förlänga neuromuskelblockaden. Det finns delade meningar om hur man ska hantera patienter som står på litium och man måste göra bedömningen från fall till fall. Ibland kan det räcka med att minska eller ta bort någon dos dagen innan ECT men det är viktigt att göra en bedömning från fall till fall och notera i journalen grunderna till sitt beslut. Bensodiazepiner. Bensodiazepiner minskar krampdurationen detta är dosberoende. Dessutom så finns misstanke om att bensodiazepiners oberoende amnesieffekt kan teoretiskt ge en negativ synergistisk effekt tillsammans med ECT och orsaka accentuerade kognitiva biverkningar. Det finns belagt i vissa studier att det blir minskad effekt av ECT behandlingen möjligen särskilt vid unilateral ickedominant teknik. Man bör försöka att minska eller att helt sätta ut bensodiazepiner innan ECT behandling och då vara observant på ”rebound ångest” och abstinenssymptom. Om bensodiazepiner används under ECT så bör man välja kortverkande sorter t.ex. Sobril® och Temesta®, dock inte 8 timmar före ECT. En metod som används ibland är att ge en bensodiazepinantagonist, Flumazenil-Lanexat®. För patienter som är bensodiazepinberoende så bör man ge en kortverkande bensodiazepin som Midazolam®/Dormicum® kort efter behandlingen om man ger Flumazenil. Antiepileptika. Det epileptiska mönstret kan förändras påtagligt av många läkemedel i denna grupp. De medel som minskar det motoriska kramputtrycket är särskilt problematiska. Till dessa hör Barbiturater, Fenytoin, Karbamazepin och Valproat. Andra medel i gruppen har möjligen inte denna effekt t.ex. Etosuximid, Felbamat, Gabapentin, Lamotrigin och Vigabatrin. Det är ganska vanligt att man minskar dosen av läkemedlet under ECT behandlingen men det förekommer också att man justerar dosen om det blir några problem med att få adekvata kramper. Om antiepileptika är utskrivet på psykiatrisk indikation (stämningsstabiliserare) och inte för epilepsi så är det klokt att undvika den potentiellt negativa effekt som medlen har på ECT genom att trappa ut och seponera medlet så fort som möjligt innan ECT indexserie. För patienter som får underhållsECT så kan vara tillräckligt att hoppa över en eller två doser i anslutning till ECT särskilt för medel med kort halveringstid. För patienter som står på antiepileptika för en krampsjukdom så väntar man med morgon dosen av medlet till efter behandlingen. ECT som kombinationsbehandling. En av indikationerna för ECT är terapirefraktära tillstånd. Att utnyttja eventuella synergistiska effekter med ECT behandling hos denna patientgrupp kan göras så länge man inte kan notera någon ökning av biverkning av ECT. Antipsykotika. Landstinget i Värmland Vårdprogram depression vuxna Bilaga 1 Det finns litet underlag och mycket är case reports eller mycket korta studier. Dock kan man notera att det i flera av de studier som finns kunnat konstatera ett klart samband med färre återfall vid kombinationsbehandling med antipsykotika och ECT. De nya atypiska antipsykotiska preparaten är dåligt studerade i detta avseende. Antidepressiva. Vanligast är att man behåller antidepressiv medicinering som patienten står vid ECT. I USA är det praxis att sätta ut sådan medicin inför ECT behandling. Man kan fråga sig om kombinationsbehandling ökar den antidepressiva effekten på kort sikt och om tidigt återfall efter avslutad ECT behandling minskar vid kombinationsbehandling? Det tycks finnas belägg för att samtidig behandling med TCA och ECT ger bättre kliniskt svar och mindre återfall i depression. Detta verkar inte kunna bekräftas med SSRI och ECT. Man bör vara försiktig med patienter som står på mycket höga doser av TCA och får ECT, särskilt när det gäller cardiovaskulära riskpatienter. Tänk på cardiovaskulär och antikolinerg toxicitet. Man bör också vara försiktig med patienter som står på höga doser Bupropion, Zyban®, som möjligen kan orsaka förlängda kramper. Summering: Generellt gällande läkemedel och ECT. 1. Gå igenom patientens hela medicinering inför ECT. 2. Läkemedel som är skyddande mot ECT utlösta fysiologiska förändringar ska ges före ECT behandlingarna. 3. Läkemedel som försämrar effekten av ECT eller ger andra biverkningar ihop med ECT ska dosreduceras eller seponeras. Läkemedel som vanligen ges före varje ECT behandling. 1. Blodtrycksmediciner (utom diuretika). 2. Angina pectoris mediciner. 3. Antiarytmika (utom Lidokain/lidokainderivat). 4. Gastroesofagealrefluxmediciner. 5. Bronkodilaterare (utom Teofyllin). 6. Glaukommedicin (utom långverkande kolinesterashämmare) 7. kortikosteroider Läkemedel som ges efter varje ECT behandling. 1. Diuretika. 2. Diabetesmediciner (utom insulin till vissa patienter). Landstinget i Värmland Vårdprogram depression vuxna Bilaga 1 3. Psykofarmaka, särskilt bensodiazepiner och antiepileptika. Läkemedel som minskas eller seponeras vid ECT. 1. Teofyllamin (risk för status epilepticus). 2. Litium. 3. Bensodiazepiner. Icke-bensodiazepin anxiolytika/hypnotika ska övervägas till patienter som måste ha farmakologisk behandling. Om bensodiazepiner måste användas, ge så låg dos som möjligt av kortverkande preparat och ej senare än 8 timmar före ECT. Om det inte går att undvika bensodiazepiner så kan man försöka med flumazenil, Lanexat® 0,1 mg/ml, 0,2-0,3 mg iv. I samband med ECT. Bensodiazepinberoende ska om flumazenil används ges Midazolam® direkt efter kramperna. 4. Effekten av nyare sömnmedel på ECT kvaliteten är inte tillräckligt studerat men det mesta talar för att man ska sätta ut dessa medel innan ECT. Om man måste använda något så är zolpidem, Stilnoct® att föredra med sin kortare halveringstid jämfört med zopiklon, Imovane®. zaleplon, Sonata® är mycket lite prövat. 5. Antiepileptika som ges på indikation stämningsstabiliserare bör sättas ut innan start av index-ECT (index=serie, må-on-fr). Thomas Björling Överläkare, ECT- enheten. Bilaga 2 Elbehandling Information till patienter och anhöriga Bilaga 2 Varför ges elbehandling Elbehandling är oftast mer effektiv än mediciner och effekten kommer snabbare. Vid mycket djupa depressioner är elbehandling ett förstahandsval, till exempel om patienten har psykotiska symtom. Elbehandling ges också ofta när behandling med läkemedel har provats men inte fungerat. Behandlingen har få kroppsliga biverkningar. Därför är den lämplig även för äldre och andra personer som är känsliga för biverkningar av mediciner. Socialstyrelsen fastslår att landstingen ska ge möjlighet till elbehandling vid svår psykitatrisk sjukdom. Vad är elbehandling? Elbehandling innebär att man med hjälp av elektrisk ström startar samma sorts urladdningar i hjärnan som vid ett krampanfall. Man utlöser alltså ett krampanfall under kontrollerade former. Men elbehandling kan inte ge epilepsi. Strömmen har ingen läkande effekt i sig utan det är krampanfallet som ger effekt. Depressionen botas genom att hjärnans signalöverföring återställs tack vare aktiviteten i hjärnan. Patienten sövs ytligt, vaknar snabbt och upplever sällan något obehag. 2 Bilaga 2 Hur går elbehandlingen till? Elbehandlingen ordineras av läkare. Den ges på Centralsjukhuset i Karlstad av en sjuksköterska från psykiatriska kliniken. För att vi ska kunna se hur du mår under behandlingen fästs klisterlappar med sladdar vid din panna och du får en klämma på ett pekfinger. Risken för obehag och skador minimeras genom att du sövs och får muskelavslappnande läkemedel. Det gör att muskelryckningarna under krampanfallet nästen helt försvinner. Narkospersonal söver dig med hjälp av läkemedel som sprutas in i en nål i armvecket. Sjuksköterskan håller två metallplattor mot ditt huvud och under några sekunder når en elektrisk ström din hjärna. Under behandlingen övervakas din hjärnaktivitet, puls, andning och ditt blods syresättning. Efter behandlingen kontrollerar vi ditt blodtryck. Vi pratar med dig för att försäkra oss om att du mår bra. Hela behandlingen tar ungefär 30 minuter inräknat förberedelser och uppvaknande. Narkosen varar endast ett par minuter och det kontrollerade krampanfallet pågår 20-40 sekunder. Du uppfattar inget av själva behandlingen. När du vaknar upp kan du känna dig lite förvirrad under en kort stund. Inför behandlingen sövs du och får ett muskelavslappnande medel direkt i blodet. 3 Bilaga 2 Vilka biverkningar kan elbehandling ge? En vanlig biverkning är att minnet försämras under behandlingsserien och kanske några veckor efteråt. Det beror på att hjärnan får svårt att ”lagra minnen” under en period nära behandlingarna. Hos nästan alla patienter är denna svårighet helt övergående. Man kan inte komma ihåg det som aldrig har lagrats i minnet, även om minnets lagringsfunktion kommit tillbaka. Därför har många svårt att i efterhand minnas vissa händelser från de veckor man fick behandlingen. I övrigt ska minnet fungera bra båda framöver och för minnen bakåt i tiden. Själva depressionen kan också göra att minnet från den svåraste sjukdomsperioden känns ”suddigt”, oavsett om man fått elbehandling eller inte. Vi vill betona att minnesstörningen som kan följa av elbehandling i de flesta fall är kortvarig och lindrig. Ett mycket litet antal patienter har rapporterat långvarig minnesstörning efter elbehandling. I vissa fall har minnesstörningen varat i flera år. Några gånger har patienter också upplevt svårigheter att minnas sådant som hänt i livet före elbehandlingen. Om minnesstörningen fortsätter att förvärras efter elbehandling kan det bero på något annat. Därför ska man berätta detta för sin läkare. Ibland kan minnesstörningen upplevas kraftigare när man skrivits ut från en vårdavdelning. Det ställs ju andra krav på att man ska fungera normalt när man kommer hem. Om svårigheter med minnet ökar efter hand kan det också vara ett tecken på att depressionen börjar förvärras igen. Det är viktigt att veta att biverkningar kan förekomma vid alla slags behandlingar. De måste vägas mot den effekt som behandlingen har. Elbehandling kan i vissa fall vara den enda fungerande och absolut snabbast verkande behandlingen. Särskilt i akuta situationer kan behandlingen vara direkt livräddande. 4 Bilaga 2 Huvudvärk av typen spänningshuvudvärk kan förekomma direkt efter behandlingen. Den kan behandlas med vanliga värktabletter. Under sövningen försöker man hålla doseringen av narkosmedlen så låg som möjligt och det gäller även den muskelavslappnande medicinen. Det gör att själva muskelkramperna under behandlingen ibland inte tas bort helt. Du kan då uppleva träningsvärk efter behandlingen. Behandlingen kan ge minnesstörningar men långvariga störningar är mycket ovanliga. 5 Bilaga 2 Tillfrisknande Vanligtvis behövs 6-12 behandlingar för att depressionen fullt ska ge vika. Behandlingsserien pågår så länge du fortsätter att bli bättre av den. Däremot avslutas behandlingen om du inte har någon nytta av den. Som regel inleder vi med 2-3 behandlingar per vecka. Det krävs oftast flera behandlingar för att man ska börja känna någon förbättring. Ibland kan man ändå må lite bättre redan efter första eller andra behandlingen. Om det då känns sämre nästa dag är det inget konstigt utan beror på att bestående effekt dröjer ytterligare någon behandling. Din läkare vid mottagningen följer upp vilken nytta du har av behandlingen. Han eller hon beslutar i samråd med dig och annan personal från mottagningen hur länge behandlingen ska fortsätta. Efter elbehandlingen Elbehandling är en akutbehandling och är effektiv för att komma ur depressionen. Den har däremot ingen bestående effekt på längre sikt. Läkemedel eller annan behandling behövs för att tillfrisknandet ska bli bestående och för att förhindra återfall på sikt. Kvalitetsregister ECT-verksamheten i Karlstad är ansluten till Kompetenscentrum för psykiatriska och andra kvalitetsregister, KCP. Det innebär att vi rapporterar alla våra ECT-behandlingar till ett kvalitetsregister för ECT. Rapporteringen underlättar uppföljningen av behandlingen. Psykiatrins personal ger dig mer information om detta. 6 Bilaga 2 Kom ihåg! • Du ska fasta från midnatt innan elbehandlingen. • Du ska inte röka på morgonen innan behandling. • Du ska inte köra bil samma dag som du fått elbehandling. • Rådgör med din läkare inom psykiatrin om vilka mediciner du ska ta under behandlingsserien. Det kan vara så att du bör ta vissa mediciner på morgonen före behandlingen, trots fastan. Avancerad teknisk utrustning används vid behandlingen. 7 Bilaga 2 Har du frågor om din ECT-behandling? Om du undrar över något som har att göra med din elbehandling ska du kontakta: Psykiatriska öppenvård i Karlstad Telefon 054 - 61 46 47 ECT Enheten Arvika Telefon 0570-712476 (kl 10.00-11.00) Hösten 2010 8 www.liv.se/psykiatri