Hypertoni - pharmguse.net

Hypertoni och kardiovaskulär
sjukdom
Gunnar Tobin
Institutionen för fysiologi och farmakologi
Farmakologiska principer vid hypertoni
• Sjukdomsbakgrund och riskfaktorer
• Behandlingsmål
• Behandling
– Läkemedelsbehandling
– Annan behandling
• Läkemedelskategorier
– Verkningsmekanism
– Viktigare biverkningar
Vad är hypertoni?
Table 1. Definitions and Classification of Blood Pressure Levels (WHO)
CATEGORY
SYSTOLIC
(mmHG)
DIASTOLIC
(mmHg)
Grade 1 Hypertension ("mild")
140-159
Grade 2 Hypertension ("moderate") 160-179
Grade 3 Hypertension ("severe")
≥180
90-99
100-109
≥110
Isolated Systolic Hypertension
<90
≥140
Blodtryck
• Blodtryck (BP) bestäms av hjärtminutvolym (CO)
och perifer resistens (PR)
• preload - venöst återflöde
• afterload - perifer resistens
Prevalens
• 25 % av befolkningen i Sverige drabbas
• Kardiovaskulär sjukdom vanligaste dödsorsaken i Sverige
• Farmakabehandling av hypertoniker ökar
– 10 % 1980
– 27 % 1991
– 55 % 1997
• Enbart 40-50 % av behandlade < 140/90 (SE, UK, AUS)
• Global prognos: kardiovaskulär sjukdom 4:e vanligaste
dödsorsaken år 2020
Vad är orsaken?
• Primär (essentiell)
• Sekundär
– Renala
– Endokrina
– Övriga
Behandlingsmål
• Att förebygga kardiovaskulär sjukdom
såsom
– Stroke
– Hjärtinsufficiens
– Kranskärlssjukdom
• Delmål:
– Sänka <90 mmHg
– Eliminera riskfaktorer
Minskning av stroke-dödsfall
Riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom
•
•
•
•
•
•
•
Hypertoni
Tidigare kardiovaskulär sjukdom
Njursjukdom, Diabetes mellitus
Höga LDL, totalkolesterol och fibrinogenvärden
Obesitas, Fysisk inaktivitet
Rökning, Alkohol
Övriga - såsom ålder, kön, ärftlighet, psyko-sociala
Prognospåverkande faktorer
• Riskfaktorer
• Organskador (Target organ damage =TOD)
– Ögonbottenförändring
– Vänsterkammarhypertrofi
– Kärlsjukdom ex aneurysm
• Associerade kliniska tillstånd (ACC)
– Aterosklerossjukdom
– Diabetes mellitus
– Mikroalbuminuri
Strategi för riskbedömning
I.. no other risk
factors
II. 1-2 risk
factors
III. 3 or more
risk factors or
TOD or diabetes
IV. ACC
BLOOD PRESSURE (mmHg)
Grade 1
Grade 2
Grade 3
(mild
(moderate
(severe
hypertension)
hypertension)
hypertension)
LOW RISK
MED RISK
HIGH RISK
MED RISK
MED RISK
V HIGH RISK
HIGH RISK
HIGH RISK
V HIGH RISK
V HIGH RISK
V HIGH RISK
V HIGH RISK
Risk strata (typical 10 year risk of stroke or myocardial infarction): Low risk = less than 15%;
medium risk = about 15-20% risk; high risk = about 20-30% ; very high risk = 30% or more
Behandlingsgång
Hypertoni
DBT≥90 mmHG
90-104 mmHg
Livsstil
Läkemedel
Livsstil 3 mån
100-104 mmHG
90-99 mmHG
Livsstil 6 mån
90-94 mmHG
≥105 mmHG
Livsstil
Läkemedel
90-94 mmHG
*beroende av riskfaktorer
Fortsatta
kontroller,
överväg
läkemedel*
Överväg
läkemedel*
Behandlingseffekter
Patient group Absolute risk
(CVD events
over 10 yrs)
Low risk
patients
Medium risk
patients
High risk
patients
Very high
risk patients
Absolute treatment effects
(CVD events prevented per
1000 patient yrs)
10/5mmHg
20/10mmHg
<15%
<5
<9
15-20%
5-7
8-11
20-30%
7-10
11-17
>30%
>10
>17
Farmakologiska möjligheter
• Reduktion av CO
• Reduktion av PR
• Hämning i Vasomotorcentrum
CNS
Baroreceptorer
KÄRL
HJÄRTA
Perifer resistens
Hjärtminutvolym
Blodvolym
Arteriellt tryck
Na utsöndring
Renalt blodflöde
Aldosteron
NJURE
LUNGA
ACE
Renin
Angiotensinogen
Angiotensinoge
AI
BINJURE
AII
Hämning i Vasomotorcentrum
• Alfaagonister
• ”false transmitter”
Reduktion av PR
Direkta vasodilaterare
• Kalciumantagonister
• Diuretika
• AngiotensinIIrec. antag.
• Alfaantagonister
• Hydralazin
• Organiska nitrater
Indirekta vasodilaterare
• ACE-hämmare
• Betablockare
Reduktion av CO
• Betablockare
• (Diuretika)
• (Kalciumantagonister)
Läkemedelskategorier
vid hypertoni
• Förstahandsmedel
– Diuretika
– ACE hämmare
• Andrahandsmedel
– Kalciumantagonister
– Betablockare
– Angiotensin II receptor antagonister
• Övriga
– Alfaantagonister
– Alfaagonister
Renin - tryck i afferent arteriol
- Na/Cl- i macula densa-celler
- sympatikus och beta1
+/-
ACE hämmare/AT1-blockare
• Angiotensin 1 analog - hämmar angiotensin
1 spjälkning (ACE-hämmare)
• AT1-receptorblockerare (AT1-blockare)
• Reverserar hjärtmuskelhypertrofi
• Biverkningar:
– Initial hypotension, hosta (ACEhämmare)
Angiotensinogen
Renin
Bradykinin
Angiotensin I
ACE
Bradykinin
Angiotensin II
AT1-rec
(TPR, H2O-retention)
Alternativa
vägar
(chymase
bl.a.)
Diuretika
• Volym? [Na+] i glatta muskelceller? Maximal
blodtryckssänkning vid lägre doser än för diures.
• Tiazider
– Distala tubuli, secerneras i prox tubuli
– Metabola biverkningar
• Loopdiuretika
– Ascenderande Henly’s slynga, vid nedsatt njurfunktion
– Ototoxiskt
• Kaliumsparande
– Aldosteronantagonist förutsätter aldosteronaktivitet
Nefronet Tiaziddiuretika
Na+
H+
H20
Na+ Cl
Na+
Na+
Kaliumsparande
Na+ diuretika
H+
Na+
Cl-
K+
Na+
Cl-
Loopdiuretika
65% Naåterupptag
25% Na
10% Na
Loopdiuretika
P
Na+
K+
S
Cl-
K+
Na+
K+
Cl-
Cl-
Lumen
(urin)
Na+
Tiaziddiureti
ka
S
S
Lumen
(urin)
K+
Amilorid
Lumen
(urin)
Na+
K+
P
Na+
Spironolakton
K+
K+
Cl-
P
S
Na+
Betablockare
• Oselektiva betablockare
• Selektiva beta1-blockerare
• Minskar CO, renininsöndring, central effekt
• Ex biverkningar:
– Metabola biverkningar, mardrömmar, trötthet,
extremitetskyla
2+
Ca -antagonister
• Sänker PR, afterload > preload
• Varierande grad av negativ kronotropi och inotropi
– Hjärtselektiva, intermediera och kärlselektiva
• Biverkningar ex:
– Takykardi (kärl-selektiva), förstoppning, ankelödem
• Ingen effekt på njurfunktion - inga laboratorieprov
Jämförelse mellan olika antihypertensiva läkemedel
avseende metabola bieffekter
-blockerare -blockerare
ACEhämmare
Diuretika
ACEhämmare
Caantagonist
Faste insulin
0
+
0
+
0
0
Faste
blodsocker
(-)
+
-
(+)
(-)
0
Kolesterol
0
+
-
0
0
0
HDL
0
0
+
-
0
0
LDL
0
+
-
+
0
0
TG
0
+
-
+
0
0
Läkemedel
Tilläggsindikation
Möjlig kontraindikation
Diuretika
Hjärtsvikt
Systolisk hypertoni
Diabetes
Beta-blockerare
Ischemisk hjärtsjukdom
Sekundär profylax efter hjärtinfarkt
Astma, KOL
Perifer kärlsjukdom
ACE-hämmare
Hjärtsvikt
Diabetesnefropati
Mikroalbuminuri
Graviditet
Misstanke om njurartärstenos
Calciumantag.
Angina pectoris
Systolisk hypertoni
Perifer kärlsjukdom
Hjärtsvikt
Alfa-blockerare
Prostatahypertrofi
A-II-antagonister Biverkningar med andra läkemedel,
angioödem
Graviditet
Misstanke om njurartärstenos
Tillstånd som påverkar valet av antihypertensivt
läkemedel
Tillstånd/ sjukdom
Lämpli g terapi
Mindre lämpli gt val
Diabetes
ACE hämmar e
Loo p-di uretika
Ca-antagonister
-blockare
Tiazider
-blockare
Spironolakton
Astma eller a nnan
obstruktiv lungsjukdom
Ca-antagonister
-blockerare
Diuretika
-blockare
(ACE -hämmare )
Förhöjda lipid er
Grav iditet
-blockare
ACE-hämmare
Ca-antagonister
-blockare
-metyldopa
Tiazider
-blockare
ACE-hämmare
Ca-antagonister
Diuretika
Jämförelse mellan två eller flera antihypertensiva läkemedel
*Diuretika jämfört med beta-blockerare: ingen säker skillnad.
*ACE-hämmaren har visats vara lika effektiv som diuretika och beta-blockerare för
att minska risken för CVD morbiditet och mortalitet.
*ACE-hämmaren enalapril och Ca-antagonisten felodipin jämfört med
diuretika och beta-blockare hos äldre (70-84 år): alla medlen har visats
vara lika effektiva för att minska risken för CVD mortalitet och morbiditet.
*Ca-antagonisten diltiazem jämfört med diuretika och beta-blockerare: ingen skillnad
beträffande risk för CVD mortalitet, hjärtinfarkt eller hjärtsvikt.