Kognitiv psykologi och kognitiv psykoterapi – Vad är ”kognitiv”, oc...
1 av 7
file:///C:/Users/Kristoffer%20M%C3%A5nsson/Desktop/kogniti...
(Sokraten 4/01)
Lars‐Gunnar Lundh
Leg psykoterapeut, docent i psykologi
Psykologiska institutionen, Stockholms universitet
Jag ska ta upp två frågor: (1) Vad är kognitiv psykoterapi? Dvs. vad är det mest grundläggande för
kognitiv terapi, och hur skiljer sig den kognitiva terapin från andra terapiformer (som t ex
psykodynamisk terapi och beteendeterapi)? Och (2): hur är den kognitiva psykoterapin relaterad
till kognitiv psykologi, dvs. det område inom den psykologiska grundforskningen som kallas
"kognitiv psykologi"?
Det är lätt för en utomstående att tro att kognitiv terapi uppkommit som en tillämpning av
principer från kognitiv psykologi. Men vad det rör sig om här är snarare två områden, dvs. kognitiv
psykologi och kognitiv psykoterapi, som har utvecklats ganska oberoende av varandra. Samtidigt
finns det mycket som tyder på att de här två olika disciplinerna börjar närma sig varandra alltmer –
vilket kan komma att bana väg för en mycket spännande utveckling framöver.
"Tre steg i psykoterapins historia"
Hur ska man se på den kognitiva psykoterapin ur ett historiskt perspektiv? Ett möjligt perspektiv är
att se psykoterapins hittillsvarande historia som ett slags trestegsprocess.
Steg 1. Utvecklingen av samtalsterapin.
Det första och allra mest grundläggande steget i psykoterapins historia tas kring sekelskiftet, i och
med att samtalsterapin – dvs. samtalet som behandling – utvecklas. Freud och psykoanalysen spelar
en viktig roll i den utvecklingen. Många olika riktningar av samtalsterapi utvecklas under
1900‐talet, från olika varianter av psykoanalytisk och psykodynamisk terapi till rogeriansk och
existentialistisk psykoterapi. Teorierna skiftar mycket mellan de olika företrädarna för dessa olika
riktningar, men en gemensam nämnare är en terapirelation där (a) klienten pratar om sina
problem, sin livshistoria, drömmar, associerar fritt, osv., (b) en terapeut som lyssnar, lever sig in,
reflekterar, tolkar, etc., och (c) där det terapeutiskt verksamma antas vara tolkningar och insikter
om problemens uppkomst, och mönster i det egna sättet att relatera, som kan bidra till skapandet
av "ny mening".
Steg 2. Den beteendeterapeutiska revolutionen.
Omkring 1960 sker det något radikalt nytt i psykoterapins historia: beteendeterapin börjar ta form.
Även om det funnits kraftiga åsiktsskillnader också innan dess mellan företrädare för olika
riktningar inom psykoterapin, så uppträder nu en grupp nya terapeuter som bryter på ett mycket
mer radikalt sätt med den hittillsvarande traditionen. Det allra mest grundläggande med denna
utveckling, som jag ser det, är antagandet att det ofta inte räcker med enbart samtal och insikt.
Terapeutisk förändring kräver ofta också att klienten testar nya beteenden (nya förhållningssätt) för
att få nya erfarenheter.
Liknande argument har tidigare formulerats av vissa psykodynamiska terapeuter, som t ex Franz
Alexander när han myntade begreppet "korrektiva emotionella erfarenheter". Med detta menade
Alexander att det terapeutiskt verksamma i psykodynamisk terapi inte primärt är nya tolkningar
och insikter, utan att klienten blir bemött av terapeuten på ett sätt som skiljer sig från hur han eller
2009‐09‐17 21:05
Kognitiv psykologi och kognitiv psykoterapi – Vad är ”kognitiv”, oc...
2 av 7
file:///C:/Users/Kristoffer%20M%C3%A5nsson/Desktop/kogniti...
hon har blivit bemött av signifikanta personer i det förflutna. Redan Alexander föreslog att
psykoterapin skulle använda sig av inlärningspsykologisk teori hämtad från psykologisk
grundforskning för att förklara vad som sker i en framgångsrik psykoterapi.
Begreppet "förstärkningskontingenser". När beteendeterapin formulerades anknöt också dess
ledande representanter (Wolpe, Lazarus, m fl) till inlärningsteori från den psykologiska
grundforskningen. Ett av de centrala begreppen från inlärningspsykologin är Skinners begrepp
förstärkningskontingenser. Det är ett intressant begrepp bl a av den anledningen att det inte har
någon motsvarighet vare sig inom psykodynamisk eller kognitiv teoribildning. Med en
"förstärkningskontingens" menas en struktur i omgivningen, miljön, som innebär att vissa
konsekvenser (antingen av positivt eller negativt slag) uppstår om individen beter sig på ett visst sätt
i en viss situation. En förstärkningskontingens är alltså en viss struktur av formen "Situation:
Beteende ‐> Konsekvenser". För att enkelt illustrera begreppets innebörd så kan man säga att varje
terapiform har sina speciella förstärkningskontingenser. Psykoanalytisk terapi t ex innehåller
förstärkningskontingenser som bl a innebär att en klient blir positivt bemött (med uppmärksamt
lyssnande, icke‐kritiskt accepterande, etc.) om han/hon följer den fria associationens grundregel,
medan bemötandet blir av ett mer negativt slag om han/hon ställer personliga frågor till
terapeuten om dennes privatliv.
Den mest basala grundtanken i Skinners tänkande är att vi formas av de förstärkningskontingenser
som finns i vår omgivning, från vaggan till graven. Ur detta perspektiv innebär all verksam
psykoterapi att skapa förstärkningskontingenser som kan leda till en ominlärning eller nyinlärning
hos individen. Till skillnad från Alexander kom emellertid beteendeterapeuterna att anta att de
terapeutiskt viktigaste förändringarna sker genom att man (i form av olika slags hemuppgifter)
motiverar klienten till att utsätta sig för de verkliga förstärkningskontingenser som finns utanför
terapisituationen. Många typer av problem kan nämligen antas bero på olika slags undvikande‐ och
flyktbeteenden. För att ta ett enkelt exempel: genom att undvika att konfronteras med det som
väcker rädsla och ångest får en fobiker aldrig någon chans att påverkas av de reella
förstärkningskontingenserna (dvs. det faktum att man inte kommer till skada om man stannar kvar
i situationen). Genom exponeringsbehandling (dvs. att aktivt välja att utsätta sig för den
ångestväckande situationen och stanna kvar i den till dess att ångesten släpper) kan en successiv
habituering, reduktion och utsläckning av inlärda ångestreaktioner äga rum.
Men beteendeterapeuter använder sig naturligtvis också av förstärkningskontingenserna i själva
terapisituationen. Detta sker t ex när man arbetar med olika slag av färdighetsträning (social
färdighetsträning, kommunikationsträning, avslappningsträning, etc.), t ex i form av rollspel eller
andra typer av övningar.
Ett beteendeperspektiv på samtalsterapin. Även om det centrala budskapet i beteendeterapin är att
det sällan räcker med enbart samtal, så ger inlärningspsykologin också ett nytt perspektiv på själva
samtalet: dvs. även samtal är beteende. Det enklaste sättet att illustrera detta är att ställa frågan:
Vad är det som fungerar som positiv förstärkning för beteendet att vilja prata på ett öppet sätt om
sig själv? Utan klientens vilja att berätta på ett öppet sätt om sig själv och sina problem kan
knappast någon terapi fungera. Men vad fungerar som positiv förstärkning för detta beteende?
"Positiv förstärkning" enligt Skinners definition är "den typ av konsekvenser av ett viss beteende
som leder till att detta beteende ökar i förekomst". Dvs., frågan här gäller vilken typ av gensvar från
terapeutens sida som leder till att klienten blir mer benägen att prata på ett öppet sätt om sig själv.
Det svar som de allra flesta ger på denna fråga är att om terapeuten lyssnar uppmärksamt,
accepterande, ger empatiskt gensvar, validerar klientens upplevelse, etc., så leder det till att
klienten blir mer villig att berätta på ett öppet sätt om sig själv. Denna uppmärksamma/empatiska
/validerande respons från terapeuten är alltså det som fungerar som positiv förstärkning för
beteendet att vilja prata på ett öppet sätt om sig själv.
Redan 1950 skrev två amerikanska inlärningspsykologer, Dollard och Miller, en bok om
psykodynamisk terapi där de anlade ett beteendeperspektiv på denna typ av samtalsterapi. Denna
2009‐09‐17 21:05
Kognitiv psykologi och kognitiv psykoterapi – Vad är ”kognitiv”, oc...
3 av 7
file:///C:/Users/Kristoffer%20M%C3%A5nsson/Desktop/kogniti...
bok innehåller många detaljerade analyser av hur samtalsterapi kan ses ur ett beteendeperspektiv,
men det kanske allra mest centrala i boken är deras syn på klientens uppgift i terapin: "att tala
under ångest" om emotionellt laddade (ångestfyllda, skambelagda) ämnen. Om detta bemöts med
positiv förstärkning (värme, accepterande, etc.) från terapeuten, så kommer beteendet att
förstärkas och klienten kommer att fortsätta att tala om alltmer ångestfyllda och skambelagda
ämnen. Denna interaktion mellan en klient som talar alltmer öppet "under ångest" och en terapeut
som lyssnar med värme och accepterande leder successivt till en reduktion och utsläckning av
ångest‐ och skamkänslor. Den viktiga poängen i Dollard och Millers analys, som jag ser det, är att
terapiprocessen även i en ren samtalsterapi går att beskriva på ett fruktbart sätt ur ett
inlärningspsykologiskt perspektiv – ett perspektiv som framhäver andra aspekter av
terapiprocessen än vad det psykodynamiska perspektivet gör. I vilken mån denna process leder till
att klienten blir fri från de problem han eller hon sökt hjälp för är en annan fråga. I vissa fall räcker
det förmodligen med enbart samtal av detta slag – men i många andra fall gäller förmodligen den
beteendeterapeutiska insikten att "enbart samtal räcker inte". Vad Dollard och Miller gjorde var
enbart att visa att samtalsterapi kan analyseras ur ett beteendeperspektiv – men de bidrog inte till
beteendeterapins utveckling.
Inte desto mindre gäller förmodligen att beteendeperspektivet förmodligen är långt ifrån uttömt
ifråga om dess möjligheter att bidra till en förbättrad förståelse även av själva terapirelationen.
Kohlenberg och Tsai (1993) har utvecklat en form av terapi, Funktionell‐Analytisk Psykoterapi
(FAP), som bygger på en systematisk beteendeanalys av interaktionen mellan terapeut och klient
utifrån klassisk skinneriansk inlärningsteori (dvs. respondent och operant beteende). Den typ av
terapi de beskriver har till syfte att "utveckla intensiva, kurativa terapirelationer" med klienter som
har svåra personlighetsstörningar. Det återstår att se i empiriska studier vad de kommer att uppnå i
form av förbättrade behandlingsresultat.
Steg 3. Den kognitiva revolutionen.
Sedan 1970‐80‐talet har man talat om en "kognitiv revolution" inom i princip alla områden av
psykologin, inklusive personlighetspsykologi, socialpsykologi och klinisk psykologi. Även
beteendeterapin har blivit alltmer kognitiv under denna tid, och Beteendeterapeutiska Föreningens
utbildning i Sverige kallas numera en utbildning i "kognitiv beteendeterapi". Samtidigt
introducerade Beck begreppet "kognitiv terapi" som ett nytt perspektiv på psykoterapi
överhuvudtaget, inklusive såväl samtalsterapi som beteendeterapi. En av Becks grundteser är att
kognitiv terapi definieras utifrån den teoretiska modell terapeuten använder sig av. Så länge
terapeuten laborerar utifrån en kognitiv teoretisk modell, menar Beck, så kan han eller hon
använda sig av i princip vilken typ av välgrundade tekniker som möjligt – oavsett om de är
kognitiva, beteendeterapeutiska eller andra. Den kognitiva revolutionen inom psykoterapin kan
alltså i första hand ses som en förändring av det teoretiska perspektivet till ett kognitivt sådant.
Men detta innebär samtidigt att den teoretiska modellen måste granskas också utifrån
grundforskningen inom kognitiv psykologi.
Becks kognitiva perspektiv på psykoterapin skiljer sig från den kognitiva psykologin (dvs.
grundforskningen inom kognitiv psykologi) i ett antal olika avseenden Den kognitiva psykologin
idag är ett jätteområde (som sträcker sig från minnespsykologi till social kognition och forskning
kring kognition och emotion), som ingen enskild person förmodligen kan ha någon heltäckande bild
av. Vad jag ska göra här är att ta upp några olika begrepp och utvecklingslinjer från kognitiv
psykologi som kan komplettera Becks kognitiva modell, men som också gör att vissa
grundantaganden inom den kognitiva psykoterapin ter sig litet problematiska. Jag ska kontrastera
Beck‐perspektivet och andra kognitiva perspektiv på: (1) automatiska och omedvetna processer,
(2) relationen mellan kognition och emotion, och (3) relationen mellan psykisk hälsa och kognitiva
förvrängningar.
Medvetna vs. omedvetna processer. När Beck (1976) introducerade den kognitiva terapin kritiserade
han både psykodynamisk terapi och beteendeterapi för att ha intresserat sig för litet för klientens
2009‐09‐17 21:05
Kognitiv psykologi och kognitiv psykoterapi – Vad är ”kognitiv”, oc...
4 av 7
file:///C:/Users/Kristoffer%20M%C3%A5nsson/Desktop/kogniti...
medvetna tankar och upplevelser. Han hade utan tvekan en viktig poäng här, och ett av den
kognitiva terapins stora bidrag är att den fäst uppmärksamheten vid klientens medvetna (eller
förmedvetna) tankar och upplevelser. Men en fråga man kan ställa sig idag, mot bakgrund av
utvecklingen inom kognitiv psykologisk forskning kring automatiska och omedvetna processer, är
om inte kognitiv terapi i stället kommit att intressera sig för litet för omedvetna processer.
Forskningen kring omedvetna processer har genomgått en mycket snabb utveckling under det
senaste decenniet, med utveckling av en mängd nya experimentalpsykologiska metoder (t ex
Greenwalds implicita associationstest, test av affektiv priming, mm). För att nämna ett exempel som
borde ha relevans för all typ av psykoterapi, så har man kunnat belägga att människor har implicita
attityder, som inte överensstämmer särskilt väl med deras explicita attityder, och som åtminstone i
vissa avseenden tycks vara viktigare än våra explicita attityder för hur vi fungerar emotionellt och
beteendemässigt. Med "explicita attityder" menas de inställningar och uppfattningar som
människor medvetet ger uttryck för när man frågar dem (t ex i intervjuer eller på frågeformulär).
Med "implicita attityder" menas attityder som går att härleda ur mer indirekta mått på olika test (t
ex det implicita associationstestet). "Implicita attityder" är alltså något som inte går att få fram så
lätt med introspektion. En intressant fråga att diskutera här är följande: Om dessa implicita
attityder har stor betydelse för vårt fungerande, vad har detta då för implikationer för en terapiform
som fokuserar på klientens medvetna tankeprocesser med hjälp av introspektion, och som ser
terapeutisk förändring som ett resultat av realitetsprövning på det medvetna planet?
I den forskning jag är involverad i har vi bl a studerat effekter på omedvetna processer efter
behandling av paniksyndrom med agorafobi. Patienterna ingick i ett behandlingsprojekt som leddes
av Lars‐Göran Öst vid Psykologiska institutionen i Stockholm, och fick antingen kognitiv terapi
enligt Clarks modell eller traditionell beteendeterapeutisk exponeringsbehandling. Jag testade
patienterna före terapin, efter terapin och vid en 1‐årsuppföljning på ett test (det emotionella
Stroop‐testet) som använder subliminalt presenterade ord (panikrelaterade ord och
interpersonella hotord). Det typiska är att patienter med ångeststörningar störs av ord på detta test
även när orden presenteras så snabbt att de inte går att uppfatta medvetet. Denna effekt fann även
vi i vår undersökning. Ett intressant resultat är att dessa effekter kvarstod även direkt efter
behandlingen, trots en påtaglig förbättring och symptomreduktion i andra avseenden. Vid
1‐årsuppföljningen stördes patienterna dock inte alls av de subliminalt presenterade ångestorden
längre. Ett sätt att tolka resultaten är att förändringen i omedvetna processer sker med en viss
fördröjning. Dvs. först sker en förändring på det medvetna upplevelse‐ och beteendeplanet, och
denna förändring leder sedan till att även de omedvetna informationsprocesserna förändras.
En möjlighet är att det inte är så mycket behandlingsmetoderna som behöver revideras utifrån
kognitiv forskning om omedvetna processer. Förmodligen sker det förändringar på omedveten nivå
som ett resultat av de flesta validerade behandlingsmetoder som används idag. Däremot behöver
Becks kognitiva teoretiska modell förmodligen revideras genom en integration med teorier om
omedvetna processer från kognitiv‐psykologisk forskning.
Även beteendeterapeutiska teorier behöver revideras på samma sätt utifrån kognitiv teoribildning.
Detta gäller t ex olika typer av färdighetsträning (social färdighetsträning, kommunikationsträning,
empatiträning, problemlösningsträning, avslappningsträning, mm). Här bygger metodiken inte på
realitetsprövning, och det är svårt att se hur den på ett enkelt sätt kan integreras i Becks kognitiva
modell. Men metoden innebär ändå ett uppbyggande av nya kognitiva strukturer, som kan beskrivas
med hjälp av teorier från kognitiv grundforskning om automatiserade informationsprocesser,
implicit kognition, procedurella kunskaper, mm.
Relationen mellan kognition och emotion. Becks grundantagande är att emotionella problem har
sina rötter i hur vi tolkar händelser, situationer, beteenden, osv. Dessa tolkningar bottnar i
"scheman" som vi har med oss som ett resultat av tidigare erfarenheter, och tar sig uttryck i
automatiska tankar som bestämmer våra emotionella reaktioner i olika situationer. Den
grundläggande formeln här är alltså: Kognition ‐> Emotion. Och de kognitioner som Beck framför
2009‐09‐17 21:05
Kognitiv psykologi och kognitiv psykoterapi – Vad är ”kognitiv”, oc...
5 av 7
file:///C:/Users/Kristoffer%20M%C3%A5nsson/Desktop/kogniti...
allt är intresserad av är den typ av oreflekterade, hastigt förbipasserande, värderande
tankeprocesser som han kallar "automatiska tankar". Det är just genom att dessa tankar innehåller
ett värderande inslag (antingen positivt eller negativt) som de har så avgörande betydelse för våra
emotioner. Detta är kanske det mest innovativa och revolutionerande elementet i Becks kognitiva
terapi. Samtidigt kan fokuseringen av denna aspekt av sambandet kognition‐emotion ifrågasättas
av två skäl: (1) Emotionspsykologisk forskning som visar att emotioner åtminstone ibland uppstår
direkt som en effekt av yttre stimuli, eller av betingning till yttre stimuli, utan att medieras av
kognitiva (eller kortikala) processer. (2) Kognitiv psykologisk forskning som påvisar hur personens
tanke‐ och tolkningsprocesser påverkas av det emotionella tillståndet, dvs. som framhäver
sambandet Emotion ‐> Kognition.
Även om jag tror att det ligger en del i denna kritik, tror jag att man också med rätta kan rikta en del
kritik mot både kognitiv‐psykologisk och emotionspyskologisk forskning för att ha intresserat sig
alltför litet för hur kognitiva processer påverkar våra emotioner. Här är det snarast så att Becks
teoretiska modell bör tas på större allvar inom den psykologiska forskningen. För att ta ett exempel
från forskningen kring minnesbias vid ångeststörningar: En grundtanke här har varit att om
personer med ångeststörningar lättare minns ångestladdat material än neutralt material, så
kommer detta att fungera som vidmakthållande faktor för olika ångeststörningar. Men man har
knappt funnit något stöd alls för en sådan minnesbias hos ångestpatienter. Kruxet är emellertid att
man inom denna traditionellt har jämfört hur patienter med olika ångestproblematik minns
emotionella och icke‐emotionella yttre stimuli (t ex ångestladdade ord vs neutrala ord, eller arga
ansikten vs. neutrala ansikten). Och enligt Becks kognitiva modell är det inte yttre stimuli som
människor störs av primärt vid olika ångesttillstånd, utan det vi störs av är våra tolkningar av
stimuli. I en serie har vi vid Psykologiska institutionen i Stockholm undersökt hur patienter med
social fobi, paniksyndrom med agorafobi, och posttraumatiskt stressyndrom minns ansikten
beroende på hur de tolkar dessa ansikten. Resultaten visar samstämmigt att om man på detta sätt
använder människors tolkningar av stimuli (i stället för yttre stimuli i sig) som oberoende variabel,
så får man stöd för teorin om minnesbias vid ångeststörningar. Patienter med social fobi minns
ansikten som de tolkat som "kritiska" bättre än ansikten som de tolkat som "accepterande" studier
(Lundh & Öst, 1996). Patienter som lider av paniksyndrom med agorafobi minnes ansikten som de
tolkat som "trygga" bättre än ansikten som de tolkat som "indifferenta" (Lundh & Öst, 1997). Och
våldsoffer med akut PTSD minns ansikten som de tolkat som "hotfulla" bättre än ansikten som de
tolkat som "icke hotfulla". Detta är precis vad man borde vänta sig utifrån Becks kognitiva modell:
om man tolkar ansikten på ett sätt som är relevant för ens aktuella problematik, leder detta till
starkare emotionella reaktioner och ökad uppmärksamhet på ett sätt som befäster minnet av dessa
ansikten bättre.
Vad som behövs här är förmodligen en bättre integration av Becks kognitiva emotionsteori och de
teorier som betonar det omvända sambandet (dvs emotioners betydelse för vårt tänkande). Vad det
handlar om är att få en bättre förståelse av den ständiga ömsesidiga interaktion som sker mellan
kognitiva och emotionella processer.
Psykisk ohälsa som ett resultat av "kognitiva förvrängningar", och terapi som realitetsprövning.
Utifrån Becks perspektiv är det av avgörande betydelse att klienten får syn på sina "automatiska
tankar", identifierar dem och skapar ett slags distans till dem (dvs. att se tankarna som något skilt
från verkligheten). Dessutom behöver klienten hitta sätt att testa en del av dessa tankar mot
verkligheten, för att se om dessa tankar verkligen stämmer eller inte. Becks tes är nämligen att
emotionella problem uppstår när våra automatiska tankar har karaktären av kognitiva
förvrängningar. Detta är centralt för Becks kognitiva terapi, och skiljer den från olika
modeföreteelser som predikar värdet av positivt tänkande. Syftet med kognitiv terapi, säger Beck,
är "inte att tänka mer positivt, utan att tänka mer realistiskt".
Även om detta antagande ter sig sympatiskt, så är det dock inte helt oproblematiskt. Ur detta
perspektiv blir mycket av beteendeterapeutiska metoder att se som beteendeexperiment i syfte att
testa sina föreställningar mot verkligheten. Exponeringsbehandling omtolkas t ex som en form av
2009‐09‐17 21:05
Kognitiv psykologi och kognitiv psykoterapi – Vad är ”kognitiv”, oc...
6 av 7
file:///C:/Users/Kristoffer%20M%C3%A5nsson/Desktop/kogniti...
beteendeexperiment där klienten testar realitetsförankringen i sina rädslor. Men frågan är om
detta inte är en för ytlig och rationalistisk syn på vad som sker i exponeringsbehandling. Även om
exponeringsbehandling i de flesta fall (med undantag för t ex exponering i fantasin, eller exponering
för traumatiska minnen) innehåller viktiga moment av realitetsprövning, så är frågan om denna typ
av behandling inte också innehåller viktiga icke‐kognitiva komponenter (t ex habituering,
ombetingning, mm), samt kognitiva och emotionella processer av mer omedvetet slag.
Becks antagande om sambandet mellan psykisk ohälsa och realistiskt tänkande kan också
ifrågasättas utifrån mängder med forskning som tvärtom visar att psykisk hälsa faktiskt är
förknippat med en mängd olika slag av kognitiva förvrängningar av positivt slag. De flesta av oss har
t ex en optimistisk bias, på så sätt att vi tror att risken för att vi själva ska råka ut för negativa
händelser är betydligt mindre än risken för att andra ska råka ut för samma slags negativa
händelser. De flesta av oss har också en "self-serving bias" på så sätt att vi tenderar att attribuera
framgångar till inre egenskaper hos oss själva (t ex egen kompetens, förmåga), medan vi tenderar
att attribuera motgångar till yttre händelser ("t ex "otur" eller andras beteende). De flesta av oss har
också en positiv minnesbias, på så sätt att vi lättare minns positiv än negativ information. Hos
deprimerade patienter är allt detta omvänt – ingen ifrågasätter längre att depressioner är
förknippade med negativa kognitiva förvrängningar. Här finns det ingen anledning att ifrågasätta
Becks teori. Men det stora problemet för Becks teori är att förklara varför psykisk hälsa är
förknippad med positiva kognitiva förvrängningar – och framför allt hur detta går ihop med
antagandet att kognitiv terapi syftar till att utveckla ett mer realistiskt tänkande, och att terapin
bygger på realitetsprövning.
Exempel kan hämtas också från ångestforskningen. I en nyligen genomförd undersökning lät vi
studenter med olika grad av social ångest prata i mikrofon och därefter bedöma hur de uppfattade
sin egen röst. Tre oberoende bedömare (logopedstudenter) lyssnade sedan igenom
bandinspelningarna och gjorde exakt samma bedömning av undersökningsdeltagarnas röst.
Resultaten visade tydligt att de deltagare som hade hög grad av social ångest bedömde sin röst mer
negativt än de oberoende bedömarna – dvs. de visade tecken på en negativ förvrängd uppfattning av
den egna rösten. Men de undersökningsdeltagare som uppvisade låg grad av social ångest
uppvisade exakt motsatt effekt: de bedömde sin egen röst mer positivt än de oberoende bedömarna
gjord – dvs. de visade tecken på en positivt förvräng uppfattning av den egna rösten.
Vart är vi på väg?
För att återknyta till tesen om "de tre stegen" i psykoterapins utveckling, tror jag att man kan säga
att både den beteendeterapeutiska och den kognitiva revolutionen fortfarande pågår. För tio år
sedan trodde jag och många med mig nog att behaviorismen och beteendeperspektivet var passerat,
och att det inte hade så mycket fruktbart att bidra med längre. Men sedan kom den "behavioristiska
renässansen" under 1900‐talet, då med en mängd spännande nya terapiansatser, som t ex Marsha
Linehans dialektiska beteendeterapi (DBT), Steven Hayes "Acceptance and Commitment Therapy"
(ACT) och Kohlenbergs Funktionellt‐Analytiska Psykoaterpi (FAP). I dessa fall rör det som
integrativa terapiansatser på behaviouritisk grund, som samtidigt ifrågasätter Becks kognitiva
modell. Samma sak gäller Neil Jacobsons och andras forskning om depressionsbehandling, som
visar att en renodlad "Beteendeaktiverings"‐modell, där klienterna motiveras till att återuppta
aktiviteter som de tyckt om att ägna sig åt tidigare, tycks nå lika goda resultat som Becks kognitiva
terapi. Och detta även vid uppföljningstillfällen år efter terapins avslutande. Detta tyder på att det är
något fel med Becks kognitiva depressionsteori – eftersom det tycks gå att nå lika goda resultat utan
fokusering på bakomliggande scheman.
Samtidigt som denna "behavioristiska renässans" tyder på att beteendeteorierna fortfarande är
livskraftiga, kan vi också se att det kognitiva perspektivet tillämpas på successivt alltfler områden
inom klinisk psykologi och psykiatri. Kognitiva teorier möjliggör en mer förfinad, detaljerad
problemanalys, och även en vidareutveckling av behandlingsmetoderna. En alldeles övervägande
2009‐09‐17 21:05
Kognitiv psykologi och kognitiv psykoterapi – Vad är ”kognitiv”, oc...
7 av 7
file:///C:/Users/Kristoffer%20M%C3%A5nsson/Desktop/kogniti...
del av all psykologisk forskning kring emotionella störningar sker idag utifrån kognitiv
teoribildning – på detta område spelar behavioristiska teorier en ganska liten roll.
Min hypotes är att psykoterapin kommer att fortsätta att genomgå en grundläggande omvandling
under de närmaste decennierna, bl a på följande sätt:
Beteendeinriktade metoder får en allt större betydelse
Kognitiva metoder får en allt större betydelse
Ökad integration av metoder från annat håll I takt med att de blir empiriskt validerade
(t ex mindfulness-tekniker, gestaltterapeutiska tekniker)
Ökat kognitivt och beteendeanalytiskt fokus på terapirelationen
Utveckling av den kognitiva terapiteorin, genom integration av teorier och empiriska
resultat från kognitiv grundforskning
Förbättrad kommunikation mellan terapeuter inom olika skolbildningar.
Ett sätt att uppnå det senare kanske vore att ha fler gemensamma arrangemang. Skulle det t ex inte
kunna vara en idé att bilda ett slags "Forum för kognitiv och beteendeinriktad psykoterapi", där
terapeuter inom Svenska Föreningen för Kognitiv Psykoterapi och Beteendeterapeutiska
Föreningen kunde mötas och utbyta erfarenheter?
Tillbaka
2009‐09‐17 21:05
