Infektioner under graviditet
Karin Pettersson, överläkare obstetrik, patientflödeschef
komplicerad graviditet och förlossning
Karolinska Universitetssjukhuset
Effekter av infektion under graviditet
Spontanabort, intrauterin fosterdöd
Sepsis
Prematurbörd
Kongenitala missbildningar
Akut sjukdom eller död i neonatalperioden
Skador - uppenbara vid födelsen
- uppträder senare
Kongenital smitta
OGU-dagarna 2017
Diagnostik
Serologi inkl aviditet
PCR (amnion, blod, urin,
placenta mm)
(Immunhistokemi,
virusisolering)
Odling
Glöm inte inskrivningsprovet och PKU-lappen!
OGU-dagarna 2017
1
Transmissionsvägar
Intrauterin
- transplacentär
Intrapartum
Postpartum
- uppåtstigande infektion
- kontakt med infekterat
genitalt sekret, blod, faeces
- amning
- blodtransfusion
- nosokomial
Screening idag; Rubella, syfilis, HIV, hepatit B
(chlamydia och TBC)
OGU-dagarna 2017
GBS
Vanligaste orsaken till allvarliga bakteriella infektioner hos
nyfödda
20-30% av gravida är koloniserade vaginalt/rektalt
Transmission till barnet ffa vid partus
OGU-dagarna 2017
Neonatal GBS-infektion
Framför allt pneumoni o/e sepsis
Tidig infektion= första levnadsveckan, dock 90% inom 72 tim
Streptokocksepsis 1/1000
Pneumoni 0.5/1000
Mortalitet 4% hos fullgångna, 25 % hos prematurfödda
OGU-dagarna 2017
2
Ökad risk för GBS-infektion vid
Prematuritet (<37 gravveckor)
Långvarig vattenavgång (>18 timmar)
Maternell feber under partus (> 38°)
Tidigare barn med allvarlig GBS-infektion
Bakteriuri/UVI med GBS under aktuell graviditet
OGU-dagarna 2017
Strategier för att minska neonatala GBSinfektioner
Behandling vid UVI under graviditet
PC intrapartalt till riskgrupper
Screening
OGU-dagarna 2017
Sepsis under och
efter graviditet
OGU-dagarna 2017
3
Sepsis -definition
SEPSIS = infektion med tecken på kraftig allmän inflammation
Minst 2 av:
- tackykardi (HF>90)
- tackypné (AF >20)
- onormalt antal vita blodkroppar (LPK >12 el. <4)
- onormal temperatur (temp >38° el. <36°)
SVÅR SEPSIS = SEPSIS med:
- hypotension (SBT<90)
och/eller
- hypoperfusion (laktat > 4 mmol/l)
och/eller
- sviktande organfunktioner
SEPTISK CHOCK=
-fortsatt hypotension (SBT<90) och
endera -hypoperfusion eller
-sviktande organfunktion
OGU-dagarna 2017
trots vätskebolus
Ref: Svenska
infektionsläkarföreningens
vårdprogram Sepsis 2013
OGU-dagarna 2017
Sepsis = farligt!
Överlevnaden minskar
med 7,6%
för varje timmas fördröjning
av antibiotikabehandling
OGU-dagarna 2017
4
Sepsis- varierande symtombild…
kräkningar och diarréer
muskel- och ledvärk
buksmärtor + IUFD (eller minskade fosterrörelser)
nedsatt urinproduktion
svår oförklarad smärta – nekrotiserande fasciit
hud: erytem/exantem, marmorerad, septiska embolier, petechier
produktiv hosta
medvetandesänkning
septiska embolier som kan likna trombos
OGU-dagarna 2017
Ref: Svenska infektionsläkarföreningens vårdprogram Sepsis 2013
Sepsis- riskfaktorer gravida och postpartum
Diabetes
Immunosupression (även gravida)
Anemi, särskilt sickle cell
Obesitas
GAS-infektion i familjen
Cerklage
Långvarig vattenavgång
Tidigare GBS i anamnesen
OGU-dagarna 2017
Ref: Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE),
BJOG 2011, 118 (Suppl. 1), 1–203
Misstänkt svår sepsis -akuta åtgärder
”Andning-Cirkulation-Antibiotika”
Syrgas
1000 ml Ringer-Acetat inom 30 min
I v antibiotika inom en timme (blododling x2 först)
”Lab-Diures”
Prover: blodgas, blod/el/leverstatus, CRP, APTT, PK, P-glukos, urinsticka
KAD med timdiures
”Diagnostik-Multidisciplinärt”
Samråd med narkos, infektion etc !!
Relevanta odlingar – men får inte fördröja antibiotika
Överväg radiologisk diagnostik för att finna fokus
OGU-dagarna 2017
5
Vanliga fallgropar vid
bedömning av sepsispatienter
Otillräcklig anamnes
Andningsfrekvens - viktig tidig indikator!
Sepsis kan vara feberfri!
Diarré och kräkningar - misstolkas lätt som gastroenterit
Diffusa eller lokala smärttillstånd, t ex buksmärtor, är vanliga
Nytillkommen konfusion/mental påverkan kan misstolkas
OGU-dagarna 2017
Ref: Svenska infektionsläkarföreningens vårdprogram Sepsis 2013
Sepsis- förlossning
”Förlossning kan övervägas om det gynnar kvinnan, barnet eller båda. Beslut om
tidpunkt och förlossningssätt skall tas av senior obstetriker, om möjligt i
samråd med kvinnan.”
”Om kvinnan är instabil ökar förlossning både maternell och fetal mortalitet,
såvida inte infektionsfokus är intrauterint.”
OGU-dagarna 2017
Ref: RCOG Guidelines 2012 ”Bacterial Sepsis in Pregnancy”
Sepsis- Observera
Antibiotikaval
Piperacillin/Tazocin 4g/0.5g x 4 iv
Gentamicin ”skott” 3-6 mg/kg iv och dygn uppdelat på 2 administreringstillfällen
ypotoni+ ökad andningsfrekvens+ sjunkande satur
Tänk på att sepsisi innebär risk för
Lungödem vid massiv vätsketillförsel
Atonisk blödning post partum
Multiorgansvikt –akut njursvikt, leversvikt, DIC med tromboser/blödningar
OGU-dagarna 2017
6
Svenska maternella dödsfall i infektioner 2007-2013
Tb-meningit v 37
Pyelit hos kvinna med BMI 38 och diabetes v 33
Pneumoni hos kvinna med i v missbruk v 36
Bukabscesser 2 v efter appendektomi hos kvinna med BMI 52 i v 28
Chorioamnionit med IUFD v 31
Genital sepsis 7 dagar post partum
(Sinustrombos + endometrit 11 dagar post partum)
OGU-dagarna 2017
Back to basics!
OGU-dagarna 2017
HIV under graviditet och förlossning
Screening ism inskrivning på MVC samt på vissa
abortmottagningar.
80% är ”kända”, 20% upptäcks i screening
Majoriteten är utlandsfödda
Fullföljda graviditeter i Stockholm senaste åren 30-40/år
OGU-dagarna 2017
7
HIV under graviditet och förlossning
Information på MVC av barnmorska eller läkare
Viktigt med tvärprofessionellt team; Infektionsläk+
infektionssk+kurator+ barnläkare+ barnmorska+obstetriker
Centraliserad verksamhet (Huddinge)
Alla har mediciner mot HIV
Rond varannan vecka
Alla har en förlossningsplanering i Obstetrix (görs i gravv 32)
OGU-dagarna 2017
HIV under graviditet och förlossning
Kvinnor som står på fungerande behandling innan graviditet
fortsätter i normalfallet med denna
Vaginal förlossning kan erbjudas om HIV RNA < 50 kopior/ml
och förlossning > 34 veckor och inga obstetriska risker. Barnet
ges Retrovir i 4 veckor och amning tillåts inte
Om planerad vaginal förlossning tas HIV-RNA varannan vecka
sista trimestern
Om kvinnan har HIV RNA > 50 kopior/ml inför förlossningen
och/eller föder före v 34 görs sectio (Viramune och Retrovir
till mamman) och barnet får postexpositionsprofylax med 3
läkemedel
OGU-dagarna 2017
HIV- Mor-barn överföring
• Transmission intrauterint, under förlossning
och via amning
• Transmissionsrisk utan profylax
• 15-30 % om inte amning
• 25-45 % om amning
• Ökad risk
•
•
•
•
Hög virusmängd
Lågt CD4-cellstal
Långvarig vattenavgång
Förtidsbörd
• Mor-barn överföring svarar för > 90 % av
pediatrisk HIV globalt
OGU-dagarna 2017
8
Hur stor är risken att barnet blir smittat om
mamma är HIV-infekterad?
Afrika (obehandlad)
25-40 %
Sverige
25 %
– 1993
Sverige 1994 -1998
6%
Sverige 1999 - 2015
<0,5 %
OGU-dagarna 2017
Herpes simplexinfektion
OGU-dagarna 2017
Herpes genitalis
Seroprevalens bland gravida (Stockholm 1989-90)
HSV1
HSV2
70%
15-30%
Hög andel utan ”typiska” symtom
OGU-dagarna 2017
9
Herpes simplex under graviditet
Högre recidivrisk (?)
Transmission;90% intrapartal
Transmission under förlossningen;
primär infektion
30-50%
recidiv
1-2%
Riskbedömning vid anamnes på herpes < 1:50006000
OGU-dagarna 2017
Neonatal herpes: hur ska vi förebygga
och behandla?
OGU-dagarna 2017
OGU-dagarna 2017
10
Neonatal herpes
Prevalens 1:2.500-1:30.000.Sverige 1:12.000
Symtom neonatalt: disseminerad form
CNS encephalit/meningit
hud
CNS-infektion, prognos; HSV 1 bättre än HSV 2
42 behandlade barn ; 4 döda och 23 med svåra neurologiska
handikapp
28 icke-behandlade barn; 10 döda och 10 svårt neurologiskt
skadade
OGU-dagarna 2017
Ingen eller atypisk herpes-anamnes
Vid misstanke på genital herpes
1. Är det herpes?
Viruspåvisning med odling, immunofluorescens eller PCR
2. Primär eller sekundär infektion?
Serologi
(jämför med inskrivningsprovet!)
OGU-dagarna 2017
Prevention av neonatal herpes
Förlossningssätt
Indikation sectio:
1. Pågående herpesrecidiv i akut skede i den direkta förlossningskanalen.
2. Primärinfektion efter v 35
Antiviral profylax/behandling
1. Vid primärinfektion
2. From 10 dagar före BPU och över partus om flera skov graviditetens sista
månader eller om primärinfektion under graviditet.
3. Sjuk mamma
Uppföljning barnet
OGU-dagarna 2017
11
Zikavirusinfektion- obstetrisk
handläggning
Vad vet vi idag?
• mödrar till ett urval av barn med mikrocefali i Brasilien har haft
zikavirusinfektion
• risken att föda ett barn med mikrocefali var ökad även under
zikavirusutbrottet i Polynesien om modern haft
zikavirusinfektion (risken skattades till cirka 1 %).
• zikavirus kan infektera och passera placenta, zikavirus RNA
har påvisats i amnionväska samtidigt som hjärnmissbildningar
och mikrocefali fanns hos fostret
• zikavirusgenom har påvisats i hjärnvävnad från foster och barn
med mikrocefali, virusantigen har påvisats med
immunofluorescens och viruspartiklar med elektronmikroskopi
OGU-dagarna 2017
Men det finns många obesvarade frågor
kvar……
Hur stor är överföringsrisken?
Skiljer sig överföringsrisken mellan olika delar av graviditeten?
Skiljer sig risken för fosterskada vid transmission mellan olika
delar av graviditeten?
OGU-dagarna 2017
12
Råd till gravid kvinna
Undvik att resa till områden med Zikautbrott
Om man är gravid och måste resa; Iaktta strikta skyddsåtgärder
mot myggstick: täckande klädsel (långa ärmar och långa
byxor), sova under myggnät, helst välja boende med
luftkonditionering, och använda myggrepellanter som är
utprövat ofarliga för gravida.
OGU-dagarna 2017
Prevention
Kvinnor i fertil ålder som vistas/vistats i områden med zikavirusutbrott
bör inte påbörja graviditet under vistelsen och inte inom 6 månader
efter utresa från sådant område alternativt efter
smittspridning upphört i området.
Män med eller utan symtom på zikavirusinfektion och som vistas i eller
har vistats i områden med zikavirus-utbrott rekommenderas att
använda kondom vid penetrerande sex
- med kvinna som kan bli gravid
under hela vistelsen i område med zikavirussmitta
under 6 månader efter avfärd från området alternativt efter
smittspridning upphört i området
- med kvinna som är gravid
under hela graviditeten
OGU-dagarna 2017
Zikaprevention på ett globalt plan…
Socioekonomiskt svaga områden, högst risk
Drabbade områden har en hög andel oplanerade graviditeter (ca
50%)
Olika tillgång till antikonception inkl ”dagen efter-piller/spiral”
Olika tillgång till abort
OGU-dagarna 2017
13
Vidare utredning hos gravid
Handläggning på spec-MVC
Fostervattenprov med PCR (> 6-7 v efter infektion och >18-20
graviditetsveckor)
Ultraljud/MR- vad kan man se? Hur ofta skall det göras?
Minskat BPD (-2SD? -3SD?)
Ventrikulomegali
Intrakraniella förkalkningar
Corpus callosumavvikelser
OGU-dagarna 2017
Vidare utredning hos gravid
Handläggning på spec-MVC
Tillväxthämning
Felställning i leder (arthrogryposis)
Avvikande fostervattenmängd
Ögonpåverkan- mikrooftalmia, ögonförkalkningar
Fetal död
Carvalho et al. Associated ultrasonographic
findings in fetuses with microcephaly because
of suspected Zika virus (ZIKV) infection during
pregnancy. Prenatal diagnosis sept 2016
OGU-dagarna 2017
MikrocephaliMicrMMiMikMi
OGU-dagarna 2017
14
Ventrikulomegali
OGU-dagarna 2017
Intrakraniella förkalkningar
OGU-dagarna 2017
Arthrogryposis
OGU-dagarna 2017
15
Men…….
Det är i dagsläget omöjligt att uttala sig om det enskilda
fostrets/barnets prognos både vid och utan fynd på MR eller
ultraljud
OGU-dagarna 2017
Frågor senaste halvåret
Patienter; resråd, oro efter hemkomst från olika länder, vart ska
man vända sig för Zikaråd?
Obstetriska enheter; inkludera Zika vid utredning av
tillväxthämning, mikrocephali mm under graviditet ( i nuläget
TORCH)? TORCHZ framöver?
Reproduktionsenheter; Sparat embryo i frysen- spermadonatorn
var i Brasilien 2 månader före donation- provtagning?
Provtagning inför IVF efter hemkomst från Colombia?
Spanien?
OGU-dagarna 2017
Några andra infektioner med påverkan
på graviditet/förlossning tex
Parvovirus
Toxoplasmos
Enterovirus
Hepatit
Varicellae
TBC
CMV
OGU-dagarna 2017
16
INFPREG
www.infpreg.se
Kunskapsdatabas om infektioner och graviditet
Info till sjukvårdspersonal och patienter
Frågor&svar
Lista med experter
Glömt lösenordet?? [email protected]
OGU-dagarna 2017
Tack för uppmärksamheten!
OGU-dagarna 2017
17
