Den normala graviditeten

Den normala graviditeten
VT 2009, T11
G Berg, avd Ob/Gyn
Tanken med presentationen
„ Konception,
hur ser det ut i tidig
graviditet?
„ Basfakta – den maternella
graviditetsfysiologin, vad är normalt?
„ Vanliga graviditetskrämpor
„ Kort om MVC
„ Basal vitalstatistik, dvs födda – döda etc
Menscykeln
Hur räknas graviditetslängd?
„ Naegeles
regel:
– Sista mens 1:a dag + 7 dagar – 3 månader
– Förutsätter 28 dagars menscykel (blir då 281
dgr)
– Är ej (förstås) den exakta graviditetslängden
„ Ange
alltid fulla graviditetsveckor.
„ 39+6 eller 40+0 = BP
Konception
Spermien
Konception
Celldelningen
Tidig implantation
Implantation 1 6-7 dagar efter konception
Implantation 2. 9-10 dagar efter konception
Implantation 3. 14 dagar efter konception
Placentationen
Maternell fysiologi
„
„
„
„
Generella effekter
Hormoner
Genitalia
Cirkulation
– Hj-lungor
– Blod
„
„
„
Mag-tarm
Urinvägar
Hud, muskler, skelett etc.
Generella effekter
„ Retention
av vatten, i medeltal 8,5 liter
– C:a 3 liter av dessa är generella ödem
„ Ökad
metabolism, ökat kaloribehov
„ Viktökning, 10-12 kg i medeltal (jmf
aktuell debatt – kanske borde vara
mindre…)
„ Generellt minskad tonus i glatt
muskulatur, t ex kärlväggar, tarm, blåsa.
Hormonella effekter
„ Steroidhormonförändringar
– Östrogeneffekt ökar x 1000 E1, E2, E3
– Progesteron 100-falt eller mer
„ Graviditetsspecifika
hormon, peptider
– hCG, bildas i trofoblasterna
– hPL, humant placentalactogen
Steroidhormoner
Hormoner, peptidhormoner
Steroidreceptorn
Steroidmetabolismen
Placenta, foster och östrogenprod
Steroidproduktion, dygnstakt.
Mängd/dygn (mg/24 hr)
Steroid
Icke gravid
Gravid
17β-Estradiol
0.1–0.6
15–20
Estriol
0.02–0.1
50–150
Progesterone
0.1–40
250–600
Aldosterone
0.05–0.1
0.250–0.600
Deoxycorticosterone
0.05–0.5
1–12
Cortisol
10–30
10–20
Thyroideahormoner hos mor och barn
Förändringar i genitalia
„ Uterus
växer, från 50 g till 3-400 g i v
20, 1 kg i fullgången tid.
„ Cervix producerar mucus i tidig grav
(skydd mot infektioner), mjukas upp i
sen grav.
„ Vaginalslemhinnan blir hypertrof, ökat
glykogeninnehåll i sekretion. Substrat
för lactobaciller.
Uterus och hinnorna i den gravida uterus
Uterus storlek och
form under
graviditeten
Cirkulationen
„ Ökat
cardiac output med c:a 1,5 l/min
• Ökad puls
• Slagvolymökning
• Minskad perifer resistans (minskad känslighet
för ang.tensin II, bl a)
„ BT
sjunker initialt, såväl syst som diast.
Normaliseras i tredje trimestern
Cardiac output under normal graviditet och
förlossning
Blodvolym
Lungfunktion
Blod-några beståndsdelar.
Järn
Gastro-intestinala förändringar
„ Generell
relaxation i den glatta
muskulaturen, i såväl ventrikel som
tarm, ffa colon.
„ Ökad ventrikelvolym, sämre funktion i
nedre esofagus
„ Minskad? syraproduktion
Urinvägar
„ Dilatation
av såväl njurar, uretärer som
blåsan.
„ Ökad glomerulär filtration, GFR, c:a 60%
– Ökat renalt blodflöde, sker tidigt i grav.
– Påverkan på tubuli, minskad reabsorbtion
av t ex albumin, glucos.
– Viss natrium och kaliumretentionretention
Förändringar i njurfunktionen
Hud, muskler, skelett
„ Ökad
pigmentering i huden, ökad
hudgenomblödning.
„ Relaxation av vissa stela leder, t ex SIlederna samt symfys.
„ Ökat subcutant fett, generellt och i
brösten, som växer till
Bröstet i olika delar av livscykeln
Vanliga graviditetskrämpor
„
Rygg
• SI-leder
• symfyseolys
„
G-I
• Illamående
• Förstoppning
• reflux
„
Uterus - urinvägar
• B-H kontraktioner
• trängningar
MVC – vad gör vi?
„
Basprogram eller individuellt vårdprogram
„
Bedömning om kvinnan kan följa basprogrammet görs enligt nedan;
•
Frisk förstföderska. Bedöms av barnmorska som signerar MHV1.
•
Frisk omföderska utan riskfaktor, med tidigare okomplicerad
graviditet och förlossning. Bedöms av barnmorska. Barnmorska
signerar MHV1.
•
Förstföderska respektive omföderska med riskfaktor enligt
nedanstående checklista eller enligt barnmorskans bedömning.
Läkarbesök i v. 15-16. Läkare signerar MHV1.
•
Om kvinnan ej skall följa basprogrammet görs ett vårdprogram för
graviditeten och dokumenteras på MHV 3.
„
„
„
„
MVC – vad gör vi?
„
Kvinnor som ska bedömas av läkare i tidig graviditet
„
Anamnes, allmän
Kronisk, medicinsk sjukdom eller annan medicinsk sjukdom som bedöms relevant
Tung gynekologisk anamnes
Tidigare psykisk sjukdom inkl. ätstörning
Missbruk av alkohol eller droger
Kongenital eller förvärvad hjärtsjukdom
Könsstympad kvinna
Anamnes, obstetrisk
Tidigare perinatalt dött, missbildat eller förlossningsskadat barn
Tidigare barn med födelsevikt <2500 g eller >4500 g
Tidigare komplicerad graviditet eller förlossning
Misstänkt hereditet för missbildning eller kromosomskada
Kvinnor som önskar prenataldiagnostik
Aktuell graviditet, anamnes
Misstanke om fosterskada, missbildning eller ärftlig sjukdom
Psykosocial riskgraviditet
Förlossningsrädsla
Psykisk sjukdom
Äldre förstföderska (≥40 år)
Aktuell graviditet, undersökningsfynd
Hypertoni >140/90
Proteinuri 2+ eller mer
Flerbörd
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
MVC – vad gör vi?
Gynekologisk undersökning (av BM eller läk)
„
„
„
„
„
„
„
•
Erbjuds alla gravida
•
Syfte:
Bedöma om normal anatomi föreligger
Bedöma flytning
Bedöma knipförmåga
Chlamydia screening på samtliga förstagångsgravida, kvinnor under 26 år, samt kvinnor
som bytt partner oavsett paritet och ålder.
Cellprov (om pat. uteblivit från GCK alt. fått/kommer att få kallelse under graviditeten)
Efterkontroll 8 – 12 veckor postpartum
•
•
•
•
Erbjuds alla nyförlösta kvinnor
Vid normal graviditet och förlossning, okomplicerat elektivt sectio samt utgångsVE – till
barnmorska
Vid akut sectio, medelhög VE/tång, sfinkterskada, annan komplicerad
graviditet eller förlossning – till läkare
Ytterligare åtgärder än angivet i tabell kan bli aktuellt vid ev. avvikande graviditets- och
förlossningsutfall
Vitalstatistik
„ Ungefär
105 000 barn födda 2006
„ Sectio i ung. 20 %
„ Perinatal mortalitet 0,5-0,6%
• Definition – OBS viktigt vid jämförelser.
„ Maternell
mortalitet 0-5/100 000
• Orsaker??
• 2 mödradödsfall 2008 på US (sic!)
• Extrema siffror i U-land – Malawi 1,8 %
Antal födda årsvis
Ålder hos förstföderskor
Mortalitet till år 2000
Graviditetens olika tidsperioder