>> KOMMENTAR
Epidemiologiska studier
– hur ska vi tolka dem?
Debatten om olika kosters betydelse för hälsan visar bland annat att det är svårt att
tolka fynd från nutritionsepidemiologiska studier. En viktig aspekt är att enskilda
näringsämnen inte kan förklara den totala kostens betydelse för hälsan. Fokus bör
istället ligga på livsmedel och matvalsmönster. Utan förståelse för metodologiska
begränsningar kan resultaten dessutom förefalla otydliga och motsägelsefulla.
>> text: Elisabet Wirfält, universitetslektor, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Malmö, Lunds universitet. [email protected]
M
at och matvanor är en
alldaglig företeelse,
och behovet av en
balanserad tillförsel
av mat och dryck är ett oomtvistat
grundläggande mänskligt behov. Trots
detta fortsätter diskussionerna om
vilka kostkomponenter som krävs för
att uppnå optimal hälsa. Nutritionsepidemiologiska studier (observationsstudier) förefaller ofta motsägelsefulla och svårtolkade, och också
etablerade forskare tycks ha svårt att
tolka forskningsfynd om matvanor
och hälsa. Varför är det så?
Fel fokus
Ett insiktsfullt bidrag till debatten
lämnas i en artikel som publicerades
förra året i Nutrition Reviews av
David R. Jacobs och Linda C. Tapsell
(1). Författarna menar att många
studier har haft fel fokus. Eftersom
enskilda näringsämnen inte ensamma
kan förklara kostens betydelse för
hälsan, bör fokus istället ligga på livsmedel och matvalsmönster. Traditionella koststudier har ofta identifierat
enskilda komponenter (näringsämnen) och sökt studera deras effekt på
människan.
Men för att förstå våra näringsbehov måste vi först förstå de enskilda
näringsämnenas funktion i livsmedlen. Man måste ta hänsyn till sam-
manhanget där de återfinns och till
livsmedelskällans fysiologi. All föda
kommer från levande organismer där
de ingående komponenterna samverkar i ett komplext system.
I den nämnda artikeln definieras
de naturligt förekommande komponenterna i livsmedlet och deras
sammanhang som livsmedelsmatris
(”food matrix”). Vi äter mat för att
hålla igång de mänskliga biologiska
processerna, och livsmedlets matris
påverkar dessa processer. Livsmedlens kombinationseffekter (”food
synergy”) definieras som det samlade
inflytandet av alla livsmedelsmatriser
på hälsan.
Mat mer än näringsämnen
Artikeln belyser metodologiska
utmaningar som nutritionsforskare
ställs inför när fokus är riktat mot
enstaka näringsämnen. En randomiserad klinisk prövning är en lämplig
studiedesign för att testa nya läkemedel, men är en mycket förenklad
metod om man önskar undersöka hur
matvanorna påverkar hälsan.
Ironiskt nog är det de kliniska
prövningarna av olika näringsämnen i
pillerform, som visat att kostfaktorer
måste studeras som samverkande enheter (i sin naturliga form) och inte
som enstaka näringsämnen. Om man
isolerar, och undersöker, det enskilda
näringsämnet i pillerform tar man
bort det från sitt naturliga sammanhang. Det stora flertalet kostkomponenter har en speciell biologisk
aktivitet i det sammanhang där de
existerar. Så även om en klinisk prövning bygger på tydliga biologiska hypoteser om kostfaktorernas samband
med ohälsa, har erfarenheten visat att
denna förenklade studiedesign inte
kan undersöka kostens betydelse.
I stora epidemiologiska studier där
man med olika kostundersökningsmetoder samlat in information om
människors matvanor, och sedan
summerat denna information till
intag av näringsämnen, finns helheten
med i bakgrunden. Det vill säga de
ursprungliga livsmedelsvariablerna
”bär med sej” en mängd information
av hälsobetydelse, som går förlorad
om man istället fokuserar på enstaka
näringsämnen.
Som exempel kan nämnas oliver,
nötter och fet fisk. Effekten av Evitamin och omättat fett från dessa
livsmedel går förlorad när man i
forskningsprojekt enbart studerar
det totala intaget av fett och inte tar
hänsyn till helheten. Dessutom kan
”främmande” ämnen i maten, som
akrylamid, stekytemutagener och
transfetter (2-4), och livsmedelskvalitéer som glykemiskt index (5) eller
probiotika (6), också ha betydelse
»
Nordisk Nutrition 3 • 2008 23
>> KOMMENTAR
Olika matmönster
för uppkomsten av ohälsa. Dessa
aspekter bidrar troligen också, om de
ignoreras, till motsägelsefulla fynd i
epidemiologiska studier.
Samvariation och mätfel
”Western diet pattern”, det vill säga typiska matvanor hos människor i den
industrialiserade västerländska världen, inkluderar ofta höga intag av kött
(speciellt fett och rött kött), sockerrika efterrätter, vitt bröd och andra
raffinerade produkter av sädesslag, mycket matfett, feta mjölkprodukter,
sockrade drycker och ägg.
”Prudent diet pattern” är kontrasten till de typiskt västerländska matvanorna
och kännetecknas av fiberrika och magra livsmedel och som i stort överensstämmer med gängse kostrekommendationer. Detta matmönster är rikt på
allehanda grönsaker och frukt, fiberrikt bröd och andra fullkornsprodukter,
nötter, fisk, magra köttslag som fågel och vilt och magra mjölkprodukter.
”Mediterranean diet pattern” kännetecknas av livsmedelsval som traditionellt varit vanliga i många länder runt Medelhavet, till exempel stora mängder vegetabilier (frukt, grönsaker, bröd och sädesslag, bönor, nötter och
frön), olivolja, små mängder mjölkprodukter (ost och yoghurt), inte mer än
fyra ägg per vecka, små mängder rött kött och små/måttliga mängder vin
tillsammans med måltider. Livsmedlen är ofta färska och andelen industriframställda produkter är generellt sett låg.
24 Nordisk Nutrition 3 • 2008
Jabobs & Tapsell berör kortfattat svårigheterna med att fånga den genuina
effekten av enstaka näringsämnen i
den statistiska analysen. Vissa näringsämnen (till exempel olika typer
av fett) är starkt korrelerade med
varandra och att skilja ut den enskilda
effekten av en viss typ av fett kan vara
svårt eller nästintill omöjligt, och leder
ofta till att de statistiska sambanden
försvagas i traditionell multivariat
analys. Men inte bara kostfaktorer
samvarierar utan också flera andra
livsstilsfaktorer och socioekonomiska
faktorer, vilket ytterligare försvårar
den multivariata analysen.
En brist är att artikeln inte diskuterar problematiken kring mätfel
i självrapporterade kostdata (7, 8).
Felklassificering är en ytterst viktig orsak till försvagade statistiska
samband i nutritionsepidemiologiska
studier. Mätfel är inte heller unika för
kostdata, utan drabbar många (självrapporterade) exponeringar i observerande epidemiologiska studier.
Om de multivariata analysmodellerna inkluderar flera variabler med
mätfel (som dessutom samvarierar)
kan sambanden bli ytterligare försvagade, eller till och med snedvridna
(9). Det är därför viktigt att inse
att icke-signifikanta, otydliga eller
motsägelsefulla statistiska samband
i observerande epidemilogi inte är
något ovanligt.
Detta behöver inte betyda att det
inte finns kopplingar mellan kostfaktorer och sjukdom utan snarare
kanske visar att (kost)data inte är
tillräckligt noggranna, att variablerna
kanske samvarierar i alltför stor
utsträckning, att flera störfaktorer
inte har identifierats eller att den
statistiska analysmodellen är alltför
överbelastad.
Mönstermetoder
Under senare år har en helt annan
typ av studier däremot gett oss bevis
för att kostens hela sammansättning är av betydelse för hälsan. Med
statistiska mönstermetoder har man
tydligt kunnat visa att det samlade
>> KOMMENTAR
matmönstret är kopplat till hälsa och
sjukdom (10-12).
Hos dessa metoder, som beskriver
hur människor kombinerar ihop olika
livsmedel till specifika matvanemönster, är samvariationen mellan kostvariablerna en fördel. Studierna som
visar på kostens samlade inflytande
på hälsan och inte specifika mekanismer, har funnit klara samband mellan
västerländska matmönster (”western
patterns”) och ohälsa. Däremot har så
kallat ”prudent patterns” eller ”mediterranean diets” visat på skyddande
samband med cancer och hjärt-kärlsjukdom (se också artikel sid 22).
Förenklade slutsatser
Slutligen går Jabobs & Tapsell, som
ett illustrativt exempel, igenom de
erfarenheter olika forskningsprojekt
har gett om hjärt-kärlsjukdom, och
hur ett ensidigt fokus på enskilda
makronäringsämnen kan leda snett.
Utifrån tidiga iakttagelser om matvanor och hälsomönster bland befolkningar runt Medelhavet men framför
allt Kreta (13), genomförde Keys &
Keys sin berömda serie experimentella studier om hur kostens olika
fettfraktioner påverkar halten total
kolesterol i serum. Tyvärr kom många
av de efterföljande kostråden att ofta
ensidigt fokusera kostens olika fetter,
medan andra viktiga aspekter tappades bort. Man har senare visat att
oraffinerade vegetabilier har viktiga
effekter både på LDL-kolesterolet
och på andra biokemiska markörer av
betydelse för hjärt-kärlsjukdom. Till
saken hör att Keys med medarbetare
noterade att andra ämnen i livsmedlen också påverkade blodfetterna,
men eftersom innehållet av dessa var
lågt ansågs de mindre viktiga.
Fokusera på livsmedel och
matvalsmönster
Även om makronäringsämnena och
de olika fettfraktionerna spelar en
stor roll för blodkolesterolhalten,
så tycks fokuseringen på dessa ha
resulterat i en allmän uppfattning om
att man kan uppnå god hälsa enbart
genom att minska fettintaget. Andra
fysiologiska effekter och kostens övriga sammansättning för hälsan tycks
ha fallit i glömska! Detta har i sin
tur påverkat kostrådens utformning
och positioneringen av livsmedel.
Lågfettprodukter med mycket lite
av essentiella näringsämnen har trätt
fram som betydelsefulla, men energirika livsmedel med mångfacetterad
sammansättning har fått en negativ
särställning.
Slutsatsen är att vi måste fokusera
på livsmedel och matvalsmönster när
vi diskuterar kostens betydelse för
hälsan, designar forskningsprojekt,
eller formulerar kostråd. Matens
positiva hälsoeffekter kommer från
en kombination av många olika
kostkomponenter. Därför kommer forskningsprojekt som ensidigt
studerar enstaka näringsämnen att ge
felaktiga svar, och förenklade kostråd
om enstaka näringsämnen är för människor i allmänhet missledande och
av liten nytta. ••
Referenser
1. Jacobs Jr DR, Tapsell LC. Food, Not
Nutrients, Is the Fundamental Unit in Nutrition. Nutrition Reviews 2007; 65: 439-450.
2. Skog KI, et al. Carcinogenic heterocyclic
amines in model systems and cooked foods: a
review on formation, occurrence and intake.
Food Chem Toxicol 1998; 36: 879-96.
3. Tareke E, et al. Analysis of acrylamide, a
carcinogen formed in heated foodstuffs. J Agric
Food Chem 2002; 50: 4998-5006.
4. Ascherio A, et al. Trans fatty acids and coronary heart disease. The New England Journal
of Medicine 1999; 340: 1994-1998.
5. Mann J, et al. FAO/WHO scientific update
on carbohydrates in human nutrition: conclusions. European Journal of Clincal Nutrition
2007;61:S132-7.
6. Kilkkinen A, et al. Use of oral antimicrobials decreases serum enterolactone concentration. Am J Epidemiol 2002; 155: 472-477.
7. Prentice RL. Measurement Error and Results From analytic Epidemiology: Dietary Fat
and Breast Cancer. Journal of the National
Cancer Institute 1996;88:1738-1747.
8. Kipnis V, et al. Structure of Dietary Measurement Error: Results of the OPEN Biomarker
Study. Am J Epidemiol 2003; 158: 14-21.
9. Greenland S, Gustafson P. Accounting for
independent nondifferential misclassification
does not increase certainty that an observed
association is in the correct direction. Am J
Epidemiol 2006; 164: 63-68.
10. Hu FB. Dietary pattern analysis: a new
direction in nutritional epidemiology. Current
Opinion in Lipidology. 2002; 13: 3-9.
11. Kant AK. Dietary patterns and health outcomes. J Am Diet Assoc 2004;104:615-635.
12. Newby PK, Tucker KL. Empirically derived eating patterns using factor or cluster analysis: a review. Nutr Rev 2004; 62: 177-203.
13. Keys A. Coronary heart disease in seven
countries. Circulation 1970; 41(suppl 1):
1 -211.
Nordisk Nutrition 3 • 2008 25
