Långvarig hosta

Långvarig hosta - Mycoplasma,
TWAR, kikhosta? Eller något annat?
Niclas Johansson
Infektionskliniken Karolinska Solna
2014
Fall
•
•
•
•
Socialt: Gift. Tre barn, 27,24 respektive 23 år gamla. Arbetar som forskare på astma vid KI.
Tid/nuv.sjukdomar: Astma.
Aktuella besvär
Under resa till Puerto Rico insjuknat i början av november gastroenterit  härefter bra.
10/11 debut av halsont samt hosta som var persisterande  Slutet av november beh
Vibramycin  Ej bättre av detta. I december kontakt VC  Prednisolon 5 dagar. Lite bättre
under denna tid  Efter avslutad Prednisolon behandling dock ånyo debut av hosta och
feber. Hosta mest av torr karaktär. Ingen egentlig huvudvärk.
•
•
Epidemiologi
I början av november vistelse i Puerto Rico i 10 dagar. Början av december vistelse i
Barcelona några dagar. 16-19/12 vistelse i London. Patientens fru har blivit smittad med
liknande hosta av patienten.Hon är nu på bättringsvägen. Ingen annan i omgivningen varit
sjuk.
•
•
Aktuella läkemedel
Pulmicort som han inte tar.
Status
•
•
•
•
•
•
•
•
Allmäntillstånd
Rejält påverkad av intensiv torrhosta. Saturation 96 %. AF 22. Temp 39,1.
Blodtryck: 150/85 mmHg
Munhåla och svalg: Generellt rodnade slemhinnor.
Ytliga lymfkörtlar: Sedvanliga ställen palperas utan anmärkning.
Hjärta: Regelbunden rytm. Normofrekvent. Inga biljud.
Lungor: Vesikulära andningsljud. Inga hörbara biljud.
Buk: ua
Bedömning? Åtgärd?
Bronkit eller pneumoni?
Bronkit
Pneumoni
• Patogener  Epitelceller
förstörs ner till
basalmembran. Förtjockad
mucosa  rodnad.
Ödematös. Segt exsudat av
mukoid eller purulent
karaktär.
• Patogener tar sig förbi lokalt
immunförsvar i stora
luftvägarna  alveoler 
systemiskt inflammatoriskt
svar
Bronkit? Pneumoni? Klinik
Bronkit
•
•
Halsont
Förkylning
Hosta
Feber ibland. Indikerar pågående infektion
Myalgi
Oftast relativt bra AT
•
•
•
Symptom
Akut fas
–
–
–
–
–
–
Hosta
•
•
•
Ökad slembildning/torr
Långvarig (studier visat hälften hade kvar
sin hosta efter 2 v, 25% efter 3 v).
Finns kvar långt efter utläkt infektion
•
Lungauskultation: Normal (obstruktiv..)
•
Inflammtionsprover.: Normala/lätt
förhöjda
Symptom
–
–
–
–
Hosta (produktiv/torr)
Andningsbesvär
Hållsmärta
Feber som regel..
•
Lungauskultation:
Kreptiationer/dämpning, normal..
•
Inflammtionsprover.: Måttligt - påtagligt förhöjda
Inga andningsbesvär
Utdragen fas
–
Pneumoni
Bronkit? Pneumoni?
Lungröntgen
Bronkit
• Pneumoni
Bronkit: Mikrobiell etiologi
Bronkit
• Virus utgör 80-90% av fynden.
• Vanliga fynd: Influensa, parainfluensa, RS
• Bakteriell genes : < 10%
• Mykoplasma, Chlamydophila, Bortetella pertussis
• ”Klassiska ”bakterier ovanlig genes
• Stora mörkertal
• Fransk studie: 164 pat. 37% virusfynd (21% Rhino).
• Scand J Prim Health care-97: 140 pat med akut bronkit:
16% påvisad etiologi. 2% bakterier (atypisk genes) 84%
ingen etiologi.
• Prospektiv studie hittade Bordetella pertussis i 1% av alla
fall.
Community acquired pneumonia, CAP
Relativ betydelse av olika bakterier
M.catarrhalis
H.Influenzae
Gramneg tarmbakt
Mycoplasma
Högre andel bland
pneumonier i ÖV
Gr A strept
S.aureus
C.pneumoniae
C.psittaci
Legionella
Pneumokocker
Virus – 30%.
Majoriteten
dubbelinfektione
r med bakterier
Bronkit - antibiotikabehandling
•
•
Orr 1993 Metaanalys (9 RCT): Ingen skillnad mellan interventions- och
kontrollgruppen.
McKay 1996: Metaanalys. Resultat som ovan.
•
Bent et al -1999. Metaanalys (8 studier) visat som ovan:
Interventionsgruppen hade hosta ½ dag kortare jfr med kontrollgruppen.
•
Metaanalyser: Faahey 1998 + Smucny 1998  resultat som ovan
•
Evans-2002. RCT: 112 pt erytromycin, 108 pt C-vit.  ingen skillnad
mellan grupperna dag 3 o 7 avseende livskvalitet + återgång till
skola/arbete.
• Cochrane rapport (9 RCT): 0,6 dagars minskad duration av hosta i
interventionsgruppen jfr med placebo. (Smucny 2004)
Sammanfattning: Antibiotika ska ej ges rutinmässigt till pat med bronkit
Pneumoni - antibiotikabehandling
• Mortalitet innan antibiotika
eran: 30-40%.
Mykoplasma pneumoniae
• Upptäcktes 1944. Endast 10x150-250nm.
Stavformade
Epidemiologi: Vanligast ålder 5-20 år.
Förekommer i cykler. Mini-epidemier
• Patogenes:
Inhalationssmitta -> Adherens till
luftvägsepitelceller->hydrogent
peroxidas->cellskada
• ÖLI-pneumoni
Klinisk bild
•
•
Ink.tid: 1-3 v
Symptom
– Börjar ofta med ÖLI-symptom ( faryngit, laryngit)
– Hosta, initialt torr
• Långdragen (veckor)
– Feber - oftast initialt
– Huvudvärk
– Utv till tracheobronkit eller pneumoni i 25% av fallen -> hosta djupare och mer
produktiv
– Thoraxsmärtor
– Exanthem
– Myalgi, artralgi, artriter
•
Walking pneumonia
– Förekommer dock allvarliga fall.
•
Ofta långt sjukdomsförlopp
– Feber ofta 1 v. Total sjukdomsduration flera veckor/månader
• Lungstatus: Krepitationer, ronki, normalt…
Inga tecken till konsolidering
• Lab:
– LPK normalt 75-90% fallen
– CRP ofta endast måttl förhöjt vid pneumoni
– SR kan vara förhöjd vid pneumoni
Lungröntgen
• Fläckiga/prickiga
infiltrat samt centrala
kompakta infiltrat fr a
underlober.
• Bilaterala infiltrat
10-40%
Diagnostik
• Från början odling
• Serologi
– Hög specificitet
– Hög sensitivitet
• Bygger på systemiskt inflammtionssvar
• Parade sera – svårt att använda i kliniskt bruk
• PCR från luftvägssekret
– Hög specificitet
• Kan dock inte skilja bärarskap från klinisk infektion
– Hög sensitivitet
• Beror dock på när i sjukdomsförloppet som provet tas
Antibiotikabehandling - Mykoplasma
• Bronkit
– Inga studier som talar för att antibiotika förkortar
sjukdomsdurationen.
• Pneumoni
– Ofta självläkande
– Data: förkortar sjukdomsdurationen med antibiotika.
Behandling tidigt i förloppet.
• Antibiotika
– Tetracyklin
– Makrolid
– Kinolon
Chlamydophila pneumoniae
• Första stamman isolerad 1965 i konjunktivan Taiwanesiskt
barn  TW-183  TaiWan, Acute Respiratory (TWAR).
• 1986 isolerades denna patogen för första gången i halsen
hos patient med luftvägsinfektion
• Cykler 3-7 år
• Epidemier
• Människan enda reservoar.inhalationssmitta.
• ÖLI-bronkit-pneumoni
• Dubbelinfektioner med andra bakterier förefaller vanligt
Chlamydophila pneumoniae - Klinisk bild
• Ink.tid: ca 3 v
• Bifasiskt förlopp; Faryngit + feber -> bättre ->
Hosta + sputumprod + feber
• Huvudvärk
• Kliniskt mild pnumoni-svår pneumoni med resp.svikt.
• Hög SR
• Rtg: Små subsegm lesioner-> utbredd bilat
konsolidering
Diagnostik
• Serologi
• PCR
– Luftvägssekret.
• Bronkit
Antibiotikabehandling Chlamydophila
– Inga studier som talar för att antibiotika förkortar sjukdomsdurationen
• Pneumoni
– Sannolikt antibiotikabehandling, data dock motstridiga
• Vissa studier visat de med dubbelinfektioner förefaller bli sjukare – andra inte.
• Vissa studier visat att empirisk behandling med B-laktamantibiotika + antibiotika aktivt mot
intracellulära bakterier ger förbättrad resultat– andra inte.
• Antibiotika
– Tetracyklin
– Makrolid
– Kinolon
Problem
•
•
Subkliniska infektioner vanligt - Seroprevalensen avseende IgG ak i norra
hemispheren är 40-50%
Vissa studier visat hög förekomst hos friska individer
– Problem med validiteten av diagnostiken
– Vissa regioner har hög förekomst Chlamydophila, andra inget.
• Regional skillnad?
• Epidemier?
Kikhosta
Bordetella pertussis
• Gram negativ stav
• I början 90-t uppskattat
orsak till miljontals fall och
flera hundratusen
dödsfall/år
• Droppsmitta
humankontakter
• Många virulensfaktorer
invaderar cilieförsedda
epitelialceller
Synergy between pertussis toxin and
filamentous hemagglutinin in binding to
ciliated respiratory epithelial cells.
Tozzi A E et al. CMAJ 2005;172:509-515
Klinik
• Inkubationstid: 1-2 v
• Tre faser
– V 1-2: Kataral fas (ÖLI symptom) = smittsam fas
– V 3-6: ökad intensitet på hostan
• Hostattack Kikning
• Kräkning
• Apne med cyanos
– V 7-månad/månader: Konvalescensfas
• Symptomen varierar beroende bla på kön, ålder, immunstatus
– Vuxna har oftare bara en långdragen hosta.
– Studier visat att tidigare vaccinerade personer oftare bara får en
långdragen hosta
Komplikationer
• Bakteriella luftvägsinfektioner (Pneumoni, Sinuit, Otit)
• Neurologiska komplikationer (encephalopati, kramper pga
hypoxi)
• Komplikationer vanligare hos ovaccinerade spädbarn och
äldre
• Case-fatality rate 0.6%. 90% av alla rapporterade dödsfall sker
hos ovaccinerade barn < 1 år.
Diagnostik
• Lab: Lätt leukocytos med övervikt för lymfocyter.
Mikrobiell Diagnostik
• Odling från övre luftvägar
– Hög specificitet
– Sensitivitet högst i första fasen
• Serologi
– Hög specificitet
– Varierande sensitivitet beroende på hur kraftig infektion + vilket
antigen man använder. Sämre hos vaccinerade
• PCR från övre luftvägar
– Hög specificitet
– Sensitivitet
• Överlägsen odling
• Sjunker sannolikt under sjukdomsförloppet
Behandling/prevention
• 1996 återintroduktion av vaccination för spädbarn (3,5,12 mån, 6 år, 14-16
år)
• Vaccinationsskyddet avtar successivt – kvarstående effekt efter sista
vaccination ca 7 år
• Genomgången infektion ger immunitet ca 15 år.
• I år 2014 fram till november har det rapporterats över 500 fall, vilket är
det högsta antalet sedan 2008. (109 fall hittills i sthlm reg. )
Antibiotikabehandling
– Makrolider ( erytromycin, azithromycin, clarithromycin)
– Trimetoprim-Sulfa
• Endast klinisk effekt om behandling startas i den katarala fasen
• Preventiv antibiotikabehandling till hushåll med spädbarn, för att
förhindra sekundärfall:
– Spädbarn < 1 år
– Till den som är sjuk även om > 2 v förflutit
Fall fortsättning
•
Aktuella besvär
Under resa till Puerto Rico insjuknat i början av november gastroenterit  härefter bra. 10/11 debut av halsont samt hosta
som var persisterande. Slutet av november Vibramycin  Ej bättre av detta. I december kontakt VC  Prednisolon 5
dagar. Bättre under denna tid  Efter avslutad Prednisolon behandling dock ånyo debut av hosta och feber. Hosta mest av
torr karaktär. Ingen egentlig huvudvärk.
•
•
Epidemiologi
I början av november vistelse i Puerto Rico i 10 dagar. Början av december vistelse i Barcelona några dagar. 16-19/12 vistelse
i London. Patientens fru har blivit smittad med liknande hosta av patienten.HOn är nu på bättringsvägen. Ingen annan i
omgivningen varit sjuk.
• CRP 32, LPK 9,4. SR 18. Leverprover ua.
• Ingen leverpåverkan. Lungröntgen utan anmärkning.
Bedömning
Således Bronkit. Dock väldigt långdraget förlopp nu med duration 2 månader. reinfekterad av
flera olika agens i omgångar ? Patientens aktuella klinik skulle ju kunna stämma med en
influensa. Tar extensiv mikrobiell luftvägsdiagnostik. Avvaktar antibiotika i nuläget.
Uppföljning på telefontid.
•
•
Diagnos enl ICD-10
J209 Akut bronkit, ospecificerad
Fall fortsättning
Telefontid:
NPH-aspirat visar positivitet för både influensa A samt
Coronavirus OC419
Pat mår något bättre. Feber i avtagande.
Sammanfattning Långdragen hosta
• Hur utbredd luftvägsinfektion?
(ÖLI?Bronkit?Pneumoni?) Lungröntgen!
• Bronkit – hosta flera veckor
• Antibiotika som regel ej indicerat vid bronkit –
oavsett viral eller bakteriell genes.
• Bordetella pertussis bronkit – kan vara indicerat med
antibiotika fr a för att minska sekundärfall.
• Vid långdragna eller oklara fall: Driv mikrobiell
diagnostik!