Nedre luftvägsinfektioner
hosta, akut bronkit, pneumoni
Sigvard Mölstad
Lunds Universitet, CRC, Malmö
PRIS: 60 vårdcentraler. 10 diagnoser
stod för 89 % av
antibiotikaförskrivningen 2010
Diagnos
% av total AB
Recept/1000 inv
Cystit
20
34
Tonsillit
17
30
Akut mediaotit
15
26
Sinuit
8
13
Akut bronkit
7
12
Hudinfektion
7
12
ÖLI
6
11
Pneumoni
4
8
Borreliainfektion
3
5
Impetigo
3
5
Farmakologisk behandling av nedre
luftvägsinfektioner i öppen vård
Rekommendationer från workshop
november 2007 i samarbete mellan
Läkemedelsverket och Strama
Förekomst
•
Patienter med luftvägsinfektioner är vanliga
inom primärvården
•
Utgör 10-30 % av alla konsultationer i de
nordiska länderna
•
Det är viktigt att identifiera patienterna som
har pneumoni pga
– Avsevärd morbiditet
– Viss mortalitet
6
Akut bronkit/luftrörskatarr
Definition
•
Nytillkommen hosta med eller utan slembildning som
led i en luftvägsinfektion och där hostan inte är
orsakad av annan bakomliggande lungsjukdom.
•
Orent andningsljud bilateralt är vanligt
•
Lätt obstruktivitet är inte ovanligt
•
Normal lungröntgen
7
Akut bronkit
•
Opåverkad patient med ofta besvärande hosta som
vanligen pågår cirka tre veckor
•
Utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma, och utan
fokala kliniska auskultationsfynd
•
Förekomst av missfärgade upphostningar avgör inte
behov av antibiotikabehandling
•
Mätning av CRP behövs inte
•
Om misstanke på obstruktivitet bör spirometri utföras
(bronkdilaterande läkemedel kan ges på prov)
8
JAMA2005;293:3029-3035
Hosta 0,44 dagar mindre
Akut bronkit
Behandling:
•
Antibiotika har ingen effekt på förloppet
•
Inte ens när upphostningen är färgad
•
Inte ens när man hör spridda biljud vid
lungauskultation
•
Hostmedicin saknar dokumentation
•
Berätta om ofarlighet och förväntat förlopp
•
Råd om rökstopp
Men mykoplasma?
•
Förloppet av akut bronkit påverkas inte av antibiotika oberoende av
vad som är orsaken
•
En bronkit orsakad av mykoplasma läkare inte fortare med antibiotika
•
När ß-laktam antibiotika jämfördes med antibiotika med in vitro effekt
mot Mycoplasma pneumonia ingen skillnad i utläkning vid
samhällsförvärvad Mykoplasma pneumoni
(Mills et al BMJ Jan 05)
GRACE
Case-control study
2000 adults with LRTI : amoxicillin 1gx3/placebo
History, symptoms, signs, X ray, samples,
cultures, spirometry, questionnaire.......
.
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Resolution of moderately bad
symptoms
(
whole
data
set)
Kaplan-Meier survival estimates
0
10
20
analysis time
groupnumber = 0
groupnumber = 1
time to resolution of moderately bad symptoms
30
Resolution of moderately bad
symptoms ( older age group)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Kaplan-Meier survival estimates
0
10
20
analysis time
groupnumber = 0
groupnumber = 1
time to symptom resolution - age 60+ subgroup
30
Akut bronkit
Antibiotikaförskrivning 2007-2011
År
Antal besök
AB %
Recept/1000 inv
2007
8043
60
13
2008
8139
58
13
2009
7615
49
10
2010
14161
45
11
2011
15341
42
9
Akut bronkit, andel med antibiotika
År 2011, fördelning deltagande enheter
100
90
80
70
60
50
40
30
20
Mål < 20
%
10
Å
21
29
30
8
65
66
64
72
74
81
70
50
35
28
19
18
61
77
69
73
34
67
C
6
Y
B
62
78
59
13
10
24
71
41
J
75
68
20
76
42
27
25
17
4
M
U
V
X
L
I
52
60
H
79
37
D
32
63
16
23
15
80
K
53
31
0
En opåverkad patient med hosta, utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma har
sannolikt akut bronkit. Missfärgade upphostningar saknar värde som indikator för
behandlingskrävande infektion. Patienten har, oavsett om den akuta bronkiten
orsakats av virus, mykoplasma eller bakterier, ingen nytta av antibiotikabehandling.
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
AT-läkare
ST-läkare
Yngre DL
Äldre DL
Hyrläkare
Totalt
Figur 9. Andel antibiotikaförskrivning vid diagnos akut bronkit hos patienter < 50 år.(n=8 136)
David Tell, Sven Engström, Jönköping
Tumregler
• Våra vanliga patienter handlägger vi till stor
del med hjälp av personliga tumregler
baserade på en lång praktisk erfarenhet.
• Tumregler gör att vi snabbt kan handlägga ett
stort antal problem ……men innebär också….
att vi inte utnyttjar hela vår egen kunskapsbas.
•Ny kunskap och nya riktlinjer riskerar att
inte finnas med i de snabba besluten
Malin Andre Avhandling 2004
Pneumoni (lunginflammation)
Definition
Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre
luftvägsinfektion i kombination med
lungröntgenförändringar
•
Symtom talande för pneumoni är feber,
hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet
och andningskorrelerad bröstsmärta.
•
Statusfynd är fokalt nedsatta andningsljud,
fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid
perkussion
20
Pneumoni (lunginflammation)
Diagnostik
Sannolik pneumoni
•
En påverkad patient
•
Statusfynd som takypné (> 20/min) eller takykardi (>
120/min)
•
Statusfynd (nedsatta andningsljud, fokala biljud
(rassel/ronki)
•
Symtom (feber, hosta, dyspné, trötthet, smärta) och
har sannolikt pneumoni
21
GRACE: Preliminära resultat: Anamnes
och kliniska fynd på rtg pneumoni
•
Anamnes:
– Andfåddhet OR 1.4
– Ingen snuva OR 1.9
Kliniska fynd:
–
–
–
–
Nedsatt andningsljud OR 1.7
Krepitationer OR 3.5
Tachycardi OR 2.3
Feber >38 OR 2.5
X ray pneumonia
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Kaplan-Meier survival estimates
0
10
20
analysis time
groupnumber = 0
groupnumber = 1
time to symptom resolution - Xray pneumonia subgroup
30
Strategi för NLI
•
Trolig akut bronkit: Tidigare lungfrisk patient med hosta < 21 dagar, +
-sputum, + - bilaterala biljud.
– Ingen CRP
– Inget antibiotika
•
Trolig pneumoni: Feber, allmänpåverkan, dyspnoe, ensidiga fynd.
– Allvarlighetsbedömning: CRB-65, vuxna (confusion; respiratory rate>30;
bloodpressure <90/60; ålder)
– Ingen CRP för diagnos
– Ge PcV
•
Tveksam?
– CRP>100 första veckan, eller >50 andra veckan = antibiotika kan
motiveras.
– CRP< 20 avvakta –ingen antibiotika
– Ny kontakt om 1-3 dagar?
– Rtg?
CRP values in 5 patients with Influenza A infection
120
100
CRP mg/L
80
60
40
20
0
Day 2
Day 3
Day 4
Day 5
Day 6
Duration of illness
Day 7
Day 10
Day 14
Day 21
SR/CRP – rtg-pneumoni
OR 14.1 10
100
OR 9.9 20
10 OR 12.6
OR 21.4 50
sensitivity (%)
20 OR 4.7
SR
auc 0.77
CRP
auc 0.87
40 OR 8.2
50
Equality test
AUCs :
p=0.02
0
0
Hopstaken BJGP 2003
50
1-specificity (%)
100
CRP hos 82 primärvårdspatienter
med röntgenologiskt verifierad pneumoni
Lagerström F, Engfeldt P, Holmberg G. ScJInfDis 2006;38:964-69
Pneumoni (lunginflammation)
Allvarlighetsbedömning
•
Vid pneumoni bör en allvarlighetsbedömning
göras enligt CRB-65
•
Mätning av syrgasmättnaden med
pulsoximeter kan vara av värde
•
Vid syrgasmättnad < 92 % hos en tidigare
lungfrisk patient bör denne remitteras akut till
sjukhus
28
Uppföljning av vårdcentralerna 2011
Nedre luftvägsinfektioner
Dokumentation av andningsfrekvens
Vid pneumoni och exacerbation av KOL /Kronisk Bronkit bör en
allvarlighetsbedömning göras. Andningsfrekvensen är central i denna
värdering vid bägge dessa tillstånd.
Andel PcV av antibiotika vid pneumoni
Andel PcV av förskrivet antibiotika vid pneumoni
Mål > 70%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
F
D
G
T
Y
P
Z
Å
I
X
C
B
R
M
Q
V
H
S
U
K
J
Förstahandsmedel vid pneumoni är penicillin V .
Vid terapisvikt eller typ 1 allergi mot penicillin rekommenderas
doxycyklin. Vår bedömning är att trots förekomst av allergi mot
penicillin, mycoplasma och kroniska rökare med misstänkt
hemofilus infektion bör > 70% av förskrivningen vara pcV
Akuta exacerbationer av kronisk
bronkit/KOL
•
Nytillkomna missfärgade upphostningar, ökad
mängd upphostningar och ökad dyspné
•
Missfärgade upphostningar är korrelerat till
fynd av bakterier och höga bakterietal
•
Sputumodling krävs inte för diagnos
33
Akuta exacerbationer av kronisk
bronkit/KOL
Behandling
Antibiotikabehandling är av nytta vid missfärgade
upphostningar tillsammans med ökad mängd upphostningar
och/eller ökad dyspné
•
amoxicillin 500 mgx3
•
eller doxycyklin (200 mg dag 1-3, därefter 100 mgx1),
•
eller trimetoprim-sulfa (160/800 mgx2) användas.
•
Behandling i 5-7 dagar
•
Om missfärgade upphostningar saknas är antibiotikabehandling
som regel inte nödvändig
34
NLI hos barn
•
I förskoleåldern har barn i genomsnitt 6-10
luftvägsinfektioner per år
•
Förkylda barn hostar
•
Oftast akut bronkit som orsakas av virus
•
Barn med hosta av oförändrad eller ökad
intensitet bör bedömas efter 1 månad,
tidigare om andra symtom tillkommer
35
Obstruktiva besvär vid NLI hos barn
•
Ofta obstruktiva andningsbesvär i anslutning till övre
luftvägsinfektioner hos barn upp till 2 års ålder
•
Ingen eller obetydlig feber men är ofta ordentligt
andningspåverkade
•
Inhalationsbehandling med bronkdilaterande
läkemedel kan prövas (hjälper inte detta och barnet är
fortsatt allmänpåverkat bör man remittera till barnklinik)
•
Antibiotika är inte indicerat vid obstruktiv bronkit om
det inte samtidigt finns tecken på bakteriell infektion
36
Barn upp till 2 år med pneumoni
•
I början ofta inte hosta eller andra
luftvägssymtom
•
Akut feber och påverkat allmäntillstånd
•
Svårtolkade symtom
•
Viktigast att bedöma barnets allmäntillstånd!
37
NLI hos barn
När ska vi misstänka pneumoni hos barn 6 mån-6 år?
Ingen misstanke
Möjlig pneumoni
Svår pneumoni
Huvudkriterier
Allmäntillstånd (AT) Övre
luftvägssymtom
och opåverkat AT
Trött, men ger god
kontakt
Påverkat AT
Andningsfrekvens
(normalt: <1år:
<50/minut; =/>1 år:
<40/minut)
Normal
Ofta nära övre
normalgränsen
Förhöjd (takypné)
Indragningar
Inga
Inga eller måttliga
Kraftiga
Dricker och kissar
Bra
Ganska bra
Dåligt
Oxygenmättnad
(’saturation’)
>95%
>92%
< 92%
38
NLI hos barn
När ska vi misstänka pneumoni hos barn 6 mån-6 år?
Forts.
Tilläggskriterier
Ingen
misstanke
Möjlig
pneumoni
Svår
pneumoni
Kroppstemperatur
< 38oC
Oftast <
39,5oC
Oftast
>39oC
Hjärtfrekvens
(normalt: <1 år:
<160/minut; >1 år:
<136/minut)
Normal
Oftast normal
Förhöjd
(takykardi)
39
Antibiotika vid infektioner
•
Bota : pneumoni, meningit, sepsis, pyelonefrit….
•
Lindra: nedre uvi hos kvinnor, uttalad halsfluss…
•
Trösta: alla
•
Inte skada: akut bronkit, ÖLI, influensa, ABU,
halsont, negativ StrepA……
