Farmakologisk behandling av nedre
luftvägsinfektioner i öppen vård
Rekommendationer från workshop
november 2007 i samarbete mellan
Läkemedelsverket och Strama
Problem!
•
Få pneumonistudier i öppenvård
•
Få diagnostiska/etiologiska pneumonistudier
•
Gold standard röntgen – inte förlopp
•
Mycket få äldre i studier av pneumoni/akut bronkit
•
Dåliga samband mellan kliniska fynd och röntgen
•
Problem i bedömning av CRP
Pneumonien vi läste om och lärde oss på
grundutbildningen…
Pneumonien vi ser i öppen vård!
SR/CRP – rtg-pneumoni
OR 14.1 10
100
OR 9.9 20
10 OR 12.6
OR 21.4 50
sensitivity (%)
20 OR 4.7
SR
auc 0.77
CRP
auc 0.87
40 OR 8.2
50
Equality test
AUCs :
p=0.02
0
0
Hopstaken BJGP 2003
50
1-specificity (%)
100
CRP values in 5 patients with Influenza A infection
120
100
CRP mg/L
80
60
40
20
0
Day 2
Day 3
Day 4
Day 5
Day 6
Duration of illness
Day 7
Day 10
Day 14
Day 21
Förekomst
Patienter med luftvägsinfektioner är vanliga inom
primärvården
•
Utgör 10-30 % av alla konsultationer i de nordiska
länderna
•
Av patienter med luftvägsinfektioner har omkring
25% en NLI
•
Det är viktigt att identifiera patienterna som har
pneumoni
•
Årlig incidens är ca 1% i befolkningen (högre hos
små barn och de äldsta)
7
Mikrobiologisk diagnostik
Slutsats
Mikrobiologisk diagnostik är ofta av begränsat värde för
den akuta handläggningen vid nedre luftvägsinfektioner
i öppenvård. Bakterieodling från sputum (vuxna och
barn) eller nasofarynx (enbart vuxna) bör dock
övervägas hos patienter med säker eller sannolik
pneumoni.
8
Farmakologisk översikt
Läkemedel mot hosta:
•
Det saknas modern dokumentation av
hostdämpande läkemedel
•
Placeboeffekten är stor vid symtomatisk
hostdämpning
•
Det saknas evidens för ”slemlösande medel”
•
Således saknas evidens för rekommendation
av farmakologisk behandling av hosta i
samband med luftvägsinfektioner
9
NLI hos vuxna
Definitioner
Pneumoni (lunginflammation):
•
Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre
luftvägsinfektion i kombination med
lungröntgenförändringar
•
Symtom talande för pneumoni är feber, hosta,
dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och
andningskorrelerad bröstsmärta.
•
Statusfynd är fokalt nedsatta andningsljud, fokala
biljud (rassel/ronki) och dämpning vid perkussion
10
NLI hos vuxna
Definitioner forts.
Akut bronkit (luftrörskatarr):
•
Nytillkommen hosta med eller utan slembildning som
led i en luftvägsinfektion och där hostan inte är
orsakad av annan bakomliggande lungsjukdom.
•
Orent andningsljud vanligt bilateralt
•
Lätt obstruktivitet är inte ovanligt
•
Normal lungröntgen
11
NLI hos vuxna
Definitioner forts.
Akut exacerbation av kronisk bronkit/KOL:
•
Episodiskt förekommande försämring av
grundsjukdomen som karakteriseras av ett
eller flera av symtomen ökad dyspné, ökad
sputumvolym och ökad sputumpurulens
12
NLI hos vuxna
Diagnostik öppen vård:
•
Inte lungröntga alla
•
Diagnos via anamnes och kliniska fynd
•
Hos äldre patienter kan nedsatt allmäntillstånd vara
enda symtom på pneumoni
•
Eventuellt CRP-värde måste relateras till
sjukdomsdurationen
(Vid virusinfektioner är CRP nivåerna högst dag 3-4 varefter de
vid okomplicerat förlopp sjunker till < 10 mg/L efter 7-10 dagar)
13
NLI hos vuxna
Handläggning av vuxna patienter med nedre luftvägsinfektion som söker i
öppenvård.
Symtom och
status talande
för:
Sannolik akut
bronkit
Sannolik
pneumoni
Oklar nedre
luftvägsinfektion
Exacerbation
av kronisk
bronkit/KOL
CRP (om patienten
-
-
För pneumoni talar
-
har mer än 24
timmars
sjukdomsanamnes)
CRP > 100 mg/L
CRP > 50 mg/L efter 1 v
Mot pneumoni talar:
CRP <20 mg/L
Mikrobiologisk
diagnostik
-
Överväg odling
från sputum eller
nasofarynx
Lungröntgen
-
-
Övervägs vid hög
ålder eller allvarlig
bakomliggande
sjukdom
Spirometri
Rökare; KOL?
Kliniska tecken på obstruktivitet;astma?, KOL?
Om uppgift
saknas
14
NLI hos vuxna
Handläggning av vuxna patienter med nedre luftvägsinfektion som
söker i öppenvård forts.
Symtom och
status talande
för:
Sannolik akut
bronkit
Sannolik
pneumoni
Oklar nedre
luftvägsinfektion
Exacerbation av
kronisk
bronkit/KOL
Antibiotikabehandling
-
Penicillin V
Överväg penicillin V
till patient med
allmänpåverkan, CRP
talande för pneumoni
eller lunginfiltrat.
Överväg expektans
med förnyad kontakt,
eventuellt fördröjd
antibiotikaförskrivning
till övriga.
Amoxicillin,
doxycyklin eller
trimetoprim-sulfa
Rökprevention
Ja
Ja
Ja
Ja
Remiss till sjukhus
-
Patient som uppfattas
som allvarligt sjuk,
övervägs vid CRB-65
>1*
Patient som uppfattas
som allvarligt sjuk
Svår/livshotande
exacerbation
Vid typ-1 allergi:
doxycyklin
15
NLI hos vuxna
Behandling av pneumoni
•
Förstahandsmedel vid pneumoni är penicillin V 1 gx3
i 7 dagar
•
Vid terapisvikt eller typ 1 allergi mot penicillin
rekommenderas doxycyklin i 7 dagar (200 mg dag 13, därefter 100mgx1)
16
NLI hos vuxna
Allvarlighetsbedömning vid pneumoni
•
Vid pneumoni bör en allvarlighetsbedömning göras
enligt CRB-65
•
Mätning av syrgasmättnaden med pulsoximeter kan
vara av värde
•
Vid syrgasmättnad < 92 % hos en tidigare lungfrisk
patient bör denne remitteras akut till sjukhus
17
NLI hos vuxna
Allvarlighetsbedömning med CRB-65
Confusion (nytillkommen)
Respiration ≥ 30/min
Blodtryck (systoliskt < 90 mmHg
eller diastoliskt ≤ 60 mmHg)
Ålder ≥ 65 år
1 poäng för varje uppfylld markör
CRB-65
poäng
Vårdnivå
0
Hembehandling
lämplig
1
Sjukhusvård
alternativt öppenvård med
uppföljning
2
Sjukhusvård
som regel
3-4
Sjukhusvård
Eventuellt IVA-vård
NLI hos vuxna
Behandling av akuta exacerbationer av kronisk
bronkit/KOL
Antibiotikabehandling är av nytta vid missfärgade upphostningar
tillsammans med ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné
Vid exacerbationer av kronisk bronkit/KOL i första hand:
•
amoxicillin 500 mgx3
•
eller doxycyklin (200 mg dag 1-3, därefter 100 mgx1),
•
eller trimetoprim-sulfa (160/800 mgx2) användas.
•
Behandling i 5-7 dagar
•
Om missfärgade upphostningar saknas är antibiotikabehandling som
regel inte nödvändig
19
NLI hos vuxna
Uppföljning av akut bronkit
•
Vid akut bronkit i regel ej nödvändigt
•
Vid recidiverande akut bronkit bör spirometri i efterförloppet
övervägas.
Uppföljning av kronisk bronkit/KOL
•
Vid akut exacerbation av kronisk bronkit/KOL är rutinmässig
uppföljning inte nödvändig
•
Vid oförändrat purulenta upphostningar 4-5 dagar efter insatt
antibiotikabehandling bör eventuellt byte till annat antibiotikum
föregås av sputumodling
20
NLI hos vuxna
Uppföljning av pneumoni
•
Vid pneumoni och oklar nedre luftvägsinfektion uppmanas
patienten oavsett om antibiotikabehandling inletts eller inte att ta
förnyad kontakt inom 2-3 dagar om inte förbättring skett
•
Vid utebliven förbättring efter 3 dagars penicillinbehandling:
Överväg utredning med lungröntgen om detta inte gjorts
•
Vid misstanke om mykoplasmapneumoni kan man byta till
doxycyklin
•
Vid försämring bör infektionsklinik kontaktas
21
NLI hos vuxna
Uppföljning forts.
•
Vid pneumoni ofta lämpligt att göra en uppföljning
efter ca 6 veckor
•
Om luftvägssymtom kvarstår bör en lungröntgen
utföras och spirometri övervägas, vilket framförallt
gäller rökare över 40-50 års ålder
•
Rökare bör ges råd om rökstopp
22
NLI hos barn
Barn upp till 2 år med pneumoni
•
I början ofta inte hosta eller andra
luftvägssymtom
•
Akut feber och påverkat allmäntillstånd
•
Svårtolkade symtom
•
Viktigast att bedöma barnets allmäntillstånd!
23
NLI hos barn
Differentialdiagnostiska överväganden
•
Övre luftvägsinfektion med hosta, förkylningssymtom som
dominerande inslag.
-Barnen opåverkade men kan ha feber.
-Provtagning för t.ex. CRP bör inte ske.
-Behandling med antibiotika är inte indicerad
•
Astma är den dominerande orsaken till långdragen hosta hos
barn
•
Andra infektiösa orsaker till hosta hos barn är pertussis och
mera sällsynt tuberkulos
24
NLI hos barn
När ska vi misstänka pneumoni hos barn 6 mån-6 år?
Ingen misstanke
Möjlig pneumoni
Svår pneumoni*
Huvudkriterier
Allmäntillstånd (AT) Övre
luftvägssymtom
och opåverkat AT
Trött, men ger god
kontakt
Påverkat AT*
Andningsfrekvens
(normalt: <1år:
<50/minut; =/>1 år:
<40/minut)
Normal
Ofta nära övre
normalgränsen
Förhöjd (takypné)*
Indragningar
Inga
Inga eller måttliga
Kraftiga*
Dricker och kissar
Bra
Ganska bra
Dåligt*
Oxygenmättnad
(’saturation’)
>95%
>92%
< 92% *
* 1 huvudkriterium räcker för diagnos svår pneumoni
25
NLI hos barn
När ska vi misstänka pneumoni hos barn 6 mån-6 år?
Forts.
Tilläggskriterier
Ingen
misstanke
Möjlig
pneumoni
Svår
pneumoni
Kroppstemperatur
< 38oC
Oftast <
39,5oC
Oftast
>39oC
Hjärtfrekvens
(normalt: <1 år:
<160/minut; >1 år:
<136/minut)
Normal
Oftast normal
Förhöjd
(takykardi)
26
NLI hos barn
Diagnostiska hjälpmedel i mellangruppen (’möjlig pneumoni’)
Den kliniska bilden är avgörande vid bedömningen
•
CRP kan ge viss vägledning om patienten har mer än
24 timmars sjukdomsanamnes
•
Flera välgjorda studier visar att sambandet mellan
CRP och svårighetsgrad av bakteriell nedre
luftvägsinfektion är svagt
•
CRP kan inte differentiera mellan bakterier och virus
•
CRP ska därför användas restriktivt
27
NLI hos barn
Diagnostiska hjälpmedel i mellangruppen (’möjlig pneumoni’)
CRP forts.
•
Om CRP > 80: Överväg att behandla med antibiotika
•
Om CRP < 10: Avstå från behandling med antibiotika
•
Om CRP 10-80: Ge råd om skärpt observation och
att söka åter vid försämring
•
Överväg telefonkontakt/återbesök och eventuellt nytt
CRP efter 1-2 dygn
28
NLI hos barn
Behandling av pneumoni hos barn med antibiotika per os. Observera att
penicillin-doserna är högre än vad som tidigare rekommenderats.
Ålder
Förstahandsval
Små barn som kräver
mixtur <ca 5 år
PcV
(fenoximetylpenicillin)
oral suspension 20
mg/kg x3 i 7 dagar eller
amoxicillin oral
suspension 15 mg/kg x3
i 5 dagar
Äldre barn som kan ta
tabletter >ca 5 år
Val vid pc-allergi eller
infektion med mykoplasma
eller klamydia
Erytromycin
Barn <35 kg: 10 mg/kg
x4 i 7 dagar
Barn >35 kg: 0.5 g x4 i 7
dagar
PcV-tabletter 12,5mg/kg
x3 i 7 dagar
29
Huvudbudskap
NLI
•
Antibiotika vid nedre luftvägsinfektioner ska bara
användas på strikta indikationer
•
För en patient med oklar nedre luftvägsinfektion utan
allmänpåverkan rekommenderas aktiv exspektans
alternativt fördröjd antibiotikaförskrivning
•
Ingen dokumenterad nytta föreligger av
antibiotikabehandling vid akut bronkit oavsett om
bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller
klassiska bakterier
30
Huvudbudskap
NLI forts.
•
Antibiotika är inte heller indicerat vid akuta exacerbationer av
kronisk bronkit/KOL utan missfärgade upphostningar
•
Lungröntgen behöver sällan utföras initialt, inte heller kontroll av
CRP. Om CRP kontrolleras ska värdet alltid bedömas i relation
till sjukdomsdurationen
•
Betalaktamantibiotika ska doseras tre gånger dagligen till både
barn och vuxna
•
Vid utebliven förbättring hos barn efter tre dygns
penicillinbehandling kan man byta till erytromycin om misstanke
om mykoplasmapneumoni föreligger
31
