Luftvägsinfektioner
Kristoffer Strålin, Docent, Överläkare
Infektionskliniken
Karolinska Universitetssjukhuset
April 2014
Farmakologisk behandling av nedre
luftvägsinfektioner i öppen vård
Rekommendationer från workshop
november 2007 i samarbete mellan
Läkemedelsverket och Strama
Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
www.lakemedelsverket.se
Vårdprogram för
samhällsförvärvad
pneumoni
Svenska infektionsläkarföreningen
2011
www.infektion.net
Luftvägsinfektioner i samhället
1-10% av befolkningen söker årligen
sjukvård för nedre luftvägsinfektion
Av dem har ca 10% pneumoni
Luftvägsinfektioner på 29 VC år 2009
35000
n=89506
30000
25000
20000
antal
antibiotikabehandlade
15000
10000
5000
0
Tonsillit
Akut mediaotit
ÖLI
Akut bronkit
Sinuit
Christer Norman, Salmes Vårdcentral
Pneumoni
Faryngit
Hosta
KOL
Övrigt*
CRP i bedömning
• Eventuellt CRP-värde måste relateras till
sjukdomsdurationen
Vid virusinfektioner är CRP nivåerna högst dag 3-4 varefter
de vid okomplicerat förlopp sjunker till < 10 mg/L efter 710 dagar
Diagnostik av tydlig öli eller akut bronkit: inte
6
Pneumonidiagnos:
luftvägssymtom +
infiltrat på röntgen
Klinisk pneumoni
Feber, hosta, uttalad trötthet
tachypné >20/min, tachycardi >120/min
andningskorrelerad bröstsmärta
fokalt nedsatta andningsljud,
dämpning
Klinisk diagnos
Akut bronkit
Hosta utan annan bakomliggande
lungsjukdom
ofta lätt obstruktivitet, ibland snuva
orena andningsljud
duration ofta 3-4 v
Sannolik akut bronkit
• Opåverkad patient med ofta besvärande hosta som
vanligen pågår cirka tre veckor
• Utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma, och utan
fokala kliniska auskultationsfynd
• Förekomst av missfärgade upphostningar avgör inte behov
av antibiotikabehandling
• Mätning av CRP behövs inte
• Ej antibiotikabehandling
• Om misstanke på obstruktivitet bör spirometri utföras
(bronkdilaterande läkemedel kan ges på prov)
9
Oklar nedre luftvägsinfektion
• Vid mindre tydlig klinisk bild men CRP>100 mg/L
är diagnosen pneumoni också sannolik
• Även vid nedre luftvägsinfektion med symtom
som feber, hosta och dyspné > 1 vecka och CRP >
50mg/L är pneumoni vanligt
• Dessa patienter bör som regel
antibiotikabehandlas
• Vid CRP värden på < 20 mg/L är en
behandlingskrävande pneumoni osannolik
10
Oklar nedre luftvägsinfektion
forts:
• Om patienten inte är allmänpåverkad kan i
första hand exspektans med förnyad
kontakt eller fördröjd
antibiotikaförskrivning rekommenderas
• Lungröntgen bör övervägas framför allt för
patienter med allvarliga bakomliggande
sjukdomar
11
LRTI, Öppenvård, UK
Creer et al. Thorax 2006;61:75–79
Akuta exacerbationer av kronisk
bronkit/KOL
• Nytillkomna missfärgade upphostningar,
ökad mängd upphostningar och ökad
dyspné
• Missfärgade upphostningar är korrelerat till
fynd av bakterier och höga bakterietal
• Sputumodling krävs inte för diagnos
14
Mikrobiologisk diagnostik vid pneumoni
Stärker pneumonidiagnosen
Stödjer smal behandling
Viktigt att hitta rätt agens
för rätt behandling
Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011
Mikrobiologisk diagnostik
• Bra snabbdiagnostik anpassad för öppen vård saknas
• Virologisk diagnostik på nasofarynxsekret är av värde för att
fastställa de första lokala fallen av RSV- och
influensainfektioner i början av epidemierna varje år.
• Odling är den vanligaste metoden att fastställa förekomst av S.
pneumoniae, H. influenzae och M. catarrhalis och en
förutsättning för att påvisa antibiotikaresistens
16
Mikrobiologisk diagnostik
Slutsats
Mikrobiologisk diagnostik är ofta av begränsat värde för
den akuta handläggningen vid nedre luftvägsinfektioner
i öppenvård. Bakterieodling från sputum (vuxna och
barn) eller nasofarynx (enbart vuxna) bör dock
övervägas hos patienter med säker eller sannolik
pneumoni.
17
”…Antibiotic therapy must be limited to syndromes
in which bacterial infection is the predominant cause…”
Indikation för antibiotikabehandling bör vara
klinisk bild, ej mikrobiologiska fynd
Klinisk diagnos
Effekt av antibiotika
Pneumoni
Förbättrar överlevnaden
KOL-exacerbation Förkortar symtomdurationen
Akut bronkit
Ingen
”…ingen dokumenterad nytta föreligger
av antibiotikabehandling vid akut bronkit
oavsett om bronkiten orsakats av
virus, mykoplasma eller klassiska bakterier.”
Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Behandling av akut bronkit
• Ingen nytta av antibiotikabehandling (oavsett
om bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier)
• Viktigt med noggrann information till
patienten om normalförloppet
• Råd om rökstopp för rökare
20
Akut bronkit - procent med kvarvarande hosta
%
Days
Williamsson. J Fam Practice 1984; 4: 481-86
Exacerbation av kronisk bronkit
• Antibiotikabehandling kan övervägas om patienten
med kronisk bronkit eller kroniskt obstruktiv
lungsjukdom har ökad sputumpurulens och:
– Ökad dyspné
eller
– Ökad sputummängd
Växelbruk: - Amoxicillin 500 mg x 3
- Doxycyklin 100 mg x 1 (200 mg dag 1)
- Trimetoprim-Sulfa 160/800 mg x 2
i5d
Antibiotikabehandling vid pneumoni
• Pneumokocker ska alltid täckas
– Vanligast
– Vanligaste påvisade etiologin
vid dödlig utgång
• Peroral antibiotikabehandling kan användas
vid icke allvarlig pneumoni och normal
tarmabsorption
Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net
Drivning av resistens
Resistenta
pneumokocker
MRSA
ESBL
azitromycin
p.o. cefalosporiner
kinoloner
kinoloner
i.v. cefalosporiner
Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net
SWEDRES, Folkhälsomyndigheten
Pneumokocker isolerade i luftvägsodlingar 1994-2012
SWEDRES, Folkhälsomyndigheten
H. influenzae isolerade i luftvägsodlingar 1995-2012
SWEDRES, Folkhälsomyndigheten
Antibiotikabehandling av
pneumoni i öppenvård
Penicillin V 1 g x 3 i 7 dagar
Vid terapisvikt eller penicillinallergi:
Doxycyklin 200 mg x 1 i 1-3 d följt av 100 mg x 1
Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Bör atypiska
agens täckas
vid pneumoni?
Icke allvarlig pneumoni
”Terapisvikt”
Ingen skillnad mellan
behandling med eller
utan atypisk täckning
Mills et al. BMJ 2005;330:456
Favors antibiotics active
against atypical pathogens
Favors β-lactam
antibiotics
Mykoplasmapneumoni
Terapisvik på antibiotika
Favors antibiotics active
against atypical pathogens
Mills et al. BMJ 2005;330:456
Favors β-lactam
antibiotics
CRB-65 vid pneumoni
Confusion
Respiration ≥ 30/min
Blodtryck (systoliskt < 90 mmHg
eller diastoliskt ≤ 60 mmHg)
Ålder ≥ 65 år
1 poäng för varje uppfylld markör
CRB-65
poäng
Vårdnivå
0
1
Hembehandling
lämplig. Beakta
egen önskan och
social situation
Sjukhusvård
Alternativt
Öppenvård med
uppföljning
Infektionsläkarföreningens vårdprogram
2
Sjukhusvård
Som regel
3-4
Sjukhusvård,
överväg IVA-vård
CRB-65 – mortalitet
(pneumoniregistret 100101-101101, n=3131)
50
Andel
Frekvens (%)
40
Mortalitet
30
20
10
0
0
A
1
B
2
C
CRB-65
Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net
3
D
4
E
Fall 1
•
•
•
•
43-årig tidigare frisk man
Dag 1: Insjuknade med feber
Dag 2: tillkomst av kraftig huvudvärk
Tillkomst av produktiv hosta och smärta i höger
sida
• Dag 8: Inkommer akut
• Epidemiologiskt: 2-åriga sonen hade bronkit
dagarna före insjuknandet
Fall 1
• Inkomststatus:
– AT: Trött, svarar långsamt men adekvat.
Andningsfrekvens 24, saturation 93% med 3 l syrgas,
temp 40 °C
– Pulm: Dämpade andningsljud höger
• Lab:
– CRP 345
– LPK 24.8
– ALAT 1.51
– SR 96
– Na 123
Fall 1
Akutläkare: Mykoplasma? Får Doxycyklin
Fall 1
Därefter Penicillin V, Går hem efter 3 dyns vårdtid
Fall 1
• Diagnostik
–
–
–
–
Legionellaantigen i urin negativt
Pneumokockantigen i urin negativt
Blododling negativ
Sputumodling: Representativ, växt av pneumokocker
• Följs upp på vårdcentral
– Blir kliniskt och laboratoriemässigt återställd
Diagnos: Pneumokockpneumoni
Pneumokockpneumoni
Sputumodling
112 vuxna pneumonipatienter med både
blod-och sputumodling tagna
Strålin et al. Scand J Infect Dis 2010;42:426
Nasofarynxodling
Nasofarynxpinne odling
Nasofarynxaspirat odling
100
100
Pneumoni (n=233)
80
80
Kontroller (n=113)
60
Pneumoni (n=220)
Kontroller (n=113)
(%)
(%)
60
40
40
20
20
0
0
S. pneumoniae
H. influenzae
Strålin et al. J Clin Microbiol 2006;44:643
S. pneumoniae
H. influenzae
41-årig man söker akut 121112
•
•
•
•
•
Diabetes typ 2, tar Metformin
Röker 10 cig/d
9/11 feber, 10/11 hosta och andfåddhet.
Andningskorrelerad högersidig bröstsmärta
Status
– AT: Helt klar men trött, AF 28/min, sat 94%,
38,2°C
– Puls 98/min, blodtryck 135/80
• Lab: CRP 229, LPK 8,8, Hb 145, TPK 198
121112
”Pneumoniskt infiltrat basalt dorsalt vänster underlob”
PcV 1 g x 3
41-årig man, kommer åter 121120
• Ingen förbättring, fortsatt feber, bröstsmärta
• Tillkomst av gula ögonvitor
• Status:
– AT: Klar cerebralt, AF 35/min, sat 92%, 37,7°C
– Puls 90, Blodtryck 135/75
• Lab:
–
–
–
–
CRP (229-) 153
LPK (8,8-) 28,5
Bilirubin 77
Hb (145-) 74
41-årig man, kommer åter 121120
Epidemiologiskt
Barnens mor hade lunginflammation
två veckor före patientens insjuknande
Diagnosförslag?
Dynamik
12/11
20/11
22/11
26/11
CRP
229
153
92
8
Hb
145
74
66
88
LPK
8,8
28
25
12
Bilirubin
-
77
28
-
LD
-
21
-
9,2
Haptoglobin
-
<0,10
-
0,42
Nasofarynx-PCR
för Mp + 23/11
Tavanic insättning
Hemgång 27/11
Prednisolon 1 mg/kg insättning
Erytrocytkoncentrat n=2, varma
12/12 telefon, Återställd
Hb 128
Mykoplasmapneumoni
Mykoplasma, labrapport i England & Wales
BTS CAP Guidelines, Thorax 2009;64:iii1-iii55
Mikroorganismernas väg till de nedre
luftvägarna
Kolonisation
Mikroaspiration
Aerosol
Mykoplasma
Pneumokocker
Klinik efter exponering
38 anhöriga till personer med
mykoplasmapneumoni
Balassanian. NEJM 1967;277:719
0
4
8
12
TIME IN WEEKS
16
Mykoplasmadiagnostik
Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011
PCR för
mykoplasma
Patienterna kan vara
PCR positiva flera
månader efter sin
infektion
Nilsson A. BMC Microbiol 2008;8:93
Legionella
• Aerob Gramnegativ stav
• Omgivningsbakterie, trivs i vatten
(helst 30-40ºC)
• Bakterieförökningen stoppas vid >50 ºC in vitro
• Växer i biofilm i stillastående rörsystem
• Risk: Hotell med låg varmvattentemperatur
• Smittar ej mellan människor
Smittskyddsinstitutet
Legionellapneumoni
Inhalation av
legionellabakterier
Ingen sjukdom
Pneumoni
Pontiacfeber
Influensaliknande bild
Spontant tillfrisknande efter 2-5 d
www.cdc.gov
Avgörande för klinik:
• ålder
• immunologiskt status
• smittdos
Legionella
Mulazimoglu et al. Chest 2001;120:1049
C. pneumoniae utbrott
Ekman et al. Clin Infect Dis 1993;17:420
Utbrottet i Byske
1994
1994 noterades en ett stort antal
fall med C. pneumoniae infektion
i Västerbotten.
Noterad klinisk bild:
• Hosta
• Trötthet
• Halsont
• Rinit
• Feber
• Muskelvärk
• Heshet
• Artralgi
Boman. J Infect Dis 1997;175:1523
Kan C. pneumoniae ger persisterande infektion?
Hammerschlag et al. Clin Infect Dis 1992;14:178
Sammanfattning C. pneumoniae
• De flesta exponeras men mycket få blir sjuka
• Serologi av enskild titer saknar värde, ty:
– Hög seroprevalens
– Höga IgG titrar kan kvarstå i decennier
• Virulenta kloner kan komma in och ge utbrott
• Diagnostik: PCR
Rörelse av H3N2
Russel et al. Science 2008;320:340
Epidemiologi av H3N2
Russel et al. Science 2008;320:340
Vuxna med influensa
Oseltamivir vs placebo (dubbel-blind),
antibiotika (start)
Antibiotika totalt Sjukhusvård
Placebo (n=1063)
19%
1.7%
Oseltamivir (n=1350)
14%
0.7%
p<0.001
Kaiser. Arch Intern Med 2003;163:1667
p=0.02
Vuxna inlagda för influensa (Canada)
Prospektiv, ej randomiserad studie
Ej oseltamivir
(n=219)
Oseltamivir
(n=103)
P-värde
Medianålder (år)
75
79
NS
Kronisk sjukdom
76%
74%
NS
Död dag 15
10%
3.9%
0.03
McGeer. Clin Infect Dis 2007;45:1568
Tamiflu 75 mg x 2 i 5 d vid:
• allvarlig influensa, merparten av vuxna som
sjukhusvårdas för misstänkt influensa
• Misstänkt influensa hos patient tillhörande riskgrupp
–
–
–
–
Kronisk hjärt- eller lungsjukdom
Ålder > 65 år
Andra kroniska sjukdomar
Gravida
Initialsymtom lungemboli-pneumoni
Observationsstudie vid Södersjukhuset
%
Söderberg et al. Eur J Emerg Med 2006;13:225
23-valenta pneumokockvaccinet (PPV23)
Rekommendation
• Vuxna (19-64 år) med kroniska och
immunosuppressiva tillstånd, inklusive astma
– En revaccination efter minst 5 år
• Alla vuxna ≥ 65 år
– Ingen rutinmässig revaccination
CDC, MMWR 2010;59:1102-6
Konjugatvacciner mot pneumokocker till vuxna
(och barn från 2 år)
• Janusinfo (Stockolms läns landsting)
– Nedsatt mjältfunktion: Utförd eller planerad splenektomi, bristande
mjältfunktion av annan orsak. Vaccinationen bör om möjligt ges mer
än två veckor innan, alternativt minst två veckor efter, en splenektomi.
– Gravt nedsatt immunförsvar på grund av sjukdom eller behandling, till
exempel organtransplanterade, cytostatikabehandlade eller
behandling med motsvarande >15 mg prednisolon/dag, annan kraftigt
immunsupprimerande medicinering eller TNF-hämmare i kombination
med annan behandling (till exempel metotrexat).
– Nefrotiskt syndrom
– Cochleaimplantation
– Likvorläckage
– Cystisk fibros
• PCV-13 följt av PPV23 efter minst 8 v
• Flera andra landsting har samma rekommendationer
TACK!
www.lakemedelsverket.se
(Nedre luftvägsinfektioner)
[email protected]
