Ryggkirurgi – t7
Del 4 / 6 – Tumör och Infektion
Yohan Robinson, MD
Ortopedkliniken
[email protected]
Tumör
Tumörer
• Maligna primärtumörer (t ex sarkom)
– väldig sällan (<40 fall/år i Sverige)
• Metastaser
– vanlig (typisk bröstcancer, prostatacancer,
lungcancer)
– myelom / plasmocytom
• Benigna förändringar
– cystor
– epidural lipomatos
Tumör
Case 7
• 75-årig man med multipelt myelom
• Värk mellan skulderbladen i ett halvt år
• Tilltagande gångsvårigheter
MR
Tumör
Case 7
Metastas Th6 med
patologisk fraktur
Tumör
Case 7
Operationsindikation vid metastaser
Förväntad överlevnad > 3 månader
+
Åtminstone en av följande
• Tilltagande ryggmärgspåverkan
• Ohållbar smärtsituation
• Tilltagande deformitet
Tumör
Case 7
Förväntad
överlevnad
> 1 år
Ryggmärgspåverkan + tilltagande deformitet
operation
Tumör
Case 7
Dekompression
med
laminektomi
Stabilisering
med instrument
Tumör
Case 7: take-home message
• Metastaser opereras vid förväntad
överlevnad över 3 månader
• Operationsindikation kan vara
neurologisk påverkan, smärta och
deformitet
Infektioner i kotpelaren
Diskit
• Bakteriell infektion i disken och
osteomyelit i angränsande ändplattor
Spondylit
• Bakteriell osteomyelit i kotkroppen
utan primär engagement av disken
Infektion
Spondylit
• Vanligaste infektion: M. tuberculosis
• Pott’s trias:
– gibbus
– parapares
– abscess
Pott gibbus av en 51-årig kvinna (Lüning & Schulthess 1901)
Bilateral psoasabscess (Lorenz 1889)
Infektion
Historisk
• Konservativ terapi av tb-spondylit
– Gipsimmobilisering
– Helioterapi i fjällen
Gipsning in extension vid torakal tuberkulös spondylit
(P.Redard 1907)
Helioterapi 1930
Infektion
Historisk
• Operativ terapi
främre débridement vid tbc spondylit (Ito 1934)
infektutrymning +
intern stabilisering
Infektion
Historisk
Dåliga resultat av primär operativ terapi
15% läkt
40% oläkt
45% död
von Schmieden, Dt Ges Chir 1934
Infektion
Historisk
Modern behandling av tb-spondylit
1. Infektionsmed
2. Kirurgisk
Infektion
Case 8
• 24-årig kvinna
• Somalisk ursprung
• Tilltagande ryggvärk
• Gibbus
Infektion
Case 8
Infektion
Case 8
Spondylit Th8 och Th9
Case 8: WHO tb incidens
Somalia
Tuberkulos-misstanke
Infektion
Case 8
• Patienten hade tuberkulos som barn
• Misstänkt recidiv med
organmanifestation i kotpelaren
Behandlas primärt med antibiotikaterapi
Operationsindikation vid
1. Neurologisk påverkan
2. Tilltagande deformitet
3. Stora epidurala abscesser
Infektion
Case 8
Opererades med främre infektutrymning och stabilisering
Infektion
Case 8
6 månaders
kontroll
Infektion
Take-home message
• Vanligaste spondylit är tuberkulos
• Tänk på tuberkulos vid patienter med
ursprung i endemiska områden
• Behandlingen är primär
infektionsmedicinsk (tuberkulostatisk)
• Operation vid neurologisk påverkan,
stora abscesser, eller deformitet
Infektion
Diskit
• Vanligaste bakterier:
–
–
–
–
–
–
–
Staphylococcus aureus (30-40%)
Streptokocker
Pneumokocker
E. coli
H. influenzae
C. perfringens
P. mirabilis
Sindern et al, Nervenarzt 1993
Infektion
Terapi
• Tack vare utvecklingen av antibiotika
kan även högvirulenta species
behandlas effektivt utan att var måste
dräneras
• Även intra- och paraspinala abscesser
kan behandlas med antibiotika
Infektion
Konservativ terapi
• Optimal behandlingstid?
• < 4 veckor fler recidiver än > 12 veckor
(McHenry et al, Clin Infect Dis 2002)
• < 6 veckor fler recidiver än > 12 veckor
(Friedman et al, Surg Neurol 2002)
• < 8 veckor fler recidiver än > 12 veckor
(Jensen et al, Arch Int Med 1998)
Optimal behandlingstid ≥ 12 veckor
Grados et al, Joint Bone Spine 2007
Infektion
Diskit
• Operationsindikation vid
– stora epidurala abscesser
– tilltagande neurologisk försämring
– deformitet
Infektion
Operativ terapi vid diskit
• Radikal infektutrymning
• Korrektur av deformiteten
• Fusion med bengraft
• Stabilisering
Heyde CE et al. Eur Spine J 2006
Infektion
Case 9
Epiduralabscess med ryggmärgskompression
Infektion
Case 9
35°
Th7-Th8
35° kyfos
Infektion
Case 9
Bakre
dekompression
med
instrumentering
Th6-Th9 och
främre fusion med
expanderbar
titancage
Infektion
Case 9
Resultat 3 år
postop utan
recidiv och
utan
kyfosering
Case 9: take-home message
• Diskiter behandlas med
antibiotikaterapi i ≥ 12 veckor
• Operation bara vid neurologisk
påverkan, stora epidurala abscesser,
och deformitet
För mer info…
[email protected]
