BipoläR Uppföljning med hjälptext version_2016

Årsuppföljning
Version 2016-05-17 (med hjälptext)
Ärendeansvarig* ____________________________________________________________
Patientens personnr* ________________________________________________________
Patientens namn* ___________________________________________________________
Informationsdatum* _________________________________ (ÅÅÅÅ-MM-DD)
Vid det datum som anges ska övriga uppgifter som registreras varit gällande (aktuella)
* = Obligatorisk fråga
1. Ange patientens huvudsakliga sysselsättning under de senaste 12 månaderna.*
Uppgiften avser huvudsaklig situation det senaste året. Om någon av patientens sysselsättningar överstiger 75
procent anges bara ett alternativ. Om ingen av patientens sysselsättningar överstiger 75 procent får två (2)
alternativ anges. Föräldraledighet anges med något av svarsalternativen ”Arbete/studier på öppna
marknaden”.
Flera svarsalternativ kan anges (högst 2)
○ Arbete/studier på öppna marknaden mer än 50 procent
○ Arbete/studier på öppna marknaden 50 procent eller mindre
○ Arbetslös/arbetsmarknadsåtgärd
○ Skyddad verksamhet mer än 50 procent
○ Skyddad verksamhet 50 procent eller mindre
○ Anpassad studieform (mål vidare studier/arbete)
○ Arbetsrehabilitering (inkl. under utredning för klargörande av funktionsnivå)
○ Sysselsättning motsvarande SOL:s definition (dagcenter, brukarklubbar, etc)
○ Ej tillämpligt (t.ex. ålderspensionär)
○ Ingen sysselsättning
○ Uppgift saknas
2. Hur mycket är patienten sjukskriven för närvarande?
Avser sjukskrivning för en psykiatrisk diagnos som varat längre än 14 dagar och inkluderar sjukpenning,
aktivitetsersättning och sjukersättning. Använd det alternativ som bäst beskriver omfattning.
Ett svarsalternativ kan anges
○ 0 procent
○ 25 procent
○ 50 procent
○ 75 procent
○ 100 procent
○ Ej tillämpligt (t.ex. ålderspensionär, saknar lönearbete)
○ Uppgift saknas
www.psykiatriregister.se
Sidan 1 (12)
Årsuppföljning
Version 2016-05-17 (med hjälptext)
3. Subklassifikation, bipolär sjukdom*
Bipolärt syndrom typ 1 = bipolär I, med ett eller flera maniska skov
Bipolärt syndrom typ 2 = bipolär II, med minst ett depressivt skov och minst ett hypomant skov men inga
maniska skov
Cyklotymi = Under en period av minst två år (hos barn och ungdom minst ett år) har det förekommit ett flertal
episoder med hypomana symptom och ett flertal episoder med depressionssymptom som inte uppfyllt
kriterierna för egentlig depressionsepisod. Besvärsfrihet kortare tid än två månader åt gången
Bipolärt syndrom UNS = bipolärt syndrom som inte uppfyller kriterier för bipolärt syndrom typ 1, bipolärt
syndrom typ 2 eller schizoaffektivt syndrom, bipolär/manisk typ, t.ex. bipolär III
Schizoaffektivt syndrom, bipolär/manisk typ = en sammanhängande sjukdomsperiod då, under någon tid, en
egentlig depressionsperiod, ett maniskt skov eller blandat skov mani/depression föreligger samtidigt med
symptom som uppfyller A-kriterier för schizofreni. Under minst två veckor har vanföreställningar eller
hallucinationer förekommit utan förstämningssymptom. Det dominerande är den affektiva symptombilden.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Bipolärt syndrom typ 1 (minst ett maniskt skov)
○ Bipolärt syndrom typ 2 (minst ett hypomant skov och minst ett depressivt skov men inga maniska skov)
○ Cyklotymi
○ Bipolärt syndrom UNS (utan närmare specifikation)
○ Schizoaffektivt syndrom, bipolär/manisk typ
4. Föreligger, utöver bipolär sjukdom, annan aktuell psykiatrisk diagnos och/eller
substansmissbruk/-beroende?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, ange vilken/vilka*
Flera svarsalternativ kan anges
Uppmärksamhetsstörning
Substansmissbruk/-beroende
Emotionellt instabil/borderline personlighetsstörning (F60.3)
Antisocial personlighetsstörning (F60.2)
Agorafobi (F40.0)
Social fobi (F40.1)
Paniksyndrom (F41.0)
Generaliserat ångestsyndrom (F41.1)
Tvångssyndrom (F42.0, F42.1, F42.2)
Annan
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Om uppmärksamhetsstörning, ange vilken
Ett svarsalternativ kan anges
○ Uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet, i kombination (F90.0)
○ Uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet, huvudsakligen bristande uppmärksamhet (F98.8)
○ Uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet, huvudsakligen hyperaktivitet-impulsivitet (F90.1)
○ Uppmärksamhet/hyperaktivitet UNS (F90.9)
○ Uppgift saknas
www.psykiatriregister.se
Sidan 2 (12)
Årsuppföljning
Version 2016-05-17 (med hjälptext)
Om substansmissbruk/-beroende, ange vilket/vilka
Substansmissbruk/-beroende avser skadligt bruk och/eller beroende.
Kombination (F19.1/F19.2) tillämpas när det är känt att två eller flera psykoaktiva substanser använts
men när det är omöjligt att avgöra vilken som bidragit mest till störningen. Kategorin ska användas även
när en eller flera av substanserna är okända eller inte med säkerhet kunnat identifieras.
Flera svarsalternativ kan anges
○ Alkohol (F10.1/F10.2)
○ Opiater (F11.1/F11.2)
○ Cannabis (F12.1/F12.2)
○ Sedativa (F13.1/F13.2)
○ Kokain (F14.1/F14.2)
○ Stimulantia inklusive koffein (F15.1/F15.2)
○ Hallucinogener (F16.1/F16.2)
○ Tobak (F17.1/F17.2)
○ Lösningsmedel (F18.1/F18.2)
○ Kombination (F19.1/F19.2)
○ Uppgift saknas
5. Föreligger något/några tillstånd utöver bipolär sjukdom?*
Inkluderar diagnostiserade tillstånd, misstänkta tillstånd som utreds (även om diagnos ännu ej fastställts) samt
komplicerande omständigheter.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, ange vilket/vilka*
Flera svarsalternativ kan anges
Diabetessjukdom
Hjärt- och kärlsjukdom
Njursjukdom
Thyroideasjukdom, hypothyreos
Thyroideasjukdom, hyperthyreos
Thyroideasjukdom, uppgift om typ saknas
Psoriasis
Graviditet
Amning
Annat tillstånd. Ange vilket ________________________________________________
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
6. Använder patienten nikotin så gott som dagligen?*
Avser alla former av nikotinintag
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, i vilken form?
Med nikotinersättning avses t.ex. nikotinplåster och nikotintuggummi.
Flera svarsalternativ kan anges
○ Röker
○ Snusar
○ Nikotinersättning
www.psykiatriregister.se
Sidan 3 (12)
Årsuppföljning
Version 2016-05-17 (med hjälptext)
7. Har AUDIT besvarats av patienten under de senaste 12 månaderna?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja, AUDIT (0-40 poäng)
○ Ja, AUDIT C (0-12 poäng)
○ Nej
Om ja, AUDIT (0-40 poäng), fyll i totalpoäng för AUDIT.
(0-40 poäng)
Om ja, AUDIT C (0-12 poäng), fyll i totalpoäng för AUDIT C.
(0-12 poäng)
8. Ange aktuellt värde på HbA1c
mmol/mol (heltal)
HbA1c = "långtidsmått" på glukosnivån (sockerhalten i blodet). HbA1c-nivån återspeglar den genomsnittliga PGlukos-nivån under de senaste 6-8 veckorna före provtagningen. Svaret anges i heltal.
9a. Ange aktuellt systoliskt blodtryck
mmHg (heltal)
Systoliskt blodtryck, det övre trycket (mmHg) registrerat i sittande efter minst två minuters vila
(rekommendation). Ange ett så aktuellt värde som möjligt, dock ej äldre än 3 månader.
9b. Ange aktuellt diastoliskt blodtryck
mmHg (heltal)
Diastoliskt blodtryck, det undre trycket (mmHg) registrerat i sittande efter minst två minuters vila
(rekommendation). Ange ett så aktuellt värde som möjligt, dock ej äldre än 3 månader.
10a. Ange aktuell vikt
kg (decimaltal med en decimal)
Vikt = kg, utan ytterplagg, kavaj och skor.
10b. Ange aktuell längd
cm (heltal)
Längd = cm, utan skor.
11a. Ange det totala antalet depressiva skov under de senaste 12 månaderna.*
Uppskatta antalet vid tveksamhet. Depressivt skov = minst 5 av 9 i DSM-IV angivna symptom inkl. nedstämdhet
och/eller minskat intresse under större delen av dagen, så gott som dagligen under minst två veckors tid av
sådan grad att symptomen orsakat kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i
andra viktiga avseenden (MINI-D IV s.123).
(heltal)
11b. Ange det totala antalet hypomana skov under de senaste 12 månaderna.*
Uppskatta antalet vid tveksamhet. Hypomant skov = minst 3 (4 om endast irritabilitet) av 7 i DSM-IV angivna
symptom vid samtidig ihållande förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning under minst fyra dagar med
tydlig skillnad gentemot neutral sinnesstämning. Den förändrade sinnesstämningen och funktionsförändringen
har varit observerbar av andra (MINI-D IV s. 126).
(heltal)
11c. Ange det totala antalet maniska skov under de senaste 12 månaderna.*
Uppskatta antalet vid tveksamhet. Maniskt skov = minst 3 (4 om endast irritabilitet) av 7 i DSM-IV angivna
symptom vid samtidig ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning under minst en
vecka (eller kortare om sjukhusvård) av sådan grad att den orsakat påtaglig funktionsnedsättning eller psykos
(MINI-D IV s. 125).
(heltal)
www.psykiatriregister.se
Sidan 4 (12)
Årsuppföljning
Version 2016-05-17 (med hjälptext)
11d. Ange det totala antalet blandade skov under de senaste 12 månaderna.*
Uppskatta antalet vid tveksamhet. Blandat skov (blandepisod) = samtidiga maniska och depressiva symptom
under minst en veckas tid där DSM-IV-kriterier för både maniskt skov och depressivt skov är uppfyllda med
undantag för varaktigheten (MINI-D IV s.126).
(heltal)
12. Ange det totala antalet veckor i affektivt skov de senaste 12 månaderna.*
Summera veckorna för samtliga verifierade affektiva skov under året. Ge ett ungefärligt värde vid tveksamhet.
(heltal, 0-52)
13. Har patienten under de senaste 12 månaderna haft minst en två månader lång
period utan affektivt skov?
Fullständig remission = inga signifikanta tecken eller symptom på bipolärt affektivt skov. Utan fullständig
remission mellan skoven = inte helt besvärsfri men med symptom på bipolärt affektivt skov som inte helt
uppfyller kriterierna.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja, med fullständig remission mellan skoven
○ Ja, utan fullständig remission mellan skoven
○ Nej
○ Uppgift saknas
14. Har patienten under de senaste 12 månaderna gjort en självskadande handling
utan suicidavsikt?*
Med självskadande handling avses avsiktligt tillfogande av kroppsskada utan suicidavsikt (t.ex. genom bitande,
huvudvåld, rispande, rivande, skärande, kroppsdunkande, inmundigande av oätliga ämnen och vätskor, intag
av läkemedel utanför ordination, tablettförgiftning med dos som uppenbart inte är dödlig eller genom att
bränna sig).
Ett svarsalternativ kan anges
○ Nej, har ej förekommit
○ Ja, vid enstaka tillfällen
○ Ja, återkommande under en eller flera perioder
○ Uppgift saknas, otillräcklig information
15. Har patienten under de senaste 12 månaderna gjort något suicidförsök?*
Med suicidförsök avses livshotande eller skenbart livshotande beteende, i avsikt att sätta sitt liv på spel eller att
göra intryck av en sådan avsikt, men som inte leder till döden (exempelvis allvarlig tablettförgiftning, dränkning,
skjutning, hängning/strypning).
Ett svarsalternativ kan anges
○ Nej
○ 1-2 ggr
○ 3 ggr eller fler
○ Uppgift saknas, otillräcklig information
16. Har patienten någon gång erhållit patientutbildning för bipolär sjukdom?*
Patientutbildning = utbildningsinsats i grupp som följer ett i förväg definierat utbildningsprogram omfattande
ett antal utbildningstillfällen där innehållet syftar till att ge ökade kunskaper om sjukdom och behandling,
strategier för att hantera symptom i vardagen och möjlighet till erfarenhetsutbyte.
(KVÅ GB009, bipolär sjukdom)
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
www.psykiatriregister.se
Sidan 5 (12)
Årsuppföljning
Version 2016-05-17 (med hjälptext)
Om ja, ange vilket år patienten senast erhöll patientutbildning för bipolär sjukdom
(ÅÅÅÅ)
17. Har patienten någon gång erhållit systematisk psykologisk behandling?*
Systematisk psykologisk behandling = t.ex. psykodynamisk, dialektisk-beteendeterapeutisk, interpersonell,
kognitiv eller kognitiv-beteendeterapeutisk behandling.
(KVÅ DU008, DU009, DU010, DU011, DU013, DU020, DU021, DU022)
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, ange vilket år patienten senast erhöll systematisk psykologisk behandling
(ÅÅÅÅ)
18. Har patienten någon gång erhållit neuropsykologisk utredning?*
Neuropsykologisk utredning = utredning av psykolog med standardiserade test för att undersöka kognitiva
funktioner som uppmärksamhet, minnesfunktion, koncentrationsförmåga och inlärningsförmåga.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, ange vilket år patienten senast genomgick en neuropsykologisk utredning
(ÅÅÅÅ)
19. Har patienten under de senaste 12 månaderna behandlats inom psykiatrisk
slutenvård?*
Med psykiatrisk slutenvård avses inneliggande sjukhusvård på psykiatrisk klinik eller motsvarande. Såväl frivillig
vård som tvångsvård inkluderas. Tvångsvård i öppen vård (öppen LPT och LRV) inkluderas inte. Permissioner
inkluderas inte.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
20. Har patienten under de senaste 12 månaderna behandlats med ECT?*
Oavsett antal tillfällen i en behandlingsserie. ECT= Elektrokonvulsiv behandling (KVÅ-koder DA006, DA024 och
DA025)
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
21. Har patienten under de senaste 12 månaderna haft läkemedelsgenomgång
tillsammans med läkare?*
Genomgång av läkemedel ska ha motsvarat minst enkel läkemedelsgenomgång enligt SOSFS 2012;9, d.v.s.
1) kartläggning av vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför,
2) vilka av dessa läkemedel patienten använder samt
3) vilka övriga läkemedel (inklusive receptfria läkemedel och kosttillskott) patienten använder.
Åtgärden innebär även kontroll av om läkemedelslistan är korrekt samt bedömning av om
läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker.
(KVÅ XV012, XV016)
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
www.psykiatriregister.se
Sidan 6 (12)
Årsuppföljning
Version 2016-05-17 (med hjälptext)
AKTUELLA LÄKEMEDEL Avser pågående läkemedelsbehandling
22. Stämningsstabiliserande läkemedel*
Avser pågående läkemedelsbehandling och omfattar Karbamazepin (N03AF01), Klonazepam (N03AE01),
Lamotrigin (N03AX09), Litium (N05AN01), Oxkarbazepin (N03AF02), Topiramat (N03AX11), Valproat (N03AG01
Valproinsyra), (ev annat stämningsstabiliserande läkemedel).
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
Om ja, ange vilket/vilka*
Flera svarsalternativ kan anges
○ Karbamazepin
○ Lamotrigin
○ Litium
○ Valproat
○ Annat
Om patienten behandlas med litium för närvarande:
Ange senaste värde på S-Litium,
dock ej äldre än 12 månader.
mmol/liter
(decimaltal med två decimaler)
Har njurfunktionen undersökts med avseende på glomerulär filtrationshastighet (GFR)
under de senaste 12 månaderna?
Ett svarsalternativ kan anges
Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
○
Om ja, ange vilket/vilka
Flera svarsalternativ kan anges
○ Kreatinin. Ange senaste värde på Kreatinin
(ej äldre än 12 månader)
○ Cystatin C. Ange värde
μmol/liter (heltal)
mg/L
(decimaltal med två decimaler)
mL/min/1,73 m2 (heltal)
○
Iohexol-Clearance. Ange värde
○
Annan metod. Ange vilken __________________________________________________
23. Antipsykotiska läkemedel*
Avser pågående läkemedelsbehandling och omfattar Alimemazin (R06AD01), Aripiprazol (N05AX12), Dixyrazin
(N05AB01), Flufenazin (N05AB02), Flupentixol (N05AF01), Haloperidol (N05AD01), Klorpromazin (N05AA01),
Klorprotixen (N05AF03), Klozapin (N05AH02), Levomepromazin (N05AA02), Melperon (N05AD03), Olanzapin
(N05AH03), Paliperidon (N05AX13), Perfenazin (N05AB03), Pimozid (N05AG02), Quetiapin (N05AH04),
Risperidon (N05AX08), Sertindol (N05AE03), Sulpirid (N05AL02), Tioridazin (N05AC03), Ziprasidon (N05AE04),
Zuklopentixol (N05AF05), (ev annat antipsykotiskt läkemedel).
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
www.psykiatriregister.se
Sidan 7 (12)
Årsuppföljning
Version 2016-05-17 (med hjälptext)
Om ja, ange vilket/vilka
Exempel på typiska antipsykotiska läkemedel: Dixyrazin (N05AB01), Flufenazin (N05AB02), Haloperidol
(N05AD01), Klorpromazin (N05AA01), Klorprotixen (N05AF03), Levomepromazin (N05AA02), Perfenazin
(N05AB03), Tioridazin (N05AC03).
Exempel på atypiska antipsykotiska läkemedel: Aripiprazol (N05AX12), Klozapin (N05AH02), Risperidon
(N05AX08), Olanzapin (N05AH03), Quetiapin (N05AH04), Paliperidon (N05AX13), Sertindol (N05AE03),
Ziprasidon (N05AE04).
Flera svarsalternativ kan anges
○ Typiska antipsykotiska läkemedel
○ Atypiska antipsykotiska läkemedel: Aripiprazol
○ Atypiska antipsykotiska läkemedel: Klozapin
○ Atypiska antipsykotiska läkemedel: Olanzapin
○ Atypiska antipsykotiska läkemedel: Quetiapin
○ Atypiska antipsykotiska läkemedel, annat
24. Antidepressiva läkemedel*
Avser pågående läkemedelsbehandling och omfattar Agomelatin (N06AX22), Amitriptylin (N06AA09),
Bupropion (N06AX12), Citalopram (N06AB04), Duloxetin (N06AX21), Escitalopram (N06AB10), Fluoxetin
(N06AB03), Fluvoxamin (N06AB08), Imipramin (N06AA02), Klomipramin (N06AA04), Lofepramin (N06AA07),
Maprotilin (N06AA21), Mianserin (N06AX03), Mirtazapin (N06AX11), Moclobemid (N06AG02), Nefazodon
(N06AX06), Nortriptylin (N06AA10), Paroxetin (N06AB05), Phenelzin (N06AF03), Reboxetin (N06AX18), Sertralin
(N06AB06), Tranylcypromin (N06AF04), Trimipramin (N06AA06), Venlafaxin (N06AX16), (ev annat
antidepressivt läkemedel).
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
25. Läkemedel mot ADHD*
Avser pågående läkemedelsbehandling och omfattar Atomoxetin (N06BA09), centralstimulerande läkemedel,
t.ex. Metylfenidat (N06BA04), Dexamfetamin (N06BA02), Modafinil (N06BA07), Lisdexamfetamin (N06BA12),
eller ev annat läkemedel mot ADHD.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
Om ja, ange vilket/vilka
Flera svarsalternativ kan anges
○ Atomoxetin
○ Centralstimulerande
○ Annat

26. Bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande läkemedel
Avser pågående läkemedelsbehandling och omfattar Alprazolam (N05BA12), Buspiron (N05BE01), Diazepam
(N05BA01), Flunitrazepam (N05CD03), Hydroxizin (N05BB01), Lorazepam (N05BA06), Klometiazol (N05CM02),
Nitrazepam (N05CD02), Oxazepam (N05BA04), Pregabalin (N03AX16), Prometazin (R06AD02), Propiomazin
(N05CM06), Triazolam (N05CD05), Valeriana (N05CM09), Zaleplon (N05CF03), Zolpidem (N05CF02), Zopiklon
(N05CF01), (ev annat bensodiazepinliknande läkemedel).
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
27. Levaxin*
Avser pågående levaxinbehandling (H03AA01).
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
www.psykiatriregister.se
Sidan 8 (12)
Årsuppföljning
Version 2016-05-17 (med hjälptext)
28. Har patienten under de senaste 12 månaderna fått någon läkemedelsbiverkan
som föranlett utsättning eller preparatbyte? *
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
Om ja, vilket preparat sattes ut?
Litium (N05AN01), Lamotrigin (N03AX09), Quetiapin (N05AH04), Olanzapin (N05AH03), Aripiprazol
(N05AX12), Valproat (N03AG01 Valproinsyra), Sertralin (N06AB06), Venlafaxin (N06AX16), Mirtazapin
(N06AX11), Bupropion (N06AX12), Fluoxetin (N06AB03), Escitalopram (N06AB10), Citalopram (N06AB04).
Flera svarsalternativ kan anges
○ Litium
○ Lamotrigin
○ Quetiapin
○ Olanzapin
○ Aripiprazol
○ Valproat
○ Sertralin
○ Venlafaxin
○ Mirtazapin
○ Bupropion
○ Fluoxetin
○ Escitalopram
○ Citalopram
○ Annat. Ange vilket ___________________________________
29. CGI-S (Clinical Global Impression – Severity, övergripande kliniskt intryck av
sjukdomens svårighetsgrad)*
Mot bakgrund av din samlade kliniska erfarenhet av just denna patientpopulation, hur svårt
psykiskt sjuk är patienten för närvarande?
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ej bedömt
○ Normal, inte alls sjuk
○ Gränsfall för psykisk sjukdom
○ Lindrigt sjuk
○ Måttligt sjuk
○ Påtagligt sjuk
○ Allvarligt sjuk
○ Bland de mest extremt sjuka patienterna
www.psykiatriregister.se
Sidan 9 (12)
Årsuppföljning
Version 2016-05-17 (med hjälptext)
30a. Ange aktuellt värde på GAF Funktion
(Frågan besvaras om patienten är 21 år eller äldre)
GAF: delskala funktion:
Aktuellt resultat av skattning på GAF-skalans delskala för social och yrkesmässig funktionsförmåga.
(GAF = Global Assessment of Functioning)
GAF-skalan är en global funktionsskattningsskala för skattning av psykologisk, social och yrkesmässig
funktionsförmåga.
Instruktion: Observera att värdet 0 (otillräcklig information) alltid ska anges när man bedömer att det inte går
att få underlag för en kliniskt relevant skattning på delskalan. Detta kan vara fallet då symptombilden gör
bedömningen av funktionsnivån alltför osäker eller då bedömningen görs under omständigheter som inte är
representativa eller adekvata som underlag för en funktionsskattning, t.ex. då patienten befinner sig i sluten
vård.
(heltal, 0-100)
30b. Ange aktuellt värde på GAF Symptom
(Frågan besvaras om patienten är 21 år eller äldre)
GAF: delskala symptom:
Aktuellt resultat av skattning på GAF-skalans delskala för psykiska symptom.
(GAF = Global Assessment of Functioning)
GAF-skalan är en global funktionsskattningsskala för skattning av psykologisk, social och yrkesmässig
funktionsförmåga.
Instruktion: Observera att värdet 0 (otillräcklig information) alltid ska anges när man bedömer att det inte går
att få underlag för en kliniskt relevant skattning på delskalan. Detta kan t.ex. vara fallet när det är så svårt att
kommunicera med patienten att symptombilden inte kan klarläggas.
(heltal, 0-100)
31. Ange typ av symptom/funktionsskattning
(Frågan besvaras om patienten är 20 år eller yngre)
C-GAS = Children's Global Assessment Scale
GAF = Global Assessment of Functioning
Ett svarsalternativ kan anges
○ C-GAS
○ GAF
Om C-GAS, ange aktuellt värde på C-GAS
(heltal, 0-100)
Skatta personens mest nedsatta generella funktionsnivå under den specificerade tidsperioden genom att
välja den lägsta nivå som beskriver hans/hennes fungerande på ett hypotetiskt kontinuum av
hälsa/sjukdom. Använd även de intermediära nivåerna (t.ex. 35, 58, 62). Värdet "0" = otillräcklig
information för att kunna skatta. C-GAS = Children's Global Assessment Scale.
Om GAF, ange aktuellt värde på GAF Funktion
(heltal, 0-100)
Om GAF, ange aktuellt värde på GAF Symptom
(heltal, 0-100)
32. Har de affektiva symptomens svårighetsgrad bedömts med hjälp av
skattningsinstrument såsom intervjustöd eller självskattning minst en gång de
senaste 12 månaderna?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
www.psykiatriregister.se
Sidan 10 (12)
Årsuppföljning
Version 2016-05-17 (med hjälptext)
33. Har patienten besvarat EQ-5D Hälsoenkät?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
Om ja, fyll i de svar patienten markerat i hälsoenkäten:
Rörlighet
Ett svarsalternativ kan anges
○ Jag går utan svårigheter
○ Jag kan gå men med viss svårighet
○ Jag är sängliggande
Hygien
Ett svarsalternativ kan anges
Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning
Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv
Jag kan inte tvätta eller klä mig själv
○
○
○
Huvudsakliga aktiviteter (t.ex. arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter)
Ett svarsalternativ kan anges
○ Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter
○ Jag har vissa problem att klara av mina huvudsakliga aktiviteter
○ Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter
Smärtor/besvär
Ett svarsalternativ kan anges
Jag har varken smärtor eller besvär
Jag har måttliga smärtor eller besvär
Jag har svåra smärtor eller besvär
○
○
○
Oro/nedstämdhet
Ett svarsalternativ kan anges
Jag är inte orolig eller nedstämd
Jag är orolig eller nedstämd i viss utstäckning
Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd
○
○
○
Ditt nuvarande hälsotillstånd (0-100)
Mata in det värde patienten angivit.
www.psykiatriregister.se
(heltal, 0-100)
Sidan 11 (12)
Årsuppföljning
Version 2016-05-17 (med hjälptext)
PATIENTENKÄT
Delaktighet, bemötande, information och sömn
34. Fyll i patientens svar som markerats i BipoläRs patientenkät.
Kände du dig delaktig i beslut om din vård och behandling, så mycket som du önskade?
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja, helt och hållet
○ Delvis
○ Nej
Kände du att du blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt?
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja, helt och hållet
○ Delvis
○ Nej
Fick du tillräcklig information om ditt tillstånd?
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja, helt och hållet
○ Delvis
○ Nej
○ Jag behövde ingen information
Hur har du upplevt möjligheten att få hjälp vid behov?
Ett svarsalternativ kan anges
○ Mycket god
○ God
○ Ganska god
○ Mindre god
○ Dålig
Hur bedömer du på det hela taget din sömnkvalitet?
Ett svarsalternativ kan anges
○ Mycket bra
○ Ganska bra
○ Varken bra eller dålig
○ Ganska dålig
○ Mycket dålig
www.psykiatriregister.se
Sidan 12 (12)