BipoläR Uppföljning utan hjälptext version_2016

advertisement
Årsuppföljning
Version 2016-05-17 (utan hjälptext)
Ärendeansvarig* ____________________________________________________________
Patientens personnr* ________________________________________________________
Patientens namn* ___________________________________________________________
Informationsdatum* _________________________________ (ÅÅÅÅ-MM-DD)
Vid det datum som anges ska övriga uppgifter som registreras varit gällande (aktuella)
* = Obligatorisk fråga
1. Ange patientens huvudsakliga sysselsättning under de senaste 12 månaderna.*
Flera svarsalternativ kan anges (högst 2)
○ Arbete/studier på öppna marknaden mer än 50 procent
○ Arbete/studier på öppna marknaden 50 procent eller mindre
○ Arbetslös/arbetsmarknadsåtgärd
○ Skyddad verksamhet mer än 50 procent
○ Skyddad verksamhet 50 procent eller mindre
○ Anpassad studieform (mål vidare studier/arbete)
○ Arbetsrehabilitering (inkl. under utredning för klargörande av funktionsnivå)
○ Sysselsättning motsvarande SOL:s definition (dagcenter, brukarklubbar, etc)
○ Ej tillämpligt (t.ex. ålderspensionär)
○ Ingen sysselsättning
○ Uppgift saknas
2. Hur mycket är patienten sjukskriven för närvarande?
Ett svarsalternativ kan anges
○ 0 procent
○ 25 procent
○ 50 procent
○ 75 procent
○ 100 procent
○ Ej tillämpligt (t.ex. ålderspensionär, saknar lönearbete)
○ Uppgift saknas
3. Subklassifikation, bipolär sjukdom*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Bipolärt syndrom typ 1 (minst ett maniskt skov)
○ Bipolärt syndrom typ 2 (minst ett hypomant skov och minst ett depressivt skov men inga maniska skov)
○ Cyklotymi
○ Bipolärt syndrom UNS (utan närmare specifikation)
○ Schizoaffektivt syndrom, bipolär/manisk typ
4. Föreligger, utöver bipolär sjukdom, annan aktuell psykiatrisk diagnos och/eller
substansmissbruk/-beroende?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
www.psykiatriregister.se
Sidan 1 (8)
Årsuppföljning
Version 2016-05-17 (utan hjälptext)
Om ja, ange vilken/vilka*
Flera svarsalternativ kan anges
Uppmärksamhetsstörning
Substansmissbruk/-beroende
Emotionellt instabil/borderline personlighetsstörning (F60.3)
Antisocial personlighetsstörning (F60.2)
Agorafobi (F40.0)
Social fobi (F40.1)
Paniksyndrom (F41.0)
Generaliserat ångestsyndrom (F41.1)
Tvångssyndrom (F42.0, F42.1, F42.2)
Annan
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Om uppmärksamhetsstörning, ange vilken
Ett svarsalternativ kan anges
○ Uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet, i kombination (F90.0)
○ Uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet, huvudsakligen bristande uppmärksamhet (F98.8)
○ Uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet, huvudsakligen hyperaktivitet-impulsivitet (F90.1)
○ Uppmärksamhet/hyperaktivitet UNS (F90.9)
○ Uppgift saknas
Om substansmissbruk/-beroende, ange vilket/vilka
Flera svarsalternativ kan anges
○ Alkohol (F10.1/F10.2)
○ Opiater (F11.1/F11.2)
○ Cannabis (F12.1/F12.2)
○ Sedativa (F13.1/F13.2)
○ Kokain (F14.1/F14.2)
○ Stimulantia inklusive koffein (F15.1/F15.2)
○ Hallucinogener (F16.1/F16.2)
○ Tobak (F17.1/F17.2)
○ Lösningsmedel (F18.1/F18.2)
○ Kombination (F19.1/F19.2)
○ Uppgift saknas
5. Föreligger något/några tillstånd utöver bipolär sjukdom?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, ange vilket/vilka*
Flera svarsalternativ kan anges
○ Diabetessjukdom
○ Hjärt- och kärlsjukdom
○ Njursjukdom
○ Thyroideasjukdom, hypothyreos
○ Thyroideasjukdom, hyperthyreos
○ Thyroideasjukdom, uppgift om typ saknas
○ Psoriasis
○ Graviditet
○ Amning
○ Annat tillstånd. Ange vilket ________________________________________________
www.psykiatriregister.se
Sidan 2 (8)
Årsuppföljning
Version 2016-05-17 (utan hjälptext)
6. Använder patienten nikotin så gott som dagligen?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, i vilken form?
Flera svarsalternativ kan anges
○ Röker
○ Snusar
○ Nikotinersättning
7. Har AUDIT besvarats av patienten under de senaste 12 månaderna?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja, AUDIT (0-40 poäng)
○ Ja, AUDIT C (0-12 poäng)
○ Nej
Om ja, AUDIT (0-40 poäng), fyll i totalpoäng för AUDIT
(0-40 poäng)
Om ja, AUDIT C (0-12 poäng), fyll i totalpoäng för AUDIT C
(0-12 poäng)
8. Ange aktuellt värde på HbA1c
mmol/mol (heltal)
9a. Ange aktuellt systoliskt blodtryck
mmHg (heltal)
9b. Ange aktuellt diastoliskt blodtryck
mmHg (heltal)
10a. Ange aktuell vikt
kg (decimaltal med en
decimal)
10b. Ange aktuell längd
cm (heltal)
11a. Ange det totala antalet depressiva skov under de senaste 12 månaderna.*
Uppskatta antalet vid tveksamhet.
(heltal)
11b. Ange det totala antalet hypomana skov under de senaste 12 månaderna. *
Uppskatta antalet vid tveksamhet.
(heltal)
11c. Ange det totala antalet maniska skov under de senaste 12 månaderna. *
Uppskatta antalet vid tveksamhet.
(heltal)
11d. Ange det totala antalet blandade skov under de senaste 12 månaderna. *
Uppskatta antalet vid tveksamhet.
(heltal)
12. Ange det totala antalet veckor i affektivt skov de senaste 12 månaderna.*
Summera veckorna för samtliga verifierade affektiva skov under året. Ge ett ungefärligt värde vid tveksamhet.
(heltal, 0-52)
13. Har patienten under de senaste 12 månaderna haft minst en två månader lång
period utan affektivt skov?
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja, med fullständig remission mellan skoven
○ Ja, utan fullständig remission mellan skoven
○ Nej
○ Uppgift saknas
www.psykiatriregister.se
Sidan 3 (8)
Årsuppföljning
Version 2016-05-17 (utan hjälptext)
14. Har patienten under de senaste 12 månaderna gjort en självskadande handling
utan suicidavsikt?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Nej, har ej förekommit
○ Ja, vid enstaka tillfällen
○ Ja, återkommande under en eller flera perioder
○ Uppgift saknas, otillräcklig information
15. Har patienten under de senaste 12 månaderna gjort något suicidförsök?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Nej
○ 1-2 ggr
○ 3 ggr eller fler
○ Uppgift saknas, otillräcklig information
16. Har patienten någon gång tidigare erhållit patientutbildning för bipolär
sjukdom?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, ange vilket år patienten senast erhöll patientutbildning för bipolär sjukdom
(ÅÅÅÅ)
17. Har patienten någon gång erhållit systematisk psykologisk behandling?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, ange vilket år patienten senast erhöll systematisk psykologisk behandling
(ÅÅÅÅ)
18. Har patienten någon gång erhållit neuropsykologisk utredning?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, ange vilket år patienten senast genomgick en neuropsykologisk utredning
(ÅÅÅÅ)
19. Har patienten under de senaste 12 månaderna behandlats inom psykiatrisk
slutenvård?*
Ett svarsalternativ kan anges
○
Ja
○
Nej
○
Uppgift saknas
20. Har patienten under de senaste 12 månaderna behandlats med ECT?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
21. Har patienten under de senaste 12 månaderna haft läkemedelsgenomgång
tillsammans med läkare?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
www.psykiatriregister.se
Sidan 4 (8)
Årsuppföljning
Version 2016-05-17 (utan hjälptext)
AKTUELLA LÄKEMEDEL Avser pågående läkemedelsbehandling
22. Stämningsstabiliserande läkemedel*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
Om ja, ange vilket/vilka*
Flera svarsalternativ kan anges
Karbamazepin
Lamotrigin
Litium
Valproat
Annat
○
○
○
○
○

Om patienten behandlas med litium för närvarande:
Ange senaste värde på S-Litium,
dock ej äldre än 12 månader.
mmol/liter
(decimaltal med två decimaler)
Har njurfunktionen undersökts med avseende på glomerulär filtrationshastighet (GFR)
under de senaste 12 månaderna?
Ett svarsalternativ kan anges
Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
○
Om ja, ange vilket/vilka
Flera svarsalternativ kan anges
○ Kreatinin. Ange senaste värde på Kreatinin
(ej äldre än 12 månader)
○ Cystatin C. Ange värde
μmol/liter (heltal)
mg/L
(decimaltal med två decimaler)
mL/min/1,73 m2 (heltal)
○
Iohexol-Clearance. Ange värde
○
Annan metod. Ange vilken __________________________________________________
23. Antipsykotiska läkemedel*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
Om ja, ange vilket/vilka
Flera svarsalternativ kan anges
○ Typiska antipsykotiska läkemedel
○ Atypiska antipsykotiska läkemedel: Aripiprazol
○ Atypiska antipsykotiska läkemedel: Klozapin
○ Atypiska antipsykotiska läkemedel: Olanzapin
○ Atypiska antipsykotiska läkemedel: Quetiapin
○ Atypiska antipsykotiska läkemedel, annat
24. Antidepressiva läkemedel*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
25. Läkemedel mot ADHD*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
www.psykiatriregister.se
Sidan 5 (8)
Årsuppföljning
Version 2016-05-17 (utan hjälptext)
Om ja, ange vilket/vilka
Flera svarsalternativ kan anges
Atomoxetin
Centralstimulerande
Annat
○
○
○

26. Bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande läkemedel
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
27. Levaxin*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
28. Har patienten under de senaste 12 månaderna fått någon läkemedelsbiverkan
som föranlett utsättning eller preparatbyte? *
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
Om ja, vilket preparat sattes ut?
Flera svarsalternativ kan anges
Litium
Lamotrigin
Quetiapin
Olanzapin
Aripiprazol
Valproat
Sertralin
Venlafaxin
Mirtazapin
Bupropion
Fluoxetin
Escitalopram
Citalopram
Annat. Ange vilket ___________________________________
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
29. CGI-S (Clinical Global Impression – Severity, övergripande kliniskt intryck av
sjukdomens svårighetsgrad)*
Mot bakgrund av din samlade kliniska erfarenhet av just denna patientpopulation, hur svårt
psykiskt sjuk är patienten för närvarande?
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ej bedömt
○ Normal, inte alls sjuk
○ Gränsfall för psykisk sjukdom
○ Lindrigt sjuk
○ Måttligt sjuk
○ Påtagligt sjuk
○ Allvarligt sjuk
○ Bland de mest extremt sjuka patienterna
www.psykiatriregister.se
Sidan 6 (8)
Årsuppföljning
Version 2016-05-17 (utan hjälptext)
30a. Ange aktuellt värde på GAF Funktion
(Frågan besvaras om patienten är 21 år eller äldre)
(heltal, 0-100)
30b. Ange aktuellt värde på GAF Symptom
(Frågan besvaras om patienten är 21 år eller äldre)
(heltal, 0-100)
31. Ange typ av symptom/funktionsskattning
(Frågan besvaras om patienten är 20 år eller yngre)
Ett svarsalternativ kan anges
○ C-GAS
○ GAF
Om C-GAS, ange aktuellt värde på C-GAS
(heltal, 0-100)
Om GAF, ange aktuellt värde på GAF Funktion
(heltal, 0-100)
Om GAF, ange aktuellt värde på GAF Symptom
(heltal, 0-100)
32. Har de affektiva symptomens svårighetsgrad bedömts med hjälp av
skattningsinstrument såsom intervjustöd eller självskattning minst en gång de
senaste 12 månaderna?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej ○ Uppgift saknas
33. Har patienten besvarat EQ-5D Hälsoenkät?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
Om ja, fyll i de svar patienten markerat i hälsoenkäten (ett svarsalternativ kan anges per item):
Rörlighet
○
○
○
Jag går utan svårigheter
Jag kan gå men med viss svårighet
Jag är sängliggande
Hygien
○
○
○
Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning
Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv
Jag kan inte tvätta eller klä mig själv
Huvudsakliga aktiviteter (t.ex. arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter)
○
○
○
Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter
Jag har vissa problem att klara av mina huvudsakliga aktiviteter
Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter
Smärtor/besvär
○
○
○
Jag har varken smärtor eller besvär
Jag har måttliga smärtor eller besvär
Jag har svåra smärtor eller besvär
Oro/nedstämdhet
○
○
○
Jag är inte orolig eller nedstämd
Jag är orolig eller nedstämd i viss utstäckning
Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd
Ditt nuvarande hälsotillstånd (0-100)
Mata in det värde patienten angivit.
www.psykiatriregister.se
(heltal, 0-100)
Sidan 7 (8)
Årsuppföljning
Version 2016-05-17 (utan hjälptext)
PATIENTENKÄT
Delaktighet, bemötande, information och sömn
34. Fyll i patientens svar som markerats i BipoläRs patientenkät.
Kände du dig delaktig i beslut om din vård och behandling, så mycket som du önskade?
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja, helt och hållet
○ Delvis
○ Nej
Kände du att du blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt?
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja, helt och hållet
○ Delvis
○ Nej
Fick du tillräcklig information om ditt tillstånd?
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja, helt och hållet
○ Delvis
○ Nej
○ Jag behövde ingen information
Hur har du upplevt möjligheten att få hjälp vid behov?
Ett svarsalternativ kan anges
○ Mycket god
○ God
○ Ganska god
○ Mindre god
○ Dålig
Hur bedömer du på det hela taget din sömnkvalitet?
Ett svarsalternativ kan anges
○ Mycket bra
○ Ganska bra
○ Varken bra eller dålig
○ Ganska dålig
○ Mycket dålig
www.psykiatriregister.se
Sidan 8 (8)
Download
Random flashcards
Ölplugg

1 Cards oauth2_google_ed8be09c-94f0-4e6a-8e55-87a3b14a45db

Create flashcards