Nyregistrering Version 2016-05-17 (utan hjälptext) Ärendeansvarig* ____________________________________________________________ Patientens personnr* ________________________________________________________ Patientens namn* ___________________________________________________________ Informationsdatum* _________________________________ (ÅÅÅÅ-MM-DD) Vid det datum som anges ska övriga uppgifter som registreras varit gällande (aktuella) * = Obligatorisk fråga 1. Ange patientens huvudsakliga sysselsättning under de senaste 12 månaderna.* Flera svarsalternativ kan anges (högst 2) ○ Arbete/studier på öppna marknaden mer än 50 procent ○ Arbete/studier på öppna marknaden 50 procent eller mindre ○ Arbetslös/arbetsmarknadsåtgärd ○ Skyddad verksamhet mer än 50 procent ○ Skyddad verksamhet 50 procent eller mindre ○ Anpassad studieform (mål vidare studier/arbete) ○ Arbetsrehabilitering (inkl. under utredning för klargörande av funktionsnivå) ○ Sysselsättning motsvarande SOL:s definition (dagcenter, brukarklubbar, etc) ○ Ej tillämpligt (t.ex. ålderspensionär) ○ Ingen sysselsättning ○ Uppgift saknas 2. Hur mycket är patienten sjukskriven för närvarande? Ett svarsalternativ kan anges ○ 0 procent ○ 25 procent ○ 50 procent ○ 75 procent ○ 100 procent ○ Ej tillämpligt (t.ex. ålderspensionär, saknar lönearbete) ○ Uppgift saknas 3. Subklassifikation, bipolär sjukdom* Ett svarsalternativ kan anges ○ Bipolärt syndrom typ 1 (minst ett maniskt skov) ○ Bipolärt syndrom typ 2 (minst ett hypomant skov och minst ett depressivt skov men inga maniska skov) ○ Cyklotymi ○ Bipolärt syndrom UNS (utan närmare specifikation) ○ Schizoaffektivt syndrom, bipolär/manisk typ 4. Föreligger, utöver bipolär sjukdom, annan aktuell psykiatrisk diagnos och/eller substansmissbruk/-beroende?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas www.psykiatriregister.se Sidan 1 (9) Nyregistrering Version 2016-05-17 (utan hjälptext) Om ja, ange vilken/vilka* Flera svarsalternativ kan anges Uppmärksamhetsstörning Substansmissbruk/-beroende Emotionellt instabil/borderline personlighetsstörning (F60.3) Antisocial personlighetsstörning (F60.2) Agorafobi (F40.0) Social fobi (F40.1) Paniksyndrom (F41.0) Generaliserat ångestsyndrom (F41.1) Tvångssyndrom (F42.0, F42.1, F42.2) Annan ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Om uppmärksamhetsstörning, ange vilken Ett svarsalternativ kan anges ○ Uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet, i kombination (F90.0) ○ Uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet, huvudsakligen bristande uppmärksamhet (F98.8) ○ Uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet, huvudsakligen hyperaktivitet-impulsivitet (F90.1) ○ Uppmärksamhet/hyperaktivitet UNS (F90.9) ○ Uppgift saknas Om substansmissbruk/-beroende, ange vilket/vilka Flera svarsalternativ kan anges ○ Alkohol (F10.1/F10.2) ○ Opiater (F11.1/F11.2) ○ Cannabis (F12.1/F12.2) ○ Sedativa (F13.1/F13.2) ○ Kokain (F14.1/F14.2) ○ Stimulantia inklusive koffein (F15.1/F15.2) ○ Hallucinogener (F16.1/F16.2) ○ Tobak (F17.1/F17.2) ○ Lösningsmedel (F18.1/F18.2) ○ Kombination (F19.1/F19.2) ○ Uppgift saknas 5. Föreligger något/några tillstånd utöver bipolär sjukdom?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, ange vilket/vilka* Flera svarsalternativ kan anges ○ Diabetessjukdom ○ Hjärt- och kärlsjukdom ○ Njursjukdom ○ Thyroideasjukdom, hypothyreos ○ Thyroideasjukdom, hyperthyreos ○ Thyroideasjukdom, uppgift om typ saknas ○ Psoriasis ○ Graviditet ○ Amning ○ Annat tillstånd. Ange vilket ________________________________________________ www.psykiatriregister.se Sidan 2 (9) Nyregistrering Version 2016-05-17 (utan hjälptext) 6. Använder patienten nikotin så gott som dagligen?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, i vilken form? Flera svarsalternativ kan anges ○ Röker ○ Snusar ○ Nikotinersättning 7. Har AUDIT besvarats av patienten under de senaste 12 månaderna?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja, AUDIT (0-40 poäng) ○ Ja, AUDIT C (0-12 poäng) ○ Nej Om ja, AUDIT (0-40 poäng), fyll i totalpoäng för AUDIT (0-40 poäng) Om ja, AUDIT C (0-12 poäng), fyll i totalpoäng för AUDIT C (0-12 poäng) 8. Ange aktuellt värde på HbA1c mmol/mol (heltal) 9a. Ange aktuellt systoliskt blodtryck mmHg (heltal) 9b. Ange aktuellt diastoliskt blodtryck mmHg (heltal) 10a. Ange aktuell vikt kg (decimaltal med en decimal) 10b. Ange aktuell längd cm (heltal) 11a. Ange det totala antalet depressiva skov under de senaste 12 månaderna.* Uppskatta antalet vid tveksamhet. (heltal) 11b. Ange det totala antalet hypomana skov under de senaste 12 månaderna.* Uppskatta antalet vid tveksamhet. (heltal) 11c. Ange det totala antalet maniska skov under de senaste 12 månaderna.* Uppskatta antalet vid tveksamhet. (heltal) 11d. Ange det totala antalet blandade skov under de senaste 12 månaderna.* Uppskatta antalet vid tveksamhet. (heltal) 12. Ange det totala antalet veckor i affektivt skov de senaste 12 månaderna.* Summera veckorna för samtliga verifierade affektiva skov under året. Ge ett ungefärligt värde vid tveksamhet. (heltal, 0-52) 13. Har patienten under de senaste 12 månaderna haft minst en två månader lång period utan affektivt skov? Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja, med fullständig remission mellan skoven ○ Ja, utan fullständig remission mellan skoven ○ Nej ○ Uppgift saknas www.psykiatriregister.se Sidan 3 (9) Nyregistrering Version 2016-05-17 (utan hjälptext) 14. Har patienten någon gång gjort en självskadande handling utan suicidavsikt?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Nej, har ej förekommit ○ Ja, vid enstaka tillfällen ○ Ja, återkommande under en eller flera perioder ○ Uppgift saknas, otillräcklig information Om ja, vid enstaka tillfällen ELLER ja, återkommande under en eller flera perioder, har patienten under de senaste 12 månaderna gjort någon självskadande handling utan suicidavsikt?* Ett svarsalternativ kan anges Nej, har ej förekommit Ja, vid enstaka tillfällen Ja, återkommande under en eller flera perioder Uppgift saknas, otillräcklig information ○ ○ ○ ○ 15. Har patienten någonsin gjort något suicidförsök?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Nej ○ 1-2 ggr ○ 3 ggr eller fler ○ Uppgift saknas, otillräcklig information Om 1-2 ggr ELLER 3 ggr eller fler, har patienten under de senaste 12 månaderna gjort något suicidförsök?* Ett svarsalternativ kan anges Nej 1-2 ggr 3 ggr eller fler Uppgift saknas, otillräcklig information ○ ○ ○ ○ 16. Har patienten någon gång tidigare erhållit patientutbildning för bipolär sjukdom?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, ange vilket år patienten senast erhöll patientutbildning för bipolär sjukdom (ÅÅÅÅ) 17. Har patienten någon gång erhållit systematisk psykologisk behandling?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, ange vilket år patienten senast erhöll systematisk psykologisk behandling (ÅÅÅÅ) 18. Har patienten någon gång erhållit neuropsykologisk utredning?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, ange vilket år patienten senast genomgick en neuropsykologisk utredning (ÅÅÅÅ) www.psykiatriregister.se Sidan 4 (9) Nyregistrering Version 2016-05-17 (utan hjälptext) 19. Har patienten under de senaste 12 månaderna behandlats inom psykiatrisk slutenvård?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas 20. Har patienten någon gång tidigare behandlats med ECT?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, har patienten under de senaste 12 månaderna behandlats med ECT?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas 21. Har patienten under de senaste 12 månaderna haft läkemedelsgenomgång tillsammans med läkare?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas AKTUELLA LÄKEMEDEL Avser pågående läkemedelsbehandling 22. Stämningsstabiliserande läkemedel* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, ange vilket/vilka* Flera svarsalternativ kan anges Karbamazepin Lamotrigin Litium Valproat Annat ○ ○ ○ ○ ○ Om patienten behandlas med litium för närvarande: Vilket år insattes litium första gången? Ange senaste värde på S-Litium, dock ej äldre än 12 månader. (ÅÅÅÅ) mmol/liter (decimaltal med två decimaler) Har njurfunktionen undersökts med avseende på glomerulär filtrationshastighet (GFR) under de senaste 12 månaderna? Ett svarsalternativ kan anges Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas ○ Om ja, ange vilket/vilka Flera svarsalternativ kan anges ○ Kreatinin. Ange senaste värde på Kreatinin (ej äldre än 12 månader) ○ Cystatin C. Ange värde ○ ○ Iohexol-Clearance. Ange värde μmol/liter (heltal) mg/L (decimaltal med två decimaler) mL/min/1,73 m2 (heltal) Annan metod. Ange vilken __________________________________________________ www.psykiatriregister.se Sidan 5 (9) Nyregistrering Version 2016-05-17 (utan hjälptext) 23. Antipsykotiska läkemedel* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, ange vilket/vilka Flera svarsalternativ kan anges ○ Typiska antipsykotiska läkemedel ○ Atypiska antipsykotiska läkemedel: Aripiprazol ○ Atypiska antipsykotiska läkemedel: Klozapin ○ Atypiska antipsykotiska läkemedel: Olanzapin ○ Atypiska antipsykotiska läkemedel: Quetiapin ○ Atypiska antipsykotiska läkemedel, annat 24. Antidepressiva läkemedel* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas 25. Läkemedel mot ADHD* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, ange vilket/vilka Flera svarsalternativ kan anges ○ Atomoxetin ○ Centralstimulerande ○ Annat 26. Bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande läkemedel Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas 27. Levaxin* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas 28. Har patienten under de senaste 12 månaderna fått någon läkemedelsbiverkan som föranlett utsättning eller preparatbyte?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, vilket preparat sattes ut? Flera svarsalternativ kan anges Litium Lamotrigin Quetiapin Olanzapin Aripiprazol Valproat Sertralin Venlafaxin Mirtazapin Bupropion Fluoxetin Escitalopram Citalopram Annat. Ange vilket ___________________________________ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ www.psykiatriregister.se Sidan 6 (9) Nyregistrering Version 2016-05-17 (utan hjälptext) 29. CGI-S (Clinical Global Impression – Severity, övergripande kliniskt intryck av sjukdomens svårighetsgrad)* Mot bakgrund av din samlade kliniska erfarenhet av just denna patientpopulation, hur svårt psykiskt sjuk är patienten för närvarande? Ett svarsalternativ kan anges ○ Ej bedömt ○ Normal, inte alls sjuk ○ Gränsfall för psykisk sjukdom ○ Lindrigt sjuk ○ Måttligt sjuk ○ Påtagligt sjuk ○ Allvarligt sjuk ○ Bland de mest extremt sjuka patienterna 30a. Ange aktuellt värde på GAF Funktion (Frågan besvaras om patienten är 21 år eller äldre) (heltal, 0-100) 30b. Ange aktuellt värde på GAF Symptom (Frågan besvaras om patienten är 21 år eller äldre) (heltal, 0-100) 31. Ange typ av symptom/funktionsskattning (Frågan besvaras om patienten är 20 år eller yngre) Ett svarsalternativ kan anges ○ C-GAS ○ GAF Om C-GAS, ange aktuellt värde på C-GAS (heltal, 0-100) Om GAF, ange aktuellt värde på GAF Funktion (heltal, 0-100) Om GAF, ange aktuellt värde på GAF Symptom (heltal, 0-100) 32. Har strukturerat (eller semistrukturerat) diagnostiskt instrument använts som stöd i diagnostiken av bipolär sjukdom?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, vilket/vilka av nedanstående instrument har använts i diagnostiken av bipolär sjukdom? Flera svarsalternativ kan anges M.I.N.I. SCID DICA SCAN PRIME-MD SPIFA Anamnesprotokoll för bipolära syndrom Annat. Ange vad __________________________________________________ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 33. Har de affektiva symptomens svårighetsgrad bedömts med hjälp av skattningsinstrument såsom intervjustöd eller självskattning minst en gång de senaste 12 månaderna?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas www.psykiatriregister.se Sidan 7 (9) Nyregistrering Version 2016-05-17 (utan hjälptext) 34. Har patienten besvarat EQ-5D Hälsoenkät?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej Om ja, fyll i de svar patienten markerat i hälsoenkäten: Rörlighet Ett svarsalternativ kan anges Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande ○ ○ ○ Hygien Ett svarsalternativ kan anges Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv ○ ○ ○ Huvudsakliga aktiviteter (t.ex. arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Ett svarsalternativ kan anges ○ Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter ○ Jag har vissa problem att klara av mina huvudsakliga aktiviteter ○ Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter Smärtor/besvär Ett svarsalternativ kan anges Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär ○ ○ ○ Oro/nedstämdhet Ett svarsalternativ kan anges Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utstäckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd ○ ○ ○ Ditt nuvarande hälsotillstånd (0-100) Mata in det värde patienten angivit. www.psykiatriregister.se (heltal, 0-100) Sidan 8 (9) Nyregistrering Version 2016-05-17 (utan hjälptext) PATIENTENKÄT Delaktighet, bemötande, information och sömn 35. Fyll i patientens svar som markerats i BipoläRs patientenkät. Kände du dig delaktig i beslut om din vård och behandling, så mycket som du önskade? Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja, helt och hållet ○ Delvis ○ Nej Kände du att du blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt? Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja, helt och hållet ○ Delvis ○ Nej Fick du tillräcklig information om ditt tillstånd? Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja, helt och hållet ○ Delvis ○ Nej ○ Jag behövde ingen information Hur har du upplevt möjligheten att få hjälp vid behov? Ett svarsalternativ kan anges ○ Mycket god ○ God ○ Ganska god ○ Mindre god ○ Dålig Hur bedömer du på det hela taget din sömnkvalitet? Ett svarsalternativ kan anges ○ Mycket bra ○ Ganska bra ○ Varken bra eller dålig ○ Ganska dålig ○ Mycket dålig www.psykiatriregister.se Sidan 9 (9)