2017-01-01
Ansökan om
Ackreditering för kognitiv beteendeterapi (KBT)
/Interpersonell Psykoterapi (IPT) inom ramen för En
kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och
rehabiliteringsprocess
Uppgifter om sökande
Vänligen fyll i samtliga begärda uppgifter
Firma/Företagsnamn:
Organisationsnummer:
Postadress:
Postnummer och ort:
Telefonnummer:
Faxnummer:
E-postadress:
Eventuell webbadress:
Verksamhetschef:
Verksamhetschefens
telefonnummer:
Verksamhetschefens
e-postadress:
Kontaktperson om annan än
verksamhetschefen:
Kontaktpersonens
telefonnummer:
Kontaktpersonens
e-postadress:
Registeransvarig
kontaktperson:
Registeransvarigs
personnummer:
Registeransvarigs
telefonnummer:
Registeransvarigs
e-postadress:
Namn på vårdenhet/
mottagning:
Postadress:
Postnummer och ort:
Telefonnummer till
enheten för patienter:
Ekonomisk stabilitet
Har sedan tidigare avtal med Landstinget i Kalmar län
Hälsoval Kalmar län
Lagen om läkarvårdsersättning/lagen om ersättning för sjukgymnastik
Vårdavtal
(Vårdgivare som redan har avtal inom Hälsoval Kalmar län behöver inte
redovisa nedanstående uppgifter under rubrikerna ”Särskilt för juridiska
personer samt ” Särskilt för fysiska personer eller andra juridiska personer
under bildande”.)
Särskilt för juridiska personer:
Härmed intygas att undertecknad Sökande/vårdgivare INTE
•
•
•
•
•
•
är i konkurs eller likvidation, är under tvångsförvaltning eller är
föremål för ackord eller tillsvidare har inställt sina betalningar eller
är underkastad näringsförbud.
är föremål för ansökan om konkurs, tvångslikvidation,
tvångsförvaltning, ackord eller annat liknande förfarande.
inte fullgjort sina åligganden avseende socialförsäkringsavgifter eller
skatt i det egna landet eller i det land verksamheten kommer att
bedrivas.
eller verksamhetschef eller annan person i ledande ställning enligt
lagakraftvunnen dom är dömd för brott mot person inom ramen för
sin yrkesutövning eller dömts för annat brott ägnat att allvarligt
rubba förtroendet för Vårdgivarens förmåga eller personliga
lämplighet att fullfölja åtagandet.
av Inspektion för vård och omsorg eller av allmän
förvaltningsdomstol genom lagakraftvunnet beslut helt eller delvis
förbjudits bedriva verksamhet enligt Patientsäkerhetslagen
(2010:659). Detta gäller under förutsättning att den förbjudna
verksamheten inverkar på detta Avtals fullgörande.
eller verksamhetschef eller annan person i ledande ställning har gjort
sig skyldig till allvarligt fel i yrkesutövningen.
Härmed intygas att undertecknad sökande/vårdgivare i förekommande fall är
•
•
•
registrerad i aktiebolags-, handels- eller föreningsregistret eller
motsvarande alternativt kompletteras senast i samband med
avtalstecknande
registrerad för redovisning och inbetalning av mervärdesskatt,
innehållen F-skatt, preliminär A-skatt och arbetsgivaravgifter eller
motsvarande alternativt kompletteras senast i samband med
avtalstecknande, och
fri från skulder för svenska skatter och sociala avgifter
Kopia på registreringsbevis/motsvarande ska bifogas alternativt
kompletteras senast i samband med avtalstecknande
Kopia på företagets gällande registreringsbevis utfärdat av behörig officiell
myndighet (motsvaras i Sverige av Bolagsverket) högst 6 månader gammal.
Kopia på intyg från utländsk vårdgivare att denne i hemlandet fullgjort
föreskrivna registreringar och betalningar.
Intyget får inte vara äldre än två månader vid ansökan om ackreditering.
Kopia på fastställda årsredovisningar m.m.
Sökande/Vårdgivare skall visa att företaget har en stabil ekonomisk bas
genom att bifoga kopia på fastställda årsredovisningar inklusive
undertecknade revisionsberättelse alternativt balans- och resultaträkningar
avseende de två senaste räkenskapsåren. Sökande/Vårdgivare skall på begäran
lämna information om referens till bank eller annan finansiär.
Särskilt för fysiska personer eller andra juridiska personer
under bildande:
Kopia på kontrolluppgift från Skatteverket bifogas endast om vårdgivaren
har sitt säte utanför Sverige.
Beskrivning av nuläge, förutsättningar och tidplan samt en ekonomisk
plan för verksamheten intygad av revisor/bank.
Försäkran om verksamhetens bedrivande
Innan verksamhet påbörjas åtar sig Vårdgivaren att ingå ett avtal för
Kognitiv beteendeterapi (KBT)/interpersonell psykoterapi (IPT) inom
ramen för insatser för psykisk ohälsa och långvarig smärta inom
Landstinget i Kalmar län.
Vårdgivaren
Vårdgivaren ska göra troligt att man kan uppfylla ”Förutsättningarna för
Ackreditering och avtal för kognitiv beteendeterapi (KBT)/Interpersonell
psykoterapi (IPT) inom ramen för insatser för psykisk ohälsa och
långvarig smärta inom Landstinget i Kalmar län” och leva upp till avtalet.
Vårdgivaren ska skriftligen i bilaga till denna ansökan om ackreditering
beskriva hur verksamheten ska bedrivas samt med vilka kompetenser, för
att uppfylla de av Uppdragsgivaren fastställda kraven.
Är personal som avses användas av ej landstingsdriven enhet anställd hos
uppdragsgivaren skall intyg som godkänner bisyssla bifogas ansökan.
Personal som är anställd av uppdragsgivaren skall inte användas av ej
landstingsdriven enhet vid uppdragets utförande för det fall detta skulle
anses strida mot lag (1994:260) om offentlig anställning eller i
kollektivavtal reglerade anställningsvillkor.
Om ni är extern enhet; kommer ni att använda personal/personer som är
anställd av uppdragsgivaren?
Ja
Nej
Om Ja: Bifogas intyg som godkänner bisyssla.
Ja
Nej
Avtal
Vårdgivaren önskar teckna avtal för beskriven verksamhet från och med:
20 - -
Återkallande av ackreditering
Vårdgivaren är medveten om att Uppdragsgivaren kan återkalla
ackrediteringen för Kognitiv beteendeterapi (KBT)/interpersonell
psykoterapi (IPT) inom ramen för insatser för psykisk ohälsa och
långvarig smärta om Vårdgivaren inte uppfyller villkoren för att bedriva
verksamhet. Uppdragsgivaren har rätt att återkalla ackrediteringen om
Avtalet avseende den aktuella verksamheten sagts upp.
Vårdgivaren är medveten om att efter Uppdragsgivarens godkännande av
Ackrediteringen av Kognitiv beteendeterapi (KBT)/interpersonell
psykoterapi (IPT) inom ramen för insatser för psykisk ohälsa och
långvarig smärta har Vårdgivaren tre (3) månader på sig att teckna ett
Avtal och påbörja avtalad verksamhet. I det fallet att verksamhet inte kan
påbörjas inom tre (3) månader äger uppdragsgivaren rätt att återkalla
ackrediteringen.
Vi har tagit del av ”Förutsättningar för Ackreditering och avtal för
kognitiv beteendeterapi (KBT)/Interpersonell psykoterapi (IPT) inom
ramen för insatser för psykisk ohälsa och långvarig smärta inom
Landstinget i Kalmar län” och intygar att uppgifterna ovan och i bilagan är
korrekta.
20 - Datum och ort
_______________________________
Underskrift
Namnförtydligande
Ansökan skickas till:
Anne-Lie Gustafsson
Landstinget i Kalmar län
Planeringsenheten
Box 601
391 26 Kalmar
Frågor besvaras av:
Anne-Lie Gustafsson, telefon 0480-418019
[email protected]
