FamVux ANSÖKAN Familjehemssektionen för vuxna om vistelse i familjehem SOCIALTJÄNSTFÖRVALTNINGEN Sökande Namn Personnummer Adress Telefon Vistas för närvarande Telefon Make/maka/sambo Telefon Adress Barn Födelseår Vistas hos Stadsdelsförvaltning/Kommun/Kriminalvårdsanstalt Socialsekreterare Telefon Socialsekreterare, ekonomi Telefon Frivårdsassistent Telefon Kontaktman Kva Telefon Annan Telefon Övervakare Telefon Närstående Telefon Utredning Bifogas Föreligger ej Bakgrund Postadress Besöksadress Telefon Fax FamVux Socialtjänstförvaltningen 106 64 STOCKHOLM Hornsgatan 124, plan 1 117 28 Stockholm 08-508 40 660 08-508 40 670 Missbruk (flera rutor kan kryssas) Narkotika Tidigare Vilket? Alkohol Vilket? Lösningsmedel Aktuellt Läkemedel Tidigare Tidigare Aktuellt Aktuellt Tidigare Aktuellt Kommentarer Kriminalvård Anstaltsvård Ja våldsbrott Riktpunkt för § 34 nej skyddstillsyn Ja nej Institutionsvistelser LVM Senast LVU Senast Annan Senast Pågående behandling (psykoterapi, läkarkontakt etc.) Senaste prov, datum Ja Nej Tidigare familjehemsvistelser Ja Nej Var Arbetslivserfarenhet Speciella önskemål, ev. hinder Fritidsintressen Hepatit Var ja nej Uppdrag till FamVux (ifylles av uppdragsgivaren) Övrig information Underskrifter Sökanden Uppdragsgivaren