Version 2017-03-16
1 (4)
Entreprenörsrapport
Södertörns Miljö- & Hälsoskyddsförbund
136 81 Haninge
Entreprenörsrapporten lämnas in till Södertörns miljö- och hälsoskyddsförbund när
avloppsanläggningen är färdigställd
Fastighet
Fastighetens adress
Fastighetsbeteckning
Fastighetsägare
Telefon, Dagtid
Utdelningsadress
Postadress
Fastigheten bebos:
Permanent
Fritidsboende
Entreprenör
Firma
Telefon, Dagtid
Adress
Postadress
Namn på maskinist / anläggare
Telefon
Beslut om enskild avloppsanläggning gällande ovanstående fastighet
Anlagd datum:
Diarienummer
Beslutsdatum
Avlopp för
WC
BDT
Annat:
Placering m.m
Placering enligt inlämnad situationsplan
Har avskärande dränering utförts?
Ja
Ny reviderad situationsplan bifogas
Nej
Avloppsledning
Ledningstyp:
Markavloppsrör PVC/PP
Annan:
Rördimension:
Diameter 110 mm
Annan:
Spolbrunn
Ja
Nej
Luftning av avloppsstam:
Ovan tak
Annat:
WC-tank
Fabrikat/modell:
Volym:
Förankring:
Typgodkänd:
Ja
Nej
Inspektions- och slamsugningsöppningar:
Diameter:
Antal:
Överfyllnadslarm:
Ja
Nej
Typgodkänd för antal hushåll:
Läckningskontroll:
Ja
Nej
Postadress
136 81 Haninge
Besöksadress
Rudsjöterrassen 5
Telefon
08-606 93 00
Fax
08-606 93 01
E-post
[email protected]
SMOHF - ett samarbete mellan kommunerna Haninge ◦ Nynäshamn ◦Tyresö
liter
Webbsida
www.smohf.se
2 (4)
Slamavskiljare
Befintlig
Ny
Material:
Betong
Plast
Våtvolym:
liter
Fabrikat/modell:
Kapacitet:
liter/dygn
T-rör vid slamavskiljarens
utloppsledning finns
Förankring:
Sprängning utförd:
Ja
Nej
Typgodkänd för antal hushåll:
Läckningskontroll:
Ja
Nej
Inspektions- och slamsugningsöppningar:
Diameter:
Antal:
Pump och fördelningsbrunn
Pump; före el. efter slamavskiljare:
Larm
Fördelningsbrunn
Befintlig
Justerbart utlopp
Ny
Material:
Betong
Diameter:
Plast
cm
Infiltration
Vanlig
Förstärkt
Upplyft
Tät
Upplyft
Markbädd
Vanlig
Uppbyggnad
Bädd, total yta
m2
Schaktbotten, djup:
ursprunglig markyta
Frostisolering
Infiltrationsdiken, Antal:
cm mätt från
Ja
Nej
st
Jorddjup under schaktbotten till berg,
grundvatten:
cm
Typ:
Tjocklek:
Täckning
cm
Fiberduk
Annat:
Spridarledning
Prefabricerade infiltrationsrör: diameter, mm
Borrade/slitsade markavloppsrör, diameter, mm
Luftning av spridningsledning eller liknande funktion
Antal ledningar:
Lutning:
Ja
Nej
mm/meter Längd per ledning:
meter
Infiltration (konventionell)
Spridningslager
Krossat, tvättat material
Kornstorlek:
mm
Krossat, otvättat material
Tjocklek på lager:
cm
Natursingel
Ev. förstärkningslager
Krossat, tvättat material
Kornstorlek:
mm
Krossat, otvättat material
Tjocklek på lager:
cm
Natursingel
Infiltration:
Tjocklek:
cm
Infiltration (kompaktfilter/moduler)
Moduler/kompaktfilter
Fabrikat
Ev. förstärkningslager
Krossat, tvättat material
Kornstorlek:
mm
Infiltration:
Tjocklek:
cm
Antal
Krossat, otvättat material
Tjocklek på lager:
cm
Natursingel
Markbädd (konventionell)
3 (4)
Spridningslager
Krossat, tvättat material
Kornstorlek:
mm
Krossat, otvättat material
Tjocklek på lager:
cm
Natursingel
Markbäddslager
Krossat, tvättat material
Kornstorlek:
mm
Krossat, otvättat material
Tjocklek på lager:
cm
Natursingel
Ev. materialavskiljande skikt
Typ:
Uppsamling
Krossat, tvättat material
Kornstorlek:
mm
Tjocklek:
Krossat, otvättat material
Tjocklek på lager:
cm
cm
Natursingel
Markbädd (kompaktfilter/moduler)
Moduler/kompaktfilter
Fabrikat:
Markbäddslager
Krossat, tvättat material
Kornstorlek:
mm
Antal
Krossat, otvättat material
Tjocklek på lager:
cm
Ev. materialavskiljande skikt
Typ:
Uppsamling
Krossat, tvättat material
Kornstorlek:
mm
Uppsamlingsledning i
markbädden
Luftning av uppsamlingsledningen
Tjocklek:
Krossat, otvättat material
Tjocklek på lager:
cm
Ja
Leds till uppsamlingsbrunn/kontrollbrunn
Natursingel
cm
Natursingel
Nej
Ja
Nej
Utlopp till:
Annan reningsanläggning
Minireningsverk
Fabrikat:
Modell:
Efterpolering, typ:
Ska minireningsverket återfyllas:
Ja
Nej
Volym:
l
Yta:
m2
Om ja, volym:
l
Volym:
l
Yta:
m2
Förankring:
Prefabricerad tät
markbädd,
gråvattenfilter eller
annat
Fosforavskiljning
Fabrikat:
Modell:
Förankring:
Finns luftning:
Ja
Nej
Leds till uppsamlingsbrunn/kontrollbrunn
Utlopp till:
Efterpolering, typ:
Fosforfälla, volym:
Serviceavtal
m3
Ja
Nej
Kem-fällning,typ:
Kopia bifogas
Information om slamtömning
Finns sugledning för slamtömning?
Ja; vilken typ:
Ska minireningsverk/slamavskiljare återfyllas?
Om ja; hur avser ni sköta återfyllnad?
Nej
Ja
Nej
Genom avtal med kommunens slamtömningsentreprenör
Annat sätt; hur:
Finns tydliga tömningsinstruktioner tillgängliga vid tömning:
Ja
Tillstånd finns för egen slamkompostering:
Ja, ange diarienummer:
Befintlig anläggning sluttömd av SRV
Ja
Nej
Nej
Nej
4 (4)
Övriga upplysningar
Entreprenörsrapporten insänds av entreprenören/fastighetsägaren
Tydlig fotodokumentation med följande innehåll ska bifogas tillsammans med text som beskriver vad de visar:
- förankring/ar
- schaktbotten
- pålagd markbäddssand (i förekommande fall)
- kontrollbrunn från markbädd (i förekommande fall)
- singel och ledningar utlagda
- utloppsledning och utsläppspunkt (t.ex. stenkista) från markbädd (i förekommande fall)
- avskärande dränering (i förekommande fall)
- dräneringsrör/luftningsrör (i förekommande fall)
- översiktsbild avloppsanordningen mot byggnader
- utsläppspunkt mot recipient (dike, sjö, å, mark)
- översiktsbild över hela avloppsanordningen där alla delar syns tydligt, både innan och efter övertäckning.
De uppgifter du lämnar i formuläret kommer att databehandlas. Registreringen av personuppgifter görs för att på ett
säkert och snabbt sätt kunna hantera dina ärenden. Enligt personuppgiftslagen (SFS 1998:204) har du rätt att på
skriftlig begäran, en gång per år, få information om dina personuppgifter som behandlas. Upptäcker du felaktigheter har
du rätt att begära rättelse. Personuppgiftsansvarig är Södertörns miljö- och hälsoskyddsförbund, 136 81 Haninge.
Underskrift
Datum:
Ort:
Entreprenör/arbetsledare, underskrift
Namnförtydligande
Fastighetsägare, underskrift
Namnförtydligande
Kopia till entreprenör:
Ja
Nej
Förbundets noteringar
Till SRV/Samhällsbyggnadsförvaltningen Tyresö
Ersätter befintlig anläggning för:
Annat fastställt hämtningsintervall:
BDT
Ja
WC
Nej
Helt ny anläggning för:
BDT
WC
