ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Hälsokansliet
Programarbete barn- och ungdom
med särskild inriktning på psykisk ohälsa
Förord
Sedan 2001 pågår ett medicinskt programarbete inom Örebro län landsting. Målsättningen
med programarbetet är att ta fram en översiktlig kunskap om olika sjukdoms och
behovsgrupper och utforma en ny och gemensam plattform där vårdens aktörer d.v.s.
förtroendevalda, patienter och anhöriga, vårdgivare och administratörer, möts för dialog om
vårdens dilemman, utveckling och förbättring. I programmen skall en allsidig kunskap om
utvalda sjukdoms-/behovsgrupper byggas upp. Utgångspunkten är befolkningens, patienters
och anhörigas behov av hälso- och sjukvård.
Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade hösten 2003 att barn- och ungdomars hälsosituation
skulle belysas i ett programarbete. Syftet formulerades enligt följande: att i samverkan med
länets kommuner genomlysa hälsoförhållanden, följa upp och utveckla insatser för barn och
ungdomar i Örebro län. Programmet avgränsas till psykisk ohälsa i ett folkhälsoperspektiv
samt barn- och ungdomar med svår somatisk, såväl som psykiatrisk sjukdom eller svår
psykosocial problematik. Arbetet skall utgå från barn- och ungdomars behov och ske i
samverkan över huvudmannagränserna.
Under 1900-talet har den fysiska hälsan dramatiskt förbättras för barn och ungdomar. De
senaste decennierna har hälsoproblemen för barn- och ungdomar ändrat karaktär med
inriktning mot ökad psykisk ohälsa. Studier av 15 åringar visar bl.a. på en ökning av
huvudvärk, magvärk och nedstämdhet. Under arbetets gång har arbetet avgränsats och
fokuserat på barn- och ungdomars psykiska hälsa.
Arbetet har bedrivits i två parallella processer, dels i en professionell grupp under ledning av
överläkare Sven-Arne Silfverdal, Barncentrum, Örebro läns landsting. Dels fyra
förtroendemannagrupper bestående av politiker från HSN:s hälso- och sjukvårdsberedningar
och representanter från länets kommuner. Namn på deltagarna i grupperna finns redovisat i
Bilaga 1. Samordnare i arbete har varit Erik Sjöberg och Örjan Garpenholt, hälsokansliet.
Vi vill på detta sätt tacka alla som deltagit i programarbetet. Vår förhoppning är arbetet skall
ge avtryck i hälso- och sjukvårdsnämndens överenskommelser. Programarbetet är ett viktigt
kunskapsunderlag i diskussioner om hur hälsan för barn- och ungdomar skall främjas och ger
vägledning till hur den psykiska ohälsan bland barn- och ungdomar kan förebyggas,
identifieras och behandlas på bästa sätt i Örebro län.
Örebro juni 2005
Håkan Bergman
Ordförande
Hälso- och sjukvårdsnämnden
Olle Bingerud
Direktör
Hälsokansliet
Innehållsförteckning
Inledning ...........................................................................................................................................3
Förtroendemannagruppens arbete...................................................................................................6
Norr.............................................................................................................................................................. 6
Örebro och Lekeberg .................................................................................................................................... 7
Söder ............................................................................................................................................................ 7
Väster ........................................................................................................................................................... 7
Sammanfattning............................................................................................................................................ 8
Bakgrund...........................................................................................................................................8
Barnpolitik.................................................................................................................................................... 8
Helhetssyn på människan .............................................................................................................................. 9
Hälsofrämjande synsätt ............................................................................................................................... 10
Problembeskrivning........................................................................................................................11
Mått på hälsa/ohälsa.................................................................................................................................... 11
Olika definitioner av psykisk ohälsa/sjukdom .............................................................................................. 11
Psykisk ohälsa i ett folkhälsoperspektiv .........................................................................................12
Expertgruppens analys och synpunkter.........................................................................................15
Medicinska programarbeten - medborgarmodellen....................................................................................... 15
Föräldrastöd................................................................................................................................................ 15
Familjecentraler .......................................................................................................................................... 17
Hälsofrämjande förskoleutveckling ............................................................................................................. 18
Hälsofrämjande skolutveckling ................................................................................................................... 20
Hälsofrämjande boendemiljö och fritidsverksamhet ..................................................................................... 21
Föräldrastödjande insatser inom Mödrahälsovården ..................................................................................... 22
Föräldrastödjande insatser inom Barnhälsovården........................................................................................ 23
Förebyggande insatser i Skolhälsovård/SHV – Barn- och Elevhälsa ............................................................. 25
Förebyggande och omhändertagande på Ungdomsmottagningar .................................................................. 25
Forskning och utvärdering .............................................................................................................28
Behov av utvärdering av preventiva föräldrastödsinsatser ............................................................................ 28
Hälsoekonomiska analyser av insatser som påverkar psykisk hälsa .............................................................. 29
Förtroendemannagruppernas förslag ............................................................................................31
Bilagor
Deltagare i Förtroendemannagrupper Barn- och ungdom..........................................................Bilaga 1
Prioriterade åtgärder för föräldrastöd inom barnhälsovården.....................................................Bilaga 2
Seminarium 1 - föräldrastöd....................................................................................................Bilaga 3
Seminarium 2 - ”Psykisk ohälsa bland tonåringar med fokus på preventiva aspekter”...............Bilaga 4
Seminarium 3 - ”Båda uppfattar verksamheten som sin” - förutsättningar och hinder
för samverkan ..........................................................................................................................Bilaga 5
Inledning
Under 1900-talet har den fysiska hälsan dramatiskt förbättras för barn och ungdomar. De
senaste decennierna har hälsoproblemen ändrat karaktär med inriktning mot ökad psykisk
ohälsa. Studier av 15 åringar visar bl.a. på en ökning av huvudvärk, magvärk och nedstämdhet
(Bremberg 2004). I ”Barns och ungdomars situation i Örebro län - ur ett
sjukvårdsperspektiv”, BUS-utredningen, beskrivs den aktuella situationen närmare. Under
1990-talet har kunskapsläget utvecklats enormt. Det finns nu många högkvalitativa studier
som visar att förebyggande insatser såsom t.ex. stöd till föräldrar effektivt kan förebygga
psykiska problem både under uppväxten och senare i livet.
Medicinskt programarbete
Sedan 2001 arbetar man inom Örebro Läns Landsting med medicinska programarbeten. År
2003 togs beslut om Medicinskt programarbete barn- och ungdom med särskilt inriktning
mot psykisk hälsa enligt medborgarmodellen. Hälso- och sjukvårdsnämnden, HSN
formulerade inriktningen på detta programarbete med följande skrivning: Syftet med det
medicinska programarbetet för barn och ungdomar i Örebro län är att i samverkan med
länets kommuner genomlysa hälsoförhållanden, följa upp och utveckla insatser för barn och
ungdomar i Örebro län. Programmet avgränsas till psykisk ohälsa i ett folkhälsoperspektiv
samt de svårast sjuka barnen och ungdomarna med såväl somatiska som psykosociala
tillstånd. Arbetet skall utgå från barns och ungdomars behov och ske i samverkan över
huvudmannaskapsgränserna.
Barncentrum engagerades i arbetet och i Barncentrums styrgrupp framkom synpunkter på
formuleringarna vilket ledde till vissa förtydliganden avseende den andra satsen enligt
följande: Programmet avgränsas till psykisk ohälsa i ett folkhälsoperspektiv samt barn- och
ungdomar med svår somatisk, såväl som psykiatrisk sjukdom eller svår psykosocial
problematik. Arbetet skall utgå från barn- och ungdomars behov och ske i samverkan över
huvudmannagränserna.
Arbetsgången i programarbetet beskrivs schematiskt enligt bilden nedan. Barncentrum
sammanställde tillsammans med samhällsmedicinska enheten och andra aktörer ett
faktaunderlag om Barns situation i Örebro län- ur ett sjukdomsperspektiv (BUS-rapporten,
2002) vilket lämnades till HSN (HSN). Programprocessen inledes genom en behovsanalys
och fördjupning genom dialoger dels mellan förtroendevalda – dels medborgare respektive
förtroendevalda – yrkesverksamma (representanter verksamma inom barn- och
ungdomsmedicin, barn- och ungdomspsykiatri, barnhälsovård, skolhälsovård,
mödrahälsovård, socialtjänst, folkhälsa, samhällsmedicin och skola). De förslag som nu
presenteras kommer att bli föremål för prioritetsdiskussioner som skall leda till förslag på
överenskommelser och avtal.
3
Steg 1
Steg 2
Steg 3
Faktaunderlag
• Epidemiologi
• Metoder
• Vem gör vad?
HSN
Steg 4
Överenskommelser/
avtal
Programprocess
• Behovsanalys och fördjupning
• Dialog, Politik - medborgare
• Dialog, politik- profession
• Prioriteringsdiskussioner
• Förslag
AU
Programarbetets styrgrupp har bestått av ordförandena i landstingets fyra länsberedningar och
representanter för yrkesverksamma inom området.
Programarbete Barn och Ungdom
NORR
Folkhälsa
I
ÖSTER
Sjukvård
STYRGRUPP
II
VÄSTER
III
SYD
[
B
E
F
O
L
K
N
I
N
G
BUS II
+ SKOLA
+ SOC
POL
PROF
PROF
IV
I, II, III, IV
länsberedningar
4
Skola
Socialtjänst
Styrgruppen har träffats ca 3 gånger per termin och däremellan har yrkesföreträdarna mötts i
”BUS-II gruppen”. Expertgruppen har haft kontakt med Folkhälsoinstitutet, Landstingens
nätverk för barn- och ungdomsfrågor, olika forskare vid Örebro universitet m.fl.
I ”Programarbetet barn och ungdomar” har politiker från landsting och länets alla kommuner
varit i dialog med verksamheternas olika företrädare, med barn och ungdomar genom direkta
samtal och intervjuer samt med personal i olika barnverksamheter. Utgående från BUSrapporten har man länsdelsvis genom samtal och intervjuer inhämtat uppgifter och skapat sig
egna bilder av hur barnen och ungdomarna har det, vad som sviktar i vård/omsorg och vilka
brister som finns. Detta har samlats in av respektive länsberedningsordförande och diskuterats
vidare med verksamhetsföreträdare, se skiss på arbetsmodell.
Uppdrag
Insamling av data
(alla grupper)
(olika för resp grupp)
Genomlysa
följa upp
utveckla
Professionen
BUS II
Barns/ungdomars
röster, bilder,
upplevelser
Ideologisk
utgångspunkt (alla)
Utgå fr barns behov
- ej organisationens
Samverkan över
huvudmannagränser
Bilder
Analys
Förslag
Dialog politiker-profession
Nationellt
perspektiv
Överenskommelser, avtal,
Samverkan kommuner & landsting
Uppföljningar
Politiker och verksamhetsföreträdare har tillsammans analyserat och diskuterat förslag på
åtgärder som man inhämtat från publicerade vetenskapliga arbeten, forskningsrapporter,
Statens folkhälsoinstitut, universitet, de egna verksamheterna m.m.
De problemställningar som aktualiserats av politikergruppen redovisas längre fram under
rubriken ”Förtroendemannagruppens förslag” (sid. 31). Teman som kommit fram under
dialogerna är bl.a. sömnbesvär, psykisk ohälsa, övervikt och drogproblematik samt bristande
inflytande och kontroll över tillvaron. Under programarbetets gång har politikergruppen velat
koncentrera sig på den första delen av programarbetets målsättning som, dvs. ”att i samverkan
med länets kommuner genomlysa hälsoförhållanden, följa upp och utveckla insatser för barn
och ungdomar i Örebro län. Programmet avgränsas till psykisk ohälsa i ett
folkhälsoperspektiv”. Därför innefattar denna rapport inte några förslag om åtgärder för barnoch ungdomar med svår somatisk, såväl som psykiatrisk sjukdom eller svår psykosocial
problematik. Dessa grupper kommer att bli föremål för genomlysning i ett senare skede.
5
Förtroendemannagruppens arbete
I beslutet att genomföra ett programarbete om barn- och ungdomars hälsosituation i Örebro
län ingick att fyra förtroendemannagrupper skulle tillskapas. Respektive grupp har utgått från
de fyra hälso- och sjukvårdsberedningarna. Till arbetet inbjöds politiker från kommunerna att
delta. Inbjudan skickades till kommunfullmäktige i respektive kommun. Därefter valdes
representanter till arbetet. De som deltagit i arbetet har varit ledande kommunpolitiker såsom
t.ex. kommunalråd, socialnämnds – och skolnämndsordföranden. I bilaga 1 presenteras de
förtroendevalda som deltagit i arbetet.
I november 2003 hölls ett startseminarium för förtroendemannagrupperna. Syftet med
seminariet var att presentera det faktasammanställning som bildar underlag för arbetet; ”Barnoch ungdomars hälsosituation i Örebro län 2002”.
Sedan vidtog en process när fokus i arbetet bestämdes och ytterligare presentation av data från
professionella företrädare. Förtroendemannagrupperna valde utifrån dessa diskussioner något
olika perspektiv.
Norr
Förtroendemannagruppen Norr har bestått av fem representanter från länsberedning norr och
en representant från vardera Lindesbergs, Nora, Ljusnarsbergs och Hällefors kommuner.
Förtroendemannagruppen Norr började sitt arbete under senhösten 2003. De första mötena
användes till att diskutera arbetets inriktning. Inriktningen på arbete bestämdes till
högstadieungdomars och även i viss mån mellanstadieungdomars hälsosituation.
Som kunskapsunderlag till arbetet har rapporter och muntliga presentationer av experter varit
viktiga underlag. Ordförande i expertgruppen Sven-Arne Silfverdal deltog vid flera tillfällen.
Representanter från socialtjänst, barnpsykiatri och skola gav beskrivningar på hur barn och
ungdomars hälsa har utvecklats och förändrats. Folkhälsostrategen i norra länsdelen deltog
också i ett möte för att beskriva hur folkhälsoarbetet för barn- och ungdomar bedrivs i norra
länsdelen. Vid ett möte presenterade också några gymnasieelever en enkätundersökning som
de själva genomfört.
För att fördjupa dessa beskrivningar och de data som finns i BUS-rapporten genomfördes
gruppintervjuer med cirka 50-talet ungdomar vid högstadieskolorna i Hällefors, Nora,
Ljusnarsberg och Lindesberg. Några av de förtroendevalda deltog också i ett föräldramöte för
föräldrar till högstadieelever. Intervjuerna utgick från en frågemall med två inledande frågor:
1. Generellt så har ungdomar i Sverige en god hälsa. Stämmer den bilden enligt er
uppfattning?
2. Trots detta så är det en större andel av ungdomar som upplever en ökad oro och ängslan
som bl.a. yttrar sig som magont, huvudvärk och dålig sömn. Ungdomars attityd till
alkohol och alkoholvanor har förändrats. Stämmer den bilden enligt er uppfattning och hur
kan det i så fall förebyggas?
6
Örebro och Lekeberg
Förtroendemannagruppen Örebro och Lekeberg har bestått av fem representanter från
länsberedning Örebro och Lekeberg samt tre förtroendevalda från Örebro kommun och en
från Lekebergs kommun.
Efter det inledande seminariet och diskussioner i gruppen beslutades att arbetet inom
förtroendemannagruppen Örebro-Lekeberg skulle fokusera sitt arbete på gymnasieungdomars
situation.
Förtroendemannagruppen har i möten med forskare, skolpsykologer, Barncentrum, personal
från gymnasiets individuella program, stödteamen i Örebro kommun och skolsköterskor fått
ta del av olika perspektiv på barn och ungdomars hälsosituation. Dessa möten gav en samlad
bild av barn – och ungdomars situation. Utifrån det kan bland annat konstateras att det inte går
att isolera insatser till äldre barn- och ungdomar från tidiga insatser i barndomen.
Sju gruppintervjuer med totalt cirka 50 gymnasieungdomar har genomförts. Två grupper
invandrarungdomar på individuella programmet, en grupp på livsmedelsprogrammet samt
fyra grupper av elever på samhällsvetenskapliga programmet var det som intervjuades.
Intervjuerna genomfördes med samma frågemall som förtroendemannagrupp Norr.
Söder
Sven-Arne Silfverdal, har besökt gruppen och gått igenom dokumentet ”Barns situation i
Örebro län”. Under våren 2004 beslutades att huvudtemat för det fortsatta arbetet skulle ha
fokus på barn 6–12 år samt på ungdomar som går det individuella programmet i
gymnasieskolan. Intervjuer har gjorts med elever från olika årskurser i gymnasieskolans
individuella program samt med elever från årskurs 4, 5 och 6 i grundskolan. Utöver detta har
skolpersonal och föräldrar intervjuats. Kommunerna i södra länsdelen (Askersund, Laxå,
Hallsberg och Kumla) delades upp mellan ledamöterna. Total har cirka 50 personer
intervjuats.
Intervjuerna byggdes upp utifrån två teman. Ett som vände sig till äldre ungdomar på
individuella programmet och ett som riktade sig till yngre ungdomar.
Intervjuerna syftade till att fånga upp hur ungdomar mår både psykiskt och fysiskt och hur
man gör för att hantera oro och ängslan samt vad de vuxna kan göra för att det skall bli bättre
för de unga. Intervjuer genomfördes också med skolpersonal, t.ex. skolkurator, skolsköterska,
specialpedagoger, fritidspedagoger och invandrarlärare med specialisering mot inskolning.
Väster
Sven-Arne Silfverdal har besökt förtroendemannagruppen och gått igenom dokumentet
”Barns situation i Örebro län”.
Under våren 2004 beslutades att huvudtemat i arbetet skulle vara föräldrastöd till föräldrar
med sjuka barn under 7 år. Som en kompletterande inriktning bestämdes att arbetet också
skulle beröra det förebyggande perspektivet och samverkansperspektivet. För att undersöka
hur föräldrastödet är uppbyggt idag planerades ett antal studiebesök och möten med
yrkesverksamma inom området.
7
Arbetsgruppen har besökt Gryningen (verksamhet för familjer med barn åldrarna 0- 6 år),
familjecentralerna i Karlskoga och Degerfors samt barncentrum i Karlskoga.
Förtroendemannagruppen har också träffat skolsköterskor och pedagogkonsulter.
Förtroendemannagruppens ledamöter har haft individuella kontakter med kuratorer, personal
vid socialtjänst, och anorexienheten.
Som komplement till verksamhetsföreträdarnas presentationer har ett antal intervjuer
genomförts med föräldrar till barn med ADHD diagnos.
Sammanfattning
Sammanfattningsvis kan sägas att de fyra förtroendemannagrupperna mött över 200 barn och
ungdomar i Örebro län. Dessa har fått möjlighet att uttala sig om sin egen eller andra barn och
ungdomars hälsosituation.
Utifrån faktainsamlingen och intervjuer lades ett seminarieprogram upp under hösten 2004.
Tre seminarier genomfördes med olika teman. Dokumentation från seminarierna finns i
bilagorna 2–4.
Seminarium I: Föräldrastöd
Ett utökat stöd till föräldrar kan vara ett sätt att bromsa ökningen av psykisk ohälsa bland barn och
ungdomar. Att öva föräldrar i att ge både värme och ramar kan få bestående positiva effekter på
hur deras barn sig klarar sig under uppväxten och senare i livet.
Seminarium II: ”Psykisk ohälsa bland tonåringar med fokus på preventiva aspekter”
Under seminariedagen gavs ett kalejdoskop av åtgärdsbilder med infallsvinklar från:
ungdomsmottagningar, hälsofrämjande skolutveckling, flickor som skär sig, alkohol- och
drogvanor och sömnproblem.
Seminarium III: Förutsättningar och hinder för samverkan
Utifrån olika verksamheter i Örebro län gavs exempel på vad det är som karakteriserar en
lyckad samverkan, och vad som kan innebära ett hinder. En grundförutsättning för samverkan
konstaterades vara att ”båda uppfattar verksamheten som sin”.
Under programarbetets gång har ordförande i respektive förtroendemannagrupp träffat
expertgruppen för dialog om arbetets inriktning och mål. Efter det tredje seminariet har förslag
tagits fram som har förankrats och diskuteras i respektive förtroendemannagrupp.
Bakgrund
Barnpolitik
I regeringens skrivelse 1999/2000:137 ”Barn – här och nu” redogörs för barnpolitiken i
Sverige med utgångspunkt i FN:s konvention om barnets rättigheter. ”Genom kraftigt ökade
statsbidrag och växande skatteintäkter kan kommuner och landsting förbättra insatserna för
barn inom vård, skola och omsorg”. Där angavs riktlinjer för att utveckla arbetet med
föräldrautbildning och annat föräldrastöd vilket Sven Bremberg på Folkhälsoinstitutet utrett
och rapporterat i ”Nya verktyg för föräldrar”, Statens folkhälsoinstitut Rapport 2004:49.
Barnpsykiatrikommittéens betänkande ”Det gäller livet” SOU 1998:31 lyfte fram behovet av
att stärka barnkompetensen inom hälso- och sjukvården, för vilket sedan Socialstyrelsen i
8
samarbete med Landstingsförbundet tog fram metoder. Fokus var bl. a. Mödra- och
barnhälsovårdens insatser för att förebygga psykiska problem; ungdomsmottagningarnas
verksamhet, hälsofrämjande insatser för nyanlända barn och ungdomar, socialtjänstens arbete
med barn och ungdomar med psykiska problem och förbättrat samarbete vid misshandel och
sexuella övergrepp. Flera av dessa områden berör vi i detta programarbete medan andra ligger
utanför vårt fokus.
FN:s konvention om barnets rättigheter
Sverige har år 1990 tillsammans med nästan 200 andra länder anslutit sig till FN:s konvention
om barnets rättigheter. Den slår fast att alla barn och ungdomar under 18 år har samma rättigheter: rätt att leva och utvecklas; rätt att växa upp i trygghet och skyddas mot övergrepp; rätt
att respekteras för vad de tycker och tänker; barnets bästa skall vid varje beslut komma i
första hand.
FN:s barnkonvention består av 54 artiklar. Alla som arbetar med barn och ungdomar har ett
ansvar för att känna till innehållet och den praktiska innebörden av de olika artiklarna i
barnkonventionen. När barnets intressen kommer i konflikt med föräldrarna är det barnets
talan vi skall föra. Örebro Läns Landsting har antagit ”Barnchecken” som ett redskap inför
beslut och som ett stöd vid barnkonsekvensanalys i fullmäktige, nämnder, styrelser och
verksamheter.
Barnchecken kan följa ärendet/frågan från början till slut. Följande frågor bör ställas
innan beslut fattas:
1. Innebär beslutet att barns och ungdomars bästa sätts i främsta rummet?
2. Innebär beslutet att barns och ungdomars sociala, ekonomiska och kulturella rättigheter beaktas?
3. Innebär beslutet att barns och ungdomars rätt till en god hälsa och utveckling beaktas?
4. Har särskild hänsyn tagits till fysiskt och psykiskt funktionshindrade barns och ungdomars behov?
5. Har barn och ungdomar fått möjligheter att uttrycka sin mening?
Om någon fråga besvaras med nej, bör en noggrann analys göras av vad detta får för konsekvenser för barn och ungdomar. Möjliga alternativ bör utredas ytterligare.
Att tillämpa barnkonventionen är ett förhållningssätt som är viktigt i varje vardagligt möte
mellan alla vuxna och barn. Barnets åsikter skall efterhöras och bemötas med respekt.
Helhetssyn på människan
Barnets bio-psyko-sociala uppväxtmiljö
Den senaste tidens forskningsrön inom olika discipliner visar att barnets tidiga miljö har stor
betydelse. Ur ett biologiskt utvecklingsperspektiv talar man om biologisk programmering. Det
finns samband mellan barnets miljö under graviditet, tidig uppväxt och sjuklighet i vuxen
ålder. Låg födelsevikt är t.ex. relaterad till övervikt, insulinresistens och högt blodtryck i
vuxen ålder. Barnets tidiga uppväxtmiljö är minst lika viktig i det psykologiska och sociala
utvecklingsperspektivet. Genetiska faktorer (ärftlig benägenhet för sjukdomar och svaghet),
stress och toxisk exposition under fosterlivet (syrebrist under förlossningen, infektioner,
alkohol, tobak, mediciner m.m.), personlighetsfaktorer samt den sociala miljö där barnet
växer upp, kommer således att påverka barnets utveckling. Barnet har grundläggande behov
av närhet, trygghet, kärlek, näring m.m. Hur detta tillfredsställs liksom de reaktioner barnet
avläser hos omgivningen (vårdaren) kommer att vara betydelsefullt för barnet i dess
biologiska, psykologiska och sociala utveckling. Lyckas vi inte möta barnens behov riskerar
vi svåra konsekvenser i högre åldrar i form av högre grad av fysisk sjuklighet,
9
”tillitsbristsjukdomar”, psykosomatiska symptom samt psykosociala problem med
beteendestörning, missbruk och kriminalitet.
Upplevelse av stress och ohälsa
Stressforskningen har visat att ens psykiska upplevelse i en kris- eller stressituation är
viktigare än en objektiv skattning av stressorns styrka t.ex. hög arbetsbelastning. Höga krav
och liten möjlighet till kontroll, påverkan eller delaktighet i beslut ökar påtagligt risken för
sjuklighet främst i hjärt-kärlsjukdomar. Aaron Antonovski lyfter fram skyddsfaktorer i stället
för riskfaktorer och menar att känslan av sammanhang verkar skyddande. Om livet är
begripligt (förståeligt), hanterbart (möjligt att påverka) samt meningsfullt får vi större
möjligheter att hantera påfrestningar, utmaningar och kriser.
Medbestämmande ökar hälsan
Delaktighet och inflytande betraktas som en grundläggande förutsättning för folkhälsa
(Regeringens proposition 2002/03:35). Barnkonventionen anger att barn har rätt till inflytande
i frågor som rör dem själva. När barn och ungdomar får bestämma mer påverkas hälsan enligt
en rapport från Folkhälsoinstitutet. I en genomgång av vetenskapligt publicerade studier har
man funnit att barns hälsa gynnades av ökat inflytande, den psykosociala hälsan mer än den
fysiska. Se www.fhi.se/upload/PDF/2004/rapporter/P-04-045_Web.pdf
Kropp och själ
Kroppens hormoner samspelar i nervsystemet, psyket och immunsystemet och flera
signalsubstanser och mediatorer är gemensamma. Vårt neuro-psyko-endokrinoimmunologiska system både påverkar och påverkas av inre och yttre faktorer med
konsekvenser pedagogiskt, socialt, psykologiskt och medicinskt. Ett exempel är att motion
förebygger depressiva besvär. En litteraturgenomgång gjord av Cochrane (databas för
evidensbaserad forskning) visar att fysisk aktivitet ökar självkänsla hos barn och ungdom.
Studier på både 8-åringar och 16-17-åringar visade att fysisk träning 3 gånger per vecka
respektive 30 min intensiv träning 2 gånger per vecka minskade depressiva besvär. www.fhi.se
Hälsofrämjande synsätt
Hälsan bestäms av många faktorer, så även den psykiska hälsan. I programarbetet har det varit
en tydlig prioritering på den psykiska ohälsan ur ett folkhälsoperspektiv. Friskfaktorer lyfts
fram i stället för riskfaktorer. Antonovsky talar om hur betydelsefull känslan av mening och
sammanhang (KASAM) är. Stressforskare Töres Teorell menar att känslan av kontroll över
arbetssituationen motverkar stress, vantrivsel och utbrändhet. Möjligheten att kunna styra och
påverka sin situation leder in på demokrati och medbestämmande frågor. Flera av de
nationella folkhälsomålen är av betydelse för den psykiska hälsan och av dessa kommer vi här
att poängtera trygga och goda uppväxtvillkor.
Folkhälsomålen
Regeringens proposition 2002/03:35 ”Mål för folkhälsan” antogs av riksdagen 2003. Den har
11 mål varav delmål 3 gäller trygga och goda uppväxtvillkor, men även andra delmål är av
betydelse för barns och ungdomars psykiska hälsa. http://www.fhi.se/templates/Page____111.aspx
1: Delaktighet och inflytande i samhället
2: Ekonomisk och social trygghet
3: Trygga och goda uppväxtvillkor
4: Ökad hälsa i arbetslivet
5: Sunda och säkra miljöer och produkter
6: En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård
7: Gott skydd mot smittspridning
8: Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
10
9: Ökad fysisk aktivitet
10: Goda matvanor och säkra livsmedel
11: Minskat bruk av tobak och alkohol, ett samhälle fritt från narkotika och dopning samt minskade
skadeverkningar av överdrivet spelande
Problembeskrivning
I programarbetet har vi fokus på den psykiska ohälsan, dvs. subjektivt upplevda och
självrapporterade besvär till skillnad från funktionshinder och sjukdomar med diagnos enligt
något diagnossystem. En diagnos kan baseras på en samling symptom eller en ursprunglig
orsak, etiologi.
Mått på hälsa/ohälsa
Vanligtvis beskriver vi hälsan eller ohälsan på individnivå i antal personer med symptom,
diagnos eller problematik. När man vill förebygga sjukdomar utifrån ett etiologisktdiagnostiskt tänkande inriktar man sig på faktorer som ger ökad risk, s.k. riskfaktorer. I
folkhälsoarbetet förflyttas intresset från riskfaktorer till friskfaktorer dvs. det som stärker och
främjar hälsan. När det gäller interventionsinsatser, blir det en förskjutning från grupper under
ökad risk eller speciella behov till hälsofrämjande och förebyggande insatser omfattande hela
befolkningen eller stora befolkningsgrupper.
Förekomst av olika sorters problem, symptom och diagnoser hos barn och ungdomar finns väl
beskrivet i BUS-rapporten, se
http://www.orebroll.se/upload/Barncentrum/Dokument/Forskning_och_epidemiologi/barncentrum.pdf
(O)hälsa kan även beskrivas på gruppnivå (kommunnivå) med t.ex. Hälsoprofil. Olika
hälsoindex finns att tillgå. Sven Bremberg använder 10 indikatorer i Barnrapporten för
Stockholms län, (sid 253 i Barnrapporten, CBU 1998). Lennart Köhler har för Rädda barnen
utarbetat ett Barnhälsoindex för Sveriges kommuner som Barnhälsovården i Örebro har
vidareutvecklat till Hälsoindex förskolebarn (se BHV Statistik ÖLL;
http://www.orebroll.se/upload/Prim/Kansli/BHV/Dokument/Statistik%202003%20webb.PDF )
Inom vissa landsting används speciella problemprofiler (t.ex. i Stockholms läns landsting) där
man sammanräknar och viktar faktorerna arbetslöshet, lågutbildade, socialbidrag, olyckor,
missbrukare, akutbesök, läkemedel, öppenvårdade och slutenvårdade.
Man kan även se på psykisk ohälsa utifrån en krass samhällsekonomisk utgångspunkt dvs. i
kostnader, vårddagar, behandlingskostnader osv.
Olika definitioner av psykisk ohälsa/sjukdom
Med begreppet psykisk ohälsa menar vi subjektivt upplevda och självrapporterade besvär av
psykisk art utan nödvändigt samband med psykisk sjukdom eller störning. Psykisk sjukdom är
en allvarlig psykisk avvikelse kännetecknad av störd verklighetsuppfattning, ett tillstånd som
orsakar lidande hos den drabbade och/eller omgivningen. Begreppet psykisk störning har en
vidare innebörd som inte förutsätter störd verklighetsuppfattning men det är en från
normaliteten psykisk avvikelse beskriven i vedertaget diagnostiskt system. Psykiskt
funktionshinder är ett varaktigt tillstånd.
11
Här följer ett försök att beskriva hur olika faktorer kan bidra till utvecklandet av psykisk
ohälsa, störning eller sjukdom. Sårbarhetsfaktorer i bakgrunden leder inte alltid till ohälsa,
utan beror på hur starka de utlösande faktorerna är och om det finns motverkande
skyddsfaktorer. Att stärka skyddsfaktorerna är alltså ett viktigt moment i förebyggandet av
psykisk ohälsa.
Modell för orsaksanalys vid uppkomst av psykisk störning
Biologiska
Genetisk
belastning
Pre- och
perinatal
central-nervös
skada
Störning under
uppväxten
Bristande
kulturell
stimulans
Skador och
förgiftningar
i centrala
nervsystemet
Sårbarhets
faktorer
Psykologiska
Utlösande
faktorer
Upplevelsemässig
påfrestning
Fysiologisk
stressor
Yttre belastning
Psykisk hälsa
resp psykisk
störning/sjukdom
Nätverk
Arbete
sysselsättning
Upplevelse
av sammanEfter J Cullberg i Folkhälsogruppens rapport 10, 1991 hang
Skyddsfaktorer
Psykisk ohälsa i ett folkhälsoperspektiv
Betoning av preventionsinsatser och promotionsinsatser
Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar kan beskrivas utifrån det enskilda barnets
problemsituationer, symptom eller diagnoser. Vi möter barn och ungdomar med problem,
diagnoser och symptom på individnivå och ger stöd, vård eller olika riktade insatser. De
symptom och besvär som aktualiserats är sömnstörningar, oro/ångest, ätstörningar,
huvudvärk, post-traumatiskt stress syndrom (PTSS), självskadebeteende samt riskbeteende
avseende trafik, sex, alkohol och droger. Andra som löper stor risk för psykisk ohälsa är
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Barn till socialt mindre gynnade familjer
Barn till missbrukande föräldrar
Barn till psykiskt sjuka föräldrar
Barn till föräldrar med svår kroppslig sjukdom
Barn i familjer där det förekommer våld
Barn till föräldrar med en utvecklingsstörning
Barn med funktionshinder
Barn med invandrarbakgrund och flyktingbarn
Barn i kris, barn i sorg
12
•
•
•
•
Barn som utsättes för känslomässigt betydelsefull separation
Barn med övervikt
Barn med missbruk av alkohol och droger
Barn till unga föräldrar
Psykisk ohälsa/hälsa hos barn och ungdomar kan även beskrivas på gruppnivå utifrån ett
folkhälsoperspektiv, och insatserna inriktar sig då på stärkande och främjande faktorer.
Omfattningen av psykosomatiskt relaterade problem är stor. I stället för att intressera sig för
enskilda symptom och riskfaktorer kan vi identifiera grupper och arenor där hälsofrämjande
insatser skall göras. En hälsofrämjande insats kan ha effekt inom flera problemområden och
på olika riskfaktorer. En av de viktigaste påverkbara faktorerna för att motverka psykisk
ohälsa är tillgången till socialt stöd för föräldrarna. Ungdomar som växer upp i ett hem med
problem och där föräldrarna saknar socialt stöd löper stor risk att drabbas av psykisk ohälsa.
Andra viktiga faktorer är brister i skolmiljön och fritidsmiljön.
Vi vill i programarbetet lyfta fram viktiga och påverkbara faktorer som gagnar barns och
ungdomars psykiska hälsa. Allt- eftersom programarbetet fortskridit har det skett en
fokusering mot psykisk hälsa i vid mening med betoning på allmänna och förebyggande
åtgärder. Svår medicinsk eller psykisk sjukdom, psykisk störning liksom svår psykosocial
problematik kommer därför inte att beskrivas i detta programförslag. Tanken är att åtgärder
inriktade mot sådana problem skall framarbetas senare och i något andra arbetsformer. Men
även dessa grupper kan på sikt ha nytta av de hälsofrämjande samt primär- och
sekundärpreventiva åtgärder som föreslås i detta programarbete.
Behov av hälso- och sjukvård styrs av många olika faktorer, mer eller mindre påverkbara på
individ- resp strukturell nivå, v.g. se skiss nedan.
13
”BEHOVSSPINDELN”
6. Vårdkonsumtion
1. Kommundiagnos
Vårdtillfällen
Besök
Diagnoser
Demografi
Socioekonomiska variabler
NÄRINGSLIV
3. Livsvillkor
Boende
Arbete/arbetslöshet
Pendling
Missbruk
Vård- och omsorg
Nätverk
4. Livsstil
Människors behov av
hälso- och sjukvård
Kost, motion
Alkohol, tobak
RELATIONER
2. Kultur
Traditioner
Språk
Normer
Regler
Värderingar
5. Medicinsk utveckling
Expertgruppens analys och synpunkter
Innan vi presenterar förslag på nya insatser och åtgärder som framdiskuterats i programarbetet
måste vi betona vikten av att bevara alla effektiva och förebyggande insatser som vi redan gör
inom mödra- och barnhälsovården, förskoleverksamheten, skolan, barn- och elevhälsan/
skolhälsovården, skolbarnsomsorgen, fritidsverksamheten och socialtjänsten liksom på
familjecentraler, ungdomsgårdar och ungdomsmottagningar. Dessa verksamheter behövs och
behöver utvecklas snarare än nedrustas. De är en grundläggande förutsättning för barns och
ungdomars hälsa.
Nya hälsofrämjande insatser, förebyggande åtgärder eller behandlingar måste följa
Prioritetsutredningens intentioner där människovärdesprincipen går före behovs- och
solidaritetsprincipen som går före kostnadseffektivitetsprincipen. Det vi föreslår som
prevention, åtgärd eller behandling skall vara etiskt försvarbart, evidensbaserat samt
kostnadseffektivt så långt det är möjligt.
Man kan tänka sig göra en fullständig redovisning av alla möjliga problem som har med
psykisk ohälsa att göra, vilka effektiva förebyggande och behandlande åtgärder som finns att
tillgå men det skulle snabbt bli ett alltför omfattande arbete. Vi koncentrerar oss därför vid de
frågor som kommit upp i politikernas samtal och intervjuer liksom i expertgruppen arbete.
Medicinska programarbeten - medborgarmodellen
Sedan 2001 pågår olika medicinska programarbeten inom Örebro läns landsting.
Målsättningen med arbetet är dels att ta fram en översiktlig kunskap om olika
sjukdomsgrupper och områden, dels utforma en ny och gemensam plattform där vårdens
aktörer möts för dialog om vårdens dilemman, utveckling och förbättring. Utgångspunkten är
befolkningens behov av insatser.
I och med att landstinget 2003 införde en styrmodell medborgarmodellen i vilken bl.a.
befolkningsperspektivet tydliggörs har de medicinska programarbetena fått en tydligare roll.
Programarbetena är ett av de kunskapsunderlag som tillsammans med övergripande hälsomål,
prioriteringar och tillgängliga resurser skall vägas samman och mynna ut i överenskommelser
och avtal med hälso- och sjukvårdsproducenter.
Det centrala styrinstrumentet i medborgarmodellen är de överenskommelser och avtal som
fattas mellan HSN och landstingets hälso- och sjukvårdsförvaltningar respektive olika privata
vårdgivare. Det är i utvecklingen och preciseringen av dessa överenskommelser samt genom
uppföljningen av desamma som medborgarmodellens syften kan tillgodoses. Utvecklingen av
överenskommelserna är ett ständigt pågående arbete som kräver goda kunskapsunderlag och
andra övergripande processer för att lyckas. I takt med att de olika komponenterna i modellen
utvecklas kan också överenskommelserna och uppföljningen av dessa förbättras.
Föräldrastöd
Frågan om stöd i föräldraskapet aktualiserades tidig under programarbetet och vi har haft
upprepade kontakter med Statens folkhälsoinstitut angående den utredning som pågått där.
Med föräldrastöd menas organiserade insatser för föräldrar som syftar till att främja barns
välfärd, men det innefattar inte insatser som familjelagstiftning och transfereringar
(Bremberg, 2004). I dec 2004 kom rapporten ”Nya verktyg för föräldrar - Förslag till nya
15
former av föräldrastöd” (Statens folkhälsoinstitut, Rapport 2004:49). Den innehåller förslag
på vetenskapligt utvärderade föräldrastödsprogram och metoder som finns utvecklade för
föräldrar under olika faser i barnets och ungdomens tillväxt och utveckling.
http://www.fhi.se/upload/PDF/2004/rapporter/r200449nyaverktygforforaldrar.pdf
Behov av föräldrastöd kan finnas utifrån såväl barnets som föräldrarnas behov. Behov
utgående från föräldrarnas eget behov är viktigt men de åtgärder som Statens folkhälsoinstitut
fokuserar på utgår i första hand från barnets behov av omsorg. De olika föräldrastödsprogram
som föreslås vill ta tillvara föräldrarnas egna erfarenheter och skall inte ses som ett
ifrågasättande av deras egen kompetens. Det är sannolikt så att den första tiden av livet är
viktigast och därför är det oerhört viktigt att erbjuda föräldrarna stöd under tiden på mödraoch barnhälsovården samt under förskoleperioden. Hos föräldrar finns ett stort intresse för att
delta i föräldragrupp och erbjudandet bör gälla alla föräldrar, inte några speciella familjer
under särskild risk. Studier från flera länder, Sverige inbegripet, visar att 40 procent av alla
barn inte spontant utvecklar trygg anknytning. En trygg anknytning är en av de viktigaste
skyddsfaktorerna mot psykisk ohälsa när individen senare utsätts för påfrestningar. Det är
därför viktigt att späd- och småbarn får en så trygg anknytning som möjligt till sina föräldrar.
Pappornas anknytning till, kontakt med och engagemang för sina barn är mycket betydelsefull
för barnens och ungdomarnas utveckling och hälsa. Detta visas tydligt i en kunskapsbaserad
systematisk översikt av longitudinella studier som Statens folkhälsoinstitut nyligen
publicerats ”Fäders betydelse för barns och ungdomars hälsa” Rapport 2004:17,
http://www.fhi.se/templates/Page____1096.aspx
Många pappor upplever att barnavårdscentralernas verksamhet är alltför kvinnodominerad.
Att skapa och prioritera pappagrupper samt utbilda manliga gruppledare är ett steg till att öka
fädernas engagemang för sina barn och ungdomar.
Stöd under graviditet och spädbarnstid
I samband med graviditet och födelse drabbas både mödrar och fäder av starka känslor,
svängande humör samt känsla av förlust av kontroll över sitt eget liv vilket kan leda till
nedstämdhet och svåra påfrestningar i relationen. Risken för separation mellan föräldrarna är
störst under barnets första levnadsår vilket Marianne Ervér tydligt visar i en undersökning.
Det finns nu effektiva metoder som syftar till förbättrade relationer mellan föräldrarna, att
minska konflikterna och därmed minska risken för separationer mellan föräldrarna.
Utredningen ger förslag på ett manualbaserat program för föräldragrupp med målsättningen
att förebygga framtida svårigheter i parrelationen. Det kallas heter Prevention and
Relationship Enhancement Program, PREP, där deltagarna själva får praktisera och träna
olika färdigheter. Materialet finns översatt till svenska under namnet ”Verktyg för varaktig
kärlek” och har börjat användas i projektform på bl.a. Familjecentralen i Mora i samarbetet
mellan MVC, BVC, pappagrupper, förskola, familjerådgivning och socialtjänst. Utvärderingar
i USA och Tyskland visar att PREP leder till bättre kommunikation och mer tillfredsställelse i
parrelationen samt minskad förekomst av separationer. Det är viktigt att det ges möjlighet till
sådana föräldragrupper tidigt i graviditeten och metoden rekommenderas av Statens
folkhälsoinstitut för utvärdering i Sverige, www.fhi.se
http://www.fhi.se/templates/Page____3998.aspx
Antalet nyblivna mammor med nedstämdhet eller depression är i Sverige och andra
västeuropeiska länder ca 13 procent. Det finns en välfungerande metod att fånga upp och
behandla dessa mödrar, kallad Edinburg postnatal depression score (EPDS). Metoden har
vetenskapligt utvärderats i Sverige av Wickberg och Hwang, och den rekommenderas av
Statens folkhälsoinstitut, Rapport 2003:59. I Örebro läns landsting kommer nu metoden att
16
införas på BVC under ledning av BHV-enheten och dess BHV-psykolog. Utbildning av BVCpersonal inleddes under hösten 2004. http://www.fhi.se/templates/page____1275.aspx
Stöd till föräldrar under förskoletiden och de tidiga skolåren
Öppen förskola har ett tydligt värde för föräldrar, främst under tiden då någon av föräldrarna
är föräldraledig. Det finns goda skäl att samlokalisera öppen förskola med MVC och BVC till
en familjecentral. En kommunal föräldragruppssamordnare skulle kunna vara baserad på
familjecentralen med huvudansvar för föräldragruppsverksamheten. I Leksand har man
utvecklat en fungerande modell där kommunen ansvarar för att föräldragrupper startas under
MVC-tiden. Föräldragruppen leds av någon förälder under medverkan av personal från MVC,
BVC, barnomsorg/förskola, studieförbund och socialtjänst. Här har föräldrarna känt sig
delaktiga och grupperna har levt vidare i flera år.
Under förskoletiden rekommenderar Folkhälsoinstitutet samspelsprogram i syfte att utveckla
föräldrarnas förmåga till att ge barnen både värme och ramar. Vägledande samspel
(International Child Development Program, ICDP) är en sådan metod, lämplig dels för
personal inom MVC, BVC och förskola, dels i föräldragrupper under tiden på MVC, BVC
och i förskolan/skolan. I länet finns flera utbildare och metoden används helt eller delvis inom
flera kommuner.
Stöd till föräldrar med barn i skolår 4-9
Till föräldrar med skolbarn finns det olika kommunikationsprogram i syfte att minska
ungdomars riskbeteende för tobaksbruk, droganvändning och kriminalitet. I föräldragrupper/
möten kan man få möjlighet att samtala om värderingar, regler samt öva olika färdigheter i
hur man bäst bemöter strulande tonåringar. Föräldrars värderingar betyder mycket för deras
barns alkoholvanor. Genom generell påverkan av föräldrars attityder och upprepade kontakter
med föräldrar på föräldramöten med uppmuntran om gemensamma överenskommelser
angåendet t ex utetider och normer gällande alkohol kan man reducera ungdomars
alkoholdrickande. Ett effektivt program har utvecklats av Nikolaus Koutakis och Håkan
Stattin vid Centrum för Utvecklingsforskning vid Örebro Universitet, Örebro Prevention
Program. Det kommer att i projektform prövas inom Örebro kommun i ett samverkansprojekt
med Örebro Universitet (se bilaga). I föräldrainformationen läser vi:
”Den huvudsakliga metoden har varit att ge föräldrar argument för att upprätthålla restriktiva
normer rörande ungdomsalkoholdrickande, samt verktyg för att tydliggöra dem i familjen.
Informationen till föräldrar levererades dels muntligt på ordinarie föräldramöten och dels via
skriftliga utskick. Alla föräldrar fick på så vis en skriftlig sammanfattning av vad som sagts
under föräldramötena, även de som av olika anledningar inte närvarade. Gemensamma
överenskommelser initierades genom att föräldrar klassvis uppmuntrades att fatta
gemensamma överenskommelser när det gäller frågor som av föräldrarna upplevs angelägna
att ha en gemensam hållning kring. Det kan t.ex. vara senaste utetider på kvällar och helger
och icke tillåtande normer rörande alkohol.”
Utöver denna metod finns flera väl utvärderade metoder som är lämpliga för föräldrar
till barn med olika manifesta problem såsom utagerande beteende, koncentrationssvårigheter, impulsivitet, missbruk mm. Ett sådant är Community Parent Education Program
(COPE) som används inom socialtjänst, skolan och barn- och ungdomspsykiatrin. (”Nya
verktyg för föräldrar - Förslag till nya former av föräldrastöd” (Statens folkhälsoinstitut, Rapport
2004:49)).
Familjecentraler
Det har blivit allt vanligare att använda ordet familjecentral. Vad är då en familjecentral?
Följande definition är hämtad från Föreningen För Familjecentraler (FFF):
17
”En familjecentral bedriver en verksamhet som är hälsofrämjande generell, tidigt förebyggande och
stödjande samt riktar sig till föräldrar och barn. En familjecentral bör minst innehålla mödrahälsovård
barnhälsovård, öppen förskola och socialtjänst med inriktning mot förebyggande arbete. På en
familjecentral arbetar flera olika yrkeskategorier tillsammans kring barnfamiljen. Förutom
barnmorskor, sjuksköterskor, förskollärare och socialsekreterare kan det även finnas familjerådgivare,
fritidsledare, psykologer och läkare. Kännetecknande för verksamheten är att huvudmännen, till
exempel kommun och landsting, samordnar sina resurser för att möjliggöra en tvärfacklig samverkan.”
Möjlighet till tidiga insatser, god tillgänglighet, upplevelse av delaktighet samt samverkan
mellan olika huvudmän är centralt i en familjecentrals verksamhet. Att nå barnet tidigt i livet
och arbeta hälsofrämjande och förebyggande har varit en bärande tanke i utvecklingen av
familjecentraler. Likaså möjligheten att utveckla ett tidigt och lättillgängligt stöd för de
svårigheter och påfrestningar som barnfamiljen kan ställas inför. Såväl forskningen som
praktiken visar vikten av att uppmärksamma behov av stöd eller särskilda insatser redan under
graviditeten. Under denna period, då motivation och behov ofta är tydliga, kan ett
betydelsefullt arbete påbörjas, för att stödja en god relation mellan föräldrar och barn. I
arbetet för utsatta barn har regeringen lyft fram samverkan med bl.a. nya lagbestämmelser och
framtagande av övergripande strategi för samverkan som utformats tillsammans av
Rikspolisstyrelsen och Skolverket. I dagens samhälle finns det behov av öppna lättillgängliga
verksamheter med tvärprofessionell kompetens som föräldrar och barn kan söka sig till på
eget initiativ. ”Lågtröskel-verksamheter” för snabb och förhoppningsvis tillfällig ”hjälp till
självhjälp” kan vara en grundläggande byggsten till en strategi för tidiga insatser i samverkan.
Att kunna erbjuda barnfamiljen en snabb och kvalificerad hjälp på nära håll och på en arena
som barnfamiljen känner sig bekant med har varit ett viktigt skäl till familjecentralernas starka
framväxt. (http://www.familjecentraler.se/. Strategi för samverkan i frågor som rör barn som far illa eller
riskerar att fara illa, Socialstyrelsen 2004, Föräldragrupper i praktiken, T Johansson I Jons, Gothia 2002)
Det finns ett engagemang för utveckling av familjecentraler i Örebro län, men samtidigt finns
oklarhet kring dess funktion, vilka yrkeskategorier som bör vara representerade samt på vilket
sätt samordning mellan huvudmän bäst bör ske. Genom samverkan mellan kommun,
landsting, fritidsledare och ideella krafter i våra stora bostadsområden skall det
hälsofrämjande arbetet bland små barn och deras föräldrar stärkas. Familjecentraler kan vara
mötesplats för sådan samverkan och en bra arena för att ge föräldrastöd och ha
föräldragrupper med utbildningar i olika program och metoder.
Hälsofrämjande förskoleutveckling
Förskolan är en plats där de flesta barn möts, en arena där varje barn skall ha möjlighet att
utvecklas, att bli sedd och få samspela med andra barn och vuxna. Enligt förskolans läroplan
skall förskolan lägga grunden för ett livslångt lärande genom en god pedagogisk verksamhet,
där omsorg och fostran bildar en helhet. Förskolan skall vara ett stöd för familjerna i deras
ansvar för barnens fostran, utveckling och växande. Förskolans uppgift innebär att i samarbete
med föräldrarna verka för att varje barn får möjlighet att utvecklas efter sina förutsättningar.
I en del av länets kommuner har man med propositionen "Hälsa lärande och trygghet" som
grund utarbetat riktlinjer för barn och elevhälsa. Dessa riktlinjer innefattar även förskolans
verksamhet. I samverkan med barnhälsovården finns barn och elevhälsoteam som en resurs i
arbetet med att utveckla förskolans verksamhet i enlighet med riktlinjerna. Teamen har
kompetens inom specialpedagogik, psykologi, socialt arbete, medicin och omvårdnad. Det är
betydelsefullt med tidiga insatser i låga åldrar, vilket innebär att insatserna i förskolan ses som
särskilt viktiga. Hela förskolans miljö bör uppmärksammas, såväl den fysiska som den
psykosociala miljön. Samarbetet mellan hemmet och förskolan skall kännetecknas av
18
delaktighet och inflytande för barn och föräldrar, det är en förutsättning för att på bästa sätt
främja barnens lärande, hälsa och trivsel. Riktlinjerna fokuserar på rektors ansvar för barn och
elevhälsans verksamhet inom sin verksamhet, vikten av tydliga mål för verksamheten och en
gemensam syn på barns utveckling som ett gemensamt ansvarstagande.
”Barn- och elevhälsans” inriktning inom förskolan skall vara förebyggande och
hälsofrämjande, med en förskjutning från risk- till friskfaktorer. Det bör inom hälsoarbetet
också ske en förskjutning från ett vuxenperspektiv till ett barnperspektiv samt från
information till dialog och kommunikation. Med denna inriktning för ögonen och i samverkan
med föräldrar och barnhälsovård bör förskolan ha möjlighet att utveckla verksamheten utifrån
ett hälsofrämjande perspektiv.
19
Hälsofrämjande skolutveckling
Under flera år har betyg och basfärdigheter varit grund för måluppfyllelsen i skolan. För att
följa samhällsutvecklingen, där förekomsten av psykiska, sociala och psykosomatiska
problem ökar, behöver vi idag fokusera på sambanden mellan hälsa, lärande och värdegrund
och lyfta upp denna kunskap till samma nivå som basfärdigheter.
Hälsoarbetet i skolan handlar om att se hela den lärande miljön och dess samband med
elevernas välbefinnande. Att verka för en hälsofrämjande skolutveckling innebär att dels
utveckla hela skolans vardag till en stödjande och främjande fysisk och psykosocial miljö,
dels stärka och utveckla hälsoundervisningen.
En skola som arbetar med en hälsofrämjande skolutveckling ser elevernas och personalens
goda hälsa som en viktig förutsättning för god inlärning. Skolan arbetar med att sätta det
friska i fokus och ser att det hälsofrämjande arbetet genomsyrar hela skolans organisation.
Det är lättare att lära i en miljö där man känner sig trygg och där relationerna präglas av tillit
till varandra. Lärande och hälsa hänger således samman. Skolor som fungerar bra ur ett
lärande perspektiv fungerar även bra ur ett hälsoperspektiv.
Utgångspunkten för det hälsofrämjande arbetet i skolan är Aaron Antonovskys begrepp
KASAM - en känsla av sammanhang. Där utgör delarna begriplighet, hanterbarhet,
meningsfullhet samt att skapa goda relationer till min omgivning grunden i arbetet.
Begriplighet - struktur: Jag upplever en trygghet i mitt liv och en viss form av förutsägbarhet
från dag till dag.
Hanterbarhet: Jag litar till mina egna resurser. Jag duger som jag är. Lagom svåra utmaningar
som ger upprepade erfarenheter av att lyckas.
Meningsfullhet: Jag känner att jag är delaktig i det jag gör, i mitt liv. Jag känner att jag kan
påverka saker och ting i mitt liv, stort som smått.
Att hjälpa barn och unga att utveckla en stark KASAM innebär rimligen att öka deras
möjligheter för ett hälsosamt liv.
Preventivt ANT (alkohol, narkotika och tobak) arbete
Att enskilda temadagar eller studiedagar med anti-ANT budskap i sig inte har någon verkan är
forskare är överens om. Det krävs kontinuitet och struktur för att påverka elevers attityder och
beteenden. Därför måste undervisningen ske regelbundet under en längre tid för att få effekt.
Ett effektivt ANT-arbete handlar om att flytta fokus från ett traditionellt risktänkande, där
fakta inom området får stor plats, till att arbeta utifrån ett hälsofrämjande perspektiv med
frisk- och skyddsfaktorer i fokus. Frisk- och skyddsfaktorer finns på olika nivåer; individnivå,
gruppnivå/klassnivå och samhällsnivå eller skolnivå. Om man vill begränsa problemen i våra
skolor bör man arbeta på alla dessa nivåer och försöka täcka in så många frisk- och
skyddsfaktorer som möjligt.
Arbetet bör även integreras i skolornas och fritidsverksamheternas ordinarie verksamhet.
Statens folkhälsoinstitut uttrycker detta i regeringsuppdraget ”Insatser för att stärka det
alkoholskadeförebyggande verksamheten i skolan” 2003:
Det finns goda skäl för skolan att göra undervisningen om alkohol och narkotika, liksom
om sexualitet och samlevnad, till integrerade delar av en bredare undervisning i socialt och
emotionellt lärande och samtal om livsfrågor. Ett sådant integrerat arbete i så kallad
Livskunskap har prövats vid många svenska skolor och där visat sig vara fruktbart.
20
Livskunskap – social och emotionell träning
Barn och unga lever idag i en verklighet där droger, negativa trender, mobbning och trycket
från samhället ökar. Livskunskap handlar om att arbeta med bl.a. värdegrundsfrågor,
livsstilsfrågor och social och emotionell kompetens. Det är ett sätt att utveckla reflektion,
dialog och samtal i skolan och därmed förbättra relationerna mellan eleverna och därmed det
sociala klimatet i gruppen.
En strukturerad och kontinuerlig undervisning i Livskunskap är ett sätt att stödja skapandet av
relationer men också ett sätt att ge kunskap och insikt i att ta ställning i viktiga livsfrågor. Det
hjälper skolorna att skapa ett hälsofrämjande klimat där värderingsfrågor och elevernas
sociala och emotionella utveckling tas på allvar. I Livskunskapen får barnen arbeta med
livsfrågor såsom:
- att hantera sina känslor
- självkännedom
- motivation
- empati
- social kompetens
(Birgitta Kimber, ”Livsviktigt” 2001)
Livskunskapen ger möjlighet till samtal där ANT-temat kan vara en del. Men det kan likaväl
handla om gemenskap, sex och samlevnad, vänskap, framtiden eller trosfrågor.
Livskunskapsprogrammen schemaläggs oftast med ca 40 minuter per vecka, uppdelat på en
till två lektioner per vecka för att få bästa effekt. Metoden innehåller olika övningar
t ex värderingsövningar, jagstärkande- och gruppstärkande övningar och tillitsövningar.
Undervisningen kan vara baserad på såväl samtal och skrivövningar som fysiska lekar.
Hälsofrämjande boendemiljö och fritidsverksamhet
Statens folkhälsoinstitut presenterade nyligen en studie som visar att segregerade
bostadsmiljöer ökar risken för att barn ska födas med låg födelsevikt och att för att de skall
utveckla beteendeproblem. Hur mycket närmiljön (vänner, förskola, skola och fritidsverksamhet) betyder för barns hälsa har varit föremål för mycken diskussion. I denna rapport
redovisas en analys av publicerade studier som rör barns hälsa och som uppfyller högt ställda
krav på vetenskaplig kvalitet. Det är tydligt att bostadsområdet påverkar barnens hälsa, även
sedan man tagit hänsyn till förhållanden i barnens familjer. En närmiljö rik på resurser
minskar både risken för att barn skall födas med låg födelsevikt och för att barn skall utveckla
beteendeproblem. Bostadsområdets socioekonomiska karaktär kunde förklara 11 procent av
beteendeproblem bland barnen och det påverkar i större utsträckning barn som lever i familjer
med påfrestningar än för barn i allmänhet. Om alla barn fick växa upp i socialt blandade
miljöer skulle troligen de sämre ställda vinna på det utan att de bättre ställda förlorade. En
långsiktig samhällsplanering som främjar socialt blandade bostadsmiljöer främjar också
barnens hälsa. När fritidsverksamhet, förskola och skola utformas så att barn och ungdom
med olika social bakgrund kommer i kontakt med varandra då gynnas barnens hälsa. (Statens
folkhälsoinstitut, R 2004: 27, Närmiljöns betydelse för barns och ungdomars hälsa och
välbefinnande, http://www.fhi.se/templates/page____1627.aspx
http://www.fhi.se/upload/PDF/2004/rapporter/r200427narmiljonsbetydelse.pdf )
Indikatorer som man kan använda för att mäta kommunala insatser för en sund utemiljö med
friluftsliv och fritidsaktiviteter är t.ex. tillgång till rekreationsområde inom 5 minuters
gångavstånd och förekomst av förskole- och skolgårdar som tillgodoser barns behov av lek,
rörelse, stimulans och avkoppling. (http://www.fhi.se/templates/Page____751.aspx )
21
Föräldrastödjande insatser inom Mödrahälsovården
Den svenska mödrahälsovården (MHV) omfattar följande fem områden:
•
•
•
•
•
Hälsoövervakning under graviditet
Stöd i föräldraskap/ föräldragrupper
Preventivmedelsrådgivning
Hälsoupplysning om sex och samlevnad
Abort och STD-förebyggande, samarbete med skolan.
Gynekologisk cellprovtagning
Uppdraget är företrädesvis hälsofrämjande, primär och sekundärpreventivt och har, genom
sina förebyggande insatser, tillfört unika hälsovinster. Utifrån en ökad kunskap om
psykosociala och sociala faktorers betydelse för välbefinnande och hälsa under graviditet,
förlossning, nyföddhetsperioden har mödrahälsovården successivt fått ett ökat psykosocialt
innehåll. Det är idag en ökad uppmärksamhet på kvinnan/parets psykiska reaktioner och
sociala situation. Ett lokalt basprogram för psykosocialt arbete har tagits fram. Det finns mer
att utveckla, bl. a. den av Statens folkhälsoinstitut förordade metoden ”Verktyg för varaktig
kärlek”, (PREP) som en metod att förebygga framtida svårigheter i parrelationen (se avsnitt
föräldrastöd). Emellertid försvåras bl. a. detta genom avsaknaden av MHV-psykologer i länet.
Stöd i föräldraskap erbjuds såväl i samband med individuella graviditetsbesök som i
gruppverksamhet. Denna verksamhetsgren avser att främja det friska, det positiva och det
naturliga i att vänta och växa tillsammans med barn. Deltagande i föräldragrupp skall erbjudas
alla blivande föräldrar. Målen är att de blivande föräldrarna får ökad kunskap om graviditet,
förlossning och föräldraskap, kontakt med andra föräldrar i samma situation samt insikt i
förhållanden som påverkar barnfamiljens behov. Innehållet skall utgå från föräldrarnas behov
och i stor utsträckning utformas av dem själva. Gruppverksamheten bygger inte på
kunskapsförmedling av experter utan framför allt på ett utbyte av kunskap och erfarenhet
mellan de blivande föräldrarna. Barnmorskan fungerar som gruppledare och resurs.
För att tillgodose båda könens behov söker man med varierande framgång engagera män som
delar gruppledarskapet med barnmorskan. Mödrahälsovården har tagit en klar ställning för att
genusperspektivet i föräldrastödet skall framhållas. Genom åren har ett samarbete med
försäkringskassan i ÖLL pågått med syfte att öka männens uttag av föräldraledigt. Vi anser att
det är av hög prioritet att en manlig resurs från kommun eller landsting tilldelas uppdraget att
driva de manliga perspektiven i föräldrastödet. Trovärdigheten minskar när frågorna ständigt
drivs utifrån en ”kvinnlig mall”.
Strategier för ett tydligt aktivt uppföljningsansvar av verksamheten är en förutsättning för att
kunna erbjuda en jämlik mödrahälsovård i länet. Med möjlighet till likvärdigt erbjudande av
föräldrastöd och hembesök oavsett vilken vårdcentral man tillhör och med vilken huvudman
den bedrivs.
22
)|UlOGUDVW|GMDQGHLQVDWVHULQRP%DUQKlOVRYnUGHQ
Barnavårdscentralerna (BVC) vid länets vårdcentraler har som målgrupp barn 0-6 år och deras föräldrar. Verksamheten är generell och når i stort sett alla barn. Målet är att vara ett stöd i
föräldraskapet, att förebygga och upptäcka sjukdom och funktionsnedsättning samt att uppmärksamma och förebygga risker i barns miljö.
Basprogram finns som grund för verksamheten. Cirka 15 kontakter med sjuksköterska varav
ett hembesök samt fyra läkarbesök erbjuds och fler kontakter med familjen kan ske vid behov.
De flesta kontakterna sker under barnets första levnadsår.
Verksamheten utförs av distriktssköterska och allmänläkare. Varje BVC har en barnläkare
som konsult för direkt arbete med barn och för kompetensutveckling av sjuksköterskor och
läkare vid vårdcentralen. Dessutom skall det finnas tillgång till barnpsykolog på motsvarande
sätt. Barnpsykologtjänsterna i länet är dock i en nationell jämförelse få. Detta innebär bl.a. att
möjligheter för bedömningar av barn är små och att sjuksköterskorna på BVC inte får
tillräcklig handledning, fortbildning etc.
Förändrade hälsoproblem i dagens samhälle från medicinska till allt mer psykosociala kräver
ett förstärkt psykosocialt arbets- och förhållningssätt på BVC. Den personal som nu finns har i
de allra flesta fall lång erfarenhet och stor kompetens av BVC-arbetet. Det kommer dock ständigt ny kunskap och nya metoder som behöver integreras hos varje person. Aktuellt är hur
sjuksköterskan tidigt kan uppmärksamma föräldrarnas psykosociala hälsa och därmed sammanhängande förmåga att observera och vara lyhörd för barnets signaler. Allt syftande till en
god anknytning som grund för barnets fortsatta utveckling.
Barn vars föräldrar varit representerade i föräldragrupp, 2004
100
115
110 108
101
90
80
70
60
%
49,5
50
40
30
20
10
As
ke
rs
un
d
Pe
tri
ik
ae
li
Ka
rla
Ha
Va ga
rb
er
ga
Vi
va
Le lla
ke
be
rg
Ku
H mla
al
ls
be
rg
M
la
us
O
Ty
bb
le
O
de
ns
Br bac
ick
k
eb en
ac
Ad ke
n
ol
fs
be
rg
a
eg
er
fo
K a rs
ro
lin
a
D
N
or
Fe
llin
gs
br
o
Ko
pp
ar
b
Ap erg
ot
e
Li
nd ksg
es
be
rg
0
Stöd i föräldraskapet (”föräldrautbildning”) ges såväl individuellt som i grupp. Målet är ökad
kunskap om barns behov och om föräldraskap samt att tillgodogöra sig det i kontakt med andra föräldrar. Gruppverksamheten har p.g.a. resursbrist utvecklats till att främst omfatta
förstagångsföräldrar. Ett problem är att bara ett fåtal pappor deltar i BVC-verksamheten, ett
annat att inte alla av MVC:s föräldragrupper övertas av BVC . Därutöver är det är en stor
23
skillnad på i vilken omfattning vårdcentralerna erbjuder föräldrautbildningen (se diagram
ovan).
BVC-sköterskan måste få möjlighet till att göra psykosociala insatser t.ex. genomföra hembesök, föräldragrupper och använda metoder i rådgivning och ”vägledande samtal” som ICDP
(Internationell Child Development Program) och EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale).
Idag är det t.ex. endast hälften av alla förstfödda som får hembesök (se diagram nedan). För
detta krävs prioriteringar och styrning från politik och administration/ledning.
Hembesök 0-2 mån (födda 2003)
100
90
80
70
60
51
%
50
40
35
30
20
10
0
As
ke
rs
un
d
Pe
tri
ik
ae
li
Ka
rla
Ha
Va ga
rb
er
ga
Vi
va
Le lla
ke
be
rg
Ku
H ml a
al
ls
be
rg
M
e
la
us
O
Ty
bb
l
de
ns
ba
ick cke
eb n
a
Ad cke
n
ol
fs
be
rg
O
Br
fo
Ka rs
ro
lin
a
D
eg
er
or
a
N
Fe
llin
gs
br
o
Ko
pp
ar
b
Ap erg
ot
e
Li
nd ksg
es
be
rg
0
Förstföderskor
Omföderskor
'HWVRPLQRP%9&EHK|YHUXWYHFNODVPHUlUP|MOLJKHWHUQDDWW
-
-
-
tidigt uppmärksamma föräldrarnas psykosociala hälsa och deras förmåga till samspel
med barnet. Att vara lyhörd för barnets signaler och att respektera dem är grunden till
god anknytning och därmed förutsättning för barnets fortsatta utveckling
kunna avsätta tillräckligt med tid för hembesök, för samtal i lugn och ro, om t.ex.
föräldraskap, om amning och vid bekymmer med barn och i familjen t.ex. mat och
sömn. En många gånger nödvändig förutsättning för att kunna erbjuda detta är ”rena”
sjukskötersketjänsterna som inte är splittrade på andra verksamheter.
samtala om livsstilsfrågor i familjen som är av betydelse för barnet hälsa
samarbeta med andra verksamheter t.ex. inom ramen för familjecentral, och runt
problem som barnmisshandel och andra övergrepp
få handledning, fortbildning m.m. i tillräcklig omfattning av MVC och BVC
psykologer
Se även bilaga: ”BHV-enhetens förslag på prioriterade åtgärder för föräldrastöd inom barnhälsovården”
24
Förebyggande insatser i Skolhälsovård/SHV – Barn- och Elevhälsa
Skolhälsovården utgör en viktig basverksamhet i främjandet och förebyggandet av god hälsa
hos barn och ungdomar. Skolhälsovården omfattar alla barn och ungdomar i skolan och
verkar i skolans miljö. Genom regelbundna möten med barnen under deras uppväxt och i
samverkan med föräldrar, lärare och övrig elevhälsa kan skolhälsovården tidigt fånga upp
hälsoproblem och risker men också förebygga sjukdom samt främja hälsa och verka för en
god miljö fysiskt, psykiskt och socialt. Hälsosamtalet och arbetsmiljöfrågor är prioriterade.
Resurserna för att utföra detta varierar dock mycket både vad gäller tillgången på
skolsköterskor och skolläkare.
I augusti 2004 utkom Socialstyrelsen med nationella riktlinjer för skolhälsovården där mer
vikt skall läggas vid det hälsofrämjande arbetet. Riktlinjerna har kommit för att särskilt möta
behovet av en god psykisk hälsa hos barn och ungdomar. För detta krävs en bred samverkan
inom skolan och kommunen. Skolhälsovården är också en viktig länk i den vårdkedja som
finns mellan mödra-, barn- och skolhälsovård. Samverkan med ungdomsmottagningar i sexoch samlevnadsundervisning är viktigt liksom med barn- och ungdomspsykiatri och med
barn- och ungdomshabilitering. Tillsammans kan gemensamma vårdprogram framarbetas för
omhändertagande av barn och ungdomar med exempelvis nedstämdhet, neuropsykiatriska och
andra funktionshinder. En organiserad länssamverkan inom Örebro län i skolhälsovårdsfrågor
har tillkommit senaste året.
Skolhälsovården utgör en del av den Barn- och elevhälsa som för närvarande växer fram i
Örebro län. Den omfattar barn i förskoleklass upp till och med gymnasietiden. Den bygger på
en samverkan mellan fem kompetenser; pedagogisk, medicinsk, omvårdande, psykologisk
och social. Arbetet bör så långt som möjligt vara förebyggande och främjande och inrikta sig
mer på friskfaktorer än på riskfaktorer. Barn- och elevhälsan kan delta i utbildningsinsatser i
samspelsprogram för personal i förskola och skola vilket redan pågår i några kommunala
verksamheter i länet. De kan även delta i olika föräldrautbildningsprogram.
Förebyggande och omhändertagande på Ungdomsmottagningar
SKOLA
ELEVHÄLSA
UNGDOMS
MOTTAGNING
HÄLSO- OCH
SOCIALTJÄNST
FRITIDS
SJUKVÅRD
INDIVIDEN
SAMFUND
Ungdomsmottagningarna är en del av den offentliga sektorns stödjande nätverk kring
ungdomar. Deras uppdrag är att ge stöd till ungdomar under ungdomsperioden. Det
övergripande målet är att främja fysisk och psykisk hälsa, stärka ungdomar i
identitetsutvecklingen och att hantera sin sexualitet, samt att förebygga oönskade graviditeter
och sexuellt överförbara infektioner. Det är viktigt att både manlig och kvinnlig personal finns
25
representerad. I Folkhälsoinstitutets strategidokument ”Bättre hälsa för barn och ungdom”
(Rapport 1998:38) tar man upp vikten av skolans hälsofrämjande arbete i samverkan med
ungdomsmottagningarna. I Folkhälsoinstitutets handlingsplan 2002-2007 framhåller man
utbyggnaden av ungdomsmottagningarna som central både i den individinriktade delen av
verksamheten (med att ha en hög kompetens när det gäller rådgivning och tillgång på
preventivmedel) och det utåtriktade arbetet (kunskaps- och beteendepåverkande).
Tonårsföräldrar vänder sig idag ofta till ungdomsmottagningen för att få råd och stöd i sitt
föräldraskap. Stöd till tonårsföräldrar är ett utvecklingsområde.
Under senare år har medvetenheten kring ungdomars psykiska ohälsa ökat och efterfrågan
från ungdomar att få stöd och hjälp är stor. Detta har gjort att behovet av psykosocial
kompetens på mottagningarna är större idag än tidigare. ”Barnpsykiatrikommitténs
slutbetänkande - Det gäller livet” (1998): ”Ungdomsmottagningarna har en viktig roll att
fylla i ett förebyggande arbete och för att tidigt fånga upp och ge stöd åt ungdomar med
psykiska problem. De är ett exempel på en verksamhet som vuxit fram ur ungdomars behov
och som fortsätter att utvecklas”. Ungdomsmottagningen är en bra arena för samverkan
mellan landsting och kommun för vård och behandling av ungdomar, främst skolungdomar i
behov av psykologiskt stöd och/eller behandling för nedstämdhet/depressioner där
sjukhusvård inte är aktuell. Det som behövs är tidigt insatta, ofta kortvariga psykologiska
behandlingar, vid behov understött av medicinering.
26
Modell för samverkan mellan mödra-, barn-, ungdoms- och elevhälsa
Landsting
Landsting
Vuxenpsyk
Primärvård
MHVpsykolog
BUP
Primärvård
BHVpsykolog
MHV
BHV
barnmorska
Ungdomsmottagning
mott
Familjecentral
-9 mån
Kommun
0
______0_____________
_
Socialtjänst
Förskola
5(6) år
12år
Skola
Elevvårdsteam/Barn- och Elevhälsa/SHV
Frivilligarbetare
Ideella
organisationer
13år
kurator
18-24år
Forskning och utvärdering
Behov av utvärdering av preventiva föräldrastödsinsatser
Inför nya interventioner måste det finnas en plan för utvärdering av åtgärdens genomförande
och långsiktiga effekt. Det krävs kritisk granskning i många led, inte minst under
planeringsstadiet. Svensk forskning om generella insatsers effekter för barn och ungdomar
saknas till stor del. Samhällsekonomiska analyser behövs. Kunskap behövs om preventiva
insatsers fördelningseffekter: Vilka barn gynnas av insatserna? Var i samhället uppstår
kostnaderna och vilka kostnadsminskningar kan förväntas? En uppföljning/utvärdering av
regionala satsningar på tidigt föräldrastöd måste göras utifrån en bred ansats. Struktur,
metoder och innehåll i föräldrastödet i olika kommuner behöver beskrivas och analyseras,
kommunernas olika förutsättningar behöver tydliggöras t.ex. vad gäller socioekonomiska
förhållanden, för att det skall vara möjligt att förstå resultat från t.ex. nationella enkäter om
psykisk hälsa.
Struktur
Flera av länets kommuner har liknande målformuleringar när det gäller familjecentraler eller
motsvarande verksamheter under andra namn. På strukturnivå handlar målen om att skapa
mötesplatser och gemenskap för kommunernas barnfamiljer. En uppföljning av
familjecentralernas verksamhet bör innehålla kartläggning av familjecentralernas besökare
utifrån klass-, köns-, ålders- och etnicitetsperspektiv. Familjecentralerna drivs ofta i
samverkan mellan olika aktörer. Vilka förutsättningar behövs för en ”lyckad” samverkan
kring preventivt arbete utifrån barns behov? Detta behöver undersökas och studeras närmare
utifrån ett ledningsperspektiv.
Process
Bättre samverkan mellan olika myndigheter liksom helhetssyn på barnet är ett ofta
förekommande mål för verksamheterna. Värdet av samverkan för olika aktörer, inklusive
familjernas, bör undersökas och problematiseras.
Uppföljning och utvärdering av nya former av familjestöd bör innehålla analyser av
familjernas acceptans för olika former av strukturerade program.
Resultat
I målen för familjecentralerna beskrivs flera mål som handlar om att främja goda
uppväxtvillkor och minska problemutveckling senare under uppväxten. Statens
folkhälsoinstitut har tagit fram en del gemensamma effektmått för dessa mål och de behöver
implementeras, kanhända även utvecklas.
Metoder och verktyg
Socialtjänstens statistik inom den sociala barnavården är problematisk p. g. a.
definitionsproblem och avsaknad av systematisk rapportering av viktiga delar, t. ex.
anmälningar till socialtjänsten.
Nationella enkäter om psykisk hälsa
En enkät för mätning av psykisk hälsa hos barn och ungdomar har utarbetats av
Epidemiologiskt centrum, Socialstyrelsen. Förslaget är att den skall bli nationell och
genomföras vart tredje år från 2006 bland samtliga elever i skolår 6 och 9. Fokus är på
självrapporterad psykisk hälsa. Förhoppningsvis kan data användas i respektive
län/landstingsområde/region för bearbetning och analys. En struktur för detta behöver byggas
28
upp inom Örebro läns för detta och vi föreslår att Samhällsmedicinska enheten blir ansvarig
för detta. Dessa data skulle på sikt kunna användas som ett effektmått vid utvärdering.
I Örebro län har Samhällsmedicinska enheten sedan 1996 vart tredje år genomfört en
drogvaneundersökning bland länets alla ungdomar i skolår 9. I 2005 års undersökning, Liv
och hälsa Ung ingår även elever i skolår 7 och 2 på gymnasiet. Frågeområdet har utvidgats till
att inte bara gälla alkohol, narkotika och tobak utan också ungdomars hälsa, hem-, fritids- och
skolförhållanden. Syftet med undersökningen är att beskriva ungdomars livsvillkor,
levnadsvanor och hälsa i länet. Liknande undersökningar har genomförts och genomförs inom
ramen för CDUST- samarbetet, dvs. det nätverkssamarbete som finns mellan Uppsala,
Sörmlands, Västmanlands, Värmlands och Örebro län.
I den vuxna befolkningen har CDUST-länen vid två tillfällen, år 2000 och 2004, genomfört
undersökningen Liv och hälsa, som är en omfattande undersökning om hälsa, levnadsvanor,
livsvillkor och vårdkonsumtion. Ur denna är det möjligt att särskilja och analysera
förhållanden för gruppen unga vuxna 18-25 år.
Centrum för utvecklingsforskning vid Örebro Universitet, under ledning av professor Håkan
Stattin, har lovat leda ett forskningsprojekt om föräldrastödsinsatser. Deras forskargrupp har
beviljats forskningsmedel för att ta fram goda strategier för att främja barns och ungdomars
utveckling i Örebro. De vill öppna upp kontakter med kommuner och landsting för att testa
och utvärdera olika former av föräldrastöd under en treårs period från år 2006. Det vore
önskvärt om landsting och kommuner kunde bidra till att finansiera deltidsforskare så att en
kraftfull och praktiskt förankrad forskning skulle kunna genomföras. Forskarna bör på den
andra tiden vara verksamma i barn- och ungdomsverksamheter inom i kommun och/eller
landsting. http://www.oru.se/templates/oruExtNormal____8453.aspx
För socialtjänsten i Örebro län finns en gemensam FoU-enhet, SocialtjänstFoUrum, med
Kommunförbundet Örebro län som huvudman. Samverkan behöver utvecklas mellan Örebro
Universitet, ÖLLs forskningsenheter, Samhällsmedicinska enheten och SocialtjänstFoUrum,
när det gäller utvärdering av familjestödjande verksamhet i Örebro län. Inför framtiden vore
det av intresse med ”Kommunala Barn-ULF-undersökningar.”
Hälsoekonomiska analyser av insatser som påverkar psykisk hälsa
Statens folkhälsoinstitut presenterar i en rapport en hälsoekonomisk modell där kostnaderna
för olika generella insatser ställs mot insatsernas effekter på barns och ungdomars psykiska
hälsa och de samhällsekonomiska vinster (minskade utgifter) som insatserna ger upphov till.
Modellen tar upp hur kostnader för en insats drabbar berörd huvudman men också vilka
kostnader insatsen leder till inom andra samhälls sektorer.
Samhällets kostnader för psykiska ohälsa i befolkningen kan snabbt bli mycket stora. Om man
förhindrar en enda vuxen att bli missbrukare kan man för den kostnaden ge stödjande
utbildningar till 4000 -7000 föräldrar i att bättre bemöta sina barn/ungdomar. De
föräldrautbildningsprogram som Folkhälsoinstitutet presenterat i sin rapport har visat sig vara
effektiva i att förebygga utåtriktade psykiska problem hos barn och ungdomar. Det är
sannolikt att dessa föräldrastödsinsatser ”betalar sig” ganska snabbt men besparingen/vinsten
kanske drabbar en annan sektor (Försäkringskassan, landstinget) före den som stått för
29
insatsen (kommunen). Det är alltså viktigt att man gör gemensamma prioriteringar över
huvudmannagränserna, och ser på den för hela samhället totala kostnaden/vinsten.
http://www.fhi.se/templates/page____1603.aspx
30
Förtroendemannagruppernas förslag
Förslag till åtgärder
Mot bakgrund av det arbete som förtroendemannagrupperna bedrivit och de evidensbaserade
metoder som beskrivits senare i det här dokumentet (se sidan 6) lämnas följande förslag.
Förslagen omfattar både införande av nya metoder och förändring och utveckling av befintlig
verksamhet. Eftersom utgångspunkten för programarbetet har varit de behov som identiferats
som eftersatta så omfattar förslagen både verksamheter bedrivna av kommunerna och av landstinget och av huvudmännen i samverkan.
Föräldrastöd
Programmet har identifierat och beskrivit behovet av föräldrastöd (se sidan 15) som eftersatt.
Föräldrastödet kan ta sig olika uttryck. Barnets ålder är avgörande för behovet och typen av
föräldrastöd som är lämpligt.
Hembesök
De hembesök som görs av primärvården har visat sig spela stor roll för den trygghet som
föräldrar känner i början av sitt föräldraskap (se sidan 23). Verksamheten har tyvärr inte den
täckningsgrad som är önskvärd.
Förslag: Att alla nyblivna föräldrar erbjuds hembesök.
Ansvarig: Landstinget
Föräldragrupper
Det stöd och den kunskap som föräldrar kan hitta tillsammans med andra föräldrar i
föräldragrupper betyder väldigt mycket för barnens senare utveckling (se sidan 15) och
därför är det viktigt att alla föräldrar erbjuds möjlighet att delta i en föräldrautbildning. I det
sammanhanget är det viktigt att påpeka att de grupper som bildas redan innan förlossningen
har större deltagande från papporna och dessa bör därför bilda bas för fortsatta
föräldragrupper.
Förslag: att de föräldragrupper som startar under graviditeten bibehålls under barnets
uppväxt. En viktig arena för föräldragruppsverksamhet är familjecentralen (se sidan 17)
Ansvarig: Landstingets ansvar förblir oförändrat men samverkan med kommunerna etableras
för en utveckling av föräldragruppsverksamheten.
Familjecentraler
Familjecentraler har kommit att växa fram i Sverige. I det här dokumentet är vi inte så strikta
med vad begreppet står för men verksamheten grundar sig i en samverkan mellan kommun,
landsting och frivilligorganisationer och består av en rad verksamheter som är
samlokaliserade. Navet i verksamheten är en öppen förskola och kring den finns också MVC,
BVC och socialtjänst (se sidan 17).
Förslag: Familjecentraler inrättas i länet.
Ansvarig: Primärkommunen har det organisatoriska ansvaret och landstingets primärvård
deltar med personal från mödravårdscentralen och från barnavårdscentralen. Även om det
organisatoriska ansvaret oftast är kommunens så kan landstinget vara initiativtagare.
Ekonomi: Kostnaden som en familjecentral medför delas mellan landsting och kommun.
Drogprevention
För föräldrar är stöd kring drog och alkoholfrågor särskilt verksamt. I avsnitt expertgruppens
analys och synpunkter (se sidan 17) presenteras den s.k. Örebro Prevention Program (StattinKoutakis-modellen) för drogprevention. Metoden ger goda resultat till små kostnader.
31
Förslag: Örebro Prevention Program införs som en ordinarie verksamhet i länets skolor.
Ansvarig: Kommunen.
Ekonomi: Kommunerna ansvarar för finansieringen.
Mottagningsverksamhet för ungdomar
Den psykiska ohälsan hos ungdomar har ökat kraftigt de senaste tio åren. Detta märks bl.a. i
skolornas elevvårdsorganisation, på ungdomsmottagningarna och i viss mån också för lärarna
som träffarna ungdomar dagligen (se sidan 25).
Förslag: Att samordning och samverkan mellan kommunens skolorganisation, kommunen
socialtjänst, landstingets ungdomsmottagningar och psykiatrin utvecklas och förbättras.
Ansvarig: En professionell samverkansgrupp efter förebild från Vilgotgruppen (se förslag
nedan).
Hälsofrämjande skola
Sedan tidigare pågår ett omfattande arbete med att utveckla en hälsofrämjande skolutveckling
i länet. Utvecklingen syftar till att utveckla en skola där de hälsofrämjande faktorerna
utvecklas och förstärks och där de faktorer i skolans miljö eller arbetssätt som skapar ohälsa
reduceras eller försvinner (se sidan 20).
Förslag: Att en hälsofrämjande skolutveckling stöds och genomförs i länets skolor.
Ansvarig: Kommunen ansvar för de konkreta insatserna på respektive skola. Landstinget
ansvar för processtöd. Det kan gälla omvärldsbevakning, utbildning, organisera
erfarenhetsutbyte eller utvärdera verksamheten. Landstingets samhällsmedicinska enhet är
ansvarig.
Processtöd
Som stöd i processen kring verkställandet av det här programmet skapas en ny funktion under
Marit-gruppen efter förebild från Vilgot-gruppen (äldrevård) och Vilmer-gruppen (psykiatri).
Gruppen som skapas skall bestå av verksamhetsföreträdare från kommuner och landsting och
uppgiften är att konkretisera och utveckla de förslag som finns i det här dokumentet.
Barncentrums uppgift är att fungera som ett vetenskapligt stöd till den nybildade gruppen
under Marit och i övrigt behålla och utveckla de uppgifter som barncentrum redan har.
Förslag: Att en ny grupp under Marit-gruppen bildas och att barncentrum fungerar som
veteskapligt stöd.
Ansvarig: Marit-gruppen respektive landstinget.
32
Utvidgad samverkan mellan mödra-, barn-, ungdoms- , elevhälsa och psykiatri
Landsting
Landsting
Vuxenpsyk
BUP
psykoterapeut
(nytt förslag)
ungdomspsykiater (BUP) (nytt förslag)
Primärvård
MHVpsykolog
Primärvård
BHVpsykolog
MHV
BHV
barnmorska
Ungdomsmottagning
Familjecentral
-9 mån
Kommun
0
______0_____________
_
Socialtjänst
Förskola
5(6) år
12år
Skola
Elevvårdsteam/Barn- och Elevhälsa/SHV
Frivilligarbetare
Ideella
organisationer
13år
18-24år
kurator
skolpsykiater (nytt förslag)
Bilaga 1
Deltagare i Förtroendemannagrupper Barn- och ungdom
Norr
Thomas Esbjörnsson (s) ordförande
Agneta Nilsdotter (v)
Lars Larsson (m)
Lillemor Svensson (s)
Patrik Öhrström (fp)
Allan Myrtenquist (s) Hällefors kommun
Arnold Bengtsson (s) Lindesbergs kommun
Svenerik Nykvist (s) Nora kommun
Ingemar Javinder (s) Ljusnarsbergs kommun
Örebro-Lekeberg
Håkan Bergman (s) ordförande t.o.m. 2004-06-16
Lisa Dahlpil (s) ordförande fr.o.m. 2004-06-16
Gunilla Olofsson (m)
Sigvard Sundkvist (kd)
Jenny Leijonborg ( c)
Elvi Larsson (s) Örebro kommun
Lennart Bondesson (kd) Örebro kommun
Olof Johansson (mp) Örebro kommun
Kerstin Leijonborg (c) Lekebergs kommun
Väster
Stina Lindbäck-Ohlsson (s) ordförande
Yvonne Johansson (s)
Margaretha Rosberg (m)
Birgitta Edström (mp)
Christer Berggren (fp)
Christina Gustavsson (s) Karlskoga kommun
Annika Engelbrektsson (s) Degerfors kommun
Bjarne Rasmussen (s) Degerfors kommen (ers)
Söder
Mårten Blomquist (s) ordförande t.o.m. 2004-11-24
Inga-Britt Ritzman (s) ordförande fr.o.m. 2004-11-24
Peder Boström (s)
Anette Schön (kd)
Linda Axäng (fp)
Monica Thorzen-Sundberg (kd), Askersunds kommun
Therese Magnusson (s), Laxå kommun
Stefan Svensson (s), Kumla Kommun
Christina Johansson (s) Hallsbergs kommun
Klas- Göran Vilgren (v), Laxå kommun
Hälso- och sjukvårdsstrateg Erik Sjöberg, Hälsokansliet, ÖLL (samordnare, väster och söder)
Hälso- och sjukvårdstrateg Örjan Garpenholt, Hälsokansliet, ÖLL (samordnare, norr och
Örebro- Lekeberg)
Deltagare i expertgrupp (verksamhetsföreträdare)
Sven-Arne Silfverdal, överläkare, Barncentrum, ÖLL (ordförande)
Leif Ekholm, överläkare, barnhälsovården, ÖLL
Erling Nyman, klinikchef, psykolog barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, USÖ
Erik Stenninger, överläkare, barn- och ungdomskliniken, USÖ
Carina Westergren, barnmorska, mödrahälsovården, ÖLL
Elsa Lundblad, barnmorska, ungdomsmottagning Knuffen, ÖLL
Margaretha Lindén-Boström, epidemiolog, samhällsmedicinska enheten, ÖLL
Marie Gustafsson, FOU-samordnare socialtjänstforum i Örebro län
Inger Adolfsson, processledare barn Örebro kommun
Eva Järliden, folkhälsosamordnare, Örebro Kommun
Lena Carlsson, specialpedagog och samordnare för barn- och elevhälsa i Örebro Kommun
Ingemor Skoglund, skolöverläkare, Örebro kommun
Håkan Andersson, förvaltningschef, Hallsbergs kommun
Nell Andreasson, socialsekreterare, Ljusnarsbergs kommun
Örjan Garpenholt, hälso- och sjukvårdstrateg, hälsokansliet, ÖLL (samordnare)
Erik Sjöberg, hälso- och sjukvårdsstrateg, hälsokansliet, ÖLL (samordnare)
2
Bilaga 2
Prioriterade åtgärder för föräldrastöd inom barnhälsovården
1. Bedriv föräldrastödet enligt formulerade Riktlinjer* för Barnhälsovården
Det psykosociala arbetet på BVC är otillräckligt* – i synnerhet hembesöken och föräldragrupperna har en generellt för liten men även en för varierande omfattning mellan vårdcentralerna.
Viktiga åtgärder/utvecklingar är:
- Översyn av dimensionering och fördelning av BVC-sjuksköterskor
- Förstärkt hembesöksverksamhet med både generell och riktad verksamhet
(hembesöken är ett viktigt instrument inom BHV som kräver professionalism och fortbildning
och är en arbetsmetod som rangordnas högt av både föräldrar och personal och förstärker
möjligheterna att identifiera familjer som har behov av särskilt stöd123)
- Föräldragruppsverksamhet som startar inom MVC bör ”tas över” av BVC
(möjliggör goda förutsättningar för föräldrar att skapa nätverk med andra föräldrar)
- Manliga ledare i föräldragrupperna
- Särskilt stöd till unga mammor och pappor
- Tydligt/aktivt uppföljningsansvar av Riktlinjer* (BVC/PV-ledn/BHV-enh/Hälsokansli)
(*BHV:s Riktlinjer, Statistik Verksamhetsberättelse; se http://www.orebroll.se/prim/page____9188.aspx)
2. Renodla barnhälsovårdsverksamheten
BVC -sjuksköterskorna bör (så långt möjligt) ha hela sin tjänstgöring på BVC och inte samtidigt
ha andra ansvarsområden. Splittrade BVC-sjuksköterskor har inte tid eller möjlighet att delta i
kompetens- och verksamhetsutvecklingen i tillräcklig omfattning.
Se G Stintzing; S97/6801/s: Åtgärder för att stärka barnkompetensen inom hälso- och sjukvården.
3. Vidareutveckla innehållet i dagens föräldrastöd
Metoder i föräldragruppsverksamheten som ”Nya verktyg för föräldrar - Förslag till nya former
av föräldrastöd”, FHI Rapport 2004:49, tex: ”från första början”, ”vägledande samspel (ICDP)”.
Under 2005/6 bör den pågående studien vid Uppsala Universitet, klar 2005, ”Barnhälsovården i
förändring”, aktivt studeras och följas upp.
4. Utveckla samverkan med andra verksamheter
som öppen förskola, förskola och socialtjänst bl a inom ramen för familjecentraler med en
samordnare för föräldrastödet i landsting/kommunen.
5. Psykologer inom mödra- och barnhälsovården
Generellt i Sverige finns psykologer med ansvar för både MVC och BVC. Örebro län är ensamt
om att inte ha MHV-psykologer. Samtidigt är antalet psykologer på BVC lågt i Örebro vid en
nationell jämförelse. Avsaknaden medför brister i bl.a. det psykosociala arbetet:
- Konsultation och fortbildning till barnmorskor, sjuksköterskor och läkare
- Bedömning av moderns psykiska hälsa, t ex deprimerade som upptäcks genom
screeningsinstrumentet EPDS (är på gång att införas på BVC i Örebro län)
- Behandlingsinsatser riktade till mammor och familjer som uttrycker behov av hjälp
1 Medicinska forskningsrådet 1999 "State of the art; Barnhälsovårdens betydelse för barns hälsa:
"barnhälsovårdens hembesöksverksamhet bör förstärkas och utvecklas i riktning mot en tillämpning av anknytningsteori ... en långsiktig relation till
BVC-sköterskan kan vara särskilt betydelsefull för föräldrar med egna otrygga anknytningserfarenheter och utgöra ett viktigt stöd i föräldrarollen”
2 Ann-Kristin Jansson, lektor vid institutionen för omvårdnad i Lund, visade i sin avhandling (2000) att:
hembesök skapar bra kontakt och en tillit till BVC och ett positivt förhållningssätt till sköterskan, en bra bild av familjens livssituation och genom
bekräftelse/stöd bra förutsättningar för ett stödjande klimat - "hembesöken är ingen kvalitetsindikator i sig utan en grund för en god intervention”.
3 Doc D Lagerberg, samhällsmed forskning vid Barnhälsovården Uppsala, Barnbladet 4/2003:
"utom tvivel har hembesök en stark potential" ... med möjliga positiva effekter på hälsobeteende, hemmiljö, livsplanering, säkerhet och
stimulans i hemmet samt på barns utveckling".
1
och/eller uppmärksammas av personal (lyfta fram / stärka familjers egen kompetens)
- Föräldrautbildning - psykologen kan delta i föräldragrupper ledda av barnmorskor och
sjuksköterskor samt initiera och arbeta med riktade föräldragrupper
- Metodutveckling och med övergripande frågor kring förebyggande psykisk hälsovård
2
Bilaga 3
Seminarium 1 - föräldrastöd
2004-09-01
Medverkande: företrädare från politik och profession inom Örebro läns landsting och flera
kommuner i Örebro län.
Experter och föreläsare: Sven Bremberg, Folkhälsoinstitutet, ansvarig för hälsofrågor som rör
barn och unga, Vibeke Bing, författare, socionom med mera, en av initiativtagarna bakom
familjecentralerna och Håkan Stattin, professor i psykologi, Örebro universitet.
Ett utökat stöd till föräldrar kan vara ett sätt att bromsa ökningen av psykisk ohälsa bland
barn och unga i Örebro län. Att öva föräldrar i att ge både värme och ramar kan få
bestående positiva effekter på hur deras barn sig klarar sig under uppväxten och senare i
livet.
Hur detta stöd ska ges och utformas var ämnet för ett heldagsseminarium inom medicinska
programmet för barn och unga.
Örebro läns landsting har beslutat att satsa på föräldrastöd och programmets politiker och
professionella fick under dagen chansen att vända och vrida på frågan tillsammans med några
inbjudna experter.
Enligt framför allt utländska studier men också med stöd från till exempel erfarenheter från
Örebro (Örebro preventionsprogram) har insatser riktade mot familjer visat sig fungera bra, men
frågan är inte helt enkel.
- Det är att vara väldigt anspråksfull. Det finns väl knappast något mer personligt och intimt för
oss vuxna än vår relation till barnen, sa Sven Bremberg, läkare och ansvarig för hälsofrågor som
rör barn och ungdom vid statliga Folkhälsoinstitutet.
Sven Bremberg leder en grupp experter som har regeringens uppdrag att komma fram med ett
vetenskapligt underlag till nya former för föräldrastöd. Ett arbete som ska presenteras vid
årsskiftet 2004/2005.
Enligt Bremberg har många utredningar på senare tid inte lett till någonting alls. Det finns också
en del dåliga erfarenheter. 1920-talets debatt om ”den okunnige föräldern som den stora faran”
fick stort inflytande över utvecklingen på området förälder/barn långt in på 1900-talet.
Expertutlåtanden som ”mat var fjärde timme, lyssna inte på dina barn utan gå på klockan i stället”,
är ett mörkt arv, menar folkhälsoexperten.
Samtidigt finns i dag tillräckligt med stöd i forskning och litteratur som gör att det är läge för en
samhällsinsats i familjen. Att kunskapsläget är relativt gott bekräftas av Håkan Stattin, professor i
psykologi vid Örebro universitet. Stattin gav under seminariet en forskningsöversikt med fokus på
problem med asociala beteenden, våld, missbruk och kriminalitet bland ungdomar. Bland de
studier som Örebroprofessorn gått igenom framstår åtgärder riktade mot familjerelationen som en
framkomlig väg i arbetet med att motverka att problemen dyker upp. Däremot verkar
familjestrukturen - om familjen består av en eller två föräldrar - ha mindre betydelse. Familjens
sammansättning kan vara en riskfaktor men bara ihop med andra riskfaktorer.
De flesta studier pekar på att effekterna av interventionen/preventionen ökar om de sätts in tidigt.
- Man vinner mycket på hjälpa föräldrarna till en bra start med sina nyfödda barn.
1
Centrala komponenter i de mest framgångsrika preventionsförsöken som hittills gjorts är, enligt
Håkan Stattin, att de bland annat bygger på kommunikation, konfliktlösning, icketvingande
tekniker, uppmuntran av varm omsorg och närhet. Föräldrautbildningen bör dessutom bestå av
aktiviteter som främjar sammanhållning och engagemang.
Stattin hämtade också ett exempel från nära håll. I Örebro kommun har psykologiprofessorn varit
med om att ta fram och genomföra ett drogpreventivt program som med ”mycket enkla metoder”
hade effekter på drickandet bland högstadieungdomar. Programmet gick bland annat ut på att
uppmuntra en restriktiv hållning till alkohol hos föräldrar till tonårsbarn. Man vände sig bara till
föräldrarna och det bedöms också vara en av framgångsfaktorerna bakom programmet.
Enligt Sven Bremberg finns det ytterligare en omständighet som talar för att de planerade
åtgärderna ligger rätt i tiden ur folkhälsoperspektiv. Den psykiska ohälsan svarar i dag,
tillsammans med cancer och hjärt-kärlsjukdomar, för en stor del av de totala hälsoproblemen i
landet. Det är samtidigt den del av kakan där utrymmet för och behovet av strategi och handling är
störst.
Det förslag som Bremberg och hans grupp skickar vidare till regeringen består av flera delar.
Grundläggande är att stödet ska hjälpa föräldrarna att utveckla förmågan att kunna kombinera
värme med ramar. Syftet är att barnet ska känna sig sett och bemött av föräldern, som även tränas i
att förmedla vad som är okej och vad som inte är okej.
- Turordningen först värme och sen ramar är ingen tillfällighet, enligt Bremberg. En förutsättning
för att barnen ska bry sig om ramarna är ju att de känner värmen.
Hur lär man sig då att bli en varm och gränssättande förälder? Kunskapen hämtas i dag från två
källor, dels den egna uppväxten och dels från andra vuxna i omgivningen. Men att vara förälder i
dag är ganska annorlunda jämfört med hur det var när man själv växte upp. Färdigheterna kommer
efterhand och i en ”normal” svensk tvåbarnsfamilj har man hunnit bli riktigt duktig efter andra
barnet.
- Vi vill påskynda den processen, och idéerna bygger på att skapa sammanhang där föräldrar kan
lära av varandra, förklarade Bremberg.
Planen är att föräldrautbildningen utsträcks till att gälla fler åldrar, från noll år till långt upp i
grundskoleåldern. Den ska vända sig till och passa alla, både män och kvinnor, hög- och
lågutbildade.
Huvudförslagen ser i korthet ut så här:
* Under graviditeten. Moment med syftet att förbättra kommunikationen mellan föräldrar förs in
i syftet att göra relationen stabilare.
* Under spädbarnstiden. Barnavårdscentralernas föräldragrupper kompletteras med metoder
som utvecklar föräldrarnas förmåga att och känna igen och tolka barnens signaler. Underlättar en
trygg anknytning till föräldern.
* Förskoleåldern. Så kallade samspelsprogram som går ut på att utveckla föräldrars förmåga att
visa värme och ge ramar. Metoderna skiljer sig från dagens föräldragrupper, man ”sitter inte och
pratar” utan ser till exempel på videoband med problemsituationer tillsammans med andra
föräldrar: hur hanterar man ett barn som lägger sig ned och skriker och vill ha godis vid
snabbköpskassan? Hur pratar man med en sjuåring om hennes första läxa? Föräldrarnas egna
erfarenheter tas till vara och modeller används i rollspel.
Insatser under spädbarnstiden och förskoleåren har hög prioritet och det finns ett ”massivt
forskningsstöd” för att metoderna i dessa grupper minskar utagerande beteendeproblem men också
2
inåtvända. ”Effekterna är så påtagliga att det lönar sig ur ett rent kommunalekonomiskt
perspektiv”, hävdar Sven Bremberg. (Får ett barn hjälp i tid besparas det inte bara en massa
lidande, även behovet av kostsamma extra resurser blir mindre.)
* Skolåldern. Fortsatt tonvikt på förmågan att ge värme och ramar. Preventionsprogram á la
Örebro är användbara.
* Föräldraportal på internet. Bremberg-gruppen slår ett slag för internet som mötesplats för
föräldrar. Här kan föräldrar söka expertsvar men också dela med sig av sina egna erfarenheter till
andra. Kostnadsmässigt ligger föräldraportalen bra till, sett till kostnad per användare.
En annan grundsten är ansvarsfrågan. Ett framgångsrikt föräldrastöd bygger på samverkan mellan
kommun, landsting och inte sällan flera andra aktörer som till exempel studieorganisationer. Sven
Bremberg förespråkar en modell där kommunen tar det samlade ansvaret. Han menar att det ger en
kontinuitet och kommer till rätta med de begränsningar som finns i de grupper som etableras inom
mödra- och barnhälsovården, där föräldragrupperna vanligen bryts upp och ersätts av helt andra
när barnet fötts. Denna verksamhet har också haft svårare att locka föräldrar från en socialt mindre
gynnad bakgrund.
Hur ska då arbetet i Örebro län organiseras för åstadkomma en ”fluorsköljning som förhindrar
karies att få fäste i själen” hos barn och unga? (Erling Nymans ord).
Familjecentralerna kan vara en av arenorna. Idén bygger på att samla mödra- och barnhälsovård,
öppna förskolan, socialtjänst, psykiatri, ungdomsmottagning, studieorganisationer med flera under
ett och samma tak. De redan etablerade familjecentralerna i landet har lite olika innehåll och
ansvarsfördelning, men har det gemensamt att de bygger på samverkan över
huvudmannagränserna.
- Till familjecentralen kommer varenda kotte och det är en utmärkt arena för att testa föräldrastöd
som når alla, förklarade Vibeke Bing, författare, socionom och på många olika sätt aktiv i
byggandet av familjecentraler i Sverige.
Vibeke Bing har i sitt arbete mycket intresserat sig för vardagslivets inflytande på barn.
Förklaringarna till varför våra minsta mår som de gör går att hitta i samtiden, menar hon.
- Barn är så känsliga för påverkan att små förändringar kan avläsa på dem direkt.
Hon tror liksom seminariedagens övriga två inbjudna experter på tidiga insatser.
- ”Early, early” tål att upprepas som ett mantra. Tiden före födelsen och spädbarnsåldern är av
livslång betydelse för hälsan. Att samarbeta med föräldrarna när barnen är små är strategiskt. Då
befinner de sig i ett sånt läge att de alltid vill vara med att skapa någonting gott för barnen.
I det hälsofrämjandet arbetet med barns psykiska utveckling använder Vibeke Bing termer som
friskfaktorer och skyddsfaktorer. Vänskap är ett exempel på en sådan faktor som bör uppmuntras.
- Det är en väldigt bra vaccination att ha vänner och det är viktigt att de som jobbar med barn ser
till att skapa strukturer för vänskapsband. Det är inte bara föräldrar som betyder mycket för
varandra utan också barn. Småbarn beter sig väldigt artigt mot varandra.
Andra exempel på frisk- och skyddsfaktorer är: självkänsla (”Hur får jag ett värde?”), tillit (”Hur
underlättar man tilliten till sig själv och andra?”) och minst en Alfred (”Betydelsen av en annan
vuxen utanför familjen?”)
Relationer mellan människor vill Vibeke Bing bland annat bygga i den öppna förskolan, som hon
också är en varm förespråkare av.
3
- Här sker en utväxling av världar: vuxna möter vuxna, barn möter barn och barn och vuxna möter
varandra.
Vibeke Bing avrundade seminariedagen med att ge sin bild av hur hon ser på uppgiften i Örebro
län:
”Jag själv tänker så här: samhället är fyllt av människor och varje åldersgrupp har sitt rum. Gamla
lever i sitt rum. Där är de klädda på ett visst sätt, de äter vissa saker och har vissa aktiviteter för
sig. Och så möblerar vi så att det går att bo där.
Om vi tänker oss vårt eget barnrum från det vi var små. Nu vill vi överföra det till barndomen i
dag. En fråga man kan ta med sig från en sådan här kreativ dag är: Hur ska barnrummet vara
möblerat i denna stund i Örebro? Vad finns i dag och vad fanns då? Det finns till exempel fler
pappor som vill göra någonting i dag, det fanns det inte när jag var liten, det får vi försöka tillföra.
Vi har fler mötesplatser på gång, när jag var liten så fanns Folkets hus. Familjecentralstanken kan
vara ett slags Folkets hus där vi kan väva idéer för att komma till rätta med de svårfångande
frågeställningar vi har haft uppe i dag. Det krävs samtal och dialog för att handskas med tid och
vardagsliv på ett sätt att som gör att hälsan är i behåll.
Vi har under dagen rustat rummet lite tillsammans: vi vill att barn ska ha överblick, vi vill att
föräldrar ska känna tillit, vi vill att de unga ska känna sig värdefulla…”
4
Frågor och svar
Seminariedeltagarna frågade och experterna svarade och diskuterade.
Utvecklingen av föräldraskapet – vad har hänt som gör det motiverat med insatser
(hitta nya former för föräldrastöd)? Begreppet ”curlingförälder”.
Sven Brembergs egna funderingar:
Som de biologiska varelser vi är gör föräldrarna bästa möjliga för att förbereda barnen för det
samhälle som man uppfattar att man har runt omkring sig.
För 150 år sedan var det ”meningsfullt” att ha kontroll på folk ur det enkla perspektivet att
Sverige var jättefattigt materiellt. Det upplevs som ändamålsenligt med absoluta förbud och
bestraffningar när de materiella resurserna är väldigt, väldigt knappa.
I takt med att Sverige blivit ett rikt land blev kontroll och lydnad inte längre avgörande för
överlevnadsmöjligheterna.
Under 50-60-70-talen betonade man allt mindre kontroll utan i stället barnets inneboende förmåga.
Det är mer ändamålsenligt när resurserna är större.
Sista kvartsseklet har resurserna fortsatt att växa men det finns en gräns för tillväxten. Vi tävlar
också på en världsmarknad. Vi (föräldrar) har en bild av hur verkligheten är, men den kanske släpar
efter lite grand.
Utgå från att föräldrar vill göra det bästa möjliga av situationen. Men lika lite som min analys är
fullständig, är den enskilde förälderns analys av hur livet ser ut här i början av 2000-talet
fullkomlig. Mot den här bakgrunden man kan se diskussionen om curlingföräldrar.
Dagens föräldrar kommer från 60-70-talen, det vill säga årtionden med snabb ekonomiskt tillväxt,
agaförbud och barnets större frihet. Vi skjutsar barnen mellan olika aktiviteter och låter dem välja
mellan sprite, mjölk eller juice till maten. Det var inte tänkbart när jag var barn.
Jag uppfattar att svårigheten är att balansera de här möjligheterna att tillgodose barnens alla viljor
med att det i det samhälle vi har nu också krävs vissa ramar. Att lyckas plocka ihop de här sakerna
går inte helt av sig självt. Föräldragrupperna (som Bremberg och kompani föreslår) skulle kunna
påskynda den här processen/utvecklingen.
Generellt kontra riktat föräldrastöd?
Sven Bremberg förespråkar ett föräldrastöd som vänder sig till alla. Det kostar lite mer men
har flera fördelar. Riktade insatser kan vara effektiva mot en liten ”tung grupp”, men vill man
nå några fler (bättre träffsäkerhet) är det generella stödet bättre.
En annan aspekt är att det inte blir så kul att bli utpekad som förälder, (”du tillhör
riskgruppen”).
Erfarenheten säger dessutom att det är bra sätt nå ”riskföräldrarna” genom att bädda in dem
bland vanliga föräldrar.
Ytterligare en finess är att om också de väletablerade får erbjudande om föräldrastöd får det
en helt annan status. ”Samtidigt kanske man inte börjar i det mest väletablerade
villasamhället”.
Generellt stöd är också en fortsättning på den svenska traditionen, med barnhälsovården som
exempel.
5
Var ska resurserna tas?
Sven Bremberg: Spelrummet är störst i kommunerna, i förskolan/skolan, med den speciella
kompetens som finns där. Landstinget finns hela tiden med som stöd och bidrar till att
formerna av föräldrastöd utvecklas. Ser också till att de får en spridning i hela länet, (även
utanför Örebro).
Vem ska leda föräldragrupperna – yrkesbakgrund?
Enligt Sven Bremberg är det en fördel om de som leder grupperna har erfarenhet av barn,
gärna i en verksamhet där det har funnits föräldrar runt omkring. (I dag ofta förskollärare,
socionomer, lärare…)
Men personen behöver inte ha hela psykologutbildningen …
Enligt Sven Bremberg är metoderna så robusta att gruppledaren klarar sig med utbildning (två
dagar enligt förslaget) och handledning för att kunna leda aktiviteterna på ett bra sätt.
Han har också funderat en hel del över lärarnas roll och konstaterat att det från centralt håll
finns en tveksamhet mot lärare som föräldrastödjare. Deras roll är först och främst inriktad på
barnen och information (till föräldrarna). Samtidigt finns det många lärare som är jättebra på
föräldrastöd och det är någonting som många vittnar om också. Komplicerat område.
Krävs lagstiftning eller reformer? Styrning eller inte?
Vibeke Bing: Någon sorts incitament behövs…
Sven Bremberg: Staten är mer och mer återhållsam med detaljdirektiv, det handlar mer och
mer om ramlagstiftning. Statens roll är nog mer att stimulera folk att pröva och att sprida
informationen.
Viss styrning kan nog behövas, men Bremberg är tveksam till styrning/reglering på den
nationella nivån, däremot på det regionala planet kan det vara relevant: Vad gör man med de
som inte fullföljer avtalen..?
Familjecentralerna – bara ett namnbyte?
Vibeke Bing: Bakom familjecentralerna finns en viljestark rörelse som kommer underifrån,
en folkrörelse. Här finns förutsättningar att göra någonting bra och här finns många som vill
göra en insats tillsammans. Men samhället är så komplicerat att det är svårt att komma till
skott och att hålla igång verksamheten. Resultatet blir inte bättre än de medverkande
personerna.
Bygger på samverkan mellan huvudmännen. Innehållet blir mer stabilt ju fler som deltar
(som kyrkan, frivilligorganisationer, studieförbund etc).
Familjecentralerna kan också var en arena (bland annat för föräldrastöd) längre upp i åldrarna.
Vibeke Bing nämner Hammarö som ett exempel. Där samlas under ett taket på en
herrgårdsbyggnad: mvc, bvc, ungdomsmottagning, kommunpsykologer, fritidsledare med
flera. Då krävs en något slags samordningsfunktion.
6
Sagt och tyckt under seminariet:
Om behoven:
”Ungdomar mår relativt bra, men de som far illa, far mer illa i dag än de gjort tidigare.”
”I gymnasieskolan har föräldrarna ingen större plats. Det är ett föräldramöte i början av första
terminen, sen försvinner de.”
”Arbetet ska utgå från barn- och ungdomars behov och ske över huvudmannagränser.”
Om arbetet över huvudmannagränser:
”Jag vill understryka hur viktigt det har varit att kommunrepresentanter och
landstingsrepresentanter fått jobba tillsammans kring de här frågorna. Det är bra för det
fortsatta arbetet.”
Om frågans komplexitet:
”Det här är en ekvation med oerhört många variabler och väldigt mycket att fundera kring.”
På programmet:
”En av målsättningarna med programarbetet är att lyfta fram det vi vill trycka på i avtalen.”
”Politiskt är frågan om föräldrastöd redan prioriterad”
”Vad har ni fått ut av en sådan här dag? Något som har gjort er mer viljestarka?”
Om vinsten av väl utfört arbete:
”Det samhälle som är bra för barn, är bra för alla.”
”En drivkraft är att vi bygger ett samhälle där vi trivs tillsammans och där vi törs höja våra
röster.”
Apropå barngruppernas storlekar – en central fråga?
”Lägg orken på att utveckla pedagogiken, det viktiga är en genomtänkt förskola.”
Om hälsan som resurs:
”Hälsa är att ha ett överskott i förhållande till vardagens krav. Att jag orkar med vad jag ska
göra i dag. Hälsan är en resurs, psykiskt eller fysiskt, i vardagslivet”.
Om barnfamiljernas ställning:
Andelen barnfamiljer som går till valurnorna blir allt mindre i förhållande till de äldre. Det är
svårt att upprätthålla barnintressena. Familjecentralen är en plats där barnintressena kan hållas
vid liv.”
Om skyddsnätet:
”Om alla samhällsklasser ska känna sig attraherade måste man ha en viss variation i utbudet.
Någon kommer i samspråk med en lärare som upptäcker någonting viktigt, en annan med en
bvc-sköterska – bredden bildar ett skyddsnät för föräldrarna. Man jobbar på olika sätt för
samma sak”.
7
Bilaga 4
Seminarium 2 - ”Psykisk ohälsa bland tonåringar med fokus på
preventiva aspekter”
2004-10-27
Jan Pilotti, specialist i ungdomspsykiatri och överläkare
Flickor som skär sig
Uppskattningsvis mellan 5 och 10 procent av flickorna i Örebro län funderar på att skada sig
själva eller fullföljer det genom att rispa sig i armen eller bränna sig. Orsakerna kan vara flera,
men för många är detta impulsiva självskadebeteende ett sätt att reglera sin ångest.
– Det som gör ont i själen är svårt att hantera, det är lättare att hantera någonting som gör ont i
kroppen. Det har en avlastande funktion just när man gör det, men det löser inte själva
problemet, säger Jan Pilotti.
Enligt Pilotti finns det i gruppen ”flickor som skär sig” (det förekommer bland pojkar också,
men inte alls i samma omfattning) mycket tankar och idéer om att skada sig själva. De
försöker låta bli men misslyckas med det. De upplever att spänningen och ångesten ökar hela
tiden, ända tills de gör det – då kan de slappna av.
Självskadeproblemen har fått stor uppmärksamhet den senaste tiden, men företeelsen har
funnits länge inom barn- och ungdomspsykiatrin. I takt med den allt större uppmärksamheten
har BRIS noterat en ökning av antalet mejl och telefonsamtal från unga med
självskadeproblem. Socialstyrelsen har också gjort en första begränsad kartläggning. Den
visar också på en ökning, men det är enligt Pilotti svårt att säkert svara på om det handlar om
en verklig ökning eller om det är ett resultat av det ökade intresset för problemet. Mycket
återstår att utforska och många menar att mörkertalet kan vara stort.
De drabbade kan delas in i två grupper: de som håller på en kortare tid och där skadorna blir
inte så allvarliga. Man rispar sig eller skadar sig med suddgummin på armarna för att få se
blod. Men för den andra gruppen blir problemet jättestort och de tvingas kämpa med det i
många år.
I bakgrunden finns i omkring 50 procent av fallen allvarliga kränkningar, misshandel och
sexuella övergrepp. En annan drabbad och ny grupp är tjejer med mycket höga ambitioner, en
bakgrundsfaktor som också finns på anorexiområdet.
Jan Pilotti tycker att diagnosen emotionell instabil personlighetsstörning är en bra
sammanfattning av vad det handlar om. Det är personer som har en störning i förmågan att
reglera sina känslor, de reagerar för starkt eller för länge beroende på hur sårbara de är.
Hur ska då problemet angripas? Enligt Jan Pilotti finns det för lite fakta för att kunna säga
säkert vad som fungerar. En sak är dock trolig, det blir sällan någon effekt av mediciner utan
det handlar om någon form av samtalsterapi. Han nämner dialektisk beteendeterapi som en
möjlig väg. Det är en ganska ny metod som visat sig ha goda effekter på kvinnor med
1
allvarliga problem men också på unga. Metoden ger den drabbade möjligheter att lära sig
handskas med de jobbiga känslorna och kan leda dem in på en väg med mindre farligt
beteende.
Med hjälp av en kedjeanalys jobbar man med den som skadat sig själv genom att gemensamt
se tillbaka på vad som ledde fram till handlingen, hur det kändes då och hur hon tänkte. Detta
som en träning inför nästa gång det händer. Det kan handla om mycket enkla saker som att
föreslå en gummisnodd att snärta med i stället för att gå så långt som att skära sig själv.
Förändringen i beteendet övas fram under en längre tid. Detta förebyggande är ett bra synsätt,
menar Jan Pilotti.
2
Sven-Arne Silfverdal, Barncentrum
Allt fler har problem med sömnen
Mellan 5 och 10 procent av länets ungdomar har sömnproblem. Det visar bland annat den
kartläggning av den psykiska ohälsan bland barn och unga i Örebro län som gjorts. 15åringarna som ingår i undersökningen mår allt sämre och illamåendet är psykosomatiskt och
stressrelaterat. Problem med sömnen är en konsekvens. Blir sömnproblemen långvariga
riskerar till slut vitala delar av hjärnan att skadas, och skadorna tar lång tid att reparera.
– Siffran (5-10 procent) är förmodligen inte överskattad, menar SA Silfverdal, chef för
Barncentrum. Vid en undersökning med mönstrande 18-åringar uppgav var tionde kille och
tjej att de hade svårt att sova.
Det finns en viss skillnad mellan könen på hur man reagerar när man mår dåligt – pojkarna
blir mer utagerande och flickorna vänder sig mer inåt. Bland flickorna är sömnbesvären något
vanligare.
Sömnen är den enskilt viktigaste faktorn för kroppens egen förmåga att återhämta sig och
återskapa livsviktiga funktioner. Kronisk stress och långvariga problem med sömnen hämmar
impulser i den del av hjärnan som är centrum för många av våra kroppsliga funktioner.
Sömnen påverkar produktionen av köns- och tillväxthormoner.
Undersökningar bland små barn som sover för lite har visat att de har ”sämre driv” och växer
sämre än andra. Det är därför viktkurvan är en viktig ”indikator” i barnhälsovården, menar SA
Silfverdal.
(Den som har rubbad nattsömn får inte det naturliga påslaget av tillväxthormoner)
Brist på vila och återhämtning (överstimuland/utbrändhet) kan också bland annat leda till
fetma, sämre immunförsvar, ökad smärtkänslighet och sämre minne. (Mindre än sex timmars
sömn om dygnet i mer än 14 dagar kan få allvarliga följder för hälsan)
Enligt Silfverdal kan orsakerna till problemen gå att hitta i till exempel familjesituationen,
störd föräldrarelation, stora klasser i skolan, för få vuxna i skolan etcetera.
Silfverdal betonar att ett viss mått av stress är bra (akut), det är den kroniska som är farlig.
Han påpekar också att för mycket sömn inte heller är rätt.
Vad kan man göra åt problemet? Sprida information (folkbildning) på till exempel
föräldramöten är en åtgärd. Skolhälsovården är en annan arena.
3
Elsa Lundblad, barnmorska och chef för ungdomsmottagningen Knuffen
Ungdomsmottagningar för både kropp och själ
När Elsa Lundblad, chef för ungdomsmottagningen Knuffen i Örebro, bad några av sina
ungdomar att skriva ned vad mottagningen betyder för dem skrev en av dem så här:
”En trygghet!
Jag kan komma hit utan att få sneda blickar från andra, främst vuxna. Jag blir tagen som en
egen individ och inte som en slarvig/vårdslös ungdom, som man lätt blir på vårdcentraler. Här
finns större möjlighet för samtal än på andra ställen. Jag känner personligen att det är viktigt
med en mottagning för barn och ungdomar, miljön blir så mycket bättre. Och personalen är
specialiserad på just oss ungdomar. Go Knuffen! Go Knuffen!”
– Det här säger så mycket. Det är själva essensen i vårt arbete, säger Elsa Lundblad.
I Örebro län finns det 31 mottagningar för unga fördelade på 27 vårdcentraler och fyra
speciella ungdomsmottagningar i Örebro (Knuffen öppnades 1975), Hallsberg (september
2004) Lindesberg (mars 2004) och i Karlskoga (maj 2004). Kännetecknande för de fyra
sistnämnda är att de har en egen lokal, bara tar emot ungdomar och har en personal som har
chansen att fördjupa sig och skaffa sig en ”ungdomskompetens”.
– Det är viktigt att ungdomsmottagningsarbetare har en kunskap om tonårsutveckling. Viktig i
dag är att vi har en kunskap om sexologi. I dag har vi ett samhälle som är medieinriktat där
sexualiteten exploateras. Porr på tv och dator. Föräldrarna har inte riktigt koll på läget och de
unga har inte riktigt någon att prata med. Här kan ungdomsmottagningen vara ett ställe att
prata om sex på, menar Elsa Lundblad.
Landets första ungdomsmottagning startades i Borlänge 1970 av läkaren Gustav Högberg.
Han ansåg att ungdomar behövde ett ställe där de kan få hjälp med alla frågor som rör den
livsfas de befinner sig i. Det kom att handla om frågor om kropp och själ, sex- och samlevnad
– frågor som alla är viktiga under ungdomsåren.
Knuffen i Örebro drogs igång samtidigt som lagen om fri abort kom i Sverige 1975. Den nya
lagen kom att färga arbetet och i dess anda byggdes preventivmedelsrådgivningen ut. Bland
annat fick barnmorskorna receptförskrivningsrätt.
Under 1980-talet blev det aktuellt med sexuellt överförbara sjukdomar och även HIV-debatten
kom att prägla verksamheten. Enligt Elsa Lundblad blev det också, detta årtionde, för första
gången fokus på killar och sexualitet.
På 90-talet och ända fram till nu har den psykosociala ohälsan blivit en fråga på
ungdomsmottagningarna. Grundtanken är ju att jobba med både kropp och själ, enligt Elsa
Lundblad.
Knuffen har 4,5 personer anställda: en kurator, två barnmorskor och en sjuksköterska. Övriga
kompetenser, som gynekolog och venereolog, tas in på timmar vid behov.
Enligt Elsa Lundblad besöks hon och hennes kollegor av ett tvärsnitt av ungdomar, från dem
som ”bara” är ute efter ett p-pillerrecept till dem som har det struligt runt omkring sig.
– Vi blir en viktigt vuxen, säger hon.
4
Marie Montin, länssamordnare i alkohol- och narkotikafrågor.
Alkohol- och drogvanorna: Flickorna närmar sig pojkarna
Flickorna är på väg i fatt pojkarna i alkoholkonsumtion. De senare konsumerar fortfarande lite
mer vid varje tillfälle men inte heller här skiljer det längre så mycket mellan könen.
Det är en av de trender som går att avläsa i de regelbundna kartläggningar av alkohol- och
drogvanor som görs bland ungdomar i Örebro län. Även när det gäller narkotika (främst
hasch) är trenden densamma.
I ett lite längre perspektiv har dryckesvanorna bland landets 15-åringar förändrats till det
bättre sedan i början på 1970-talet visar Centralförbundet för alkohol- och
narkotikaupplysning, CAN:s, studier av våra yngsta alkoholkonsumenter. (Som konsument
räknas den som någon gång druckit eget öl eller vin, inte bara smakat av andra)
Lokalt i Örebro län görs vart tredje år en undersökning av drogvanor bland niondeklassarna.
Enligt Marie Montin brukar länet följa riksgenomsnittet, eller ligga något bättre än det.
– Bra och bra … det är om vi accepterar att 60 procent av 15-åringarna har druckit någon
gång, säger hon.
Mellan nian och gymnasiet händer någonting – här ökar både pojkar och flickor sin
konsumtion av droger och alkohol. I årskurs två på gymnasiet är alkoholkonsumtionen nästan
på en vuxens nivå. Men det är när steget ut från gymnasiet tas som det verkligt alarmerande
inträffar, enligt Marie Montin. Bland ”unga vuxna” (i åldern 16 till 29 år) har en dramatisk
ökning av alkoholkonsumtionen ägt rum under senare tid. Montin nämner en studie i Laholm
som visar att antalet ”högkonsumenter” fördubblats där.
I den här gruppen uppfattar också personerna att det ökade drickandet orsakar problem, till
exempel med sömnen och i relationer (oönskat sex är ett exempel)
Bland de preventiva åtgärder som nu diskuteras spelar föräldrastödet en viktig roll.
Föräldrarnas inställning har stor betydelse för de ungas alkohol- och drogvanor och enkla
insatser riktade mot dem har visat sig ha goda effekter. (Örebro preventionsprogram, se
dokumentation från tidigare seminarium).
Det finns en nationell handlingsplan mot alkohol- och narkotikaskador. Till den finns förslag
kopplade och på lokal nivå finns personer i kommunerna som har ansvaret för de här
frågorna. Marie Montin understryker vikten av att ha uppdaterade alkohol- och drogpolitiska
program och att alla insatser har evidensbaserade underlag.
Socialt och emotionellt inriktade program tillhör också åtgärdsarsenalen.
– Det är klart att vi ska ”vaccinera” så många unga som möjligt, men man får inte glömma
bort att deras alkohol- och drogvanor främst är ett vuxenproblem. Det är vuxna som förser
dem med sprit och droger. Det är vuxna som ser mellan fingrarna och langar, säger Marie
Montin.
5
Hälsofrämjande skolhälsoutveckling
Thomas Falk och Fredric Welander, samhällsmedicinska enheten Örebro läns landsting
Hälsofrämjande skolutveckling: Livskunskap på schemat
Projektet hälsofrämjande skolutveckling har som ett av sina mål att få in ämnet livskunskap
på skolschemat. Frågor som rör relationer, stärkt självkänsla, emotionell träning och social
kompetens fungerar inte bara som skyddsfaktorer mot psykisk ohälsa utan har också en
förebyggande effekt på alkohol-, narkotika och tobaksvanor.
Det är ANT-center på samhällsmedicinska enheten vid Örebro läns landsting som har
uppdraget att jobba strategiskt med utvecklingen av hälsofrämjandet och drogförebyggandet i
länets skolor.
– Vi stödjer en helhetsinriktad hälsoundervisning i stället för riktade insatser mot alkohol,
droger och tobak, berättar Fredric Welander samordnare på ANT-center. (ANT=alkoholnarkotika-tobak)
”Hälsofrämjande skolutveckling” är en fortsättning av det som tidigare hette hälsofrämjande
skola och som då hade Folkhälsoinstitutet som ansvarig myndighet. När Skolverket och
framför allt Myndigheten för skolutveckling tog över ansvaret för de här frågorna förändrades
också arbetssättet och i dag går arbetet ut på att stötta och utbilda personal i skolan.
Tidigare brandkårsutryckningar, bland annat med så kallade ANT-veckor och enstaka
föreläsningar om alkohol, narkotika och tobak, gav magert resultat.
Nu är verksamheten inriktad på kunskaps- och metodstöd och arbetet med hälsofrämjande och
drogförebyggande följer några huvudlinjer som väl stämmer överens med läroplanens
innehåll. Här nämns begrepp som lärande miljö, glädje och lust till lärande, inflytande och
ansvar, motivation och återkoppling. Uppdraget vilar på en värdegrund där relationer, samspel
mellan barn, ungdomar och vuxna, jämställdhet och demokrati är några av nyckelorden.
Meningen är att hälsoaspekten ska implementeras i den ordinarie skolverksamheten. ANTcenters roll är att stimulera och stärka skolans hälsoundervisning genom att erbjuda skolornas
personal utbildning, ta fram metoder och material.
Målet är en bredare undervisning som kan ges från förskolan till årskurs nio (ju förr desto
bättre) där eleverna tränas i att stärka sin självkänsla, utveckla sin emotionella intelligens och
öka sin sociala kompetens. Vinsten är ungdomar som bättre förstår konsekvenser av sina
handlingar, som bättre kan hantera konflikter, hejda destruktiva impulser – och som kan fatta
beslut och säga nej.
Insatserna verkar förebyggande på alkohol- och drogområdet, men Fredric Welander, Thomas
Falk och deras kolleger har sett positiva förändringar på flera plan: mindre skadegörelse,
mindre mobbning, färre som mår dåligt och så vidare.
– Det här är ju inte det enda instrumentet, det är bara en del av lösningen. Föräldrastödet är ett
annan mycket viktigt inslag, säger Thomas Falk.
Inom projektet har fyra hälsopedagoger anställts som ansvarar för varsin del av länet. De
arbetar på olika nivåer inom kommunerna för att bland annat bygga upp nätverk kring
hälsofrämjande och drogförebyggande.
6
ANT-center arbetar med och rekommenderar materialet Livsviktigt av Birgitta Kimber, men
inom området social och emotionell träning finns flera andra material, amerikanska ”Charlie”
är ett. Enligt Fredric Welander används någon typ av program på ungefär 50 procent av
skolorna, men intresset beskrivs som ökande.
Avslutande diskussion: Inleddes av Erling Nyman, chef för barnpsykiatrin, Örebro läns
landsting och Marie Gustavsson, Kommunförbundet.
Ett kalejdoskop av ”åtgärdsbilder”
Under seminariedagen den 27 oktober 2004 stod några preventiva aspekter på problemet
psykisk ohälsa bland tonåringar i centrum. Spektrumet av infallsvinklar var brett:
ungdomsmottagningar, hälsofrämjande skolutveckling, flickor som skär sig, alkohol- och
drogvanor och sömnproblem.
– Det är ett kalejdoskop av ”åtgärdsbilder” och som är lite svåra att få ihop, sade Erling
Nyman.
Nyman såg en röd tråd, föreläsarna belyste på olika sätt ungdomars livsvillkor och deras
förmåga att hantera svåra situationer och stress.
– Det är nu ert jobb att se alla pusselbitarna och fråga er hur behovsanalysen ser ut innan vi
beslutar om vilka insatser som ska sättas in. Att vi förstår vad som händer i dag är livsviktigt
för framtiden, sade Erling Nyman, och vände sig till det medicinska programarbetets politiker.
Vid sin sida hade chefen för barnpsykiatrin Marie Gustavsson från Kommunförbundet och
båda menade att det är en viktig poäng med programarbetet – att kommun och landsting
samverkar och angriper problemen parallellt.
Marie Gustavsson betonade att det är av stor betydelse att först göra en ordentlig
problembeskrivning innan man gör någonting alls. Hon noterade samtidigt att om seminariet
hållits i en ren kommunmiljö hade andra aspekter på psykisk ohälsa belysts. Hon nämnde till
exempel fattigdom, bostadssituation och etnicitet.
Nyman och Gustavsson var eniga om att barnets anknytning till en förälder är grundläggande
för hur livet kommer att gestalta sig. Kärlek och värme skyddar mot stress (”en fluorsköljning
för själen”) och bidrar till en bra utveckling.
- Det är en grundbult genom hela uppväxten. Känslan av sammanhang, begriplighet,
hanterbarhet och meningsfullhet förmedlas av föräldrarna men kan också förmedlas av andra,
sade Erling Nyman.
Thomas Esbjörnsson, ordförande i programområde norr, efterlyste en diskussion om stress
som når utanför skolans väggar. Värdegrunden i till exempel idrottsklubbar ser han som ett
angeläget ämne.
– Är till exempel öppenhet en hälsofaktor? undrade han.
Erling Nyman märker av en polarisering på området.
– Många har det bra och det gäller att ta fram en arsenal av insatser för den tunga och riktigt
svåra gruppen. Att mota Olle i grind och här är det hälsofrämjande arbetet centralt.
Det höll SA Silfverdal, chef för Barncentrum, med om.
– Tidiga insatser betalar sig.
7
Bilaga 5
Seminarium 3 - ”Båda uppfattar verksamheten som sin” förutsättningar och hinder för samverkan
2004-12-07
Förutsättningar och hinder för samverkan var temat för det tredje seminariet i det medicinska
programarbetet barn och unga. Exemplen var hämtade från verksamheter i Örebro län och de
inbjudna representanterna var bland annat ombedda att ge exempel på vad de såg som
angeläget för en lyckad samverkan, och peka på vad som kan innebära ett hinder.
Exempel 1: Elevhälsovårdsteamen i Örebro kommun
”Att ha kontaktpersoner och personkännedom underlättar samverkan”
Representanter: Lena Carlsson, specialpedagog och samordnare för elevhälsovårdsteamen i
skolområdet Sydväst och Maud Boson, utvecklingsledare, programkansliet barn och utbildning
i Örebro kommun
Bakgrund:
Fram till i mitten på 90-talet var bilden av Örebro kommuns barn- och elevhälsoarbete något
splittrad. Verksamheten i de 14 kommundelarna såg väldigt olika ut, några hade samlat flera
yrkeskompetenser i resursteam, men långt ifrån alla. I några av kommundelarna fanns det
psykologer, i andra inte. I samverkan med Örebro läns landsting inleddes ett
utvecklingsarbete med den befintliga psykologorganisationen som utgångspunkt. Samarbetet
utmynnade i ett avtal mellan landstinget och kommunen som bland annat innebar att
landstinget stod för finansieringen av två psykologtjänster.
Målsättningen var att få till stödteam i alla kommundelar med fyra kompetenser i samverkan:
social, pedagogisk, psykologisk och medicinsk kompetens.
En utvärdering hade pekat på att landstinget hade problem med ”ingångar” i kommunen. Det
rådde brist på mottagarkompetens. Stödteamen har så småningom inneburit att dessa
kontaktvägar upparbetats, de har blivit en sluss mellan klinikerna på landstinget och
kommunen.
1998 fattade kommunstyrelsen beslut om att inrätta stödteam i alla kommundelar. I teamen äger
en samverkan rum mellan landstinget och två förvaltningar i kommunen (skola och
socialtjänst). Stödteamen innebar en röd tråd i hälsoarbetet från 0 till 16 år, vilket var ovanligt
i landet.
I dag:
Målsättningen med elevhälsoteamen (som är det nya namnet på stödteamen) är att hitta den
röda tråden för åldrarna 0 till 22 år, eller från vaggan till och med gymnasiet. Teamen ska eller
har kompletterats med ytterligare en kompetens, studie- och yrkesvägledare. ”De spelar en stor
roll för barnens val”, menar Maud Boson.
Anslaget är i dag förebyggande och hälsofrämjande, jämfört med tidigare då mycket av arbetet
kretsade kring problem.
Meningen är att det tidigare vuxenperspektivet ska ersättas av en ”barn- och ungdomsröst”.
Barn och ungas inflytande lyfts fram i styrdokumenten.
1
Tidiga insatser i låga åldrar betonas.
Rektorer och lärares ansvar och medverkan anses avgörande för framgången. Perspektivet ska
vara att främja goda pedagogiska skolmiljöer, inte insatser på individnivå.
Sex år efter kommunstyrelsens beslut har bra vägar mellan landsting och kommun upparbetats.
”Att ha kontaktpersoner och personkännedom underlättar samverkan”, säger Lena Carlsson.
Exempel 2: Örebro preventionsprogram
”Minimal insats som gett ett väldigt bra utfall”
Representant: Mikael Eriksson, ansvarig för enheten råd och stöd Öster, Örebro kommun.
Under vintern-våren 2005 drar en stor alkoholpreventiv insats igång i samtliga högstadieklasser
i Örebro kommun. I projektet, som är ett samarbete mellan Örebro kommun och Örebro
universitet, ska alla föräldrar till barn i årskurs 7-9 bli informerade av personer från
socialtjänsten vid två föräldramöten varje läsår. Syftet är att ge föräldrarna verktyg för att
kunna ha en restriktiv hållning i inställningen till deras barn och alkohol.
Tidigare projekt och forskning vid Örebro universitet har visat sig framgångsrika. Enkel och
tydlig information har haft effekt på de ungas alkoholkonsumtion. Ett ökat antal elever har valt
att vänta med debuten.
Men modellen har också gett andra vinster, den har haft goda resultat på barn med utagerande
beteende.
Örebro universitet har ansvar för utbildning och utvärdering, medan den massiva
informationsinsatsen sköts av personal från socialtjänsten.
”Det är den första fullskaleinsatsen i Örebro kommun som jag känner till. Det blir ett budskap
till alla föräldrar”, säger Mikael Eriksson.
Eriksson är full av tillförsikt.
”I dessa resurssnåla tider är det här ett exempel på en minimal insats som gett väldigt bra
utfall”.
Exempel 3: Elevhälsoarbetet på Lindeskolan
”Vi arbetar på en skola”
Representanter: Ann-Marie Naulén-Lundin, skolsköterska och Margareta Seger, rektor.
Lindeskolan har 1 330 elever och 150 anställda. Upptagningsområdet är Lindesbergs,
Ljusnarsbergs och Nora kommuner. Skolan erbjuder alla nationella program utom fyra.
Som gymnasieskola och ”sista ställe innan barnen blir vuxna” har Lindeskolan som uppgift att
till eleverna överföra värden och kunskaper och förbereda dem för att arbeta och verka i
samhället, med rektor Margareta Segers ord.
Elevhälsan består av en skolsköterska, skolläkare (fyra timmar/vecka), en kurator, sjukgymnast
(fyra timmar/vecka), en ungdomstjänst och 1,6 studie- och yrkesvägledare.
Enligt Ann-Marie Naulén-Lundin ser elevhälsoorganisationen som sin uppgift att vara en hjälp
för eleverna i deras studier och vardagssituation. En väl förankrad elevvårdsplan fungerar som
ett viktigt hjälpmedel i det arbetet.
2
Hur upptäcks då eleverna som mår psykiskt dåligt? Som skolsköterska får Ann-Marie NaulénLundin många samtal via telefon eller via direkta personliga kontakter.
Tips kommer också från kompisar, lärare och föräldrar. Stor frånvaro är också en indikator på
att allt inte är som det ska.
Samverkan inom skolan och med instanser utanför pågår ständigt men bygger sällan på några
”snygga modeller”. I den mindre kommunen handlar det mycket om personkännedom och
kontakter, enligt Naulén-Lundin och Seger.
Ungdomsmottagningen, habiliteringen, vårdcentralerna, BUP, samhällsmedicin, flera delar av
kommunen och polisen är några exempel på vanligt förekommande utomstående
samarbetspartner.
”Vi har blivit bättre och bättre på att kroka i varandra”, säger Ann-Marie Naulén-Lundin
Men för att lyckas med arbetet går det inte att ”gapa över för många områden”. Margareta
Segers motto är därför: ”Vi arbetar på en skola”.
Några råd från Naulén-Lundin och Seger för en lyckad samverkan:
* Bygg på gott samarbete och goda relationer.
* Verka professionellt.
* Var går gränsen? Ensam är aldrig stark!
Några eventuella hinder, som de ser det:
* Personkännedomen kan också innebära ett hinder, när nyckelpersoner slutar eller byter
funktioner.
Exempel 4: Gryningen i Karlskoga
”Båda uppfattar verksamheten som sin”
Representant: Maria Svanström, föreståndare Gryningen
Gryningen är en dagvårdsverksamhet för späd- och småbarnsfamiljer. Målsättningen är att
förebygga och behandla tidiga svårigheter i kontakten mellan föräldrar och barn. Gryningen
drivs i samverkan mellan Örebro läns landsting och Karlskoga kommun. Landstinget är
huvudman och samarbetet regleras i avtal. Personalen består av tre anställda av landstinget: två
behandlingsassistenter och en föreståndare samt två socialsekreterare och en förskollärare som
har Karlskoga kommun som arbetsgivare. Dessutom finns en psykolog och en läkare knutna till
verksamheten.
Under de 17 åren Gryningen funnits har bilden av verksamheten förändrats något. Vid starten
var tanken att förena två kulturer. Med facit i hand blev det snarare ”en egen kultur” än en
syntes av två.
Det gemensamma ansvaret visade sig var en fullträff:
”Oerhört skönt att slippa gränsdragningen som ständigt pågår”, förklarar Maria Svanström: ”Är
det här verkligen vårt, och så vidare”.
I dag uppfattar både landstinget och kommunen verksamheten som sin, vilket ses som bevis för
att samarbetet varit framgångsrikt.
”Samverkan är som ett äktenskap, man måste jobba på det för att få det bra”, säger Maria
Svanström, och för att utveckla den har insatser gjorts som utbildningar och kontinuerliga
utvärderingar.
3
Några viktiga förutsättningar för samverkan, enligt Gryningen:
* Det måste finnas ett behov. Undvik uppgifter som går att lösa minst lika bra på egen hand.
Det måste vara någon vits med samverkan.
* Ömsesidig respekt nödvändig. Men man måste inte vara lika varandra.
Ytterligare några råd från Maria Svanström:
* Tydliggör syftet. Vad är det för uppgift som ska lösas?
* Kräver uppgiften verkligen samverkan? Att samarbeta bara av ekonomiska skäl är inte bra.
* Hur ska samverkan utformas? Var konkret och tydlig redan från start.
* För noggrann statistik. Man måste kunna redovisa för samtliga inblandade parter vad man
gör.
På minussidan finns möjligen att det ibland är otympligt med två organisationer, menar Maria
Svanström.
Olika lönenivåer för samma arbetsuppgifter är någonting annat som kan upplevas som ett
hinder när flera arbetsgivare är iblandade.
Exempel 5: Stöd i föräldraskapet enligt Kumla-modellen
Representant: Birgitta Munksten, hälsoplanerare.
Bakgrund:
Kumlas samverkansmodell har sitt ursprung i den så kallade BUSS-organisationen från början
av 90-talet. I modellen, vars syfte var att hjälpa barn och unga som var i behov av stöd, ingick
barn- och utbildningsförvaltningen, socialförvaltningen, kultur- och fritidsförvaltningen och
barn- och ungdomspsykiatrin.
I dag finns tre stödteam organiserade och Birgitta Munksten beskriver verksamheten som en
kedja som samverkar där flera instanser i kommunen och i landstinget länkas samman.
(I kedjan ingår barn- och ungdomspsykiatrin, barn- och ungdomshabiliteringen,
familjerådgivningen, primärvården från landstinget samt socialförvaltningen och barn- och
ungdomsförvaltningen från kommunen. Dessutom medverkar kyrkan genom öppna förskolan.)
När Birgitta Munksten fick ansvaret för frågan var hennes tanke att jobba med en traditionell
familjecentral men kommunens styrande hade en annan uppfattning. Samverkan äger därför
rum på befintliga arenor/mötesplatser.
Föräldrastödets mål är att främja familjens livssituation genom att stärka det sociala nätverket
runt familjen och stärka barnens och föräldrarnas resurser.
Kumla-modellen är ett gränsöverskridande nätverksarbete, både generellt och riktat, från
graviditeten till och med grundskoletiden, och diskussioner förs om att utöka målgruppen.
Meningen är att bland annat erbjuda ett lättillgängligt stöd, hitta arbetsformer där barn och
föräldrar är delaktiga, utveckla nya metoder för det hälsofrämjande arbetet och skapa nära
mötesplatser.
Under resans gång har modellen gett konkreta resultat på flera områden. Förutom i stödet i
föräldraskapet märks barnbokslut och medicinska och sociala basprogram.
4
Ingen direkt projektledning finns och det kräver mycket av alla inblandade, enligt Birgitta
Munksten. Frågorna drivs i så kallade rådslag där alla inblandade får lämna en redogörelse och
samtidigt blicka framåt.
Birgitta Munksten pekar på den lilla kommunens fördelar när det gäller möjligheterna att
lyckas med samverkansarbetet. I Kumla finns en god kultur och ett tillåtande klimat. Där är lätt
att få mandat att driva frågor och projekt. Samtidigt är verksamheten känslig för förändringar i
politikens viljeinriktning och för personförändringar.
Exempel 6: Familjens hus i Hallsberg
Representanter: Gunilla Skarped, barnhälsovårdsenheten och Ingrid Gustavsson, samordnande
skolsköterska i Örebro kommun och ansvarig för skolhälsovården i Hallsbergs kommun.
”Bli bättre på att samverka!”
Så löd kommunstyrelsens uppmaning till förvaltningarna inom barn- och utbildning,
socialtjänst och kultur/fritid i Hallsberg. Det resulterade bland annat i en familjecentral,
Familjens hus, som sedan i augusti 2003 bedriver sin verksamhet i ”en stor villa” där öppna
förskolan redan sen tidigare hade sina lokaler.
Som andra familjecentraler vänder sig Familjens hus till alla och det är tillsammans med det
generella utbudet en av grundstenarna.
”När man når alla så får man en känsla av vilka behov som finns och kan bygga upp speciella
insatser kring dem som behöver mer”, säger Gunilla Skarped.
Öppna förskolan har öppet tre dagar i veckan och det var från början grunden i verksamheten,
som efterhand byggts ut med BVC och MVC. Under samma tak finns i dag även socialtjänsten
med hemterapeut, socialsekreterare samt elevhälsoteam med specialpedagoger och kurator.
Också föräldragrupperna har förlagts till Familjens hus. ”Det är en bra ingångsport. Lokalerna
känns redan vana och trygga”, säger Ingrid Gustavsson.
Som samordnare håller Ingrid Gustavsson i trådarna, men vid starten fanns också arbetsgrupp
och styrgrupp med alla inblandade – av dessa grupper har det nu blivit ett permanent
samverkansråd för barn- och ungdomsfrågor med strukturer för rapportering.
”En bra dialog och ett tillåtande klimat”, ger goda förutsättningar för verksamheten, enligt
Ingrid Gustavsson.
Hallsbergs föräldrar tycks trivas i Familjens hus. Jämfört med före starten har besöken i öppna
förskolan ökat från 1 335 (2002) till 1 775 (2004), konstaterar Ingrid Gustavsson.
Sagt under den avslutande diskussionen:
”Kedja (som i Kumla), nätverk (som i Örebro och Lindesberg) eller familjecentral (som i
Hallsberg) – det är innehållet som är det viktiga, och det är det som är avgörande för hur
verksamheten och samverkan ser ut.”
Marie Gustavsson, från Kommunförbundet.
”En behovsanalys måste till för att man ska hamna rätt.”
Marie Gustavsson menade att det är viktigt att enas om en problembild innan man gör
någonting alls.
5
”Man kan tänka i effektaspekten och i ekonomiaspekten. Då är risken att man börjar
någonstans i kedjan utan att det hänger ihop. Att man börjar med någon enstaka metod eller att
man börjar i någon slags organisationsdiskussion. Eller lokaldiskussion.”
Erling Nyman, chef för barn- och ungdomspsykiatrin, ser följande logiska hierarki:
”Värdegrund – vad är våra utgångspunkter./ Innehåll – vad är det för innehåll vi ska
åstadkomma?/ Resurser – vilka har vi? Vad behöver vi tillskjuta. / Organisation – hur ska vi
organisera de resurserna?/ Lokal – var ska vi vara lokaliserade?”
”Man kan ha ett antal ”uppfångningsstationer” där det inte skulle behövas så mycket extra
resurser.”
Sven-Arne Silfverdal från barncentrum, som konstaterade att om viljan finns att fördela
resurserna så finns det också många arenor:
”Till ungdomsmottagningarna kommer rätt så många ungdomar. Skolhälsovården och
elevhälsoteamen är verksamheter som skulle kunna breddas och förstärkas med
psykiatriresurser. När vi pratar om den psykiska ohälsan handlar det om att sätta in insatserna
tidigt, så att det inte blir så tungt längre fram”.
”Att bägge uppfattar verksamheten som sin. Det är dagens clou”.
Örjan Garpenholt, hälsostrateg på hälsokansliet, om samverkan när den fungerar som bäst.
”Det jag tycker är bra med familjecentralerna och Örebro preventionsprogram ät att de vänder
sig till alla och det är inte enkom en sjukvårdande mottagning. Man är där barnen är, det är väl
det som är tanken när man jobbar med förebyggande. Här borde också skolsidan och den
hälsofrämjandet skolutvecklingen väga tungt”.
Den generella tanken tilltalar Thomas Esbjörnsson, s-ordförande i den norra
sjukvårdsberedningen, Örebro läns landsting.
”Vår utgångspunkt från politisk sida har hela tiden varit den här: vilka behov finns? Effekterna
av olika insatser vi gör i relation till behoven.”
Thomas Esbjörnsson.
”Vi (politiker) tycker att det är så roligt att kartlägga, men vart vill vi nå? Vilka resultat vill vi
se? Hur vill vi att våra barn ska må om 20, 30 och 50 år? Vi måste börja med att formulera de
frågorna”.
Lisa Dahlpil, s-ordförande i sjukvårdsberedningen för Örebro-Lekeberg, Örebro läns
landsting.
”Det här var den sista gemensamma träffen. Nästa del är att det här ska formuleras i ett
slutdokument. som vi hoppas ska bli rätt politiskt och innehålla konkreta förslag på åtgärder
och evidensbaserade program, insatser och interventioner. Vi ska börja med att samordna
gruppernas åsikter. Vad vi har tyckt. Vad vi har sett? Tretton huvudmän, 12 kommuner och ett
landsting har åsikter och det ska passa alla villkor man har att jobba med. Vi hoppas och vill att
det arbetet ska vara klart någon gång i mitten på nästa år, men som ni ser, det är en del att
tröska igenom. Behovsbilden är komplex. Vi ska formulera ett program och det är inga höga
odds på att vi kommer att prata mycket om föräldrastöd och hälsofrämjande skolutveckling i
det här dokumentet.”
Thomas Esbjörnsson, avslutade det tredje och sista seminariet.
6
www.orebroll.se
Postadress: Hälsokansliet, Örebro läns landsting, Box 1613, 701 16 Örebro.
Besöksadress: Eklundavägen 9-15, Örebro. E-post: [email protected]
Telefon 019–602 70 00, telefax 019–602 75 25
