Resursgruppsoch
familjestöd
Version 2
Kontakta författarna om du har frågor om
Kurser kring materialet hålls av författarna,
manualen eller för att diskutera hur arbetssättet
tillsammans eller var för sig. Planera kursen i
kan implementeras i daglig verksamhet.
god tid eftersom väntetiden är lång.
Nisse Berglund Skeppsgatan 2B, 432 32 VARBERG, 0340 678631
[email protected]
Per Borell (samt SKILLS) Mosslelundsgränd 52, 331 33 VÄRNAMO, 0370 46415
[email protected]
Lars Kärräng som gjort ett betydande arbete med denna och tidigare upplaga avled i
mars 2002.
Material kring RFS publiceras på hemsidan:
http://home.swipnet.se/skills
Blanketter och annat material som används i det direkta klientarbetet får
kopieras fritt. Kopiering av hela eller delar av manualen får göras först
efter det att Per Borell informerats. Övrig kopiering förbjudes.
Boken Integrerad Psykiatri, som beskriver bakgrund och arbetssätt, är tyvärr slutsåld.
Den får nu kopieras fritt, helt eller delvis. Finns ofta på bibliotek.
Ett stort TACK till docent Ulf Malm för alla goda idéer, uppmuntran och stöd.
Copyright: Nisse Berglund, Per Borell, Lars Kärräng.
Psykologia Värnamo 2001
Innehåll
Inledning ......................................................................................... 1
Problemområden där modellen kan användas .......................................................... 2
Sammanfattning ................................................................................................. 2
Litteraturförslag: .............................................................................. 2
Börja arbetet .................................................................................. 3
En eller flera terapeuter? ..................................................................................... 4
Välj noga bland resursgruppens deltagare! ............................................................. 4
Första mötet ...................................................................................................... 5
med resursgruppen ............................................................................................. 5
Sessionsinnehåll .................................................................................................. 5
Resursgruppsmöte utan terapeut (familjemöte) ...................................................... 6
Introducera möten utan terapeut .................................................................. 6
MÖTEN
UTAN TERAPEUT
..................................................................... 8
Resursgrupps- och familjestöd .............................................................................. 9
Problemanalys .............................................................................. 10
Introduktion ...................................................................................................... 10
Mål och syfte ................................................................................................... 10
Metod ............................................................................................................. 10
Övergripande problemanalys ............................................................................... 11
Individuell intervju ....................................................................................... 11
FÖRSLAG TILL FRÅGOR FÖR INDIVIDUELL INTERVJU ..................................... 12
INTERVJU ..................................................................................... 13
INTERVJU AV ANHÖRIGA .................................................................... 14
Nätverksanalys ......................................................................................... 15
Analys av belastning och förmåga att klara svårigheter .................................. 15
SOCIOGRAM .................................................................................. 16
FAMILJEBÖRDA .............................................................................. 17
Analys av social funktion ............................................................................. 18
Personliga mål .......................................................................................... 19
EN
VANLIG DAG .............................................................................
20
Plan för personlig utveckling ....................................................................... 21
PLAN FÖR PERSONLIG UTVECKLING ......................................................... 22
RESURSGRUPPENS MÅL .................................................................... 23
Sammanfattning av analysen .............................................................................. 24
Första resursgruppsmötet ................................................................................. 24
Fokuserad analys .............................................................................................. 25
Mätning av behandlingsresultat ........................................................................... 25
Kontinuerlig skattning. ............................................................................... 25
KONTINUERLIG
SKATTNING
................................................................ 26
Livskvalitet ............................................................................................... 27
Familjens/resursgruppens uppmärksamhet på positiva förändringar ................ 27
Värdering av terapin och terapeuten............................................................ 27
Kontinuerlig analys av familjens/resursgruppens problemlösningsfunktioner ...... 28
CHECKLISTA
FÖR KOMMUNIKATION OCH PROBLEMLÖSNING
(CKP).................. 30
FETSTIL = formulär
Resursgrupps- och familjestöd (ver2)
I
Utbildning av klient och resursgrupp ................................................. 31
Mål ................................................................................................................. 31
Metodik ........................................................................................................... 31
Förberedelser ........................................................................................... 31
Utbildningens uppläggning ........................................................................... 32
Tidiga varningstecken ........................................................................................ 34
Intervention .............................................................................................. 35
Exempel på hur man kan arbeta med tidiga varningstecken ............................ 36
TIDIGA
VARNINGSTECKEN
.................................................................. 37
Stresshantering ............................................................................ 38
Grunder i ......................................................................................................... 38
stresshantering ................................................................................................ 38
Upptäcka stress: ...................................................................................... 38
Kunna förutse vad som händer om stressen inte löses .................................. 38
Åtgärder .................................................................................................. 38
Utvärdering .............................................................................................. 39
Glädje och nätverk ............................................................................................ 39
Glädje ...................................................................................................... 39
Nätverk ................................................................................................... 39
Checklista för stressminskning ........................................................................... 39
STRESSHANTERING .......................................................................... 40
Kommunikationsträning.................................................................. 41
Introduktion ...................................................................................................... 41
Mål och syfte ................................................................................................... 41
Metod ............................................................................................................. 41
Beskrivning av de olika momenten ....................................................................... 42
Arbetsgången vid kommunikationsträning ............................................................. 43
Ett exempel .............................................................................................. 43
Tänk på: ................................................................................................... 44
Visa uppskattning: ............................................................................................. 45
Be om något på ett positivt sätt: ........................................................................ 46
Uttrycka negativa känslor: (ilska, besvikelse, irritation) ......................................... 47
Aktivt lyssnande: ............................................................................................... 48
Göra en kompromiss: ........................................................................................ 49
VEM GÖR NÅGOT DU TYCKER OM? ....................................................... 50
BE OM NÅGOT PÅ ETT POSITIVT SÄTT .................................................... 51
AKTIVT LYSSNANDE ......................................................................... 52
Introduktion ...................................................................................................... 53
Att uppnå mål och lösa problem ...................................................... 53
Metodik vid arbete med mål och problemlösning ................................................... 54
Analysera familjens förmåga att uppnå mål och lösa problem förbered dig själv
noggrant .................................................................................................. 54
Motivera familjen till att arbeta med mål och problemlösning .......................... 54
Genomgång av nuvarande funktion ............................................................... 55
Beskriv stegen i hur man uppnår mål och löser problem ................................ 55
ATT UPPNÅ MÅL OCH LÖSA PROBLEM .................................................... 56
KONTROLL AV PLANERING ................................................................. 57
Upprepade rollspel ..................................................................................... 59
Vanliga svårigheter vid problemlösning ................................................................. 61
Resursgrupps- och familjestöd (ver2)
II
Tankar och känslor ........................................................................ 64
Inledning ........................................................................................................... 64
Tankar och känslor .................................................................................... 64
Klienten och familjen bestämmer ................................................................. 64
Omfattning ............................................................................................... 64
Tankar före känslor ................................................................................... 64
Två familjeterapeuter ................................................................................. 65
Handledning och intervall mellan sessionerna ................................................ 65
Förbered noggrannt ................................................................................... 65
Ta er tid tillsammans efter varje session ...................................................... 65
Sessionens längd ....................................................................................... 65
Stegvis arbete med tankar och känslor ............................................................... 66
Inledning ................................................................................................... 66
1 Diskussion och rational ........................................................................... 66
2 Visa exempellistorna ............................................................................... 66
3 Identifiera .............................................................................................. 67
4 Bearbetande samtal. .............................................................................. 67
5 Alternativa tanke- och handlingssätt ......................................................... 67
6 Avslutning ............................................................................................. 68
Tankar som kan störa ............................................................................... 69
Exempel på tankar som styr mitt liv (grundantaganden) ................................. 70
SCHEMA ................................................................................................71
Stegvis arbete med känslor ................................................................................ 72
1 Diskussion och rational ........................................................................... 72
2 Visa exempellistorna ............................................................................... 72
3 Identifiera .............................................................................................. 73
4 Bearbetande samtal ............................................................................... 73
5 Alternativa känslor och handlingsätt ......................................................... 73
6 Avslutning ............................................................................................. 74
Klientens känslor och reaktioner ................................................................. 75
Närståendes känslor och reaktioner............................................................ 76
Positiva känslor och reaktioner ................................................................... 77
Hembaserad krisintervention .......................................................... 78
Introduktion ...................................................................................................... 78
Metodik vid hembaserad krisintervention ............................................................. 79
1 Problemanalys ....................................................................................... 79
2 Åtgärder ............................................................................................... 80
Handlingsplan ............................................................................................ 80
KRISINTERVENTION
.......................................................................... 81
Strategier för specifika problem .................................................83-90
Resursgrupps- och familjestöd (ver2)
III
Inledning
Ian Falloons modell för familjearbete är väl
spridd och har genererat mycket forskning.
Till exempel är majoriteten av alla kontrollerade familjestudier med två års uppföljning vid schizofreni gjorda enligt denna
eller närliggande modeller.
Den svenska tillämpningen ökar, både
inom forskning och praktik. Men spridningen är ändå rätt begränsad med tanke på
att den första svenska manualen kom 1992.
Detta kan ha många orsaker: Det finns
liknande och troligen också välfungerande
modeller, som har en viss spridning. Familjearbetet har inte stått i fokus för uppmärksamheten på samma sätt som under 80-talet. En tredje orsak är att Falloons modell
inte passat helt in i landstingens och kommunernas verksamhet. Modellen är gjord i
länder där omkring hälften av klienterna
med svåra psykiska störningar bor kvar hos
sina ursprungsfamiljer. I Sverige ligger siffran kring 10–15%. Dessutom har vi här ett
relativt väl utbyggt system för stöd inom
boende, fritid och sysselsättning (även om
det inte är tillräckligt).
I Ian Falloons ursprungliga text används ordet "carer", som inkluderar familjen och alla andra viktiga personer. De bör
alltså ingå i arbetet. Men den tidigare manualen var inte skriven för denna utvidgade grupp och erfarenheterna var inte stora.
Genom introduktionen av Integrerad
Psykiatri, där en av målsättningarna är att
skapa ett stödjande nätverk kring klienten,
har familjearbetet i viss mån ändrat inriktning. Den tidigare familjemodellen har blivit ett verktyg för att skapa detta utvidgade stöd. Ytterligare en orsak till nätverksarbetet är utbyggnaden av den kommunala psykiatrin, som medfört att ett stort
antal personer arbetar med samma klient.
Detta samarbete anser vi skall ske i så kallade resursgrupper. Med detta, av docent
Resursgrupps- och familjestöd
(ver. 2)
Ulf Malm myntade begrepp, avser vi alla
viktiga personer kring klienten. Arbetet i
denna grupp kan med fördel ske på grundval av Falloons familjemodell som beskrivs
i denna manual.
Resursgruppsarbetet syftar till att öka
klientens och närståendes livskvalitet och
underlätta personalens arbetssituation.
Det är ett verktyg för att ta till vara allas
resurser och möjligheter att hjälpa och stödja varandra. Det sker genom ökad kunskap,
som förmedlas så att alla kan omfatta och
förstå – och genom att skapa och vidmakthålla en god förmåga till kommunikation
och problemlösning.
En viktig utgångspunkt i modellen är
antagandet att varje resursgruppsmedlem
vid varje enskild tidpunkt gör sitt absolut
bästa för att reducera stress och öka sitt och
familjens välbefinnande. Den nuvarande
funktionen kan alltså ses som medlemmarnas bästa svar på existerande förutsättningar. Att svårigheter trots detta inte löses beror på bristande information och metodik att lösa problem. Bristande kommunikation med andra leder till missförstånd
och vidmakthållande av ett negativt emotionellt klimat. Detta hindrar problemlösning och att positiva känslor kan skapas
mellan medlemmarna i den nära gruppen.
Modellen utgår ifrån att vår viktigaste
naturliga resurs, när det gäller att stödja
individens ansträngning att klara av livsstress och skapa ett positivt känsloklimat,
finns bland de människor som lever nära.
För att kunna utnyttja denna resurs, är det
av avgörande betydelse med en fungerande känslomässig kommunikation – samt att
det finns kunskap om väldefinierade metoder för att lösa problem, planera och genomföra måluppfyllnad.
1
Det primära målet för denna terapiform
är inte att klarlägga orsakerna till att familjen/resursgruppen inte fungerar optimalt. Metoden vill i första hand förse familjemedlemmarna och resten av resursgruppen med strategier som de kan använda för att förbättra sin funktion. Den viktigaste metoden för att skapa ömsesidigt positiva känslor och attityder anses vara att
öka positivt beteende och lösa gemensamma problem.
Problemområden där
modellen kan användas
Metoden har använts med framgång inom
en mängd olika områden, främst inom psykiatrin. Mest tillämpning finns vid schizofreni. Men den har även använts vid
tvångsproblem, agorafobi, depression,
mano-depressiv psykos, missbruk och psykogeriatrik.
Även för svårigheter i samband med neurologiska handikapp och utvecklingsstörning har metoden visat sig värdefull.
Många psykiatriska, och en del somatiska, tillstånd har samband med ihållande
stress. Varje tillstånd med återkommande
skov och/eller varaktig funktionsnedsättning påverkar sannolikt familjens och närståendes funktion. Om den nära gruppens
problemlösningsförmåga ökas kommer
stressfaktorerna att minska och därmed
påverka både klientens och närståendes
livskvalitet till det bättre.
Vissa tillstånd som schizofreni, manodepressiv sjukdom och depression verkar
vara extremt känsliga för stress. Effektiv
stresshantering är alltså viktigt för tillfrisknandet. Det är också ett bra sätt att minska risken för återfall. Forskning visar att
modellen minskar familjestressen och ger
en varaktig ökning av familjens problemlösningsförmåga.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
Sammanfattning
Genom Falloons familje- och resursgruppsmetod får terapeuten tillgång till en metodologisk ram för sin verksamhet. Denna
ram måste fyllas med personligt engagemang, kunskap om det specifika tillståndet
och om vårdens organisation.
Den inledande problemanalysen avser att
fastställa starka och svaga sidor hos klient,
familj och andra i resursgruppen. Det gäller även de organisationer vars representanter deltar i arbetet kring en klient. Allas förutsättningar samt individuella och
kollektiva mål analyseras. Problem beskrivs noga och konkret. Terapeuten ger
metodiken för arbetet, men bidrar inte med
lösningar. De finns oftast i gruppen. Målet
är att resursgruppen (eller delar av den)
skall fungera allt mer självständigt och att
terapeutens insatser inte skall behövas.
Behandlingens förlopp följs noga session
för session. Terapins inriktning ändras
omedelbart om den fortgående analysen
visar att nuvarande arbetssätt inte är framgångsrikt. Varje förändring diskuteras ingående med resursgruppen och genomförs
endast om alla samtycker. Viktigare förändringar av målen föregås oftast av de större
resultatanalyser som sker vid de tillfällen
som terapeuten och familjen bestämt i förväg (till exempel efter tre månader).
Denna manual läses med fördel parallellt
med boken Integrerad Psykiatri (Falloon,
Fadden, Borell, Kärräng, Ivarsson, Malm.
1997. psykologia, Värnamo). Boken ger en
fördjupad bild av organisation och arbetsinnehåll.
Litteraturförslag:
Falloon, I.R.H. (1984). Family Care of Schizophrenia, New York and London: Guilford Press
Falloon, I.R.H. (1988). Handbook of Behavioural
Family Therapy, New York and London: Guilford Press.
Falloon, Laporta, Fadden, Graham-Hole (1993).
Managing stress in families. Routledge.
Mueser, Glynn (1995). Behavioural family therapy
for psychiatric disorders. Allyn and Bacon.
2
Börja arbetet
En viktig del av familje- och resursgruppsarbete är att tidigt engagera alla viktiga
personer. De skall vara aktivt engagerade,
inte bara delta då och då för information.
Vid minst hälften av sessionerna bör någon
eller flera från resursgruppen delta. Helst
vid alla sessioner.
Om arbetet inriktas på en familj, kan de
anhöriga ofta komma med redan till första
träffen med klienten. Den bör ske omedelbart efter det att klienten har fått kontakt
med vård eller stödenheten. För psykiatrisk
vård sker det helst redan i akut fas. Om klienten inte kan delta aktivt kan familjen
ändå få information, stöd och krisbearbetning.
Engagera de emotionellt viktigaste personerna först och bygg på med andra under arbetets gång. Det kan gälla både stadigvarande personer och mer tillfälliga resurser. Under analysfasen görs en nätverksanalys som ger god information om vilka
som kan bjudas in av klienten. Resursgruppen är inte en, en gång för alla, bestämd
grupp, utan varierar med tiden och beroende på situation. Lättast för klienten är
att börja med en liten grupp, kanske med
bara någon eller några personer.
Svenska kliniska erfarenheter visar att
det inom en månad går att skapa en familje- och/eller resursgrupp för 2/3 av klienterna med svår psykisk störning. Efter cirka
ett år har 90% en resursgrupp. Men det
krävs en medveten satsning för att nå detta. Här är några tips som kanske kan underlätta:
Klienten:
¨ Var tydlig, kom ihåg att de flesta klienter har
kognitiva störningar.
¨ Diskutera frågan i rätt miljö. Tryck inte på, låt
¨
samtalet ta tid.
Bygg din personliga arbetsallians. Det kan ta tid.
Viktigt är just det personliga engagemanget för
personen. Våga gå över gränsen för vad som är
Resursgrupps- och familjestöd
(ver. 2)
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
vård eller stöd, intressera dig för personliga detaljer och upplevelser. Ha tålamod och kasta inte
tillbaka din besvikelse på klienten.
Använd egen god social förmåga. Falloons steg för
positiv begäran kan vara bra (Se på personen. Säg
exakt vad du vill. Säg hur det skulle få dig att
känna dig.) Det är tillåtet att tala om egna känslor. ”Jag skulle bli glad om du ville pröva”. Är
detta inte sant är det inte klientens problem, utan
mer en fråga om du verkligen skall vara kontaktperson.
Ta tid att förklara och ge goda skäl till varför en
resursgrupp behövs. Exempel: "Allas vår livskvalitet beror i hög utsträckning på hur vi har det
med de personer som står oss nära. Kan vi lösa
konflikter och minska påfrestningar, ökar chansen att både du och dom mår bättre. Dessutom
kan ni ge varandra information och stöd. Du kan
också lära dem vad de skall göra och inte göra för
att du skall må bra. Det har visat sig att möjligheten för att klara psykiska besvär ökar, om man
samarbetar med andra viktiga personer. Resultatet blir faktiskt dubbelt så bra."
Beskriv rimliga positiva resultat för en viss person.
Berätta vad resursgrupps- och familjestöd inte
är (skälla på varandra, gå till botten med någons
personliga svårigheter, göra upp, trycka på för att
tvinga fram förändring)
Gör en bra målformulering eller fokusera på något mål klienten redan har. Visa på hur en resursgrupp kan vara till nytta.
Ta reda på klientens anledningar till motstånd.
Utgå från att klienten har goda skäl för sin tvekan.
Beskriv hur du och klienten tillsammans kan
hjälpas åt med att hantera besvärliga (aggressiva,
krävande och påtryckande) deltagare i gruppen.
Börja med en avgränsad insats tillsammans med
någon enda i resursgruppen. Håll hårt på klientens integritet. Betona skillnader mellan detta arbetssätt och andra som klienten varit med om.
En inledande avgränsad insats brukar vara en
god strategi, även när alla är positiva till samarbete. Lämplig början kan vara en kort information eller ett samtal om tidiga varningstecken på
återfall. Man måste alltså inte ta metodens moment i ordning, även om det ofta kan vara en fördel. För en enskild familj eller resursgrupp kan
det vara betydligt bättre att börja där alla är mest
motiverade eller där behovet är som störst.
3
Familjemedlemmar:
¨ Utgå från att de som är tveksamma har goda skäl
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
till det. Tyvärr är det ibland deras tidigare erfarenheter av liknande åtgärder som avskräcker.
Betona att vårt sätt att arbeta skiljer sig från
vanlig familjeterapi.
Ta med familjen så tidigt som möjligt.
Dämpa skuldkänslor och förväntansångest.
Visa tydligt att du är intresserad av familjens svårigheter och dagliga liv.
Visa intresse för det som fungerar (allt bra som
klienten och familjen gjort).
Betona att vi inte kan klara en god vård utan
familjen.
Var självkritisk, Försvara aldrig vården, utan be
om hjälp, ”Hur kan vi bli bättre?”
Utnyttja kriser.
Skapa personlig kontakt.
Gör hembesök.
Våga gå över gränser och gör saker som inte är
vård eller stöd.
Var långsiktig, ha tålamod.
Börja arbeta med en del, till exempel tidiga tecken.
Se familjearbete som något självklart för alla.
Känner familjen att bara svåra och besvärliga
familjer engageras, är det stor risk att de inte vill
vara med.
Dela ut en broschyr som betonar anhörigstöd.
Börja med anhörigcirkel.
Skriv i lokaltidningen om er satsning på att stödja
familjen och nätverket.
En eller flera terapeuter?
I de flesta fall är det klientens kontaktperson som arbetar med resursgruppen. RFS
är en metodik för just detta; alltså att sköta
hela kontaktpersonsskapet (= hela behandlingen eller stödet) utifrån ett resursgruppsperspektiv. Enligt våra erfarenheter
är det inte bara möjligt, utan oftast en stor
fördel om samma person har klient- och resursgruppskontakt.
Man skall dock vara öppen för andra
möjligheter. Om det finns stor risk för laddade konflikter mellan klient och anhöriga, kan det vara bra att vara två terapeuter, eller att dela upp arbetet i en individuell kontaktperson och en för resursgruppsarbetet. Det senare kräver dock ett ytterst
nära samarbete, som i praktiken visat sig
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
svårt att uppnå. Grundtipset är dock att
hålla hårt på manualens strategier, eftersom dessa minskar risken för svåra konflikter.
Ett alternativ är att ge enskilda familjemedlemmar en egen stöd- eller samtalskontakt. Denna sker bäst helt separat från övrig behandling. Terapeuterna behöver oftast inte mötas eller samordna sina åtgärder. Om detta blir nödvändigt bör det i så
fall ske genom resursgruppen.
För att klara sitt arbete måste terapeuter/kontaktpersoner få handledning; metod- utbildningshandledning eller processhandledning.
Välj noga bland resursgruppens deltagare!
Resursgruppens storlek varierar för olika
klienter, från bara en person upp till kanske femton som mest. En stor grupp träffas
mera sällan.
Vi hjälper klienten utnyttja olika delar
av sitt nätverk för olika behov, på samma
sätt som vi alla gör. Det finns alltså ingen
anledning att två deltagare ventilerar sina
personliga konflikter i närvaro av representanter från till exempel försäkringskassan.
Hela resursgruppen träffas egentligen
bara för att stämma av målen med klienten, för att få och ge information samt för
att fördela resurser på ett lämpligt sätt.
Dessa större möten sker var tredje till var
sjätte månad för klienter i residualfas.
I de flesta fall arbetar vi med några eller
kanske bara någon person i resursgruppen.
Viktigast är sammanboende och familjemedlemmar, men även släktingar, vänner, hemtjänst, personliga assistenter, boendestödspersonal med flera kan vara högfrekventa samarbetspartners.
Gruppen som träffas växlar alltså med
problemställningen. Det betyder att metodiken ibland måste introduceras flera gånger för att alla skall kunna använda problemlösning och kommunikationsfärdigheter. Målet är att de skall använda samma
metodik i sina inbördes kontakter, även när
terapeuten inte är med. Mer om detta nedan.
4
Första mötet
med resursgruppen
Det första resursgruppsmötet kan ske som
en början på alla kontakter. Det kan också
vänta lite tills du hunnit lära känna klienten och kanske talat enskilt med deltagarna (se individuell intervju i analysdelen).
Om det första resursgruppsmötet planerats i samarbete med klienten, så inled med
att klienten presenterar deltagarna för dig.
Det första mötet måste ha en tydlig form.
Det skall inte bli ett tillfälle till attacker
mellan deltagarna eller på vård/stöd. Ingen skall behöva stå till svars för sina handlingar eller bli utsatt för krav och påtryckningar.
Inled det första mötet med att berätta
vem du är och din eventuella kontaktpersonsfunktion. Därefter presenteras RFS,
målsättningen samt terapeutens roll (se
sidan 9). Om du anser det lämpligt så kopiera sidan till deltagarna.
Ofta måste innehållet begränsas vid första mötet för att inte överhopa deltagarna.
Kanske kan några av de professionella deltagarna (till exempel från hemtjänst, någon aktivitetsenhet) berätta kort om sin
verksamhet. Tillåt inte kritik nu. Hänvisa
till att alla kommer få många tillfällen att
framföra viktiga synpunkter. Hänvisa också till att du kommer att tala enskilt med
alla inom kort. Är resursgruppen liten, är
det bäst att göra detta omedelbart. Sätt dig
under cirka 10 minuter med var och en i
ett eget rum. Följ mallen för detta samtal
som finns i avdelningen problemanalys.
Vid första träffen kan man också informera om att terapin pågår så länge det behövs, men att en vanlig tidsperiod är två
år vid svårare problem. Resursgruppens
deltagare har naturligtvis rätt att sluta när
de vill, men vi kommer att fråga dem om
varför. Terapeuten måste dock meddela
deltagarna i god tid innan avslutning,
minst ett par månader i förväg.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
Sessionsinnehåll
Flexibiliteten i behandlingen är viktig. Vi försöker ständigt anpassa innehåll och form till
det för stunden optimala. Nedanstående sessionsbeskrivning är alltså ingen mall, utan
beskriver bara hur det vanligen ser ut.
Sessionstid
Ungefär en timma
Plats
Helst i klientens hem eller på annan plats där deltagarna känner
sig trygga och avslappnade.
Närvaro
Alla personer som är viktiga för
klientens livskvalitet bör inbjudas, men det är klienten som bestämmer.
Standardstruktur på
sessionen
1. Analys av framsteg med avseende på uppställda mål, samt
en snabb genomgång av aktuella
problemområden.
2. Genomgång av de hemuppgifter som gavs förra gången samt
rapport från resursgruppsmötet
utan terapeut (familjemötet). Det
är en stor fördel om någon eller
några situationer kan rollspelas.
3. Bearbetning och träning. Ett
aktuellt problem analyseras och
problemlöses (eller annan metodik används).
4. Ny hemuppgift bestäms.
Krisintervention
Se detta avsnitt i manualen. Redan från första träffen bör dock
alla ha en kort skriven instruktion om hur man får tag i terapeuten (kontaktpersonen). Det är
också en stor fördel att redan från
början informera kort om tidiga
varningstecken.
Behandlingsuppföljning
Görs kontinuerligt och delges resursgruppen (eller en person om
resultatet är personligt). Större
genomgång cirka var tredje månad.
Tillfälliga
Alla kan inbjuda vem de vill,
deltagare i
men måste meddela terapeuten
resursgruppen i förväg, så att hon/han kan förhandla med personer som eventuellt har något emot deltagandet.
Berusning,
våld etc
Påverkan av droger, alkohol eller våld (inkluderar verbalt hot)
får ej förekomma under sessionen.
Terapeuten avbryter träffen och
diskuterar situationen individuellt med de inblandade (och givetvis också med sina kolleger och
chefer).
5
Resursgruppsmöte
utan terapeut (familjemöte)
De få timmar som terapeuten träffar klient
och resursgrupp räcker inte för att åstadkomma varaktig förändring av livskvaliteten. Vi har också som mål att klienten skall
kunna klara sig utan terapeut och istället
vända sig till människor i sin närhet på
samma sätt som vi gör. Vi vill alltså att resursgruppen skall fungera självständigt
och kompetent. Se förslag till arbetsordning
sidan 8.
Att åstadkomma detta, är den i särklass
svåraste delen av arbetet. Det gäller inte
bara klientens personliga relationer utan
också de professionella. Under resursgruppsmötet får de ny information och lär
sig ny metodik. Men för att denna skall
användas i det dagliga livet, kommer terapeuten behöva arbeta med åtskillig uppmuntran, uppföljning och hemuppgifter.
Det kommer att bli svårt och ibland tjatigt,
men det är denna del av metoden, alltså
resursgruppens självständiga kompetens,
som ger största effekten.
Hemuppgifter ges sällan till hela resursgruppen. Oftast är bara två eller tre personer inblandade. Däremot strävar vi efter att
ge hemuppgifter varje gång. Det vill säga,
vi ger inte hemuppgifter, de framkommer
automatiskt av det arbete vi gör under
gruppen, men tydliggörs av terapeuten.
Exempel på hemuppgifter, där också någon annan av resursgruppens medlemmar
deltar, kan vara: städa med boendepersonalen, göra en avbetalningsplan av hyresskulden tillsammans med socialsekreteraren, tala med mamma om tidiga varningstecken, rollspela hemma med familjen om
hur man presenterar sig vid första besöket
på aktivitetshuset, problemlösa med vännerna om hur helgerna kan bli roligare,
uppmärksamma att NN lyssnar aktivt (vilket NN har i hemuppgift) osv.
Även om alla inblandade finns i resursgruppen, ber vi dem föra vissa samtal eller
andra uppgifter utanför gruppen. Resursgruppen är en slags ledningsgrupp, arbeResursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
tet sker utanför den. Vi sitter helst inte i
resursgruppen och diskuterar till exempel
ekonomi, när det kan göras väl så bra tillsammans med några personer i gruppen.
Terapeutens uppgift är att organisera verksamheten, inte att själv delta i alla dessa
delar.
Introducera möten utan
terapeut
Under någon av de första träffarna med
resursgruppen eller endast familjen introduceras metoden med terapeutlösa möten.
Vid arbete med en familj kan dessa terapeutlösa träffar kallas familjemöten.
Introduktionen sker på samma sätt som
vid övrigt arbete i manualen. Först presenteras ämnet. Därefter ber man gruppen diskutera detta. Terapeuten sammanfattar
och lägger till eventuella glömda aspekter.
Denna sammanfattning av goda skäl till att
göra något kallas rational. Därefter analyseras aktuell funktionsnivå och gruppen får
viss feedback. Den nya förmågan presenteras, ofta i stegform. Efter övning i gruppen
ges i hemuppgift att göra samma sak i en
annan situation. Ibland sker själva övningen som en hemuppgift.
Tema: ”Under resursgruppens träffar
kommer ni att lära er nya saker och få nya
insikter. Det är bra, men räcker inte. Som
ni vet är det svårt att ändra sitt invanda
liv hemma och på andra ställen. Jag vill att
ni diskuterar hur vi verkligen kan använda det vi kommer fram till här, i det dagliga livet.”
Rational: (Bara ett exempel, använd
gruppens egna åsikter i första hand) ”Om
man lärt sig något bra måste det användas
ofta i nya situationer. Först då blir det en
naturlig del av vardagen. Först då kommer
det bli riktigt nyttigt. Det kräver en hel del
övning, mer än vi har tid till under våra
träffar. Därför är det bra om ni träffas utan
mig en gång per vecka och diskuterar era
mål och problem. Inte alla i gruppen, utan
några då och då. Vi kommer att utnyttja
alla naturliga tillfällen att träffas (ge exempel). Den träffen kallar vi för möte utan
terapeut (eller familjemöte).
6
Genom dessa träffar (till exempel en familj som talas vid under 30 minuter per
vecka) kommer det att gå snabbare och
även lättare att använda metoderna vi tar
upp. Det kanske inte känns så nödvändigt
nu när vi träffas så ofta, men tiden kommer att gå fort. Dessa öppna samtal måste
fungera även när behandlingen är avslutad. Så det kan vara lika bra att börja med
goda vanor redan nu.”
Analys av funktionsnivå: Om du redan
gjort problemanalysen finns en hel del information där vad gäller gruppens (eller
delar av gruppens) nuvarande förmåga att
själva analysera och lösa problem. Gå till
exempel igenom om man redan möts regelbundet för att diskutera gemensamma angelägenheter. Vilka som är med på dessa
träffar. Var man brukar träffas (till exempel vid middagsbordet, under matlagning,
vid ett visst TV-program). Vem som brukar
ta initiativ till dessa träffar? Vem brukar
ta upp ämnen? Vilka ämnen? Är träffarna
aversiva och påtryckande för vissa deltagare? Får alla tala till punkt? Beslutar man
något och genomförs det? Finns risk för allvarliga konflikter?
Feedback: Betona gruppens (eller delar
av gruppens) starka sidor när det gäller
träffar utanför terapisessionerna. Ge några exempel på områden som det troligen
lönar sig att arbeta med tillsamman (som
kan bli bättre).
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
Steg till förbättrad funktion:
A. Be familjen eller några i resursgruppen genomföra ett 15 – 30 minuter
långt möte före nästa session.
B. Be dem att följa följande dagordning
(se nästa sida):
1 Bestäm dag och tid för kommande
framtida möten.
2 Utse en ”sekreterare” som organiserar
de veckovisa mötena genom att samla ihop andra deltagares förslag på
ämnen som kan tas upp, uppmanar
alla att komma och som för korta anteckningar över vad som diskuteras.
Det behöver inte vara en diskussion.
Det kan vara en praktisk uppgift, motion, avslappnande och trevlig aktivitet med mera.
3 Utse en ”ordförande” som strukturerar diskussionen under familjens träffar, ser till att man håller sig till ämnet, att alla kommer till tals och att
mötet börjar och slutar i tid.
4 Be gruppen (familjen) rapportera hur
det gick, på nästa terapisession.
7
MÖTEN
UTAN TERAPEUT
1
Bestäm dag och tid för ett 15 – 30 minuter långt möte varje
vecka.
2
Bestäm vem som skall vara "sekreterare" under mötet.
Uppgifter:
n
Samlar ämnen som någon i gruppen vill ta upp. (Eller saker
som någon vill göra).
n
Uppmanar alla att delta.
n
Antecknar lite om vad som diskuterats. Bara enstaka ord så
att ni kommer ihåg vad som gjorts.
3
Välj en person som leder samtalet, vi kallar denne för "ordförande".
Uppgifter:
n
Ser till att mötet börjar och slutar i tid.
n
Ser till att diskussionen håller sig till ämnet.
n
Låter alla få säga sin mening.
4
När ni träffar terapeuten härnäst får hon/han en kortfattad
redogörelse om vad som hände på mötet.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
8
RESURSGRUPPS- OCH FAMILJESTÖD
Denna arbetsmodell är väl utprövad i forskning och har visat sig mycket framgångsrik. Den minskar besvären för klienten och ökar livskvaliteten för alla, både för klient och närstående. Det är en samarbetsmetod. Vi skall samarbeta för att stödja varandra. Det gäller de som har
personliga relationer och de som deltar genom sitt arbete. Vi skall tillsammans försöka utnyttja alla goda resurser.
MÅL
Alla som vill kan sätta upp sina egna mål. Det skall vi göra inom kort.
Men vi har några övergripande mål för hela gruppen:
n Att underlätta behandlingen av klientens besvär genom att vi ger varandra information, lär oss problemlösning och ett rättframt sätt att samtala.
n Stödja alla som deltar i resursgruppen, både de med personliga relationer och de
professionella.
n Allas förbättrade livskvalitet. Arbetssättet betonar det dagliga livet och dagliga kontakter med andra.
TERAPEUTEN SKALL:
n Tillsammans med er analysera starka och svaga punkter i hur vi hanterar problem
och belastningar.
n Lära ut några strategier som ytterligare kan utveckla era nuvarande sätt att klara
svårigheter.
n Förklara att behandlingen bygger på ökad kunskap samt träning av ny förmåga.
n Hålla på tystnadsplikten. Samtidigt vill vi uppnå maximal öppenhet. Inget vad gäller arbetssättet är hemligt för någon. Ni får gärna läsa den manual som vi följer.
VÅRA ARBETSSTEG
Analys av starka och svaga sidor. I samband med det kommer terapeuten att tala enskilt med alla, även med professionella deltagare.
Målformulering. Alla som vill får sätta upp mål som vi arbetar för.
Information. Alla har vi intressant information att ge och få.
Kommunikationsfärdigheter. Vi lär oss att tala på ett öppet och konfliktminskande sätt.
Problemlösning. Vi använder en speciell metod för att lösa alla tänkbara problem.
Specifika problem. Ibland krävs att vi använder någon speciell forskningsstödd metod
för att få bra resultat. Det kan till exempel gälla symtom som inte medicinen hjälper
emot.
Terapeutens namn: --------------------------------------------------------- Tel: -------------------------
Adress: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
9
Problemanalys
Introduktion
Den problemanalys som presenteras här
skiljer sig något från Ian Falloons ursprungsmanual. En orsak till detta är att
färre svenska klienter bor med sin ursprungsfamilj och att de ofta har professionella stödpersoner som är involverade i det
dagliga livet.
Alla personer som är viktiga för klienten
är resurser på olika sätt. De ingår i resursgruppen, som alltså omfattar professionella samt släktingar och vänner.
Problemanalysen måste anpassas till de
som deltar i resursgruppen. Familjemedlemmar har en mer emotionell relation och
är direkt inblandade i varandras liv. Professionella samarbetspartners, till exempel
hemtjänst och personliga ombud, har en
mer avgränsad relation till klienten, men
måste även de integreras i problemanalysen för att resurserna skall kunna utnyttjas maximalt.
Mål och syfte
ta, och framförallt de sårbara deltagarna, känner
sig hemma och väl till mods. Oftast sker den i
klientens hem. Eftersom vissa personer känner
sig spända av närhet och ögonkontakt, kan vi sitta vid sidan av varandra, kanske vid ett bord med
papper och penna.
¨ Vi informerar om syftet med problemanalysen.
¨ Vi lyssnar aktivt och visar personligt intresse,
men avstår från tolkningar.
¨ Vi är konkreta och fokuserar på dagliga upplevelser och beteenden.
¨ Vi tar stor hänsyn till de kognitiva störningar som
klienten kan ha. Vi upprepar viktiga delar med
andra ord, samtalstakten är lugn, frekventa sammanfattningar hjälper klienten att fokusera till
innehållet. Sammanfattningarna, som sker med
några minuters mellanrum, hjälper oss också att
kontrollera att vi hört och förstått rätt. Vi skriver
punkter på ett gemensamt papper för att underlätta klientens koncentration.
¨ Vi är lyhörda för allas invändningar och tecken
på trötthet.
¨ Vårt mål är att förstå ett problem utifrån varje
Analysens syfte är att utreda resursgruppens och varje familjemedlems, starka och
svaga sidor, samt deras förmåga att lösa
problem och uppnå mål. Det görs genom att
vi tillsammans inventerar tillgångar och
brister för varje person och för de stöd- och
vårdorganisationer som deltar i klientens
behandling. Vidare tar vi reda på vad som
hindrar att ett mål kunnat uppnås och vilken hjälp resursgruppens medlemmar ger
och kan ge varandra.
Efter analysen försöker vi få alla i resursgruppen att formulera konkreta kortsiktiga mål. Det gäller alltså även de professionella deltagarna, men deras mål är sällan
personliga utan rör arbetssituation och
önskad inriktning på den egna verksamheten.
Resursgrupps- och familjestöd
Vi gör allt vi kan för att skapa ett gott
samarbetsklimat
¨ Problemanalysen bör göras på en plats där de fles-
(ver. 2)
persons egen synvinkel. Vår utgångspunkt är
att det alla inblandade gör, är deras nuvarande bästa strategi.
¨ Vi gör också tydligt att vi har en fastställd, men
flexibel, plan för problemanalysen. Det skapar
trygghet och gör samtalet målinriktat.
Metod
Analysen har två nivåer men gränsen mellan dem är flytande.
1 Den övergripande nivån är tämligen lika
för alla klienter och resursgrupper. Där
försöker vi få grepp om varje persons och
inblandade stödorganisationers resurser
och problem.
2 Efter det att ett mål formulerats gör vi
en fördjupad, fokuserad, analys kring de
problem som hänger samman med detta.
10
Övergripande
problemanalys
Analysen inkluderar:
n Individuell intervju
n Nätverksanalys
n Analys av familjebelastning och förmåga att klara svårigheter
n Analys av social funktion
n Målformulering
Individuell intervju
Följande förslag till halvstrukturerad intervju är gjort för att få fram information om
Ö problem
Ö mål
Ö resurser
Ö kunskap och
Ö problemlösningsförmåga hos varje person (och organisation) i resursgruppen.
Vi använder i princip samma frågor till
alla. De förslag till frågor och ämnen som
följer nedan skall användas flexibelt (se sidan 12). De är formulerade för att användas till klient, familjemedlemmar och andra icke professionella samarbetspartners.
Vi gör också en individuell intervju med
representanter för samarbetande organisationer. Det kan gälla hemtjänsten, kommunal- eller landstingspsykiatri, AMI och andra enheter för stöd och sysselsättning.
Dessa intervjuer kan oftast hållas korta och
syftar till att klarlägga vilka åtgärder som
görs, vilken effekt de antas ha, samt problem i arbetet. Vi vill också ta reda på vilka
ytterligare resurser som varje enhet kan
bistå med. Med vissa omformuleringar kan
de flesta av frågorna till familjen även användas till intervjun med professionella
samarbetspartners.
Genom att samtala med alla inblandade
betonar vi kontaktpersonens centrala position, samt vårt intresse och kännedom om
allas insatser, personliga förhållanden och
arbetsförhållanden.
Intervjun bör ske på en plats där den in-
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
tervjuade känner sig säker och hemmastadd. Kontaktpersonen (KP) skriver ned
svaren kortfattat och öppet. Visa gärna vad
du skriver och ge den intervjuade chans att
komplettera och ändra.
VIKTIGT: Vi lyssnar och försöker så noga
som möjligt ta reda på den intervjuades
åsikter och upplevelser. Försök att så ofta
som möjligt ta reda på hur personen själv
tolkar inträffade händelser och problem.
Denna kognitiva aspekt har stor betydelse
för framtida behandlingsinsatser.
Vi börjar med att motivera varför intervjun görs:
”För att vi tillsammans skall kunna göra
bästa möjliga insats, behöver jag få reda på
lite mer om hur du har det och vad du gör.
Bland annat vill jag veta vilka situationer
som är svåra och hur din familj (eller andra) hjälper dig på olika sätt. Dessutom vill
jag diskutera vilka mål du anser vara viktiga att arbeta för och vilken hjälp du vill
ha från mig och andra.”
Ibland är det nödvändigt att ta reda på
några identifikationsdata: till exempel
namn, adress, relation till klienten och kanske sysselsättning. För professionella samarbetspartners klarläggs den yttre ramen
och innehållet i deras verksamhet med klienten och familjen.
Vi går vidare med den aktuella situationen och betonar, som tidigare sagts, den
intervjuades tolkningar och kunskaper. Vill
du använda frågorna är det bäst att göra
det helt öppet (lämna gärna ut formuläret
i förväg). Lägg fram en kopia av sidan som
ni fyller i tillsammans. Komplettera med
följdfrågor och låt den intervjuade ta upp
näraliggande ämnen och kommentera fritt.
På sidan 13 finns ytterligare en intervju
(Kunskapsintervju). Den är avsedd för klienter vid schizofreni i rehabiliteringsfas.
För att underlätta för intervjuaren finns
också samma intervju formulerad för anhöriga (sidan 14).
Förslagen till intervju kompletterar men
ersätter inte den vanliga psykiatriska utredningen av symtom och utlösande problem.
11
FÖRSLAG
TILL FRÅGOR FÖR INDIVIDUELL INTERVJU
Frågorna formuleras för klienten. De omformuleras beroende på vem i resursgruppen som intervjuas. Viss frågor utgår när professionella samarbetspartners intervjuas. Se frågorna som en grund för egen flexibel användning.
1
Beskriv dina besvär (din anhöriges besvär).
2
Vilken diagnos har dina besvär fått? Anser du att den är rätt?
3
Hur påverkar dina besvär ditt dagliga liv?
4
Kan du säga lite om dina besvärs bakgrund, när började de och varför tror du
att det blev så?
5
Tycker du att du har tillräcklig kunskap om dina besvär och din behandling?
6
Hur tror du att andra ser på din situation (dina besvär)?
7
Varierar besvären mycket från dag till dag? Vad styr variationerna?
8
Hur är ditt känsloliv? Känner du dig som ett offer för starka känslor som styr
dig? (Till anhöriga: Hur kan din anhörige få dig att känna och reagera när det
är som värst?
9
Hamnar du ofta i konflikter, och vad brukar de röra sig om?
10
Vad får dig att må bättre?
11
Vad brukar göra dig glad?
12
Om jag bad dig säga några positiva saker om dig själv, vad skulle du säga då?
13
Vad har du för intressen?
14
Vilka situationer eller händelser får dig att må sämre?
15
Hur märker du att du börjar må sämre? Vilka är dina varningstecken?
16
Vad skall du göra om ett varningstecken uppkommer?
17
Även när man mår ganska bra kan man ha vissa kvarstående problem. Vad kan
det vara för dig?
18
Har du några bra knep för att klara dessa kvarstående problem?
19
Vad anser du om den behandling du fått? Vilken behandling och vilket stöd har
varit bra? Vilket har inte hjälpt dig eller kanske till och med varit till skada?
20
Vad heter din medicin? Dos?
21
Vilka fördelar får du av din medicin?
22
Vilka nackdelar kan medicinen ge?
23
Hur tror du att din livssituation kommer att utvecklas? Hur har du det om fem
år?
24
Vilken insats vill du helst av allt att jag gör? Vad förväntar du dig av mig? (OBS:
Vad vi verkligen skall göra, skall vi bestämma tillsammans när vi gjort en gemensam målformulering).
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
12
INTERVJU
Namn _____________________ Datum ____________ Intervjuare ______________________
1. Beskriv dina besvär. ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Vilken diagnos har dina besvär fått? ____________________________________________
3. Varför har dina besvär fått den diagnosen? ______________________________________
_________________________________________________________________________________
4. Har du hört röster? Vad tror du att det beror på? _________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Har du besvärats av starka tankar som andra säger är fel (= vanföreställningar)?
_________________________________________________________________________________
6. Hur märker du att du börjar må sämre? Vilka är dina varningstecken?
_________________________________________________________________________________
7. Vad skall du göra om varningstecken uppkommer? _______________________________
_________________________________________________________________________________
8. Vilka situationer eller händelser får dig att må sämre? ____________________________
_________________________________________________________________________________
9. Vad får dig att må bättre? _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
10. Även när man mår ganska bra kan man ha vissa kvarstående problem. Vi kallar
dem för ihållande symtom. Vad kan det vara för dig?
_________________________________________________________________________________
11. Har du några bra knep för att klara ihållande symtom? __________________________
_________________________________________________________________________________
12.Vad heter din medicin? Dos? __________________________________________________
13.Vilka fördelar kan man få om man tar sin medicin? ______________________________
_________________________________________________________________________________
14.Vilka nackdelar kan medicinen ge? ____________________________________________
_________________________________________________________________________________
15.Hur tror du att din sjukdom (din situation) kommer att utvecklas? Hur har du det om
fem år?
_________________________________________________________________________________
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
13
INTERVJU
AV ANHÖRIGA
Namn _______________________ Datum _________ Intervjuare _____________________
1. Beskriv din anhöriges besvär. ________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2. Vilken diagnos har han eller hon fått? ________________________________________
3. Varför har han/hon fått den diagnosen? _______________________________________
_______________________________________________________________________________
4. Har din anhörige hört röster och vad tror du det beror på? __________________
_______________________________________________________________________________
5. Har din anhörige besvärats av starka tankar som andra säger är fel (= vanföreställningar)?
_______________________________________________________________________________
6. Hur märker du att din anhörige börjar må sämre? Vilka är hans/hennes varningstecken?
_______________________________________________________________________________
7. Vad bör du och din anhörige göra om ett varningstecken uppkommer? ___________
_______________________________________________________________________________
8. Vilka situationer eller händelser får din anhörige att må sämre? ________________
_______________________________________________________________________________
9. Vad får din anhörige att må bättre? __________________________________________
_______________________________________________________________________________
10. Även när man mår ganska bra kan man ha vissa kvarstående problem. Vi kallar _
dem ihållande symtom. Vad kan det vara för din anhörige?
_______________________________________________________________________________
11. Har du och din anhörige några bra knep för att klara ihållande symtom? _________
_______________________________________________________________________________
12. Vad heter din anhöriges medicin? Dos? _______________________________________
13. Vilka fördelar kan man få om man tar sin medicin? ___________________________
_______________________________________________________________________________
14. Vilka nackdelar kan medicinen ge? ___________________________________________
_______________________________________________________________________________
15. Hur tror du att din anhöriges sjukdom (situation) kommer att utvecklas? Hur tror
du det är om fem år?
________________________________________________________________________________
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
14
Behandlaren är naturligtvis fri att analysera alla områden som kan verka angelägna eller som den person man samtalar
med själv tar upp. Det kan gälla starka sidor, till exempel: tidigare framgångsrika
sätt att klara svårigheter, glädjande aktiviteter och intressen.
Ytterligare problemområden som kan
analyseras kan vara svårighet att klara tidigare kriser, äktenskapsproblem, konflikter med viktiga personer, somatiska eller
psykiatriska symtom, bristande stöd från
omgivningen, missbruk, ekonomiska problem, svårigheter i boendesituationen, arbetsproblem, kulturkonflikter mm.
Nätverksanalys
Eftersom vårt främsta mål är att skapa ett
socialt stödjande nätverk kring klient och
anhöriga, måste vi tidigt kartlägga det nätverk som redan finns.
Nätverksanalys görs i första hand med
klienten, men kan kompletteras med ett
samtal i resursgruppen kring samma frågor. Det görs bäst genom ett sociogram. På
sidan 16 finns en variant som du kan kopiera.
Vi använder en mycket enkel figur, som
sällan kräver långa förklaringar. Pricken
mitt i cirkeln representerar klienten. Alla
personer som är viktiga prickas in, även de
som har yrkesmässig kontakt. De med tät
kontakt, oavsett kvalitet, skrivs in nära
mitten. De med lågfrekvent kontakt markeras nära ytterkanten. När alla är inprickade ställs vissa följdfrågor. Några förslag
finns överst på formuläret.
OBS: Enstaka personer med svåra kognitiva störningar har svårt att förstå hur
kontaktfrekvens kan representeras av avstånd från mitten. Vid dessa fall kan det
vara enklast att gå igenom klientens aktivitet under några dagar och notera alla
personer som haft kontakt med klienten.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
Analys av belastning och
förmåga att klara svårigheter
Det är av stor betydelse att fastställa hur
belastade viktiga personer kring klienten
är. Det gäller även personal. Belastningen
kan utredas i anslutning till den individuella intervjun. Ofta är det enklare att använda formuläret på sidan 17. Ett förtryckt
formulär visar, att vi förväntar oss att anhöriga till personer med psykiska problem
är belastade, och minskar deras skuldkänslor för att tala om det.
Frågorna riktas också till klienten.
¨ Vilka är de svåraste problem du upplevt/upplever
på grund av NNs (dina) psykiska besvär?
¨ Hur hårt pressad är du just nu?
¨ Tror du att andra personer kan förstå hur hårt
belastad du är?
¨ Kan personal du möter inom vård och stöd förstå
det?
¨ Kan dina bekanta förstå?
¨ Talar du om det med dem? Vad säger du då?
I samband med dessa frågor kan det vara
lämpligt att undersöka suicidrisk. Använd
”trattekniken”. Gå från vida frågor till mer
fokuserade. Följ frågorna så länge du får
svar som tyder på hög risk.
¨
¨
¨
¨
Händer det att du fruktar inför nästa dag?
Känner du att det vore bäst om du slapp allt ihop?
Tycker du att det vore bäst om du inte levde?
Tänker du på självmord? Hur ofta och hur länge
tänker du på det varje dag just nu? (Den som tänker och planerar kring suicid mer än 15 minuter
per dag är i klar riskzon.)
¨ Har du tänkt på någon lämplig metod?
¨ Vad hindrar dig just nu?
Vid svagare risk för suicid eller självskadande beteende görs ett avtal med klienten att inte skada sig själv under en tidsbegränsad period, till exempel en vecka eller
en månad. Ge personen ditt hemnummer
med uttrycklig uppmaning att ringa om
tankarna på självmord känns påtagliga.
Ytterst få personer missbrukar detta förtroende. Bedömer du suicidrisken (eller risk
för våld) som akut, avbryts alla övriga åtgärder. Övergå till avsnittet om krisintervention.
15
SOCIOGRAM
Fyll i namn på personer du känner. Punkten i mitten är du.
Personer du träffar ofta sätter du nära mitten. De du träffar mycket sällan sätts längst
ut.
När du fyllt i alla du kan komma på, kan vi diskutera följande frågor:
• Vilka personer är viktiga för dig?
• Vem är ett gott stöd?
• Vilka är trevliga att umgås med?
• Vilka vill du träffa oftare?
• Vilka är till besvär för dig?
• Vilka vill du träffa mer sällan?
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
16
FAMILJEBÖRDA
Datum:
Kontaktperson:
Anhöriges initialer:
Hur stor belastning har du känt i hemmet (i din livssituation) under de senaste två
veckorna på grund av din anhöriges psykiska problem?
Sätt ett kryss:
0
o Ingen
1
o Lätt
2
o Måttlig
3
o Svår
Om du vill kan du kommentera ovanstående:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Hur vill du just nu förändra den psykiatriska vården?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Hur är din inställning till att fortsätta vårda och bry dig om?
Sätt ett kryss:
1
o Positiv
2
o Uppgiven
3
o Avvisande
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
17
Det är av stor betydelse att avsluta delen om belastning med att ge klienten och/
eller anhöriga ungefär följande ord:
”Det är vanligt att personer som har psykiska besvär (eller har nära anhöriga som
har psykiska besvär) gradvis blir alltmer
isolerade och belastade. Det kan bero på
symtomen, som gör att man inte orkar kontakter. Man kan också ha blivit oförstådd
eller varit rädd för att andra inte skall förstå.
Detta blir en ond cirkel. När stödet från
andra uteblir, ökar stressen som kan leda
till ytterligare belastning och isolering.
Även hat och bitterhet mot andra eller mot
situationen leder till försämring. Till slut
har man ingen att tala med om dessa viktiga saker.
Det arbete som vi börjat på nu, har som
ett viktigt mål att minska belastningen och
att göra stödet och förståelsen från omgivningen allt bättre. Vi vill skapa ett skyddande nätverk. Den som har ett hållbart
nätverk blir mindre belastad och löser problem effektivare.”
Familjens problemlösning
Ian Falloon rekommenderar att vi analyserar familjens problemlösningsförmåga.
Det är nyttigt, men i praktiken har det varit svårt att genomföra. Kontaktpersonerna
anser att det är svårt att motivera dessa
övningar, samt att de får tillräcklig information genom att helt enkelt studera samspelet vid gemensamma träffar.
Den som vill göra en grundlig analys kan
välja en eller båda av dessa metoder:
Rapporter om familjens problemlösning:
Under den individuella intervjun är det
lämpligt att be om exempel på hur familjen (eller andra grupper) brukar lösa problem. Gör följande iakttagelser:
n Vilka familjemedlemmar brukar vara
inblandade i problemlösningen?
n Var brukar diskussionen ske?
n Hur är kommunikationen vid dessa tillfällen (direkt/indirekt; demokratisk/nå-
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
gon dominerar; lugn/upphetsad; förvirrad/klar; ges kritik/stöd)?
n Brukar olika alternativ komma fram?
n Är man överens om bästa lösning?
n Finns en klar planering?
n Brukar man gå igenom resultatet? Fortsätter man med nya lösningsförsök?
n Får problemlösningen stressnivån att
öka, minska eller är den oförändrad?
Observerad problemlösning
Välj ett alldagligt och inte alltför emotionellt problem, som har tagits upp av minst
en person under de individuella intervjuerna. Alla i familjen bör vara inblandade
på något sätt.
Informera om att du vill se hur gruppen
löser problem. Beskriv situationen som
valts och ge följande introduktion: ”Jag vill
att ni diskuterar detta problem under kanske tio minuter. Berätta för varandra hur
ni ser på problemet och försök komma fram
till en gemensam plan över hur det kan lösas.” (Om lämpligt: ”Jag spelar in samtalet
på video så att vi kan se på det senare”.)
”Själv deltar jag inte i diskussionen. Några frågor?”
Sätt dig vid sidan om. Försök undvika att
blanda dig i familjens diskussion. Avbryt
efter tio minuter, eller tidigare om det blir
bråk.
Analysera starka och svaga sidor i familjens problemlösning. Ta fram formuläret för
problemlösning och skatta hur väl varje
steg genomfördes. Använd även frågorna
för första metoden.
Analys av social funktion
Analys av social funktion tillgår i huvudsak på det sätt som vanligen görs inom stödoch behandlingsverksamhet, fast kanske
lite grundligare. Vi observerar och ställer
frågor om de flesta livsområden. Det kan
vara ekonomi, boende, skötsel av lägenhet,
hygien, tvätt, matlagning, fritidsintressen,
sysselsättning och framförallt kontakt med
andra personer.
De omvårdnadsanalyser som görs vid
många kliniker och inom kommunal verksamhet, kan vara till stor hjälp. Ett flertal
18
skalor som analyserar social funktion och
livskvalitet kan användas. Det kan till exempel gälla CAN-skalan som i praktiken
visat sig fungera mycket väl och är enkel
att lära sig. Utöver själva kartläggningen
är det en stor fördel att klientens, närståendes och personalens åsikter om behov,
både tillfredsställda och icke tillfredsställda, blir tydliga. En annan väl beprövad
skala är QLS 100. Ytterligare en fördel med
etablerade bedömningsskalor är att de är
standardiserade, vilket underlättar jämförelser med andra personer.
Analys av starka sidor ägnas lika stort
intresse som analys av problem. Det är av
stor betydelse för den terapeutiska kontakten samt för att klientens och anhörigas
självkänsla att ägna tid åt det som fungerar. Ställ gärna frågor som: Vad är du nöjd
med; Vad ger dig glädje och avkoppling; Om
du skulle skryta med dig själv, vad skulle
du säga då? Terapeuten betonar fungerande sidor i klientens beteende genom att ta
upp dem i problemanalysens sammanfattning.
Analys av en vanlig dag
Genom att klienten och/eller anhöriga beskriver en vanlig dag får behandlaren en
god belysning av situationen. Dessutom ger
detta samtal ett bra underlag för målformuleringen. Det är viktigt att vara konkret
och ta upp nära och små aktiviteter. Men
vi undersöker också personens attityd till
det som sker. Vissa människor är mycket
nöjda med ett dagsinnehåll, som andra anser vara högst otillfredsställande.
Analysen kan ske genom fria frågor
kring detta ämne, men den kan också göras med hjälp av formuläret ”En vanlig
dag” på sidan 20. Den används endast för
klienten. Formuläret ger ingen detaljerad
beskrivning, men är lättanvänd och har
visat sig vara av stort värde för att hitta
mål som klienten anser viktiga.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
Här är några förslag till kompletterande frågor:
¨ Har du någon som du kan diskutera dina problem med? Hur ofta gör du det?
¨ Skulle du vilja vara mer för dig själv? Har du
eget rum? Får du vara ifred när du vill det?
¨ Har du någon sexuell relation för tillfället? (anpassa frågan efter situation och person).
¨ Vill du att ditt förhållande till vänner och bekanta skall förändras på något sätt? (Till exempel:
skapa närmare relationer, eller mindre påträngande relationer)
¨ Vilka situationer (aktiviteter, platser, personer)
tycker du bra (illa) om?
¨ Bekymrar du dig för någon i familjen. Är någon i
familjen till besvär för dig? Hur mycket tid tillbringar ni tillsammans. Hur vill du att ert förhållande skall förändras? Vad ser du för svårigheter med att uppnå det?
Personliga mål
Vi försöker fastställa mål för alla i resursgruppen, även för professionella deltagare.
I de flesta fall uttrycks målen spontant vid
den inledande intervjun. Dessa noteras,
men vi binder oss inte för målen på detta
stadium. De måste oftast diskuteras och
integreras på ett resursgruppsmöte.
OBS: Ingen, inte heller de professionella, får sätta upp mål för andra än sig själva. Anhöriga för alltså inte sätta upp målet: ”Jag önskar att han skall bli mindre
aggressiv”. Vid dessa tillfällen betonar kontaktpersonen det naturliga och rimliga i
den anhöriges önskan, men föreslår en
omformulering: ”Kan du tänka dig ett näraliggande mål: Jag vill kunna hantera
hans aggressivitet bättre och inte vara
ständigt rädd för att han skall bli arg?”
Professionella får inte formulera mål som,
till exempel, att klienten skall klara boendet bättre. Detta är möjligen klientens mål.
Omformulera till ”att arbeta med aktivt
boendestöd”. Målet beskriver alltså varje
persons egen önskade aktivitet, känslor eller upplevelser, inte önskningar om andras
förändring.
Ibland kan det vara svårt att hitta lämpliga mål. Tryck inte på, det får ta tid. Gör
gärna målformuleringen till ett mål i sig.
19
EN
VANLIG DAG
Aktivitet
Vad brukar du göra?
Syftet är att beskriva ”en vanlig
dag”. Alltså även det som kanske
kan beskrivas som problem
(t ex ligger på sängen).
Skriv det som tar mesta tiden överst.
1. ..........................................................................
2. ..........................................................................
3. ..........................................................................
4. ..........................................................................
Vad skulle du vilja göra mer?
T ex öka frekvensen av något
ovan, eller helt nya saker.
Vad hindrar dig?
Platser (lokaler)
Var brukar du vara på dagarna?
1. ..........................................................................
2. ..........................................................................
3. ..........................................................................
4. ..........................................................................
Var skulle du vilja
tillbringa mer tid.
Vad hindrar dig?
Personer
Vem är du mest tillsammans med på
dagarna?
1. ...........................................................................
2. ..........................................................................
3. ..........................................................................
4. ..........................................................................
Vem vill du träffa oftare?
Vem vill du träffa mindre ofta?
Vad hindrar dig?
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
20
Målet är alltså att hitta ett bra mål. Uttryck
detta klart och be gärna hela resursgruppen hjälpa till. De får ge förslag, men beslutar gör endast den person som gäller.
Ett bra sätt att underlätta målformuleringen, är att se på de hinder som klienten
noterat på formuläret ”En vanlig dag”. Det
är alltså dessa hinder som är behandlingsmål, inte slutmålen. En egen bostad; kan
vara ett önskvärt övergripande mål för klienten, men behandlingsmålet (och ofta det
kortsiktiga målet) är att åtgärda det som
hindrar klienten att ha en egen bostad; till
exempel rädsla för att vara ensam på nätterna.
Du kan också hjälpa till med stödjande
frågor. Här är några förslag:
¨ Om dina nuvarande problem minskade något; vad
skulle du då vilja göra under de närmaste tre
månaderna?
¨ Vad gav dig glädje tidigare i livet?
¨ Finns det något som du skulle vilja göra oftare
(mindre ofta)?
¨ Vad hände (vad kände du) när det var som mest
besvärligt igår?
¨ Vem skulle kunna bli ett gott stöd för dig? (målet
blir att skapa en bättre relation).
¨ Vilka svårigheter tror du att du skulle möta, om
¨
¨
du försöker förverkliga dina mål?
Kanske du redan tagit några små steg i rätt riktning?
Om vi kunde trolla, vad skulle du önska dig då?
Vissa direkta förslag kan ges av kontaktpersonen. Det bästa är att föreslå som mål
att minska antal återfall. Vad man än skall
göra är återfall ett hinder. Det är ett utmärkt mål att arbeta på under första behandlingstiden, eftersom det har direkta
kopplingar till nätverk, kunskap, självkännedom, behandling, livskvalitet och aktuella påfrestningar.
Det händer att personer vill sätta upp
svårnåbara, orealistiska mål eller mål byggda på vanföreställningar. Kritisera inte
dessa. Notera dem och fråga varför just detta mål är attraktivt. I de flesta fall säger då
personen mer allmänna önskemål. Exempel: – Jag skulle vilja bli rockgitarrist” (orealistiskt för denna person). ” Jaha, vad är
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
det som är så fint med det?” – Jo, då blir
man uppskattad, träffar tjejer och tjänar
pengar. ”Det var bra mål som jag tror att
de flesta killar vill uppnå. Skall vi skriva
upp dem?”
Visa gärna att slutmålet kräver flera steg
på vägen. Rita en linje och sätt målet till
höger. Diskutera vilka punkter som finns
på linjen. Bli uppskattad, kan ha som delmål att kunna uttrycka sig så att andra
lyssnar, att berätta om sig själv på ett sätt
som är anpassat till situationen, och så vidare.
Plan för personlig utveckling
När ett mål fastställts skrivs det på formuläret ”Plan för personlig utveckling” (se sidan 22). Det görs först individuellt med varje person, därefter presenteras det och diskuteras i resursgruppen.
Personligt långsiktigt mål: tar upp personens egen
formulering. Det får vara svåruppnåeligt eller orealistiskt.
Mål jag vill uppnå under de närmaste tre månaderna: Här skrivs högst tre mål (eller problem), helst
inte fler än två. De måste inte ha samband med det
övergripande. Alla har vi samtidiga mål på flera nivåer, som inte har större samband. De skall vara
konkreta, näraliggande samt ha direkt samband med
personens livskvalitet. Det kan vara enkla saker som
att köpa nya skor, eller mer komplicerade som att
försöka bryta sin isolering. Det senare uttrycks konkret, till exempel: Träffa andra för aktiviteter och
samtal två gånger per vecka.
Utgångsläge 1 till 3 (hur är det nu?): Siffrorna
under varje rubrik hänvisar till samma siffra under
rubriken ovan. Utgångsläget beskrivs. ”Nu träffar
jag bara vårdfolk. Andra personer talar jag med högst
en gång på tre veckor. Jag vet inte vem jag skall tala
med eller vad jag skall säga.”
Utvärdering av framsteg för mål 1 till 3. (Hur
märker vi att det går åt rätt håll?): ”Om jag talar
med någon och känner mig säkrare.”
Bio-psyko-social plan (så mycket vi vet just nu):
Detta komplicerade ord betonar helhetsplaneringen.
Vi arbetar biologiskt (kanske med medicin), psykologiskt och socialt. Här skriver klienten kortfattat den
aktuella behandlingsplaneringen för att hela resursgruppen skall vara informerad, till exempel: Fortsatta samtal med kontaktpersonen varje vecka, läkarbesök en gång per månad, fortsätter att ta medicinen, får stöd i boendet av hemtjänsten två timmar
per vecka, går till aktivitetscentret tre timmar per
dag, samt träffar min socialsekreterare för att ordna
upp mina skulder.
21
PLAN
FÖR PERSONLIG UTVECKLING
Datum: _______________
Namn: __________________________ Kontaktperson: ______________________________
Personligt långsiktigt mål:
Mål jag vill uppnå under de närmaste tre månaderna:
1
__________________________________________________________________________
2
__________________________________________________________________________
3
__________________________________________________________________________
Utgångsläge 1 till 3 (hur är det nu?):
1
__________________________________________________________________________
2
__________________________________________________________________________
3
__________________________________________________________________________
Utvärdering av framsteg för mål 1 till 3 (hur märker vi att det går åt rätt håll?):
1
__________________________________________________________________________
2
__________________________________________________________________________
3
__________________________________________________________________________
Bio-psyko-social plan (så mycket vi vet just nu):
Planen diskuterad på resursgruppsmöte den: _________________
Utvärdering görs den: _________________
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
22
RESURSGRUPPENS MÅL
Målet diskuterat Uppnått
(skriv datum för (datum)
varje diskussion)
Mål
Namn:
Mål 1
Mål 2
Namn:
Mål 1
Mål 2
Namn:
Mål 1
Mål 2
Namn:
Mål 1
Mål 2
Namn:
Mål 1
Mål 2
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
23
Det exakta behandlingsinnehållet är oftast en angelägenhet endast för respektive
behandlare och klienten. Resursgruppen
bör alltså inte informeras om innehållet i
psykologsamtal, med mera. Information till
resursgruppen om symtom, problemsituationer, tankevärld kräver förutom en
hög angelägenhetsgrad, även de berördas
uttryckliga godkännande. Den för problemet mest centrala personen, oftast klienten,
bör själv ge informationen till gruppen.
För att betona vikten av att alla har ett
mål finns en ett separat blad där deltagarnas mål kan noteras (sid 23). Det gör det
lättare att komma ihåg målen och ta upp
dem på ett samlat sätt.
Sammanfattning av
analysen
En kortfattad sammanfattning av den övergripande analysen kan vara till stor hjälp i
arbetet. Beskriv de problem som framkom.
För att undvika brott mot tystnadsplikten och för att inte skapa konflikter, är det
bäst att inleda med att göra en sammanfattning enskilt med varje person. Fråga om
du får delge sammanfattningen till hela
eller delar av resursgruppen. Fokus ligger
på observerat och rapporterat beteende och
inte på terapeutens tolkningar. Notera motsättningar mellan mål och problem samt
vilka svårigheter du tror är mest hindrande för familjens (resursgruppens eller enskilda personers) framsteg.
Denna manual är inte hemlig. Visa den
gärna. Vi strävar efter att problemanalysen skall vara öppen i gruppen, men håller
givetvis hårt på tystnadsplikten om någon
inte vill att andra skall informeras. Vid
dessa tillfällen betonar vi att hemligheter
kring viktiga områden kommer göra det
svårt och ofta omöjligt att arbeta med dem.
Frågor från någon i resursgruppen om
vad andra sagt under problemanalysen,
hänvisas till denna person.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
Första
resursgruppsmötet
Det är av stor vikt att första resursgruppsmötet blir positivt och inte utsätter någon
för negativ uppmärksamhet. Mötet planeras av kontaktpersonen och klienten. Mötet skall ha en hög struktur; inga överraskningar.
Inte sällan är klienten rädd för att mötet
skall bli alltför stressande. Börja i så fall
med ett litet möte, kanske med bara en ytterligare person.
Klienten väljer vilka som skall delta. Sociogrammet ger ofta ett bra underlag för
lämpliga val. Kontaktpersonen och klienten inbjuder till mötet. Vid inbjudan ges en
kort information om vad som skall ske.
Ibland måste vi informera om vad som
inte bör ske. Efter den individuella intervjun vet vi ofta att någon person är starkt
engagerad i ett ämne, som det inte är läge
att ta upp. Om klienten och en familjemedlem bråkar om hushållets pengar, är det
troligen inte lämpligt att ta upp detta med
personer, som inte är eller bör vara involverade i konflikten. Det kommer att förstöra mötet. Men det är å andra sidan angeläget att lösa motsättningen. Inbjud redan
nu klienten och den närmast berörda till
ett möte som helt ägnas åt detta problem,
men säg samtidigt att vi inte bör ta upp
konflikten vid det större resursgruppsmötet.
Vi håller hårt på naturliga avgränsningar och rollfunktioner. De flesta människor
väljer att diskutera vissa problem med vissa personer och inte med andra. Samma
regler bör gälla resursgruppen. Klienter
som har svårt med denna rollavgränsning
måste få hjälp med att dra upp skiljelinjer.
En tydlig dagordning görs. Här följer ett
förslag som brukar följas under första resursgruppsmötet:
Inledning: Kontaktpersonen säger några ord om
varför mötet hålls och vad vi vill uppnå.
Presentation: Klienten presenterar varje person,
som därefter berättar lite om sig själva. Professionella deltagare berättar kort om sin aktuella arbetsuppgift.
24
Målformulering: De som gjort en ”Plan för personlig utveckling” presenterar denna. Oftast är det
endast klienten. Allas kommentarer och åsikter tas
till vara, men kontaktpersonen bryter samtalet om
diskussionen blir alltför emotionell för denna tidiga
fas i behandlingen.
Information: Varje resursgruppsmöte bör innehålla information. Se nästa kapitel i manualen. Vi försöker anknyta informationen till den målformulering
som presenterats. Rör denna till exempel ökad aktivitet, kan det vara lämpligt att informera om negativa symtom (”De flesta som haft ett påtagligt psykiatriskt tillstånd har ”eftersymtom”. Det betyder att
man har svårt att komma igång med aktiviteter. Det
är en del av besvären och har inget med slöhet att
göra, osv....”).
Gemensamt arbete: Så snart som möjligt, börjar
vi utnyttja resursgruppens tillgångar. Det sker oftast genom en gemensam problemlösning. Om klienten orkar ett lite längre möte är det utmärkt att
börja redan första gången.
Sammanfattning, tack och avslutning: Kontaktpersonen sammanfattar mötet. Det gäller särskilt alla
beslut, som skall skrivas upp och delas ut till berörda deltagare. Därefter tackar vi alla och bestämmer
tid, plats och kanske ämne för nästa möte.
Fokuserad analys
Med fokuserad analys menar vi en grundlig problemanalys kring något av de delmål, som klienten eller någon annan i resursgruppen valt. Vi analyserar bakgrund,
styrfaktorer, kognitiva dysfunktioner, följdeffekter med mera. Det är svårt att lära sig
en fullständig fokuserad CBT (kognitiv/beteendeterapeutisk) analys. Några förenklade riktlinjer finns i kapitel 5 i boken Integrerad Psykiatri.
Resursgrupps- och familjestöd innehåller i huvudsak behandlingsmetoder som
inte kräver en fullständig fokuserad analys. Men ibland är den nödvändig. Det gäller främst avgränsade problem, till exempel: ångeststörningar, ätstörningar, dystyma depressiva besvär, aggressionsutbrott,
självskadande beteende, ihållande hallucinos eller vanföreställningar med mera. Vid
samtliga dessa tillstånd finns effektiv behandlingsmetodik, men den kräver att terapeuten kan göra en fokuserad analys.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
Mätning av
behandlingsresultat
Det finns många anledningar till att kontinuerligt mäta effekten av arbetet. För det
första vill vi veta om våra och resursgruppens ansträngningar ger önskvärt resultat.
Vi vill också veta att vi inte skadar någon
av de inblandade. Familjearbete rör vid
mycket personliga och känsliga områden
och det finns en risk för att vårt arbete ger
negativa effekter.
Vi mäter också för att kunna välja lämplig metodik och arbetssätt. Dessutom är
våra huvudmän intresserade av arbetets
produktivitet.
Mätningar skall vara öppna för alla inblandade, de skall inte vara experttolkningar som distanserar klienten, och de bör vara
lätta att genomföra.
Här följer förslag på mätningar. Terapeuterna bör naturligtvis använda även
andra instrument som de anser vara till
nytta. Om klienten har ett specifikt problem, finns ofta en mätning som är inriktad på just detta som bör användas. Det kan
gälla panikångest, depression med mera.
Ett paket med mätinstrument till Falloons familje- och resursgruppsarbete kan
erhållas från psykologia.
Vissa formulär som finns i manualen kan
användas för att följa behandlingsresultatet. Det gäller till exempel formuläret: Påfrestning i familjen.
Kontinuerlig skattning.
Ett utmärkt sätt att följa interventionen är
att klient och resursgrupp kontinuerligt
skattar ett antal faktorer (se sidan 26). Det
ger alla en möjlighet att ge feedback om behandlingens uppläggning och egna och
andras insatser. En förutsättning för fungerande skattning är, att det man skattar definieras noga. Formuläret Kontinuerlig
skattning ger möjlighet till tre olika samtidiga skattningar: Symtom, social funktion
samt familjebörda/stress. Den horisontella
tidsaxeln kan utgöras av sessioner, dagar,
veckor eller månader, välj det som passar
klient och problem.
25
KONTINUERLIG SKATTNING
Namn: ------------------------------------------------------ Påbörjad datum: -------------------Skattning: 0 = inget/inga, 1= lätt, 2 = måttlig, 3 = svår.
Fyll i lämplig ruta.
Symtom (eller problem):
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Svårigheter i det dagliga (praktiska och sociala) livet
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Familjebörda/stress/belastning
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Resursgrupps- och familjestöd
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
(ver 2)
26
Livskvalitet
Falloon föreslår en förenklad uppskattning
av livskvalitet. Ett väl utprovat sätt är att
be varje familjemedlem snabbt skriva ned
en lista på a) de vanligaste aktiviteterna
under de senaste dagarna, b) de personer
som de träffat senaste dagarna, c) de platser som de befunnit sig på. Listan behöver
inte vara lång eller fullständig.
Därefter ber du alla att stryka under de
aktiviteter, personer och platser som de
skulle vilja ägna mer tid om de orkat eller
kunnat. Skillnaden mellan faktiskt och önskat är ett mått på livskvalitet! Är många
understrukna betyder det troligen att livskvaliteten är låg. Kontrollera att dessa
önskvärda aktiviteter finns med på listan
över mål.
Mätningen har vissa brister. Personer
med låg aktivitetsgrad, de med bristande
social förankring samt de som slutat att
hoppas får korta listor med få alternativ att
markera som lämpliga för ökning.
Familjens/resursgruppens
uppmärksamhet på positiva
förändringar
Värdering av terapin och
terapeuten
Använd vår vanliga feedbackmetod för att
värdera innehållet i terapin och terapeutens agerande: Bra saker, förslag till förbättringar.
Om värderingen blir alltför tunn så ställ
ett antal konkreta frågor. Förslag:
¨ Har det vi tagit upp varit viktigt?
¨ Träffas vi för ofta eller för sällan?
¨ Går det att förstå de ämnen som diskuteras?
¨ Vill ni ha mer information eller material av något
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
slag?
Vill ni ha fler individuella samtal med mig?
Har övningarna varit givande?
Är hemuppgifterna pressande?
Har ni någon nytta av hemuppgifterna?
Pratar jag för mycket?
Lyssnar jag på er?
Är jag för styrande?
Bör jag hålla hårdare i våra samtal?
Kommer jag ihåg vad ni gjort och sagt?
Tycker ni att jag kan förstå er situation?
Använder jag ett språk som är lätt att förstå?
Kan jag förklara varför behandlingen ser ut som
den gör?
Hjälp familjen/resursgruppen att i tur och
ordning rapportera de positiva förändringar man märkt hos andra. ”Skall vi se om ni
märkt några förändringar som ni gillar och
uppskattar hos varandra. Skall vi börja med
Bengt? Hur har ni sett att Bengt förändrat
sig?”
Denna övning innehåller två moment.
Dels övar familjen att notera och rapportera positiva beteenden, dels ger de dig och
varandra en uppfattning om förändringar.
Terapeuten ger hög uppmärksamhet åt alla
rapporter.
Starta inte allmänna diskussioner om
familjens nuvarande situation, eftersom
dessa kan bli mycket stressande och negativa. Fokusera till vissa klart definierade
ämnen.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
27
Kontinuerlig analys av
familjens/resursgruppens
problemlösningsfunktioner
Syftet med den kontinuerliga analysen är,
att ge terapeuten kunskap om förmåga att
klara de specifika funktioner, som krävs för
effektiv problemlösning i dagliga situationer. Analysen kan bland annat göras på
följande sätt:
1. Hemuppgifterna och de rapportformulär
som ingår, ger terapeuten information
om hur generaliseringen till dagligt liv
fungerar. Ej gjorda uppgifter ger också
viktig information. De visar på familjens
svårigheter att lösa problem och kan ge
underlag till givande analys. Det är viktigt att uppmärksamma om familjemedlemmarna verkligen använt sig av de
olika steg, som ingår i en viss funktion.
2. Rapporten från familjemötet/resursgruppsmötet utan terapeut ger mycket
viktig information om behandlingens
effekt och gruppens funktion. Ägna stor
uppmärksamhet åt detta och betona vikten av möten på egen hand.
3. Efter det att familjen muntligt berättat
om en händelse i hemmet, är det mycket
nyttigt att be dem spela upp ett kortare
avsnitt, precis så som de minns att det
utspelade sig. Välj inte bara att spela upp
svårigheter. Det är minst lika viktigt att
rollspela situationer som fungerat bra.
Terapeuten noterar om familjemedlemmarna använt sig av de olika steg som
ingår i en viss funktion.
4. Under sessioner observerar terapeuten
hela tiden familjens spontana förmåga
till god interaktion. Det sker även under
rollspelen som beskrivs ovan. Också här
uppmärksammar terapeuten om familjemedlemmarna kan använda sig av de
olika steg som ingår i en viss funktion.
5. Större funktionsanalys görs till exempel
var tredje månad. Analysen sker genom
att terapeuten samtalar enskilt med alla
i familjen/resursgruppen under kanske
10 minuter.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
Ta reda på:
a) Kunskap om aktuella problem (sjukdom).
b) Familjebörda.
c) Hur det går med de individuella målen.
d) Om de individuella målen måste ändras på något sätt.
e) Aktuella individuella problem och
symtom.
Var noga med att påpeka de förändringar som inträffat sedan föregående analys. Därefter träffas hela familjen tillsammans och genomför en observerad
problemlösning. Välj ett problem som
inte tagits upp under tidigare sessioner.
Även nu uppmärksammar terapeuten
om familjemedlemmarna kan använda
sig av de olika steg som ingår i en viss
funktion.
6. Checklistan för kommunikation och problemlösning (CKP), se sidan 30. Checklistan är främst terapeutens verktyg,
men den är som allt annat öppen för familjen. Den används endast vid analys
av mer emotionella kontakter, alltså
främst vid arbete med familjer. Listan
används för att systematisera iakttagelser kring kommunikation och problemlösning.
I slutet av varje session fyller terapeuten i de nya observationer som gjorts. För
kommunikation görs noteringar för varje person, för var gång ett nytt moment
uppfyllts. Problemlösning noteras för
hela familjen sammantaget.
Skriv datum när en ny förmåga observerats eller rapporterats. Om förmågan
finns redan under inledning, analysfas
och familjeutbildning markeras detta
med ett kryss. Det betyder att flera personer i familjen redan från början fått
flera markeringar, kanske full pott. Det
som framkommer under det egentliga
familjearbetet (under kommunikation
och problemlösning) markeras i två nivåer. Första rutan markeras (datum/
kryss) när en person klarar momentet
28
utan andras hjälp. Andra rutan avser att
personen klarat detta med stöd, uppmaning och hjälp av terapeuten (eller någon annan) i gruppen.
På CKP fyller vi alltså endast i första
gången vi gjort observationen. Däremot
är det viktigt att notera på annat ställe,
om familjemedlemmen fortsätter att använda förmågan.
Det händer ibland att en person i familjen klarar att använda en förmåga med
hjälp av terapeutens stöd och uppmuntran,
men aldrig visar den spontant. Följande
idéer kan möjligen vara till en viss hjälp:
n Öva hemuppgiften upprepade gånger
redan under sessionen. Gör en individuell, skriven instruktion, som personen
använder sig av både under sessionen
och i samband med en hemuppgift.
n Var noga med att uppmärksamma om
små delar av den aktuella funktionen
används spontant under sessionen. Förstärk detta påtagligt. Be personen upprepa, gärna flera gånger, med stöd och
råd om små förändringar.
n Använd shaping. Det betyder att terapeuten förstärker det som fungerar, ber
om förslag till förbättringar från personen själv och den övriga familjen (det är
inte fel att också terapeuten föreslår en
förbättring, men det skall vara tydligt att
det bara är ytterligare ett förslag). Därefter väljer personen ett av förslagen,
som han tycker skulle passa bra. Nytt
rollspel med det nya förslaget, förstärkning från terapeut och familj varpå ytterligare förändring görs. Förändra endast en sak i taget. Inte sällan gör dock
personen som tränar flera förändringar
samtidigt. Uppmärksamma och förstärk
detta. Mer än fyra ”varv” brukar kännas
tjatigt.
n Använd problemlösning. Be familjen
själva arbeta med problemet: Terapeuten bekymrar sig om att NN (eller hela
familjen) har svårt med funktionen X.
Här kanske familjen kommer fram till att
problemet inte är så stort, eftersom alla
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
i familjen har uppmärksammat det och
inte känner sig så störda av det. Det är i
så fall en helt acceptabel lösning och en
anledning till att lämna problemet.
Överhuvud taget arbetar terapeuten aldrig med problem som inte är tydliga eller störande för omgivningen.
29
Kommunikation:
Initialer: familjemedlem
1. Kan samtala och förstå samtal.
(ver 2)
2. Kan uttrycka uppskattning av andras positiva beteenden.
3. Kan på konstruktivt sätt uttrycka önskan om förändringar hos andra.
4. Kan uttrycka sina negativa känslor om andras specifika beteenden.
5. Klarar att lyssna aktivt:
– Visar god ickeverbal uppmärksamhet.
– Ställer klargörande frågor och sammanfattar
innehåll och känslor.
Problemlösning
1. Familjen kan formulera problemet klart.
2. Familjen kan få fram minst 5 alternativa lösningar.
3. Familjen uppmärksammar alla alternativ som nämnts
(t ex genom att skriva upp dem).
4. Familjen klarar att ta fram för- och nackdelar för alternativen.
5. Familjen kan enas om vilken lösning som verkar bäst.
6. Familjen kan planera för hur lösningen skall genomföras.
7. Familjen kan genomföra planen.
30
8. Familjen kan värdera hur problemlösningen genomfördes.
Klarar detta med andras stöd
CHECKLISTA FÖR KOMMUNIKATION OCH
PROBLEMLÖSNING (CKP)
Resursgrupps- och familjestöd
Klarar detta utan andras stöd
Utbildning av klient
och resursgrupp
Utvecklingen har lett fram till att systematisk utbildning av klienter och deras närstående idag är en självklar åtgärd genom
att förståelsen för psykiska sjukdomar och
behandling ökar.
Samarbetet med vården blir bättre, liksom
behandlingsresultatet.
Information till klienter och anhöriga har
visat sig lugna, genom att skapa ökad förståelse av olika tillstånd och symtom, ge
hopp inför framtiden och förbättra samarbetet med vårdgivarna. Kunskap är en nödvändig grund för ett stort antal psykopedagogiska åtgärder. Information stärker
också självkänslan och ger en stabilare
grund för att ställa krav på bättre vård och
stöd.
Här presenteras metoden för utbildning,
men inte innehållet. Det hämtar du från din
allmänna kunskap samt ur psykiatrisk och
psykologisk litteratur.
Mål
Lägga grunden till och motivera för
fortsatt behandling:
Ö Öka kunskap och förståelse om den aktuella sjukdomen, problem, medicinering
samt psykologiska och psykosociala behandlingsåtgärder.
Underlätta egna aktiva
behandlingsåtgärder:
Ö Stöd klientens och familjens egna aktiva åtgärder för att förbättra situationen.
Ö Klienten ses som expert på sitt tillstånd
vad gäller egna upplevelser och behandlingserfarenhet.
Utveckla den terapeutiska
alliansen:
Ö Terapeuten (läraren) försöker etablera
sig själv som en ärlig, rättfram, stödjande
Resursgrupps- och familjestöd
(ver. 2)
person med gedigen och aktuell kunskap
om sjukdom och behandling.
Bedöma familjens (resursgruppens)
förmåga att lösa problem:
Ö Sessionerna med utbildningsinnehåll
bidrar till bedömningen av familjens nuvarande problemlösningsförmåga.
Metodik
Förberedelser
Analys av familjens nuvarande
kunskap
Ö Ta reda på hur mycket kunskap varje
person har. Kan ske genom att gå igenom
Individuell intervju av familjemedlemmarna.
Ö Notera tillgångar och brister och planera informationen därefter. Låt de som har
en viss kunskap berätta samt rätta till
eventuella missförstånd.
Skaffa egen kunskap
Ö Läs in det du anser dig behöva. Informera dig om innehållet i allt material du lämnar till familjen.
Ö Håll dig informerad om utvecklingen i
bedömnings- och behandlingsstrategier
genom att följa med i den aktuella litteraturen etc.
Ö Kunskap om klientens symtom och behandling
Ö Försäkra dig om att du känner till klientens nuvarande och tidigare symtombild.
Ö Vilka behandlingsåtgärder har gjorts
och vilken effekt har de haft?
Ö Gäller även biverkningar och andra negativa effekter.
31
Familjemedlemmarnas psykiska
hälsa
Ö Ta reda på familjemedlemmarnas egna
erfarenheter av psykiska problem och sjukdomar, gäller även stressrelaterade somatiska tillstånd, t ex magsår, migrän, astma.
Görs lämpligen vid den individuella intervjun. Förslag på hur detta kan göras finns
på sidan 12.
När kan familjeutbildning ske?
Utbildning är en fortlöpande process som
görs under alla sjukdomens faser. Huvudsakligen sker den dock under 2 – 3 timslånga sessioner så snart klienten tillfrisknat något från sitt senaste skov.
Ö Alla i familjen skall kunna klara att ta
emot och processa den information som ges.
Ibland kräver detta kortare och enklare
sessioner utsträckt över längre tid.
Ö Längre sammanhängande utbildningar,
3 – 6 timmar (t ex Hogartys Survival workshops), passar vanligen inte klienten under
tidigare faser.
Ö Undvik att undervisa när människor är
trötta (t ex kvällstid) eller om det finns stor
risk för avbrott och störningar (t ex vid
måltider, väntade telefonsamtal eller besök).
Informationsmaterial
Ö Välj lämpligt material som du ger familjen. Det kan vara broschyrer, tidningsartiklar, video eller psykiatrisk, psykologisk
litteratur som passar familjens nivå. Finns
inget lämpligt material, så skriv själv kortare sammanfattningar.
Använd pedagogiska hjälpmedel
Ö Summera viktigare punkter (på ett enkelt sätt) på blädderblock e dyl. Låt gärna
familjen anteckna. Det finns också videofilmer som kan vara bra att använda. Undvik att imponera på deltagarna med din
kunskap.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
Utbildningens uppläggning
Strukturera sessionerna
Ö Berätta för familjen hur du vill lägga
upp utbildningen. Försök att hålla dig till
de huvudpunkter du ställt upp. Använd
mesta möjliga tid till att diskutera ämnen
som är specifikt relevanta för gruppen.
Var tydlig
Ö Använd vardagligt språk. Undvik medicinska facktermer, jargong och komplicerade förklaringar.
Ö Debattera inte diagnos, sjukdomsorsaker
eller alternativa terapier etc. Var inte rädd
för att erkänna din okunskap om vissa ämnen.
Ö Erbjud dig att ta reda på fakta genom
att t ex fråga någon expert. Och kom ihåg
att också göra detta.
Klienten som expert och
medhjälpare
Ö Använd klientens expertkunskap genom
att be honom/henne beskriva sina erfarenheter av sjukdom och behandling. Fortsätt
att vädja till klienten som expert, även om
du inte får napp första gångerna.
Ö Visa tydlig uppskattning för klientens
ansträngning, trots att bidraget kan vara
litet.
Ö Du kan beskriva ett ämne i allmänna ord
(t ex ett visst symtom eller en biverkan) och
därefter be klienten beskriva sina specifika erfarenheter av detta.
Håll kvar uppmärksamheten
Ö Presentera varje ämne kortfattat, högst
fem minuter, utan avbrott. Be därefter deltagarna presentera sina egna erfarenheter,
bekymmer och frågor. Uppmana dem att
summera avsnittet för att övertyga dig om
att alla förstått:
”Nu har vi tagit upp de viktigaste symtomen vid depression. Kan du, Jan, göra en
sammanfattning för oss? Du kan använda
det jag skrivit på blädderblocket, om du
vill”.
Ö Involvera alla i familjen genom att ställa direkta frågor och sammanfatta ofta.
32
Exempel:
Terapeuten
Johan
Terapeuten
Johan
Terapeuten
Johan
Terapeuten
Johan
Terapeuten
Elisabet
(Johans mamma)
Terapeuten
Elisabet
Terapeuten
En vanföreställning kan vara en tanke som känns sann, fast alla andra påstår att den
är helt fel. T ex att mamma har lagt råttgift i maten.
(Alla vet att Johan tidigare haft denna vanföreställning). Vill du berätta för oss hur det
var. Johan?
Jo..., jag var säker på att mamma lagt gift i mina frukostflingor. De började smaka
konstigt och jag kände mig sjuk.
Vad gjorde du då?
Jag vägrade äta all mat hemma och åt bara mat från korvkiosken.
Funderade du någonsin på om förändringarna hade någon annan förklaring?
Nej, för mig var det helt klart vad som hände.
Tror du fortfarande på att du förgiftades av råttgift?
Nej, jag tror att det var min fantasi som skenade iväg, men just då upplevde jag det
som rena sanningen.
Tack skall du ha, Johan, du har gett oss en fin bild av hur en vanföreställning kan
upplevas. Kan du Elisabet (Johans mamma) sammanfatta vad en vanföreställning är?
Det är en felaktig tanke eller idé som någon har.
Ja, just det. Och nåt mer kanske?
Det är omöjligt att tala honom till rätta.
Ja, oftast så är det så. Det brukar anhöriga minsann märka. Försökte du tala Johan
till rätta?...
Emotionellt klimat
Ö Håll dig lugn och neutral. Ta inte ställning till familjemedlemmarnas olika åsikter om sjukdom och behandling. Uppmärksamma all positiv, empatisk förändring.
Avbryt omedelbart alla anklagelser, hot och
teatraliska utspel.
Hemuppgift/Familjemöte
Ö Till nästa session ber du familjen studera det skrivna materialet samt fundera på
om de har några frågor. Föreslå familjen
att diskutera innehållet i dagens session på
nästa familjemöte.
Ö Börja nästa session med att gå igenom
familjens frågor. Sammanfatta huvudpunkterna från föregående session. Om det
visar sig att vissa delar varit svåra att förstå, så ta upp dem igen på ett nytt sätt.
Fortsatt undervisning
Det pedagogiska innehållet fortsätter att
spela en roll så länge kontakten med familjen upprätthålls. Dess betydelse ökar när
följsamheten till behandlingen är dålig.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
En mer detaljerad genomgång av familjens kunskap och förståelse görs vid tremånadsuppföljningen. Mottagligheten för ny
kunskap varierar efter familjens situation.
Därför är det ibland lämpligt att repetera
ett visst kunskapsavsnitt.
Undervisning utan att klienten är
närvarande
Det finns en trend att inte ta med klienten
i utbildningsprogram i grupp. Skälen till
detta är oftast oklara. Där samtidig utbildning erbjuds för klienter, antingen individuellt eller i grupp, kan det tyckas tillfredsställande, men är det inte i själva verket.
Klienterna förblir dåligt informerade om
vad som händer med dem, medan deras
anhöriga/närstående vårdar dem på ett sätt
som liknar de professionellas.
Enligt vår erfarenhet är klienten själv
den värdefullaste resurs vi har. Vi ska anstränga oss på alla sätt för att dra nytta av
klientens unika erfarenhet av sina svårigheter att hantera sjukdom, behandling och
det vardagliga livet.
33
Tidiga varningstecken
Det finns mycket att vinna på ett tidigt agerande vid tecken på återfall. I bästa fall kan
återfallet hindras eller kanske mildras. Klienten riskerar inte att i lika hög utsträckning att drabbas av ett långdraget lidande, som kan ge förödande effekter på den
sociala anpassningen. Skulle inte detta
lyckas kan åtminstone klienten, familjen
och vården vara förberedda på återfallet.
Förmågan att upptäcka och reagera på tidiga varningstecken är alltså av avgörande betydelse.
Varningstecken är av flera slag. Olika
stressreaktioner utgör varningstecken för
flera tillstånd, t ex depression, mani, ångest och schizofreni. Vanliga symtom är
sömn- och aptitstörningar, muskelspänning, irritabilitet och socialt undvikande.
Vissa tillstånd har dessutom tydliga så
kallade prodromala symtom, alltså sjukdomsspecifika tidiga symtom. Det gäller
bl a schizofreni (se DSM IV-R).
Viktigast är de individspecifika varningstecknen, som är mycket stabila och typiska
för en viss person.
n Alla slags förändringar av vanor räknas
hit.
n En typ av individspecifika varningstecken är ökning av ihållande symtom, alltså symtom som klienten har ständigt
trots god medicinering (det kan vara
vanföreställningar, kognitiva störningar och hallucinos).
n Även reaktioner på stress är individspecifika. Det kan röra sig om förändrat tankeinnehåll (t ex fixering på vissa negativa konsekvenser), ändrat stämningsläge (vilket är mycket vanligt) eller fysiologiska förändringar (spänningar, ökad
hjärtfrekvens eller andning).
n Det individen gör för att skydda sig mot
dessa tidiga symtom är också användbara tidiga tecken. Vid schizofreni är social isolering en vanlig sådan reaktion.
Om klientens, anhörigas och vårdens
motåtgärder är bristande utlöses ett nytt
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
skov. Vid schizofreni är varningstiden i de
flesta fall över två veckor.
För depression och olika ångestbesvär rör
det sig troligen om månader.
Reaktioner utlösta av svåra livshändelser som dödsfall, förlust av relationer, olyckor m m adderas till den dagliga stressen.
En person som lever under svåra omständigheter (arbetslöshet, dålig ekonomi, ensamhet, relationssvårigheter, missbruk m
m) eller som saknar metoder att lösa dagliga problem, riskerar alltså att drabbas av
ett återfall även vid mindre allvarliga livshändelser.
I samband med de tidigaste tecknen till
återfall har personer med psykos lättare för
att se vilka stressfaktorer de är utsatta för.
Det gör det möjligt att vidta specifika stressminskande åtgärder. Dröjer interventionen
förlorar ofta klienten förmågan att göra
denna förknippning. Dessutom kan viljan
till samarbete avta.
34
Intervention
Två olika åtgärder har visat sig minska klientens stresspåverkan. Det gäller stresshantering (alltså metoder för att öka klientens och anhörigas förmåga att hantera
stress) samt medicinering.
1. Stresshantering ( sidan 38 ff) ger god effekt om åtgärder vidtas inom en vecka.
Metoden kräver framför allt att klienten
och anhöriga lär sig effektiv problemlösning. Den kräver också personal som arbetar krisinriktat. Notera att fysiologiska och kognitiva förändringar kan kvarstå lång tid även om krisinterventionen
lyckats bra.
2. Medicinering ökar klientens förmåga att
stå emot stress och förlänger tiden till
akut insjuknande. Givetvis påverkar
inte medicinering stressens orsaker och
verkar inte heller skyddande mot långvarig olöst stress. Vidare är det troligt att
lugnande medel (bensodiazepiner) minskar förmågan att dra nytta av psykologiska åtgärder.
Bästa åtgärd är att omedelbart inleda
stresshantering och att därefter lägga till
medicinering om åtgärderna inte verkar få
tillräcklig effekt inom en vecka. Varningstecknens styrka är en god mätare på insatsernas resultat. Är effekten tveksam så börja omedelbart med medicinering eller öka
befintlig dos.
Fyll i formuläret för Tidiga varningstecken sidan 37).
Formuläret är avsett att klippas ur och
förvaras vikt i klientens plånbok. Anhöriga samt andra som klienten har nära kontakt med får också ett exemplar. Avtala med
klienten vilka han/hon anser bör kunna
hjälpa till med att upptäcka tidiga varningstecken. Bestäm också om klienten
behöver hjälp att informera andra personer om hur varningstecken fungerar.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
1. Fyll i namn på de besvär (sjukdom) som
kan utlösas av stress. (t ex schizofreni).
2. Beskriv så tydligt och konkret det går
klientens tidiga varningstecken. Skriv
till exempel inte oro, utan hur oron yttrar sig i det dagliga livet.
3. Beskriv klart vad som skall göras när
varningstecken visar sig. Första åtgärd
kan vara att diskutera med anhöriga och
att därefter ringa kontaktman eller annan behandlare.
4. Fyll i namn på den eller de personer klienten eller anhöriga kan kontakta om de
observerat tidiga tecken (kontaktman,
läkare eller annan terapeut).
5. Fyll i vad klienten vill att andra skall
göra, när de misstänker tidiga tecken.
6. Skriv upp vart klienten och anhöriga
kan vända sig om de inte får tag i terapeuten.
¨ Terapeuten arbetar in tidiga tecken genom att ta upp dem kortfattat tillsammans med klienten och familjen vid nästan varje session. Vid dessa tillfällen är
det lämpligt att klienten tar fram sitt formulär och själv leder samtalet.
¨ En kopia av formuläret läggs i journalen. Be klienten om tillstånd att få ge ett
exemplar till andra inom vården, som
har nära kontakt med honom eller henne (t ex arbetsterapeut, personal på dagsjukvård mm).
¨ Be familjen hänga upp en kopia i hemmet under någon tid.
35
Exempel på hur man kan
arbeta med tidiga
varningstecken
Det kan vara en stor fördel om terapeuten
först gör en noggrann genomgång av tidiga varningstecken vid ett samtal med enbart klienten. En del klienter kan behöva
motiveras under lång tid. Ta därför god tid
att introducera och arbeta igenom tidiga
varningstecken.
Ett genomsnittligt arbete kan se ut som följer:
Session 1:
Träffa klienten ensam. Förklara vad tidiga
varningstecken är. Lämna skriftligt material.
Be klienten fundera vidare över sina
egna tidiga varningstecken till nästa session.
Session 3:
Hela sessionen ägnas åt att diskutera och
till sist fylla i formuläret. Specificera noga
de personliga tidiga varningstecknen.
Bestäm dem, om möjligt, även till tid och
rum, inga svepande beskrivningar.
Det bästa är om klienten själv fyller i formuläret!
Se till att patientansvarig läkare (PAL),
kontaktperson och andra deltagare i resursgruppen får den färdigifyllda formuläret.
Klienten måste dock godkänna vilka som
tar del av innehållet.
Förbered hela eller delar av resursgruppen på de strategier som lagts upp när tidiga varningstecken uppmärksammas.
Session 2:
Träffa klient och anhöriga/närstående tillsammans.
Beroende på situation kan delar av resursgruppen delta redan nu. Ju fler som är
bekanta med tidiga varningstecken ju större möjlighet att undvika ett återinsjuknande.
Förklara återigen tanken bakom och
meningen med tidiga varningstecken. Lämna skriftligt material även till anhöriga/
närstående, om de ej fått av klienten.
Be även anhöriga/närstående tänka vidare på vilka patientens tidiga varningstecken är.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
36
TIDIGA VARNINGSTECKEN
Namn: _________________________________________________________________
Det finns risk att jag kan återfå symtom på: _______________________________
Mina tidiga varningstecken är:
1 ______________________________________________________________________
2 ______________________________________________________________________
3 ______________________________________________________________________
Om något varningstecken uppkommer, skall jag:
1 ______________________________________________________________________
2 ______________________________________________________________________
3 ______________________________________________________________________
Min kontaktman (och/eller annan terapeut) heter:
___________________________________________ Telefon: ____________________
Om andra personer upptäcker att jag visar tidiga varningstecken
vill jag att de omedelbart:
_______________________________________________________________________
Om kontaktpersonen inte går att få tag i så kontakta:
___________________________________________ Telefon: ____________________
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
37
Stresshantering
Ett övergripande mål för RFS är att minska belastningen på klient och resursgrupp,
alltså att minska stress. Alla åtgärder som
beskrivs i manualen har detta syfte. Här
gör vi endast några specificeringar kring
stressbehandling. Om du arbetar med andra metoder för att minska stress kan du
troligen använda även dessa inom RFS´s
ram. Du kan även få en mängd goda tips
från den omfattande litteraturen kring
stresshantering.
Vi definierar här stress som den påfrestning individen utsätts för i samband med
anpassning till förändringar. En sådan
bred definition blir meningslös i behandlingsarbete om den inte baseras på en noggrann analys av varje individs förmåga,
kognitioner, reaktioner och yttre krav.
Stresshantering kan under dessa förutsättningar inte vara en allmän lösning för
all individens och familjens stress. Den skulle bli alldeles för omfattande och urvattnad.
Med stresshantering avser vi mer en inriktning och hållning än en behandlingsmetod.
Stresshantering kan heller inte avgränsas
från övriga biologiska, sociala och psykologiska interventioner.
Grunder i
stresshantering
Upptäcka stress:
n Genom att märka förändringar i kropp,
tankar och känslor. Många personer med
allvarligare psykiska störningar har
svårt med sin kroppsfeedback. Inte sällan är personal och anhöriga bättre på
att notera spänning och oro än klienten
själv. Hjälp klienten att uppmärksamma
förändringar.
n Familjer, arbetsgrupper och individer
kan ha stor nytta av att föra en enklare
dagbok. Se arbetsblad för stresshantering på sidan 40. Händelser och reaktioner noteras för att vi senare skall kunna
Resursgrupps- och familjestöd
(ver. 2)
fastställa samband i en gemensam diskussion. Vilka situationer utlöser stress,
vilka är reaktionerna och deras följdeffekter?
n En tredje metod att upptäcka stress är
genom en omfattande problemanalys
som görs av terapeuten tillsammans med
klient och resursgrupp. Se kapitel 5 i
boken Integrerad Psykiatri.
Kunna förutse vad som händer
om stressen inte löses
För att öka motivationen har vi en gemensam diskussion om eventuella risker av fortsatt stress.
Åtgärder
Ö Inled med att hela gruppen sammanfattar sina
iakttagelser om utlösande faktorer och stressens
konsekvenser.
Ö Gör en individuell målformulering för var och en,
samt en gemensam för hela gruppen (familjen).
Ö Gå igenom vad som redan görs för att minimera
stress. Hur fungerar det? Finns det sådant som
kan göras mer effektivt? Vilka negativa konsekvenser har nuvarande metoder?
Ö Använd problemlösning (se manualens kapitel Att
uppnå mål och lösa problem). Var noga med att ta
små steg. Hur kan vi gradvis minska stressande
intryck eller öka avslappnande, glädjande och
problemlösande aktiviteter?
Ö Behövs en större förändring av dagsaktiviteterna? Gör ett aktivitetsschema som innehåller små
gradvisa förändringar med tillräckligt omgivningsstöd.
Ö Rollspela tillsammans med klient och resursgrupp
för att öka förmågan till kommunikation och för
att bättre kunna genomföra beslutande åtgärder.
Ö Glöm ej att ge hemuppgifter. De står för en stor
del av effekten.
Ö I de flesta fall bör man komplettera med metoder
för att dämpa fysiologin. Det kan vara avslappningsövningar (även vid schizofreni), motion eller schemalagd vila.
Ö Med hjälp av kognitiva interventioner kan individens och gruppens krav och förändringar analyseras och bli mer realistiska.
38
Utvärdering
Gå igenom tillsammans med hela gruppen
vad som gjorts och vilka effekter som observerats. Ge alla erkännande för deras
ansträngningar, även om de inte lyckats så
bra. Be alla ge sina åsikter om önskvärda
förbättringar av strategin.
Ö
Ö
Ö
Glädje och nätverk
Stresshantering innebär inte bara att minska påfrestningar. Minst lika effektivt är att
öka glädje och personligt nätverk.
Ö
Ö
Glädje
Inventera vad som tidigare givit glädje och
vad som ger glädje nu. Går det att börja med
denna aktivitet igen, öka eller utveckla?
Arbeta i små steg. Betona att glädjen är ett
resultat av längre tids aktivitet, inte en förutsättning. Man kan alltså inte alltid avgöra glädjen i en viss aktivitet förrän den
prövats några gånger. Komplettera gärna
med strategierna vid negativa symtom som
finns i ESL (Ett Självständigt Liv) – Steg
för Steg.
Nätverk
Personliga nära kontakter har en kraftigt
stressminskande effekt. Ta fram sociogrammet från analysfasen. Var, när och hur sker
önskvärda kontakter? Vad är det främsta
hindret till fördjupade kontakter? Hur kan
vi bidra? Här är några kortfattade förslag:
Ö Felaktiga förväntningar eller målformulering (ser
inte begränsningarna i den egna situationen). En
del klienter avvisar a priori kontakt med andra
som har psykiska störningar. Analysera kunskap,
erfarenheter och attityder. Använd kognitiva sokratiska frågor. Föreslå att klienten gör små försök i utredande syfte, till exempel att besöka ett
dagcenter. Rollspela troliga situationer för att förbereda klienten.
Ö Social fobi (rädsla för att göra bort sig). Kognitiv
terapi, rollspel och försiktig exponering. Modern
behandling är vanligtvis framgångsrik.
Ö Skam för psykiska problem. Ge information, ta
upp problemet i resursgruppen. Öva rollspel kring
att informera andra om sina besvär och symtom.
Arbeta med gradvis exponering av att befinna sig
på platser som känns utsatta.
Ö Depressiv uppgivenhet. Aktivitetsökning i små
steg inom angelägna områden. Gemensamma
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
aktiviteter är oftast en bättre början än samtalssituationer.
Ekonomiska problem. Problemlösning kring kontakter som kostar mindre.
Funktionsbrister (svårt att inleda samtal, hitta
nya samtalsämnen, distanslöst tal,) Använd ”social skills training”, kanske delar av ESL – Vardagssamtal.
För låg beteendefrekvens för att skapa positivt
utbyte. Långsam aktivitetsökning med hjälp av
hemuppgifter. Viktigt med aktivt deltagande och
stöd från andra i början.
Aggressiv framtoning. Feedback, självkontrollmetodik. Videoanalys och rollspel.
Ihållande psykossymtom, till exempel paranoida
symtom. Nya kognitiva/beteendeterapeutiska
metoder ger ofta god effekt. En enkel variant finns
beskriven i ESL – Lär dig klara dina symtom.
Checklista för
stressminskning
Listan används som ett underlag till problemlösning och diskussioner med klient
och resursgrupp. Gör gärna en egen förbättrad och längre lista.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Motion
Våga/orka säga nej till krav
Stödsamtal med personal
Vila en kort stund på dagen
Skriva kom-ihåg-listor
Spela eller lyssna på musik
Planera in glädjande framtida aktiviteter
Vara i naturen
Diskutera ditt veckoschema med någon du litar
på
Träna dig att uppmärksamma vackra och intressanta saker i din omgivning
Leka/passa/sköta husdjur
Göra något som gläder andra
Gå på bio/konserter/teater
Egen skapande verksamhet
Bejaka dina brister (t ex att man är intryckskänslig)
Promenader
Delta i gruppverksamhet
Bara lyssna intresserat till andra (utan att behöva säga så mycket)
Läsa böcker
Avslappning
Ringa någon varje dag
Nöja sig med ett litet steg mot ett viktigt mål
Laga god mat
39
STRESSHANTERING
Namn: ________________________________________________________________________
Datum: _______________________________________________________________________
Situationer jag kan bli stressad av _______________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Platser jag kan blir stressad av __________________________________________________
______________________________________________________________________________
Personer jag kan bli stressad av _________________________________________________
______________________________________________________________________________
Vad jag kan göra för att undvika/klara av stress: __________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Vad andra personer kan göra för att hjälpa mig i stressiga situationer: ______________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ev övrigt: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
40
Kommunikationsträning
Introduktion
Att kunna tala med varandra inom familjen om allting, såväl viktiga saker som bagateller, är av stor betydelse för att familjen skall kunna fortsätta att fungera som
en familj.
En bra kommunikation gör det lättare att
tillsammans lösa problem och klara vardagens stress. Om familjemedlemmarna talar
med varandra på ett tydligt, klart och empatiskt sätt minskar risken för missförstånd, gräl, kritik eller att man slutar diskutera med varandra om angelägna saker.
Förbättrad kommunikation medverkar
också till att klienten klarar sina besvär och
problem på ett bättre sätt. Motsatt ökar en
bristande kommunikation risken för återfall.
Också i resursgruppen är god kommunikation viktig. Även om samtalen där ofta
är mindre emotionella, måste man kunna
förstå varandra. Målet för arbetet kan vara
att öka hela gruppens kommunikationsförmåga – eller att arbeta endast med klientens förmåga och då ha den övriga gruppen
som stöd och övningsplats.
Mål och syfte
Målet med kommunikationsträning är att
få familjen att kommunicera med varandra
på ett tydligare och mera direkt sätt.
Syftet är att ge familjen bättre redskap
för att kommunicera med varandra, även
om svåra saker.
Det inte är farligt att på ett tydligt, rakt
sätt uttrycka sin ilska över något den sjuke gjort. Han märker ändå att något är galet. Att klara detta är ett steg på vägen för
att kunna lösa svårare problem tillsammans.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver. 2)
När vi arbetar med kommunikation vill
vi helst att samtliga som lever ihop eller
har en tät vardagskontakt skall delta.
Det underlättar generalisering av ny
kunskap om arbetet sker där deltagarna
brukar ha sina samtal, kanske i köket eller
framför TVn.
Metod
I början av din kontakt med familjen eller
gruppen förklarar du att vi brukar gå igenom kommunikationsträning med alla.
Även med de som inte har några svårigheter inom området. Familjen eller gruppen
får själva bestämma hur mycket tid som
ägnas åt avsnittet, men först efter det att
området presenterats under en eller två sessioner.
Om en grupp eller familj inte anser sig
ha behov av kommunikationsträning trots
att du som terapeut tycker det, ber du att
få återkomma till detta avsnitt senare.
Frånsett den genomgång som görs med
alla grupper, kan du återkomma till kommunikationsträningen närhelst det är
lämpligt.
Kommunikationsträning, liksom det mesta i manualen, bygger på inlärning och pedagogik. Terapeuten är läraren som skall
hjälpa deltagarna att öva in en ny förmåga. Du skall få dem att undvika tjat och
kritik för att istället arbeta med positiv uppmärksamhet. Detta gäller såväl under terapisessionerna, som i familjens vardag.
Förklara för familjen eller resursgruppen
att vi börjar med enklare övningar. Kommunikation är svårt för nästan alla familjer.
41
Fem kommunikationsmoment har visat
sig speciellt värdefulla att behärska för att
reducera stress och klara problemlösning:
n Visa uppskattning
n Be om något på ett positivt sätt
n Uttrycka negativa känslor (t ex ilska, irritation och besvikelse)
n Aktivt lyssnande
n Göra en kompromiss
Förändringar inom dessa områden kräver stort tålamod samt upprepad övning.
Det är inget familjen eller gruppen lär sig
på en gång. Terapeuten måste vara beredd
att arbeta med dessa frågor under lång tid,
på många olika sätt och med hjälp av
många exempel och rollspel.
Den nuvarande kommunikationen har
”övats in” under många år och blivit fast
etablerad i familjen och är mycket svår att
bryta utan aktiv hjälp utifrån. Det gäller
dock att sätta rimliga mål – även mindre
förändringar vad gäller kommunikationsförmågan kan ha avgörande inverkan på
familjens livskvalitet.
Beskrivning av de olika
momenten
Här följer exempel på sammanfattande rationaler för varje kommunikationsmomment:
Att visa uppskattning
Personer som upplevt stora svårigheter
i sitt liv ser ofta bara problemen omkring
sig och glömmer det som är eller har varit positivt. Men om man lär sig att uppmärksamma det positiva i andras dagliga handlingar ökar snart känslan av
samhörighet och glädje – och man ger
också andra en bättre självkänsla. Dessutom är det troligare att andra personer
upprepar det som var bra, om de får reda
på att vi tycker om det.
Att be om något på ett positivt sätt:
Nästan dagligen vill vi att andra skall
göra något eller att de skall ändra sig på
något sätt. Använder vi tjat, hot eller
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
utnyttjar deras skuldkänslor minskar
möjligheterna att få som vi vill och vi
skapar lätt en otrevlig stämning. Att be
om saker på ett positivt sätt är betydligt
effektivare. Det är inte alltid säkert att
vi får igenom vår vilja för det, men vi har
i alla fall minskat risken för att såra eller stöta oss med andra.
Att utrycka negativa känslor:
För att kunna lösa ett problem måste
man veta vad problemet är. När andra
människors sätt att vara och bete sig utlöser en negativ känsla hos oss, är det
viktigt att de får reda på hur vi reagerar. Om vi då tydligt säger vad vi tycker,
så kan vi tillsammans reda ut missförstånd eller hitta lösningar. Det gör det
lättare att leva ihop eller att umgås.
Att tjata, anklaga, hota eller ironisera är
mindre effektivt och gör stämningen
sämre. Om du istället, så klart du kan,
beskriver dina känslor och vad som utlöst dem, så ökar möjligheten till en positiv lösning.
Aktivt lyssnande:
Ofta är det svårt att förklara vad man
egentligen vill. Det kan också vara svårt
att ta upp och beskriva problem för andra. Den som lyssnar aktivt på andra förstår bättre och kan även hjälpa andra
att tänka klart och att uttrycka sig tydligt. Då blir det lättare att hitta lösningar, göra upp planer och undvika missförstånd
Göra en kompromiss:
Det är inte alltid man får det precis som
man vill. Oftast får vi nöja oss med att
hitta en kompromiss. På så sätt kan alla
få lite som de vill och vi visar att allas
åsikter gäller. Vi har också betonat att
vi tar hänsyn till varandra. Ingen behöver känna sig helt överkörd.
När vi gör en kompromiss är det först viktigt att vi lyssnar på andras åsikt och
visar att vi förstått vad de vill. Därefter
uttrycker vi vår egen åsikt tydligt. Sedan, när ståndpunkterna är klarlagda,
kan vi gå vidare och hitta en kompromiss.
42
Arbetsgången vid
kommunikationsträning
Vi arbetar med ett av de fem kommunikationsmomenten i taget:Visa uppskattning
– Be om något på ett positivt sätt – Uttrycka
negativa känslor – Aktivt lyssnande – Göra
en kompromiss.
När vi arbetar med de fem kommunikationsmomenten – ett i taget – används följande arbetsgång:
1 Diskussion och rational
2 Genomgång av familjens nuvarande förmåga
3 Gå igenom stegen för momentet
4 Öva stegen med hjälp av rollspel
5 Ge positiv feedback och förslag på
förbättringar
6 Ev upprepade rollspel
7 Hemuppgift
8 Kontinuerlig analys och utvärdering
Ett exempel
Vi tar momentet Visa uppskattning som
exempel och använder oss av de olika teknikerna i arbetsgången ovan:
1. Diskussion och rational
Hela gruppen diskuterar fördelar med att
tydligare visa varandra uppskattning. Ställ
frågor som; vad kan ni vinna på att visa varandra uppskattning lite oftare?
Terapeuten sammanfattar diskussionen
och/eller läser upp rationalen på föregående sida.
2. Genomgång av familjens nuvarande förmåga
Berätta för familjen vad du kommit fram
till under din intervju och analys. Betona
deras starka sidor. Ge gärna levande exempel. Är du osäker på medlemmarnas förmåga, fråga vad de själva anser.
Be familjen hitta exempel på situationer
där någon förväntat sig lite mer uppskattning. Låt ingen kritisera någon annan.
Betona att vi tar upp de olika momenten
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
för att vi alla skall bli bättre på dem. Uppmana gärna deltagarna att visa vad som
hände i ett kort rollspel.
3. Gå igenom stegen för momentet
För varje kommunikationsmoment finns ett
antal övningssteg, som visar vanliga (men
inte nödvändiga) sätt att klara god kommunikation (se sidorna 45-49).
Stegen för momentet Visa uppskattning
lyder:
Ö Se på personen.
Ö Säg klart vad det var du uppskattade.
Ö Berätta kort hur det känns.
Betona att stegen är förslag och be deltagarna testa dem innan de avvisas. Ge varje deltagare en kopia på sidan med stegen.
Gå kort igenom varje steg. Det är ofta
enklare att terapeuten själv modellerar ett
exempel som kommer från familjen, istället för att bara beskriva.
4. Öva stegen med hjälp av rollspel
Stötta och sufflera vid behov. Detta innebär att du som terapeut viskar, påminner
och stöttar personen att klara övningen. Det
viktiga är att alla lär sig följa de olika stegen.
Att använda sig av modell (någon annan
i familjen eller en terapeut går in och rollspelar) är också vanligt under dessa rollspel. På så sätt får man flera exempel på
hur det kan gå till. Familjemedlemmarna
är oftast mer effektiva modeller än terapeuten.
Avbryt försök från övriga att sabotera
rollspelet.
5. Ge positiv feedback och förslag till
förbättringar
Hjälp varje familjemedlem att klara de olika stegen (Se på personen; Säg klart vad
det var du uppskattade; Berätta kort hur
det känns). Uppmana dem att ge feedback,
men håll den ganska strikt till följande frågor: ”Vad tyckte ni att NN gjorde bra?”, ”Vilka steg fanns med?”. När alla starka sidor
klargjorts, frågar du efter eventuella förbättringar. ”Vilka steg kan läggas till?”
”Hur?”
43
6. Ev. upprepade rollspel
Denna gång genomförs rollspelen helst
utan modellering och med minsta möjliga
stöd från terapeuten.
Föreslå deltagarna att göra små förändringar att att se om det känns annorlunda.
Det är alltid lättast att endast ändra en sak
åt gången.
Efter detta rollspel är det mycket viktigt
att ge positiv feedback. Du kan även ge feedback på sådant som kan bli bättre.
7. Hemuppgift
Även om kommunikationsförmågan fungerar under sessionen, betyder det inte att
den verkligen används i det dagliga livet.
Genom att ge hemuppgifter ökar möjligheten att förmågan används även i vardagen.
Hemuppgiften beslutas av familjen och
terapeuten tillsammans och ges alltid i
kortfattad skriven form. Hemuppgiften kan
exempelvis tas upp på familjens (gruppens
eller delar av gruppens) nästa möte utan
terapeut.
Be familjen att sätta upp hemuppgiften,
och gärna även det arbetsblad ni för tillfället håller på med, på ett väl synligt ställe i
hemmet.
I början av följande session sker en genomgång av hur man lyckats med hemuppgiften. Beröm familjen för varje ansträngning, även då de ”misslyckats”. Det viktiga
är att de försökt och ansträngt sig. Be dem
gärna visa upp vad de gjort med hjälp av
ett kort rollspel.
Rapport om hemuppgifter är terapeutens
primära metod att följa resultatet av terapin.
Hemuppgift för Visa uppskattning: Be
alla som vistas på ett visst ställe (till exempel i klientens hem) att anteckna på listan
när de uppskattar något. Vi noterar alltså
både att positiva handlingar har utförts och
att dessa har uppmärksammats av andra.
I slutet av kapitlet finns blanketter med
förslag till hemuppgifter (sidorna 50-52).
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
8. Kontinuerlig analys och utvärdering
Vid slutet av sessionen fyller du, tillsammans med familjen, i Checklista för kommunikation och problemlösning (sid 30).
Notera även annan visad eller rapporterad kompetens inom kommunikationsområdet.
Allt material du använder är hela tiden
öppet för familjen. Fyll gärna i formulären
i familjens närvaro. Förklara vad du gör och
besvara eventuella frågor. En del familjer
väljer att ha pärmen med formulär och utvärderingar hemma hos sig, för att kunna
studera mellan sessionerna.
Tänk på:
Ofta är det nödvändigt att ägna flera sessioner åt en viss kommunikationsförmåga.
Dessutom är det vanligt att återvända till
ett ämnet flera gånger under terapin, trots
att man kanske är inne i en annan fas för
tillfället.
n Avbryt omedelbart allt bråk och alla påhopp familjemedlemmar emellan. Fokusera istället på strukturen, inte innehållet. Vid behov, gå istället över till krisinriktad problemlösning.
n När ni övar på metodik och struktur är
det svårt att ta upp konfliktämnen i familjen. I din analys har du kanske noterat ämnen som bör undvikas i inlärningsskedet. Be istället familjemedlemmarna
att ta upp mindre stressande situationer.
n När ni i början tränar på metodiken är
det viktigt att fokusera på strukturen,
inte på innehållet i ämnet som tas upp.
Stoppa bestämt alla förklaringar, svar
eller försvar på till exempel övade uttryckta negativa känslor. Betona att vi
just nu övar oss på att uttrycka, inte att
lösa problem av olika slag. Ge konstruktiv feedback på hur familjemedlemmar
klarar att hålla strukturen.
44
Visa uppskattning:
1
Se på personen
2
Säg klart vad det var du uppskattade
3
Berätta kort hur det känns
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
45
Be om något på ett
positivt sätt:
1
Se på personen
2
Säg tydligt vad du vill att den andra
personen skall göra
3
Tala om hur det kan få dig att känna
dig (glad, nöjd mm)
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
46
Uttrycka negativa
känslor: (ilska, besvikelse, irritation)
1
Se på personen
2
Tala långsamt och tydligt
3
Säg klart vad det var du reagerade på
4
Berätta hur det fick dig att känna dig
5
Ge ett förslag på hur den andra personen kan undvika att upprepa sitt misstag
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
47
Aktivt lyssnande:
1
Se på personen som talar
2
Nicka eller säg mmm
3
Ställ någon liten fråga
4
Spegla (sammanfatta kort) vad den andra personen sagt
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
48
Göra en kompromiss:
1
Lyssna till den andra personen
2
Sammanfatta kort det han eller hon sa
(för att visa att man lyssnar)
3
Förklara vad man själv tycker
4
Föreslå en kompromiss
Ett sätt att hitta en lämplig kompromiss
är att använda problemlösning som vi tar
upp i nästa kapitel.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
49
Vem gjorde något
du tyckte om?
Vad exakt gjorde den
andra personen?
VEM
Vad sa du då?
(ver 2)
GÖR NÅGOT DU TYCKER OM?
Resursgrupps- och familjestöd
Dag
Måndag
Tisdag
Onsdag
Torsdag
Fredag
Lördag
Söndag
50
Exempel:
Hålla tider
Vara ren och snygg
Städa
Bädda
Plocka iordning
Föreslå aktivitet
Visa intresse
Berätta något
Vara omtänksam
Sköta sin behandling
Gå ut tillsammans
Handla
Ringa telefonsamtal
Betala räkningar
Laga mat
Tvätta
Diska
Vem bad du göra något?
Vad bad du den andra person göra?
(ver 2)
OM NÅGOT PÅ ETT POSITIVT SÄTT
Måndag
Tisdag
Onsdag
Torsdag
Fredag
Lördag
Söndag
Använd gärna fraser som:
BE
Resursgrupps- och familjestöd
Dag
•Jag vill gärna att du ... •Jag skulle bli glad om du ville ... •Det är viktigt för mig att du ...
51
Namn på familjemedlemmarna
(ver 2)
Antal klargörande
frågor (sätt streck för
varje fråga).
SEKRETERARE ...........................................................................................
AKTIVT LYSSNANDE
Resursgrupps- och familjestöd
”SEKRETERAREN” SÄTTER ETT STRECK VARJE GÅNG NÅGON STÄLLER EN KLARGÖRANDE FRÅGA.
Frågorna kan gälla allt. T ex fakta, idéer, tankar, känslor. Det är bra om ämnet för övningen rör ett problem eller en målsättning.
52
Att uppnå mål och lösa problem
Introduktion
Ett viktigt syfte med familjestöd är att underlätta för klienter och deras närstående
att uppnå sina önskade mål och att kunna
lösa aktuella problem.
En tydlig metod för att nå mål och lösa
problem är ett gott stöd till klient, närstående och hela resursgruppen. Strukturen
stödjer analys av situationen och det gemensamma utforskandet av allas resurser.
Den gör också att alla arbetar i samma riktning och med samma sak. Strukturen ger
vidare tydlighet och underlättar uppföljning av resultat.
Självkänslan och tilltron till den egna
förmågan ökar, när man ser att det faktiskt
går att klara en del svårigheter. Det är också viktigt för självkänslan att inte enbart
bli föremål för andras välvilliga stöd och
behandling, utan att själv få bidra och vara
en del av lösningen.
Ytterligare skäl till att använda en strukturerad metod är
Ö att klienter kan ha kognitiva störningar, som t ex försämrar koncentrationsförmåga och uthållighet
Ö att kunna se fler möjligheter vid påfrestningar av olika slag (stress, konflikter,
kriser)
Ö att emotioner blockerar tanke och handling
Det är viktigt att förstå att all förändring
är en process , i många fall över lång tid.
Det är viktigt att uppmärksamma de små
förbättringar som sker. Ännu viktigare är
att se och förstå viljan till förändring och
de ansträngningar som görs, utan att det
märks så mycket eller att resultaten blir så
stora.
Som vi tidigare nämnt, är det en stor fördel att så snabbt som möjligt introducera
och få igång en aktivt arbetande resursgrupp.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver. 2)
Deltagarna i gruppen bör väl känna till
metodiken som används för att lösa problem
och uppnå mål. De kan då delta på ett kreativt sätt i kommande diskussioner och planering, inom resursgruppens ram, men
också i de individuella kontakterna.
Du kanske väljer att arbeta mycket
strukturerat med en familj och får då i ett
senare skede introducera andra personer
som klienten – och du som kontaktperson –
gärna vill ska, eller av andra skäl bör, ingå
i resursgruppen.
Vi beskriver här Falloons ursprungliga
modell för problemlösning i familj. Nödvändiga justeringar i metodiken får naturligtvis göras utifrån varje situation. Det kan
vara stor skillnad mellan hur vi arbetar
med en nyupptäckt klient med psykotiska
symtom – och när vi introducerar familjeoch resursgruppsarbete, där klienten haft
kontakt med vården under lång tid, kanske många år. Det blir också skillnad i de
fall där klienten flyttat hemifrån, men ändå
har en nära relation till sina närstående.
Försiktighet bör iakttas vid följande problemområden och situationer:
¨ relationsproblem mellan makar, som inte bedöms
orsakade av någons psykiska störning, hänvisas
till familjerådgivning eller motsvarande, eller till
en behandlare som inte är involverad i det aktuella fallet.
¨ vid specifika svårigheter (t ex tvång och panik)
är det bättre att använda verifierad metod – vid
ångest kan problemlösning öka undvikandebeteende.
¨ innehållet i klientens vanföreställningar och hallucinationer tas med fördel upp i den individuella
kontakten med hjälp av verifierad metodik.
¨ vid akut panik, psykos eller kristillstånd och när
klienten är helt fokuserad på egna upplevelser.
¨ intimare relationer, som t ex vuxna barns sexuella kontakter.
¨ beroende på gruppens sammansättning. Om t ex
personer från resursgruppen deltar, måste klientens integritet skyddas mera. Innehållet i sessionerna inriktas då mer på mål och planering.
53
Metodik vid arbete
med mål och
problemlösning
Först beskrivs metodiken och därefter vanliga svårigheter med denna metod.
Använd följande steg i familjearbetet
som beskrivs utförligt i texten längre fram:
n Analysera familjens förmåga att lösa
problem och uppnå mål – förbered dig
själv noggrant
n Motivera
n Genomgång av nuvarande funktion
n Beskriv stegen i problemlösning
n Upprepade övningar – rollspel – feedback
Analysera familjens förmåga
att uppnå mål och lösa
problem och förbered dig själv
noggrant
Du har redan under de inledande sessionerna gjort en bedömning av familjens förmåga att lösa sina vardagsproblem (se sid 18),
och hur de gör för att uppnå både individuella och gemensamma mål.
Därefter har du fått ytterligare en hel del
information om hur de agerar var för sig
och tillsammans i vardagen och hur de klarar de eventuella kriser som förmodligen
uppkommit.
Du vet också om de t ex samlas till sina
veckomöten och gör hemuppgifterna. Efter
hand har du också fått viktig information
om deras interaktion och förmåga att ta itu
med de kriser som troligen uppkommit.
Använd gärna CKP-formuläret (sid 30)
för att göra en ny genomgång av olika aspekter av hur man agerar vid problemlösning.
Motivera familjen till att
arbeta med mål och
problemlösning
försöka att lösa problem och hur det kan
underlätta för dem att klara av vardagens
svårigheter och uppnå sina önskade mål.
Till exempel:
”När vi vill uppnå mål eller lösa problem, är det
en fördel om vi kan uttrycka våra känslor på ett
sätt som andra kan förstå. Det är också av stor
betydelse att vi kan sätta oss ner med andra, t ex
vår familj och våra vänner, och diskutera igenom
olika frågor.
En sådan diskussion ger mest om vi har en bra
metod, som gör att vi kan koncentrera oss på problemet och om vi dessutom kan komma fram till
en plan på hur vi skall göra.
Under de kommande träffarna skall vi lära oss
en sådan stegvis metod, som visat sig vara till
stor hjälp när man löser problem.”
Försök att engagera familjemedlemmarna redan från början. Fråga t ex hur de tror
att ett gemensamt samtal kan underlätta
för dem att lösa vardagsproblem och uppnå mål.
Fråga också hur ett sådant samtal kan
läggas upp. Någon kanske har erfarenhet
från sitt arbete av hur strukturerad problemlösning kan genomföras.
Det är viktigt att göra klart för familjen
redan från början, att det är de själva som
ska arbeta med sina svårigheter. Tala om
för dem att: ”för att det ska fungera bättre,
bör en av er leda samtalet och en annan
föra lite anteckningar. Ni kommer då att
kallas ”ordförande” respektive ”sekreterare”.
Det är vanligt att terapeuten dras in i
diskussionen, genom att någon t ex ger förslag och samtidigt tittar på terapeuten för
att se om förslaget gillas eller förkastas. Var
tydlig i att du inte deltar i deras samtal. Du
kan enkelt markera detta, t ex genom att
flytta din stol en liten bit bakåt eller sätta
dig i en annan del av rummet. Hjälp och
stöd familjen genom att tala till eller på
annat sätt kommunicera med ordföranden
under tiden de arbetar i rollspel.
Börja med att motivera för familjen varför
det är bra, att på ett mera strukturerat sätt
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
54
Genomgång av nuvarande
funktion
Innan själva träningen börjar sammanfattar du din samlade bedömning till familjen:
1. Gå först igenom din analys, rapporter
och observationer kring varje familjemedlems förmåga till problemlösning,
använd gärna checklistan för kommunikation och problemlösning, CKP (sid 30).
2. Gå igenom dina anteckningar om familjens rapporter från sina veckovisa familjemöten.
3. Upprepa om nödvändigt din analys av
familjens problemlösningsförmåga.
4. Ge feedback genom att betona deras starka sidor och ge exempel på hur de på ett
kompetent sätt löst olika problem.
Beskriv stegen i hur man
uppnår mål och löser problem
I detta avsnitt beskrivs introduktion av
problemlösning. Börja med att ge alla en
kopia av sid 56.
Beskriv kortfattat de sex stegen för att
ge en överblick. Gör därefter en mer detaljerad genomgång av varje steg. Ge gärna
exempel ur din egen erfarenhet.
STEG FÖR ATT NÅ MÅL OCH LÖSA PROBLEM
1 KLARGÖR MÅLET ELLER PROBLEMET
2. FÖRSLAG PÅ MÖJLIGA LÖSNINGAR
3 DISKUTERA ALLA FÖRSLAG
4. VÄLJ DEN ”BÄSTA” LÖSNINGEN
5. PLANERA OCH GENOMFÖR
6. FÖLJ UPP RESULTATET
Hur noggrann genomgången blir, avgörs
av hur du bedömer situationen och vad familjen kan ta in av information. Ta hänsyn till den som har svårast att processa
information. Klienten kan t ex ha kognitiva störningar som minnes- eller koncentrationssvårigheter.
I slutet på varje avsnitt finns stycken satta i mindre stil. Avsikten är att ge
förslag till fördjupad diskussion om någon
eller hela gruppen har svårt att se meningen med respektive steg. I de flesta fall behöver dessa extra avsnitt inte användas.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
1 Klargör målet eller problemet?
Går det att omformulera till ett mål? I så
fall, gör det! Låt det gärna få ta lite tid.
Använd aktivt lyssnande för att klargöra
problemet.
Även andra kommunikationsfärdigheter
kan med fördel användas, t ex:
Ö uttrycka negativa känslor för att kunna
framföra problemet
Ö visa uppskattning, passar bra när någon
kommer med en bra idé.
Försök få alla att ena sig om vad som är
problemet (gäller främst ordföranden)
OBS: Om andra personer är viktiga för
att nå målet eller lösa problemet kan du
ställa följdfrågor för att göra det tydligare
för klienten och familjen:
Vad tycker de?
Hur känner de sig?
Är det möjligt att de känner på ett annat
sätt än du tror?
Vilka är till hjälp eller hinder?
Skriv sedan ned målet eller problemet.
1. Be familjen diskutera fördelarna med en noggrann beskrivning av problem och mål.
2. Sammanfatta:
”En klar beskrivning av ett problem eller mål har
följande fördelar: Det blir lättare för alla att koncentrera sig på en gemensam sak.
Det blir lättare att veta när problemet är löst (målet uppnått).
Det blir lättare att sätta tydliga realistiska mål,
till skillnad från vaga och orealistiska”.
2 Förslag på möjliga lösningar
Alla idéer, både bra och de som tycks vara
dåliga, skrivs upp. Avstå så långt det går
från att värdera lösningarna, det gör vi senare. Diskutera inte heller hur de kan genomföras, det gör vi också senare. Alla inbjuds att komma med minst ett förslag. Vi
lyssnar på alla förslag och skriver upp dem.
Minst fem förslag bör ges.
1. Be familjen diskutera fördelarna med att lista
möjliga lösningar utan att värdera dem omedelbart och utan förutfattade meningar.
55
ATT
UPPNÅ MÅL OCH LÖSA PROBLEM
Steg 1: Klargör målet eller problemet?
Låt alla säga sin åsikt, ställ frågor, lyssna på andra i gruppen. Omformulera
problem till ett mål. När ni vet exakt vad målet eller problemet är, skriv ned
det.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Steg 2: Förslag på möjliga lösningar
Skriv ned alla idéer, även de som verkar mindre bra. Fundera inte nu på föroch nackdelar.
1 ___________________________________________________________________
2 ___________________________________________________________________
3 ___________________________________________________________________
4 ___________________________________________________________________
5 ___________________________________________________________________
Steg 3: Diskutera alla förslag
Gå snabbt igenom listan. Ta upp de viktigaste för- och nackdelarna.
Steg 4: Välj den bästa lösningen
Välj den lösning som enklast når målet eller löser problemet, helt eller delvis.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Steg 5: Planera för hur lösningen skall genomföras
Vilka resurser behövs? Vilka svårigheter måste klaras av? Behövs övning?
1 ___________________________________________________________________
2 ___________________________________________________________________
3 ___________________________________________________________________
4 ___________________________________________________________________
Steg 6: Följ upp resultatet
UPPMÄRKSAMMA ALLA ANSTRÄNGNINGAR OCH FÖRSÖK. Ta sedan upp vad som uppnåddes. Se om planeringenn höll. Gör nödvändiga förändringar.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
56
KONTROLL
AV PLANERING
JA
NEJ
l Finns allt till hands som behövs för att genomföra åtgärden
(tid, kunskap, pengar, material mm)?
2 Är det klart vem som skall skaffa det som behövs och är
han/hon villig att göra det?
3 Vet alla vad de skall göra och när de skall göra det?
4 Har man diskuterat vilka svårigheter och hinder som kan
störa åtgärden?
5 Finns klara planer för hur man kan ta itu med troliga hinder
och svårigheter?
6 Har svåra delar övats? Det gäller särskilt kontakter med andra
personer.
7 Har någon i familjen accepterat att kolla med de andra att de
gör det som har beslutats?
8 Har familjen bestämt när man skall värdera hur planen
lyckades.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
57
2. Sammanfatta:
”Om vi stirrar oss blinda på att snabbt hitta den
bästa lösningen, finns det risk att vi inte ägnar
tillräckligt med möda åt att hitta Olika lösningar. Då har vi färre alternativ att välja bland och
det finns risk att vi missar goda förslag.
Försök slappna av och skriv upp alla idéer som
kommer upp i huvudet. Tänk inte på om de är
bra eller dåliga, bäst är att inte kommentera dem
alls just nu. Detta kallas med ett engelskt ord för
brainstorming.
Uppmuntra alla att komma med sina idéer.
Kritisera inte.
Ofta händer det att de tankar som först verkade
dåliga visar sig vara den bästa idén vid närmare
eftertanke”.
3 Diskutera alla förslagen och värdera alternativen som finns just nu.
Gå snabbt igenom listan med möjliga lösningar. Ta upp de viktigaste för- och nackdelarna för var och en. Alla lösningar brukar ha någon god och dålig sida. Undvik
längre diskussioner.
1. Be familjen diskutera fördelarna med att ordnat
samtala omkring för- och nackdelar med olika
lösningsförslag.
2. Sammanfatta:
”En kort diskussion kring förslagens för- och nackdelar gör det lättare för familjen att besluta vilken lösning, som kan tänkas fungera bäst. Perfekta lösningar hittar vi sällan, men även mindre bra förslag har sina fördelar. En del är lätta
att genomföra men håller inte på sikt (t ex strunta i att betala sina räkningar för att lösa ekonomiska problem). Andra kan kräva stora investeringar i pengar, tid och kunskap och under tiden
kanske vi måste nöja oss med mindre bra tillfälliga lösningar”.
l. Be familjen diskutera fördelarna med att tillsammans komma överens om hur man bör åtgärda
ett problem.
2. Sammanfatta:
”Det kan ta tid att enas om vad som är bästa sättet att klara en svårighet eller uppnå ett mål.
Oftast är detta väl använd tid.
Det blir lite enklare om man inte stirrar sig blind
på att hitta perfekta lösningar, utan väljer en som
kan genomföras snart utan alltför stor möda. Den
kanske inte löser hela problemet, men även en
dellösning kan underlätta
På så sätt kan familjen få en bättre situation och
mer kraft över till att satsa på en större åtgärd
nästa gång.”
5 Planera för hur lösningen skall genomföras.
Gör upp en plan som steg för steg visar vad
varje person skall göra.
Vem gör vad? När?
Försök förutse hinder som kan uppstå,
och olika sätt att klara dem.
Bestäm tidpunkt för att följa upp hur planen fungerar.
Terapeuten visar arbetsbladet Kontroll
av planering (sid 58) och går igenom det.
1. Be familjen diskutera fördelarna med en god planering innan en handlingsplan sätts i verket.
2. Sammanfatta:
”Problem löses oftast mer effektivt om man gör
en noggrann planering innan man börjar handla.
Många bra förslag misslyckas på grund av bristande planering. Det lönar sig att ägna mycket
tid åt att noga planera varje sak som skall göras.
Det är extra viktigt när flera personer är inblandade”.
4 Välj den ”bästa” lösningen.
Det är inte ofta vi hittar perfekta lösningar
på problem eller vet precis hur vi ska uppnå ett efterlängtat mål. Välj det förslag som
enklast löser problemet och det som vi har
resurser för. På så sätt kan vi nå en liten
bit framåt. God kommunikationsförmåga
(kunna lyssna, uttrycka känslor) är till god
hjälp när vi skall ena oss om en lösning.
OBS: relativt ofta gäller lösningen endast
en eller några i gruppen. Det är av största
vikt att att bara dessa väljer lösning. Gruppen får aldrig välja lösning för någon annan.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
58
6 Följ upp resultatet.
I samband med uppföljningsmötet går vi
igenom resultatet av problemlösningen.
Har det gått bra, tar vi reda på vad som
fungerade. Det kan vara viktig kunskap inför framtiden.
Även när resultatet är mindre bra, börjar vi med att ta reda på vad som gav vissa
vinster. Bristande steg tas upp på ett konstruktivt sätt. Allas ansträngningar uppmärksammas. Detta oavsett hur stora och
oavsett resultatet.
Problemlösningen fortsätter tills problemet är löst.
1. Be familjen diskutera fördelarna med att i efterhand gå igenom hur planeringen genomfördes i
praktiken.
2. Sammanfatta:
”Oftast måste vi försöka flera gånger innan vi kan
lösa ett svårt problem. Då är det extra viktigt att
kunna dra rätt slutsatser av de åtgärder vi gjort.
Hur långt har vi kommit?
Vilka åtgärder måste förändras? Måste vi hitta
på helt nya lösningar? Det är väsentligt att alla
uppmärksammas för sina ansträngningar oavsett
om dessa lyckades eller ej”.
Upprepade rollspel
Efter genomgång av de sex stegen, och när
du berättat om ett exempel, är det dags att
börja.
Eventuellt kan du själv leda samtalet första genom att visa hur det kan gå till.
A Terapeuten ber familjen utse en
”ordförande” under övningen och
beskriver dennes uppgift:
Ö att föra familjens diskussion genom stegen
Ö se till att diskussionen håller sig till ämnet, samt att de anvisningar som finns
på formuläret följs
Någon annan i familjen tar själv på
sig, eller utses till, rollen som ”sekreterare” och har till uppgift att:
Ö hålla reda på vad som sägs genom att
föra anteckningar i formuläret
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
Ö samt att underlätta för ordföranden att
klara sin uppgift
Du handleder varsamt familjen och uppmärksammar goda insatser och ansträngningar som görs.
Interventionerna minskas gradvis. Kom
ihåg att målet för terapin är att familjen
skall klara sig utan terapeutiskt stöd så
snart som möjligt.
B Bestäm ett lämpligt
övningsproblem
Börja med ett enkelt problem som familjen
kan lösa snabbt och framgångsrikt. Om familjemedlemarna inte själva har något förslag, bör du vara beredd att ge ett. Hjälp
dem att välja en inte alltför laddad frågeställning.
Det kan vara lättare att börja med en
målformulering än ett problem. Mål är ofta
mindre laddade och mer lockande.
I början är din främsta uppgift att stödja
ordförandens arbete. Avstå så mycket som
möjligt från att ingripa i familjens problemlösning.
Arbete genom ordföranden är ytterligare ett sätt att vänja familjen vid att självständigt kunna klara svårigheter. Alltför
ofta blir det så att terapeuten tar på sig eller förväntas lösa olika situationer.
Ingrip bara om metoden missförståtts
eller om den emotionella spänningen blir
för hög.
Nedan beskrivs de olika stegen vid problemlösning:
C Öva
genom att försöka klara fem steg under första sessionen.
D Avsluta med att ge feedback och
därefter en diskussion
Börja med att betona starka sidor. T ex:
”En sak som jag tyckte om var att alla klart uttryckte sin åsikt om problemet. Alla var eniga om
att hemmet är för stökigt. Fortsätt så, men försök förtydliga er något. Hur, och var är det stökigt? Vad är viktigast att ta itu med först? Innan
59
vi försöker lösa ett problem måste alla har en klar
uppfattning om vad problemet är.”
Allas ansträngning uppmärksammas.
I början tar terapeuten ett stort ansvar
för feedback kring familjens problemlösning. I slutet av sessionen ber vi familjemedlemmarna uttrycka vad de uppfattar
som positivt i andras agerande.
”Alla verkade arbeta bra. Vill ni berätta vad ni
tyckte var positiva insatser hos varandra. Ta det
som en övning i att visa uppskattning.”
Efter det kan familjemedlemmarna uppmanas att ge varandra förslag till förändringar och förbättringar. Både när det gäller uppskattning och förändringsförslag är
det viktigt att vara specifik och konkret.
Ibland krävs att terapeuten modellerar
ett eller flera steg i problemlösningen. Även
detta görs genom ordföranden. Stoppa diskussionen, be att få byta plats med ordföranden under en kort stund. Be därefter
ordföranden att återuppta problemlösningen från den punkt där du gick in.
E Hemuppgift
Sessionerna ägnas åt att lära ut metoden
för problemlösning.
Familjemötets syfte är däremot att diskutera saker, lösa problem och uppnå olika
mål.
En lyckad terapi innebär att familjen tar
till sig det som lärs ut och använder detta i
sitt dagliga liv.
En sådan livsstilsförändring ger varaktigt
resultat, vilket inte tillfälliga terapeutiska
insatser nödvändigtvis gör. Detta är något
som ofta måste diskuteras med familjen. Ge
familjen minst tio blad för problemlösning
(sidan 56). Be dem använda metoden för att
ta itu med ett problem (vilket som helst,
som är aktuellt och angeläget) under nästa familjemöte.
Bladet för problemlösning fylls i och presenteras på nästa session.
Kontrollera att alla har förstått uppgiften.
Hemuppgiften tas alltid upp i början av
nästa session.
Uppmärksamma alla försök och resultat.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
F Fortlöpande bedömning
Analysen av familjens problemlösningsfunktion fortsätter kontinuerligt genom:
1 Rapporter om diskussionen under familjemötet.
2 Genomgång av det ifyllda arbetsbladet.
3 Rapporter om familjens problemlösningsdiskussioner utanför familjemötet.
4 Uppföljning av varje individuell familjemedlems framsteg i att uppnå sina personliga mål.
Görs i början av varje session.
5 Observation av familjens problemlösning under sessionerna.
6 Uppföljningssession som hålls var tredje, sjätte, tolfte månad. Under denna upprepas analysen av rapporterad och observerad problemlösning, på samma sätt
som gjordes under analysfasen.
Notera de steg som familjen som helhet
klarar på CKP-formuläret (sid 30) efter varje session.
Notera uppnådda personliga mål för varje familjemedlem (sid 23).
60
Vanliga svårigheter
vid problemlösning
Stämningen trissas upp vilket får familjemedlemmar att återgå till tidigare ickefunktionellt kommunikationsmönster.
Under träningsfasen är det viktigt att terapeuten observerar familjens kommunikationsförmåga.
Om kommunikationen blir ineffektiv
(t ex alltför kritiserande) måste terapeuten
påminna om och kanske återigen träna
kommunikationsfärdigheterna.
Exempel:
”Stopp! Jag vill att vi avbryter problemlösningen
här. Det ni diskuterar nu är ett mycket svårt problem. I sådana lägen är det lätt att bli kritisk och
anklagande. Det försvårar problemlösningen högst
avsevärt. Jag vill att ni lutar er tillbaka, tar ett
djupt andetag och lugnar ner er något. Försök
komma ihåg hur man på ett annat sätt kan uttrycka sina känslor och önskningar.”
Terapeuten modellerar hur man direkt
kan ta upp svåra ämnen:
”Margareta (mamman), jag kan höra att du är
arg på David för att han lämnade köket ostädat i
går kväll. Jag vill att du vänder dig till honom
och direkt uttrycker vad du känner.”
Terapeuten kan kanske därefter be David göra en positiv begäran, t ex:
”Kan du påminna mig, om jag skulle gå ifrån
köket ostädat någon mer gång?”
Någon familjemedlem vill börja med
att ta upp ett svårt problem (emotionellt laddat, långvarigt, komplicerat eller patientfokuserat).
Börja med att stödja familjen i deras strävan att ta upp viktiga problem. Förklara
varför det är viktigt att börja med en lättare fråga.
”Det är ett bra exempel på ett problem som måste
lösas. Jag vill dock vänta med det och återkomma till det senare.”
”Stegvis problemlösning är en nyhet för er och
jag tror det är bäst att börja med något lättare.”
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
”När ni kan den här metoden, tar vi upp det angelägna problemet ni nämnde.”
Ge gärna exempel på bra övningsproblem
(tid för familjemötet, fritidsaktiviteter, hushållsarbete, reparationer, mm).
Problemet definieras alltför brett
Betona att specifik problemdefinition underlättar problemlösning. Ett mer konkret
och avgränsat problem är lättare att lösa.
Det blir också lättare att komma fram till
en bra handlingsplan. Terapeuten kan
modellera aktivt lyssnande genom att ställa frågor, som kan hjälpa familjen att klargöra problemet. Exempel:
”David, du säger att du vill bli mer självständig,
vad skulle det innebära mer exakt?”
Detta problem kan kanske som första steg
snävas in, så att det betyder att kunna komma upp på morgonen utan att mamma
väcker. Påminn familjemedlemmarna om
att ställa klargörande frågor, så att de kan
definiera problemet tydligt utan att terapeuten hjälper till.
Breda frågeställningar kan brytas ned
till mindre hanterbara enheter, som kan
lösas ett och ett. Större självständighet kan
t ex brytas ned till: klara ekonomin utan
hjälp, sköta tvätt och matlagning, sysselsätta sig själv, kunna umgås med vänner
mm.
Familjen misslyckas med att lösa
problem eller säger att planeringen
inte fungerar
Vanligt är att problemet definieras för
brett. Påminn om att få problem har enkla
lösningar. Problemlösning är en process
som innebär en längre tids arbete inom olika områden. Få problem löses efter att ha
diskuterats en eller två gånger.
Familjen behöver kanske återigen granska lösningar som tidigare förkastades, eller ägna mer kraft till att finna fler förslag.
Familjen behöver omarbeta sin plan för
genomförande. Kanske behöver den bli mer
specifik eller göras om helt. Finns det svå-
61
righeter när det gäller att genomföra ett
beslut, kan detta bli föremål för beteendeanalys.
Det är viktigt att förstå var hindren finns.
Ett sätt att få information om det är att be
familjen rollspela en situation där de mötte svårigheter.
Familjemedlemmar gör inte de aktiviteter som beslutet rör
Påminn om att problem inte löses genom
planering utan att genomföra planen. Gå
igenom planen igen. Förtydliga vars och
ens ansvar. Ägna så mycket tid till att diskutera planen, att alla är medvetna om vad
de skall göra och varför. Fråga vilka svårigheter de tror kan dyka upp och hur man
då kan ta itu med dem.
Exempel:
”Karin kanske glömmer att ringa och beställa tid
hos tandläkaren, vem var det då som skulle påminna henne?”
Att rollspela exakt hur situationer kan
genomföras kan vara till stor hjälp.
Exempel:
”Karin tycker det är svårt att ringa tandläkaren.
Vi övar.”
”Kan du, Margareta, spela tandläkare? Vad vill
du säga till tandläkaren, Anna?”
Ge mycket uppmärksamhet åt familjens
planering och genomförande av planen.
Kom ihåg att berömma alla ansträngningar, även de som inte lyckades så bra.
Familjen möts inte på egen hand
mellan sessionerna
Detta är ett vanligt problem. Om alla i familjen håller med om att det är ett problem,
så be dem ta itu med svårigheten genom
stegvis problemlösning. Planeringen måste vara tydlig när det gäller dag, tid och
plats. En bra början kan vara att familjen
möts omedelbart efter terapisessionen. Efter måltider eller andra regelbundna familjeaktiviteter kan vara andra bra tider
(dock inte samtidigt med måltider).
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
Om inte alla ser de uteblivna familjemötena som ett problem kan terapeuten använda en annan metod. Den liknar problemlösning, men vänder på steken genom
att lista alla möjliga orsaker till att familjen inte möts. Fastställ den mest hindrande orsaken och problemlös kring hur detta
hinder kan undanröjas. Metoden upprepas
nästa session (och följande om nödvändigt)
tills familjeträffarna fungerar.
Familjen kan inte enas om problemets definition
En omdefinition av problemet är nödvändig i denna situation. Klargörande frågor
ställs.
Exempel:
”Björn, det står helt klart att du inte delar dina
föräldrars åsikt om att du dricker för mycket. Vad
händer när du dricker? Du har sagt att dina föräldrar skäller på dig. Är det ett problem?”
Om Björn håller med, kan problemet
omdefinieras till detta. Om övriga familjemedlemmar också anser, att den dåliga
stämning som uppstår på grund av Björns
drickande är ett problem, kan den nya definitionen fungera. På så sätt kan alla diskutera en angelägen svårighet.
Innan problemlösningen fortsätter, måste terapeuten försöka skapa enighet med så
många som möjligt runt definitionen. Problem måste kunna diskuteras även om inte
alla håller med. Detta kan ta lång tid, kanske större delen av en session. Resten av
problemlösningen kan ges som hemuppgift.
Att omdefiniera problemet innebär ofta
att det ges en familjeinriktning och inte fokuseras på en enskild individ. En familjeorientering minskar risken för ”syndabockar”.
Familjen anser sig inte ha några problem
Påminn om att stegvis problemlösning kan
användas till mycket, t ex diskutera mål,
planer, aktiviteter, semestrar, arbetsfördelning mm. Problem och mål är samma sak,
fast ur olika perspektiv.
62
Vägran att använda problemlösningsmodellen
Förklara åter igen, ge exempel, motivera
och visa vilken nytta man kan ha av metoden.
Det är viktigt att analysera familjens
motiv för sin negativa hållning. Information är bra om man inte riktigt förstått
modellen.
Ett problem kan vara att man har svårt
att kommunicera. Problemlösning kan då
vara mycket stressande och aversivt.
Gör en ny analys av familjens sätt att
kommunicera.
Ta över ordföranderollen och håll hårdare i diskussionen. När familjen visar större
kompetens lämnas initiativet tillbaka till
dem.
Förstärk varje ansträngning och mindre
framsteg. Ge tydlig feedback på även små
fungerande delar.
Någon i familjen upplever en kris
som måste behandlas innan problemlösningen har påbörjats
Problemlösning är en bra metod att hantera kriser. Har familjen inte lärt sig detta,
måste terapeuten ta en mer aktiv roll som
”ordförande”.
Är kommunikationsfärdigheterna otillräckliga krävs en strikt styrning. Terapeuten kan även tvingas att själv föreslå lösningsförslag och styra planering.
Problemlösning används alltid av terapeuten i samband med intervjuer vid kriser. Det gäller både vid direkt kontakt och
vid telefonsamtal. Krisen ställer även terapeuten inför en svår stressituation. Problemlösning kan hjälpa till att strukturera
situationen och använda familjens egna
resurser.
Någon föreslår ett strikt personligt
problem för familjens problemlösning
I början är det bäst att ta upp problem som
i någon mån delas av alla i familjen. Det
minskar risken för anklagelser och att någon blir syndabock. Senare kan det vara
lämpligt att ta upp individuella problem.
Övriga familjemedlemmars uppgift blir då
att hjälpa till med att finna lösningar och
göra bra planering.
Exempel på problem som kan komma
upp är att klienten vill ha hjälp med att kontrollera ihållande symtom, problem kring
sysselsättning, arbete, relationsproblem
utanför familjen mm.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
63
Tankar och känslor
Inledning
Tankar och känslor
Känslor är ofta svåra att tala om. Känslor
kan också vara svåra att förstå. Var kommer de ifrån, och vilka är de egentligen. Vad
vi säkert vet är att många behöver tala om
sina känslor, mer än vad de gör. Det gäller
i vardagen, men också när vi hamnar i kris
eller känner oro över något.
Ibland kan det vara lättare att tala om
vilka tankar vi har inför olika situationer.
Det är ofta lättare att beskriva och sätta ord
på tankar än känslor. Börjar vi uttrycka
tankar, så kommer ofta känslor automatiskt. I kognitiv terapi talar man om tanke-känsla-handling, alltså att vi börjar beskriva våra tankar, som i sin tur lockar fram
känslor, vilka i sin tur styr vårt handlande.
Vill du fördjupa dig i kognitiv teori och behandling
finns mycket att välja på, bland annat:
Beck: Bara kärlek räcker inte.
McMullin: The new handbook of cognitive therapy
techniques.
Mörch/Rosenberg & Elsass: Kognitiva behandlingsformer.
Needleman: Cognitive case conceptualization
Palm: Kognitivt förhållningssätt.
Perris: Kognitiv terapi.
Klienten och familjen
bestämmer
Omfattning
Arbetet med tankar och känslor enligt en
strukturerad metod som denna, tar allt
från tio sessioner upp till ett par år. Arbetet kan också komma att ställa högre krav
på familjeterapeuterna än under andra
delar av RFS. Försök därför alltid att avsluta ert anhörigstöd med denna del. När
ni gjort övriga delar av RFS har ni troligtvis en god och hållbar relation till klient,
familj eller resursgrupp.
Denna strukturerade metod är endast ett
”skal” att hålla sig till. Rollspelen kommer
att bli fler, men kanske kortare, de sokratiska frågorna kommer att bli fler och problemlösningarna kommer att vara svårare än de mer praktiska i tidigare avsnitt.
Det finns många exempel på följande sidor. Med en sokratisk fråga menar vi att
ställa frågor som inbjuder deltagaren att
tänka efter en gång till för att analysera
sitt tänkande.
Tankar före känslor
I arbetet med känslor och tankar är det som
i övriga manualen alltid klienten och resursgruppen som bestämmer. Vill och kan
denne tala om sina känslor, så kanske det
är helt naturligt att börja med känslor.
Finns det en mängd känslor, och det är
svårt att sortera och veta vad som är vad,
vilket är mycket vanligt, så kan det vara
en fördel att börja med tankarna, för att
säkrare få fram vilka känslor det rör sig om.
Resursgrupps- och familjestöd
Först när man blivit säkrare på sina tankar och känslor inför något, är det dags att
försöka bestämma sig för hur man ska
göra. Ett gott stöd är då den strukturerad
modellen för problemlösning.
I resursgruppsarbetet är det resursgruppen eller familjen tillsammans som har sista ordet, inkluderande vår patient/klient.
(ver. 2)
En rekommendation är att börja med delen om tankar för att därefter övergå till
känslor. Har man talat och diskuterat
kring tankarna, är det ofta lättare att tala
om och förstå känslorna. En klar majoritet tycker det är enklare att tala om sitt
sätt att tänka än att tala om sitt sätt att
känna.
64
Vad vill klienten och familjen ?
I de intervjuer med familjer som Nisse
Berglund gjort kring detta, har framkommit att ;
- det finns ett slumrande behov att få tala
om sina innersta tankar och känslor i en
klar majoritet av familjerna.
- tankar och känslor upplevs ofta som problem.
- en majoritet av familjemedlemmarna tror
att det går att komma fram till nya sätt
att tänka och känna med stöd av terapeuten.
- de flesta är beredda att lägga ned tid på
att försöka förändra och förstå sina tankar och känslor bättre.
- i de flesta familjer finns outtalade, men
styrande tankar och känslor som behöver analyseras öppet.
ten och familjen träffades 1-2 gånger i veckan. Det visade sig vara för ofta. Familjen,
inklusive klienten, tyckte visserligen att
detta arbetet var svårt, men att det räckte
att träffas varannan vecka till en gång i
månaden.
Prova er fram. Fråga familjen och klienten. Åter, det är de som ska vara styrande.
Två familjeterapeuter
Ta er tid tillsammans efter
varje session
Vi rekommenderar att man är två terapeuter per familj eller resursgrupp när vi arbetar med tankar och känslor. Det är svårt
att ensam hinna uppfatta och se vad som
händer t ex i en familj med mycket känslor.
Två terapeuter kan komplettera varandra
genom att den ene koncentrerar sig på ”klienten” och den andre observerar familjen/
resursgruppen på ett mer övergripande
sätt.
Handledning och intervall
mellan sessionerna
När man börjar att arbeta med familj eller
resursgrupp är det viktigt att man har möjlighet till handledning på metoden, men
också på processen.
Eftersom detta arbete kan vara ansträngande främst för klienten, men även för övriga, har främst Nisse Berglund testat olika intervall mellan sessionerna. Den första
hypotesen var att ha täta sessioner eftersom det handlar om svåra ämnen. Terapeu-
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
Förbered noggrannt
I allt psykopedagogiskt arbete är det, liksom i många andra familjeterapeutiska
arbetssätt, mycket viktigt att komma till
varje session väl förberedd. De två terapeuterna bör träffas en stund innan sessionen för att gå igenom nödvändigt material
(kopiera i god tid) och diskutera struktur
på sessionen. Eventuellt kan det behövas
ett enskilt förberedande samtal med klienten om denne är oroad eller undrande.
Att tala om och arbeta med tankar och känslor är krävande för klient och familj, men
också för terapeuterna. Vi ger oss in på
okänd mark, vilket kan kräva tid och kraft.
Att träffa flera personer skapar en större
dynamik, och kan från och till också skapa
motsättningar.
Terapeuterna bör efter varje session ha
tid att tillsammans gå igenom process och
ge feedback på vad som var bra och vad som
eventuellt kunde bli bättre.
Sessionens längd
Sessionerna är lika långa som vid övrigt
RFS-arbete, alltså cirka en timma. Är familjen eller någon i gruppen i känslosvall
vid avslutningen är det er bedömning om
ni ska avsluta eller om ni ska lägga till tid
för att lugna. Det beror på vem det är och
på situationen. Att hålla på strukturen med
cirka 1 timmas sessionslängd har i sig en
lugnande inverkan på de medverkande.
65
Stegvis arbete med tankar och känslor
Inledning
1 Diskussion och rational
Detta är ett stegvis arbete, precis som i övriga manualen. Stegen ger struktur och
trygghet för både deltagare och terapeuter.
Arbetet underlättas om deltagarna är väl
förberedda inför varje session. Lämna ut
skrivet materiel i förväg så att de kan läsa
igenom och förbereda frågor och samtalspunkter.
Var beredd på att deltagarna behöver tid
på sig för att sätta sig in i de olika stegen.
Om osäkerhet uppstår är det bättre att
ägna sessionen åt en grundlig diskussion
än att rusa iväg med manualens innehåll.
Stressa aldrig familjemedlemmarna i sin
arbetsprocess.
Arbetet med tankar liknar lite arbetet
med tidiga varningstecken. Det gäller att
kunna identifiera tidiga tankar (och känslor), uppmärksamma vad som håller på att
hända och därefter ersätta ett icke fungerande tänkesätt med ett som är mer välfungerande och realistiskt.
Understöd sökandet efter nya synsätt och
tankar genom att ge information. Kanske
behöver större eller mindre delar av den
information du redan givit ges ännu en
gång.
Vi börjar med att diskutera och identifiera tankar och fortsätter därefter med känslor. Ibland är det svårt att hålla dem isär.
Då kan du välja på att be deltagarna vänta med den mer känslomässiga diskussionen till senare eller att arbeta med tankar
och känslor parallellt. Ju mer komplicerade och laddade känslorna är, ju bättre är
det att skilja upp arbetet i två tydligt åtskilda delar. Det gäller även de deltagare
som känner sig avstängda från både tankar och känslor.
Arbetet med tankar sker i sex steg. Visa
gärna stegen för familjen/resursgruppen.
Be resursgruppen/familjen diskutera för
och nackdelar med att vara tydlig vad gäller vars och ens känslor. Gör en kort sammanfattning av samtalet.
Under familjens diskussion finns möjlighet att göra viktiga observationer:
Finns något tydligt mönster i tänkandet
hos en viss person?
Återkommer ett bestämt sätt att tänka
gång på gång?
Finns gemensamma sätt att tänka i familjen?
Talar familjemedlemmarna med varandra
om hur man tänker och om vad man tänker?
Finns en önskan att kunna tala om tankar?
Kan man ur samtalet ställa en hypotes om
denna persons grundantaganden?
Med grundantaganden menar vi allmänna regler som styr en persons tänkande. Ett
grundantagande är ett väl rotat antagande som kan vara mycket svårt att ändra.
Ett exempel på ett grundantagande är: ”Jag
måste vara omtyckt av alla, annars kan jag
inte bli lycklig”.
Betona gärna betydelsen av att kunna
nå ett tydligare och mer effektivt agerande
genom att klarare uttrycka våra tankar.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
2 Visa exempellistorna
På sid 69-70 finns exempel på vanliga tankar. Sidan 69 finns några exempel på tankar som personer ofta säger till sig själva
och som kan störa ett effektivt agerande.
På sidan 70 finns exempel på tankar som
ofta utgör grundantaganden.
Dela gärna ut en lista med tankar sessionen innan de skall diskuteras. Be varje
person att tänka igenom påståendena, samt
avgöra om de stämmer helt, delvis eller inte
alls.
66
3 Identifiera
Ställ frågor till gruppen och gärna direkt
till varje deltagare för att uppmuntra till
samtal om påståendena. Förslag till frågor:
Känner ni igen er i någon eller några av
dessa tankar?
Har du sätt att tänka som påminner om
något förslag?
Har ni i familjen samma eller gemensamma tankar?
Känner ni igen varandras tankar?
Är detta nytt för övriga familjen?
Rapportera vilka tankar du som terapeut
har observerat hos familjen. Ge exempel
från samtal och rollspel.
Tänk på att identifiera tankar som kan
upplevas positivt av någon deltagare, men
som kan utgöra en källa till problem. Ett
exempel är en tanke om att man måste vara
trevlig och glad mot alla. Den som alltför
mycket försöker leva upp till det kan få svåra problem med stress och utbrändhet.
4 Bearbetande samtal
När ni identifierat några tankar som deltagarna känner igen, så inled ett bearbetande samtal med hjälp av sokratiska frågor. Förslag:
Är dessa tankar ett hinder eller till problem
för dig eller för er?
Vad talar för tanken?
Vad talar emot?
Varför tror du att du tänker så?
Är den situation som skapade tanken fortfarande giltig? (Ibland är tanken en fullt
realistisk sammanfattning av det hot
som fanns när den skapades. Att bli övergiven är ett svårt hot för ett litet barn,
men inte lika allvarligt för en vuxen.)
I vilka situationer är denna tanke ett hinder?
Skulle det vara till fördel eller nackdel att
försöka göra något åt tankarna?
Tror du att de går att förändra ?
Kan du ha någon nytta av andra i familjen
för att upptäcka och förändra tankarna?
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
Hittar du något centralt grundantagande
(något som styr det mesta i ditt liv)?
Undvik ifrågasättande och debatt. Försök även hindra andra deltagares attacker
och avståndstagande. En kognitiv bearbetning sker bäst om personen själv får hjälp
att fritt granska sina ställningstaganden
utan krav och motstånd från andra.
5 Alternativa tanke- och
handlingssätt
Vi arbetar brett med flera olika metoder för
samma tanke. Hemuppgifterna är av mycket stor betydelse för detta arbete. Här är
några förslag på olika arbetsätt:
= Fortsätt med sokratiska frågor, men mer
situations- och handlingsinriktade. Be
deltagarna hjälpa varandra med svaren.
Dessa svar är dock bara förslag, inte sanningar, uppmaningar eller order. Ställ
frågor som:
· Varför tänker du så just nu?
· I vilka andra situationer dyker denna
tanke upp?
· Om du skulle tänka på ett annat sätt,
hur skulle du kunna tänka då?
· Vad får tanken dig att göra?
· Är det möjligt att handla på andra sätt?
Vad skulle andra göra i samma situation?
· Vilken tanke styrde det du sa? Vad blir
effekten om man tänker/säger på ett annat sätt?
· Hur kan du göra istället?
= Använd problemlösningsblanketten i
arbetet med att hitta förslag och att se
på för- och nackdelar med olika tanke
och handlingssätt.
= Använd det kognitiva schemat på sid 71
tillsammans. Schemat kräver en del
vana av terapeuten. Det krävs också
lång tid och många hemuppgifter innan
det fungerar. Börja med situation, känsla och automatiska tankar. Först när klienten kan identidiera dessa, kan du gå
vidare.
67
= Rollspel är en utmärkt metod att kombinera med kognitiv bearbetning. Här är
ett förslag till arbetsordning:
· Vid samtal om en situation – be de inblandade att visa upp den i ett rollspel,
just som den var.
· Diskutera vilka tankar som fanns vid
uppspelningen. Det är ofta lättare att
hitta tankarna om situationen rollspelas. Om du märker att någon person reagerar emotionellt under rollspelet så
stoppa och fråga vad som for igenom personens huvud just innan reaktionen.
· Genomför den kognitiva bearbetningen
som beskrivs ovan. Fastställ några möjliga tanke och handlingsalternativ.
· Rollspela alternativen. Det kan vara bra
om personen säger sin alternativa tanke högt under rollspelet.
· Analysera förändringarna. Innebär de
förbättringar?
· Diskutera hur familjen/resursgruppen
kan använda resultatet av rollspelet till
nästa session.
= Social skills training. Vissa personer (oftast klienten) kan ha svårt att klara situationen på grund av funktionsbrister.
De kan ha svårt att avläsa, tolka eller
förmedla tankar och känslor. Använd
strategierna som beskrivs i avsnittet
Kommunikationsträning i denna manual. Den viktigaste skillnaden mellan
kommunikationsträning och den kognitiva rollspelsmetod som beskrivs ovan är
att vi ger betydligt grundligare feedback
på kroppsspråk och tal vid kommunikationsträning. I boken Integrerad Psykiatri, samt i ESL-materialet beskrivs
metoden grundligare.
= Eftersom många felaktiga tolkningar och
kognitiva upphängningar är stressrelaterade kan det vara av värde att återigen gå igenom avsnittet om stresshantering i denna manual.
6 Avslutning
Avsluta tankesessionerna genom att diskutera kring följande frågor;
- Har tankarna blivit mer positiva?
- Är de till mindre besvär?
- Känns tankarna bättre nu?
- Vad har varit bra?
- Finns något vi kunde ha gjort bättre?
- Vad har du lärt dig?
Avsluta gärna varje session med några
allmänna uppföljande och sammanfattande frågor:
- Vad har varit bra idag tycker du ?
- Något som kan bli bättre ?
- Vad kan du ta med dig ?
- Vad var viktigt ?
- Hur skall vi komma ihåg att göra hemläxan?
· Vid både rollspel och social skills training är det en fördel att använda video.
Det ger en tydligare feedback till deltagarna. Dessutom är det lättare att se situationen mer objektivt och frigöra sig
från felaktigt tänkande.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
68
Tankar som kan störa
- Jag klarar inget själv.
- Jag är värdelös.
- Jag mår för dåligt för att orka eller klara av.
- Jag kan aldrig samarbeta med andra.
- Jag vågar inte göra det, för att jag är för dålig.
- Jag orkar aldrig.
- Det är bäst att jag håller mig för mig själv.
- Säkrast att inget göra alls.
- Säkrast att jag inte säger någonting alls.
- Bäst att stanna hemma.
- Jag är för svag.
- Jag tycker och tänker inget.
- Jag ställer aldrig några krav.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
69
Exempel på tankar som styr mitt liv (grundantaganden)
- Mitt liv är format efter att jag alltid måste tänka på vad andra ska säga om mig.
- Jag måste alltid vara till lags.
- Jag måste alltid tänka på att inte göra bort mig.
- Jag måste tänka på att alltid vara omtyckt.
- Jag måste tänka på att alltid tänka på vad andra ska tycka och tänka om mig.
- Jag måste alltid tänka på att vara ärlig, uppmärksam, att tänka på andras känslor och
vad som förväntas av mig.
- Jag tänker på att alltid göra som jag blir tillsagd.
- Jag tänker på att alltid vara glad och glättig.
- Jag tänker på andras behov, före mig själv.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
70
Resursgrupps- och familjestöd
Datum
Situation
Känsla
Automatisk
tanke
(skrämmande
tanke)
Realistisk tanke
Slutsats
– Hur känns den automatiska tanken nu?
– Ändras din känsla?
– Vad kan du göra nu?
(ver 2)
71
Stegvis arbete med känslor
Arbetet med känslor sker enligt samma
principer som arbetet med tankar. Märk att
vi främst tar upp känslor som aktiveras av
att någon blivit psykiskt sjuk. Läs noggrannt listorna på känslor och vad det innebär innan du börjar arbetet med familjen/
resursgruppen.
1 Diskussion och rational
Informera familjen att vi nu skall ta upp
känslor. Anledningen till detta är att känslorna förändras påtagligt när någon drabbats av psykisk problem. Det gäller både
klienten och alla i den nära omgivningen.
Dessa känslor styr vår upplevelse och våra
handlingar. För att förändra situationen
måste vi ta upp och bearbeta dessa känslor.
Be resursgruppen/familjen diskutera vilka för- och nackdelar man kan uppnå genom att öppet diskutera sina känslor. Be
dem koncentrera sig på fördelarna med att
vara tydlig vad gäller vars och ens känslor.
Sammanfatta samtalet kort. Visa att du
lyssnat på alla.
Förklara att detta arbete kan ta tid och
bitvis vara ansträngande. Det gäller hela
familjen, men främst för klienten. Betona
att vi kanske även måste träffas en och en
eller i mindre grupper, beroende på bördan
för varje deltagare.
Att kunna sätta ord på sina känslor kommer att visa sig vara av stort värde för
många. Det gäller personer som är översvämmade av en massa känslor, som är svåra att sortera och sätta ord på. Det gäller
också personer som upplever sig känslolösa (”Jag har inga!” eller ”Jag vet inte vilka
de är” är vanliga uttryck).
Ett vanligt missförstånd är att någon
deltagare tror att arbetet skall utmynna i
att man hämningslöst slänger ur sig alla
känslor, med konflikter och sårade människor som följd. Det är givetvis inte det som
avses. Vi skall lära oss att visa känslor och
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
samtidigt också visa känslor av omtänksamhet och empati. Katastroftankarna
kring effekten av att visa känslor ägnas
alltid noggrann analys och tester. De är
nämligen oftast ogrundade och baserade på
enstaka för den aktuella situation icke relevanta erfarenheter.
Liksom för avsnittet tankar ägnar terapeuterna sig åt att observera gruppen under det inledande samtalet. Vilka känslor
visar varje deltagare? Hur är deras attityd
inför arbetet med känslor? Finns gemensamma känslor i familjen (detta visar sig
vara vanligt)? Är känslor något man kan
tala om, eller visar man det på annat sätt ?
Poängtera vikten av att inte bara visa,
utan även kunna uttrycka egna känslor
med ord. Det gör budskapet tydligare. Påpeka att detta gäller såväl positiva som
negativa känslor.
2 Visa exempellistorna
Ta fram beskrivningarna av de olika känslorna. Betona de negativa känslorna, som
oftast är svårast att tala om. Glöm dock ej
de positiva. De är enklare att känna igen,
men kan ändå vara svåra att plocka fram
eftersom de lätt hamnar i skymundan av
de negativa.
De vanligaste negativa är känslorna är:
ilska/vrede, sorg, oro, skam, skuld, irritation, rädsla, ensamhet och saknad. De vanligaste positiva är: glädje, medkänsla, förståelse, lättnad, lugn, empati och sympati.
Läs igenom listan. Förklara de känslor
som kan vara svåra att förstå. Diskussion
under denna punkt rör endast den allmänna definitionen av känslorna. Redan här
kommer troligen några deltagare att vilja
diskutera sina personliga upplevelser. Be
dem vänta tills ni läst igenom alla känslorna.
72
3 Identifiera
Nu är det dags att identifiera känslorna för
varje persons och för hela gruppen tillsammans. Låt samtalet ta tid. De känslor som
tas upp skall vara relevanta för familjens/
resursgruppens funktion eller ge en ökad
förståelse för en viss persons emotionella
funktionssätt. Inled gärna med att be varje person pricka för de känslor som han eller hon upplevt som dominerande. Förslag
på frågor:
- Är det någon eller några av dessa känslor som ni känner igen, har eller har haft
dessa?
- Hur stort besvär (börda) ger dig denna
känsla? (Använd skalan 0 = ingen börda till 3 = svår börda). Terapeuten kan
också vända på frågan. Börja med att
fråga om börda och be därefter deltagaren koppla en känsla till bördan. (Exempel: Hur stark börda känner du när du
tänker på din roll som mamma till NN?
Kan du gradera din börda från 0 till 3?
Vilken känsla är tydligast i denna börda?
- Har ni gemensamma känslor i familjen/
gruppen?
- Känner ni igen varandras känslor?
Om du som terapeut anser att de positiva känslorna betonats för lite, så be deltagarna att välja ut en känsla var från denna lista. Du kan också be gruppen att komplettera listan med situationer som ger
glädje.
Rapportera vilka tankar du som terapeut
har observerat hos familjen. Ge exempel
från samtal och rollspel. Känner du som
terapeut att du har en hållbar arbetsallians med familjen eller en speciell familjemedlem, kan du påpeka en känsla du själv
märket att denna person har.
4 Bearbetande samtal
När du identifierat känslorna frågar du;
- Är denna eller dessa känslor ett problem
för dig/er?
- Önskar du/ni göra något åt dem?
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
Vill en deltagare eller hela gruppen arbeta med känslorna, gör vi på ungefär samma sätt som med tankarna.
- Vilka situationer sätter igång känslan?
Beskriv de senast inträffade situationerna.
- Vilken tanke ligger bakom känslan?
- Vad talar för tanken?
- Vad talar emot?
- Finns det något alternativt sätt att tänka?
- Varför tror du att du tänker så?
- Är den situation som en gång skapade
tanken fortfarande giltig?
- Kan du ha någon nytta av de andra i familjen för att upptäcka och förändra dina
känslor? Vad skall de göra för att hjälpa
dig?
- Vilket grundantagande kan ligga bakom
(en tanke/känsla som sedan länge styr
mycket i ditt liv)? Ställ samma sokratiska frågor som ovan, men med fokus på
grundantagandet.
5 Alternativa känslor och
handlingsätt
Önskar någon i familjen eller samtliga att
lösa problemet med någon eller några känslor, finns flera sätt att gå vidare. Vi arbetar
brett med flera olika metoder för samma
tanke. Hemuppgifterna är av mycket stor
betydelse för detta arbete. Här är några förslag på olika arbetsätt:
= Fortsätt med sokratiska frågor, men använd schemat på sidan 71. Låt personen
som vill arbeta med sin känsla notera
sina upplevelser på schemat under en
tid. Vid de gemensamma träffarna hjälper alla till med att hitta alternativa tankar, rollspelar beskrivna situationer och
övar nya handlingssätt.
= Använd problemlösningsblanketten. Det
är viktigt att öva in den valda lösningen
med rollspelsteknik.
= Fördjupa rollspelsmetoden så som beskrivs under avsnittet; tankar punkt 5.
73
Detta är extra viktigt för personer som
utagerar ilska, vrede och irritation.
= Vid skuld, skam och depressiva känslor
kan förutom den kognitiva bearbetningen användas ett dagsschema där personen omedelbart noterar situationer som
utlöser känslor av skicklighet och glädje. Anledningen till att man noterar reaktionen är att den omedelbara känslan
ofta skiljer sig betydligt från den, oftast
mer depressivt färgade upplevelsen, som
dominerar när man tänker tillbaka på
hela dagen eller på flera dagar. Det är
alltså av stor vikt att personen alltid bär
schemat på sig och antecknar känslan
när den inträffar.
= Social Skills Training kan hjälpa en person med funktionsbrister att avläsa och
förmedla känslor. Använd samma metodik som beskrivs under avsnittet Tankar.
= Om klientens känsla visar sig vara ångest som uppfyller eller närmar sig en definierad ångeststörning (panikstörning,
agorafobi, social fobi, specifik fobi, tvång,
GAD, PTSD) finns väl beprövade och
forskningsverifierade behandlingsstrategier som bör tillämpas i första hand (se
vidare Strategier för specifika problem i
denna manual). Behandlingarna kan
ofta användas i en familje- eller resursgrupp, men de kräver att terapeuten har
kunskap och vana av dem.
= Undervisning kring psykiska problem
och behandling är ofta ett effektivt sätt
att påverka känslor, framför allt skuld
och skam. Upprepa undervisningsavsnittet och fördjupa kring de speciella
problem som framkommer.
= Även undervisning kring stress, stressreaktioner och stresshantering kan vara
av stort värde för att åtgärda emotionella problem. Se stressavsnittet i denna
manual.
= Översvämmande känslor kan ibland
hanteras genom en noggrann målformulering och systematisk arbete mot kortsiktiga eller långsiktiga mål för var och
en. Även gemensamma målformulering
för hela familjen är av värde.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
= ESL-manualen Steg för Steg innehåller
många olika problemområden som enkelt kan tillämpas i en familje- och resursgrupp. Se RFS-manualens försättssida för hänvisning till hemsidan för
dessa strategier.
6 Avslutning
Avsluta arbetet genom att diskutera kring
följande:
- Känns det bättre ?
- Vad har varit bra ?
- Är det något som kunde gjorts bättre ?
- Vad har du lärt dig ?
Vid ett eventuellt missnöje kanske familj
eller patient vill fortsätta eller göra om delar av interventionen.
Av yttersta vikt är att efter varje session
fråga:
- Vad har varit bra idag ?
- Är det något vi glömt ?
- Är det något som kan bli eller göras bättre ?
- Vad tycker du har varit viktigt idag ?
- Förbered på vad ni ska ta upp nästa session. Lämna ut eventuellt material.
- Ge hemläxa till nästa session.
När du närmar dig avslutning av arbete
med känslor bör du i god tid förbereda familjen på det. Fråga familjen om de tycker
det är lämpligt att börja avsluta arbetet
med tankar och känslor.
Det är omöjligt att säga hur lång tid det
tar att avsluta. För vissa räcker det att man
bestämmer att nästa gång är en sista avslutande session. För andra behövs många
sessioner. Det beror helt på hur långvarigt
och hur djupt detta arbete har varit. Be familjen/resursgruppen bestämma hur avslutningen skall gå till.
74
Klientens känslor och reaktioner
Denna sida beskriver känslor så som de ofta
upplevs av personer som drabbats av psykiska besvär. Men naturligtvis känner
även andra igen sig i de flesta känslorna.
Rädsla
Det kan handla om rädsla för situationer,
platser eller personer. Rädsla för att utan
förvarning drabbas av något hotande och
obekant.
Förvirring
Kan röra sig om dubbla budskap, otydlighet eller dålig struktur som i sin tur orsakar förvirring. Vad är det som gäller ? Vilka regler ?
Ledsenhet
Ledsen över att känna sig drabbad eller
utsatt Är jag eller vi de enda som drabbats ?
Ledsen över att hamna i ett kanske livslångt lidande. Ledsen av trötthet eller utmattning.
Depression
Svårt att ta sig för saker. Gör ingenting.
Allt känns svårt och hopplöst. Man förlorar intresset att göra sådant man tidigare
tyckte var intressant. Man är nedstämd
även när det händer trevliga saker. Ilska/
Vrede
Ilska mot omgivningen, som inte förstår ens
situation. Ilska över att bli felbehandlad
eller helt enkelt glömd. Ilska över att vara
drabbad.
Ångest
Kraftig oro, hotande tankar och gnagande
rädsla. Livet blir begränsat. Personer, situationer och platser är dag för dag samma. Känns ibland som man ska gå upp i
atomer. Vet inte alltid vad det handlar om,
förutom att man mår dåligt.
Galenskap
Man gör saker som omgivningen uppfattar
vara ”galna”. Gör saker man i sina friska
perioder inte skulle drömma om att göra.
Struntar i vad folk tycker och säger om en.
Självdestruktivitet
Allt känns så hopplöst att man tycker att
det enda rätta är att göra slut på livet eller
åtminstone skada sig själv. Det kan också
innebära att man gör sig själv illa eller tar
sönder sina saker för att lindra ångest.
Uppgivenhet
Vad finns kvar ? Jag har prövat allt, men
misslyckats med det jag företagit mig. Lika
bra att jag sätter mig och inte gör något
mer.
Sorg
Hela ens situation förändras. Man har förlorat arbete, vänner och aktiviteter. Ur detta uppstår sorgen. Inget blir som det varit.
Kan upplevas också som saknad.
Ensamhet
Kanske en känsla av inre ensamhet. Att
inte stå eller orka stå någon nära. Vågar
inte anförtro sig åt eller närma sig andra.
Protesterar
Ständigt missförstådd. Ingen kan sätta sig
in i hur det känns. Vägrar gå med på minsta lilla förslag. Kan ej kompromissa. Håller
sig för sig själv.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
75
Närståendes känslor och reaktioner
Denna sida beskriver känslor så som de ofta
upplevs av anhöriga och vänner till personer som drabbats av psykiska besvär. Men
naturligtvis känner även andra igen sig i
de flesta känslorna.
Sorg
Hela familjens situation förändras och blir
annorlunda. Man sörjer förlusten av det
som varit och de förhoppningar man tidigare hade om framtiden.
Oro/Ängslan
Oron handlar mest om vad som ska hända
framöver. Hos de flesta anhöriga finns också en rädsla för våld och suicid. Men också
vardaglig oro; kommer han att kunna ha
egen bostad eller klara ett arbete.
Ilska/Vrede
Det är mycket vanligt att anhöriga blir arga
på den som är drabbad. Hur kan han göra
så här mot oss? Varför ska just vi drabbas ?
Men ilskan kan även vändas mot vårdgivare, som inte gör något för att hjälpa till.
Saknad
Saknad av den person som drabbats, och
”blivit någon annan” inte som han var innan. Sakna den närhet man tidigare hade
tillsammans.
Uppgivenhet
Nu orkar jag inte längre! Vad finns kvar
av mitt gamla liv? Nu har vi prövat allt,
men också misslyckats med allt.
Skuld
Vad är orsaken till sjukdomen. Är det vår
uppfostran? Våra otydliga regler? Har vi
haft för dåligt med tid eller kraft? Denna
känsla upplevs starkast hos föräldrar.
Depression
Anhöriga faller lätt in i ett depressivt beteende, som framför allt drabbar det sociala
nätverket. Slutar umgås med vänner och
bekanta. Orkar inte eller har inte lust att
umgås.
Hopp
Familjen och anhöriga kastas, framför allt
i början, mellan kris, hopp och förtvivlan.
Perioder av hopp är oftast kortare än förtvivlan. Hela familjen drabbas alltid när en
person drabbas.
Skam
Vad ska grannen eller mormor säga? Psykisk sjukdom är något fult, något man inte
talar om öppet. Folk kan ju tro att också vi
är konstiga eller sjuka.
Förtvivlan
Se ovan. Perioder av förtvivlan kan vara
långa och ihållande. Kan det någonsin bli
bättre?
Ensamhet
Se depression och skam. Ensamhet är ofta
orsakat av dessa. Använd resursgruppen
för en problemlösning om hur ensamheten
kan brytas.
Vanmakt
Känslan av vanmakt brukar infinna sig när
man upplever att det man gör inte hjälper.
Ibland kommer den också i situationer då
man behöver överlåta behandlingen åt
andra, t ex åt sjukvården.
Missnöje
Missnöjet riktas främst mot sjukvårdsapparaten och brist på information. Familjer
och anhöriga behöver tidigt information om
sjukdomen och om hur man ska förhålla sig.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
76
Positiva känslor och reaktioner
Denna sida beskriver positiva känslor. De
brukar vara ganska lika för klient och närstående.
Glädje
Glädje har många källor även när någon
mår psykiskt dåligt. Här är några exempel:
· Glädje över framsteg, att må bättre,
även om förändringen är liten.
· Glädje över den närhet och öppenhet
med andra som ofta finns när man mår
dåligt.
· Glädje över andras engagemang och förståelse.
· Glädje över att behandlingen fungerar,
även om det bara är delvis.
· Glädje över en lugn och behaglig stund.
· Glädje över att man orkat göra något,
även om det är mycket mindre än vad
man gjort tidigare.
Fundera igenom när du upplevt glädje
under de senaste dagarna.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
Medkänsla, förståelse, empati
(inlevelse) och sympati.
Anhöriga har oftast den bästa inlevelsen.
Deras positiva känslor ger också skydd och
omhändertagande som klienten kan ha
behov av. Men även den som mår dåligt kan
känna dessa känslor. Det kan vara mot personer som ger stöd eller mot andra som också
mår dåligt. Öppenhet ger andra bättre möjlighet att visa förståelse och inlevelse.
Lättnad och lugn.
Det som man fruktat hände inte. Andra
människor verkar förstå och är villiga att
stödja. Under en kortare eller längre stund
kan man tänka på trevliga saker eller glömma sig själv och syssla med något som är
intressant och engagerande.
77
Hembaserad
krisintervention
Introduktion
Med begreppet kris menar vi här den situation som uppstår när klienten inte längre
klarar att hantera den stress, eller de påfrestningar han utsatts för. Det är en uppenbar risk att klientens tillstånd försämras och att resultatet blir ett återinsjuknande.
Krisintervention påbörjas alltså när vi
har anledning att tro att klienten på egen
hand eller med hjälp av sina närmaste inte
klarar att hantera en situation som riskerar att utvecklas till ett recidiv.
Ju tidigare detta uppmärksammas ju
större möjlighet har vi att förhindra ett
återinsjuknande.
Det kan bli en flytande övergång från
vardagsarbetet i de fall vi har god kontakt
och tillsammans med klient och nätverk i
ett tidigt skede förstår att extra insatser
behövs. Krisintervention kan också ske
under mer dramatiska former när t ex en
psykos är på väg att utvecklas helt ut.
Den bakomliggande tanken är alltså att
så tidigt som möjligt intervenera när klienten och hans närmaste inte själva förmår
att klara ut en begynnande kris. Det är
vanligt att framförallt klienter som varit
med länge har svårt att ta till sig nya sätt
att handskas med sin stress och att förstå
att det finns goda möjligheter att förhindra
ett nytt återinsjuknande.
När klient och nätverk väl insett betydelsen av stresshantering och varit med om
att förhindra ett återinsjuknande brukar
det senare inte vara några problem att arbeta med krisintervention. Det är alltså
ingen anledning att förtvivla om krisinterventionen inte lyckas första gången.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver. 2)
I andra fall krävs det att vi har tät och
god kontakt med klienten för att förstå vilka påfrestningar som kan utgöra en risk för
klienten.
Det underlättar för klienten och de närmaste att ha en bestämd struktur eller en
handlingsplan att hålla sig till när tidiga
varningstecken uppträder.
I denna plan kan ingå att ta kontakt med
terapeuten eller någon annan omgående.
Situationens art får sedan avgöra hur
aktiv terapeuten ska vara. Det är svåra
avgöranden, ibland kan det vara klokt att
vara mera passiv medan i andra situationer krävs det mycket mer av aktivitet och
styrning.
Hur krisinterventionen genomförs beror
på många olika faktorer. Hur krissituationen ser ut och hur klient och resursgrupp
själva förmår att hantera situationen. Även
våra åtgärder styrs av olika faktorer som
t ex hur organisationen ser ut, vilket mandat terapeuten/kontaktpersonen har osv.
En terapeut som också har möjlighet att
t ex ge ordinerade läkemedel, stående ordination kan t ex finnas och som kan ges
vid tidiga varningstecken vilket innebär en
smidig hantering.
I ett annat fall kan kontaktpersonen först
behöva samla information för att sedan
konsultera sitt team innan något mera
görs.
Vilken möjlighet vi har att lyckas beror
också på hur väl förberedda klient och närstående är och hur allvarlig och djupgående själva krisen är.
78
Metodik vid hembaserad
krisintervention
1 Problemanalys
n Vad är det viktigaste problemet eller svårigheten just nu?
Skilj på klientens problem och andras
problem som beror på klientens symtom/
beteende.
Intervju med klient och närstående/resursgrupp: Vad har hänt? Vad har förändrats?
Ö försök att få fram en detaljerad beskrivning av upplevelse/symtom eller
reaktioner på symtom och vad som
kan ligga bakom, ha utlöst det hela
(orsak)
Ö hur ofta förekommer symtom/beteende/reaktion (frekvens)
Ö hur starkt är symtom/beteende/reaktion (intensitet)
Ö Vad hjälper/lindrar respektive förvärrar symtom/beteende/reaktion (modifierande faktorer)
Koncentrera intervjun på det viktigaste
problemet/symtomet. Det kan ibland
vara en fördel att dessa samtal görs individuellt, börja i så fall med klienten.
Vi har dock mycket att vinna på en öppen kommunikation, dvs om möjligt ha
hela gruppen samlad.
n Diagnostisk analys
Vilka symtom har ökat? (ev skattningsskala). Har nya symtom tillkommit?
Rör det sig om ett nytt tillstånd? (t ex pålagrad depression eller kris)
Utse målsymtom
n Analys av risk för våld och suicid
Tidigare våld eller självmordshandlingar. I så fall, i liknande situationer.
Finns planering eller hot om våld och suicid.
n Hur hanteras problemet? (coping)
och aktuella resurser
För- och nackdelar med det som redan
görs.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
n
n
n
n
n
Resurser, i form av personer, krafter
kvar, hoppfullhet, tid, tidigare goda erfarenheter av att hantera liknande situationer, kunskap.
Aktuell medicinering,
Inställning till medicinering, aktuellt intag och dess effekter (obs biverkningar).
Närståendes attityd till den aktuella
medicineringen, kunskap och hur de
uppfattar effekter, såväl positiva som ej
önskade.
Analys av klientens och resursgruppens aktuella belastning
Tecken på belastning är t ex krissymtom
eller subjektiva uttryck för att man kört
slut på sina krafter.
Är situationen i hemmet en allvarlig belastning för klient och/eller
närstående
Ö Informellt stöd tillräckligt; mat, hygien mm
Ö Övervakning, tillsyn
Ö Bidrar miljön i bostaden till att lindra eller att försämra tillståndet
Ö Skulle en förflyttning av personen
lindra eller förvärra/försvåra
Ö Skulle en förflyttning av personen
gagna eller belasta närstående
Analys av vad som skall mätas och
hur
T ex sömn eller symtom. Använd gärna
en skattningsskala eller improvisera
fram något sätt att mäta tillsammans.
Analys av resursgruppens aktuella resurser (inkl alla professionella)
Observera att tillsyn dygnet runt kräver mycket
av närstående/resursgrupp:
Du kan behöva tid för att informera, diskutera
och undervisa.
Nödvändiga färdigheter hos de inblandade:
1 kunna bedöma aktuellt problembeteende
2 kunna upprätthålla konstruktiva aktiviteter för
klienten
3 kunna se till att klienten följer ordinerad medicinering
79
2 Åtgärder
Beroende på situationen och tillgängliga
resurser behöver du troligen ganska omgående konsultera ditt team, inkl medicinskt
ansvarig läkare. Någon eller några dellösningar kan säkert göras innan du lämnar
klienten och närstående.
Den optimala situationen finns kanske
inte alltid beroende på olika faktorer. Det
bästa är givetvis om vi kan genomföra krisinterventionen direkt på plats. Vilket kan
innebära att ansvarig läkare finns med.
n Information
Samtalet fortsätter med att du sammanfattar din analys för klient och resursgrupp. Fråga om den stämmer. Informera om symtombilden och ge en preliminär bedömning, eventuellt i diagnostiska termer.
Det kan vara lämpligt att åter informera om klientens stresskänslighet och reaktioner på påfrestningar.
n Problemlösning
Låt i första hand familjen/resursgruppen
själva problemlösa. Om detta av olika
skäl inte går måste du själv leda samtalet. Efter noggrann problemformulering
(som påbörjats tidigare enl ovan) kan du
också vara med och ge förslag om det
behövs.
Var noga med att värdera för- och nackdelar samt förväntade resultat av lösningsförslagen. Gör inte något som klient och närstående/resursgrupp själva
kan genomföra.
Genomförande av lösningen
Vet alla vad som ska göras?
Finns risk att någon avkrävs en uppgift
mot sin vilja?
n Gör en första handlingsplan
(kontrakt)
Görs skriftligt, ju noggrannare desto
bättre.
¨ Bedömning av viktigaste problem/symtom
¨ Åtgärder som klienten ska utföra (specifikt)
¨ Åtgärder som närstående ska utföra (specifikt)
¨ Åtgärder kontaktperson och andra i det professionella nätverket ska utföra (specifikt)
Inkl uppföljning (tid och plats)
Handlingsplan för akut tillgänglighet
dygnet runt
Nedan finns ett exempel på en fritt utformad handlingsplan. En mall finns på nästa sida. Lägg märke till hur detaljerad den
gjorts.
Handlingsplan
Klient: David
Datum: 200526
David:
1 Tar medicin enl ordination, dosett används.
2 Talar om för föräldrar när symtom x ökar
3 Går till kommunens dagverksamhet en stund varje förmiddag
4 Ringer till nattpersonal om han vaknar och inte somnar om. I andra hand väcka mamma eller pappa.
Mamma (Maj):
1 Inte lämna David ensam hemma, gäller t o m 200531
2 Väcka David kl 8 varje vardag för att han ska hinna till dagverksamheten
3 Höra med David ang medicin och ev påminna
4 Kontakta team/jourpersonal vid försämring som man inte klarar själva
Pappa (Bengt):
1 Umgås med David en stund varje eftermiddag och försöka ta en promenad tillsammans
2 Kontakta team/jourpersonal vid försämring som man inte klarar själva
Terapeut (Sven):
1 Daglig kontakt enl särskilt schema som överenskommes dag från dag, nästa resursgruppsmöte 200527
kl 11.
2 Följa upp medicinering, kontrollera biverkningar.
3 Förmedla kontakten med Davids doktor och ordna ett hembesök före 200528
Aktuell medicinering: Tabl. Zyprexa 7,5 mg, 1 tabl på morgonen
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
80
KRISINTERVENTION
Gäller för dag/dagar ___________________
Klienten vistas ____________________________
Namn _______________________ Pers nr ________________ Tel _________________________
Kontaktperson _________________________________________ Tel _________________________
Kontaktperson _________________________________________ Tel _________________________
Patientansvarig läkare _________________________________ Tel _________________________
Resursgrupp
Namn _________________________________________________ Tel _________________________
Namn _________________________________________________ Tel _________________________
Namn _________________________________________________ Tel _________________________
Namn _________________________________________________ Tel _________________________
Aktuellt problem och mål
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Handlingsplan
Vem gör
Vad
När
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Aktuell ordination _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Planen godkänns av ___________________________________________________________
Skriv gärna på baksidan om det behövs
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
81
Krissituationen är:
n ett tillfälle att använda ny förmåga och insikt:
Det är frestande att alltför snabbt ta över
för mycket. Särskilt om symtom/beteende är allvarligt eller störande. Det är
klokt att ta det lugnt och först undersöka hur klient och närstående själva
handskas med situationen och hur allvarlig den egentligen är. Om vi är alltför snabba och duktiga vidmakthåller vi
oftast hjälplöshet, passivitet och beroende hos klient och närstående/resursgrupp. Det finns ibland tillfällen då vi
måste agera snabbt och kraftfullt.
n ett tillfälle att analysera familjens/
resursgruppens funktion.:
Genomgång av hur man har agerat så
långt med den pågående krissituationen.
Ge feedback på de starka sidor som framkommer och peka på de förändringar
man kan göra för att nå ännu längre.
n ett tillfälle att lära sig praktisk problemlösning:
När analys och feedback gjorts ber terapeuten familjen/resursgruppen att fortsätta problemlösa. Beroende på situationen leder kanske terapeuten själv denna del av sessionen.
Det är vanligt att det är flertal områden
som behöver problemlösas. Också här får
man avväga hur detaljerat arbetet genomförs.
Det är bra om familjen/resursgruppen
själv föreslår en plan för hur krisen kan
lösas. Be dem använda all sin kunskap
och alla tänkbara resurser.
Observera hur de genomför problemlösningen och ge konstruktiv feedback. Avbryt inte i onödan, de har svårt att i en
krissituation inse värdet av att lära sig
på samma sätt som i ett lugnt skede.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
n ett tillfälle för terapeuten att vara
modell för god problemlösning:
Om familjen/resursgruppen tycks ha uttömt sina resurser och krisen ännu kvarstår måste terapeuten agera mera aktivt. Använd problemlösning på ett tydligt sätt, använd gärna arbetsbladet med
de sex stegen.
Om de inte lärt sig problemlösning kan
man möjligen försöka genom att ge kort
introduktion och sedan gå igenom de sex
stegen.
Målet just nu är att komma fram till en
krisplan, vilket kan ta tid. En krisplan
bör dock finnas innan sessionen avslutas.
n ett försök av familjen att öka beroendet av terapeuten:
Det händer att vardagliga händelser presenteras som om de vore större kriser. Det
är då viktigt att inte ta över och genast
åtgärda, utan låta familjen t ex problemlösa den aktuella situationen. Det är viktigt i det längre perspektivet att de kan
lita till sina egna resurser.
82
Strategier för specifika problem
De strategier som beskrivs i manualen, alltså analys, kommunikationsfärdigheter och
problemlösning, rollspel och hemuppgift är
utmärkta arbetssteg för många problem och
mål. Metoderna kan lätt anpassas till att
stödja den kunskap och erfarenhet som redan finns i gruppen. Det gäller främst vid
arbete med daglig social funktion, där metodiken är av mycket stort värde. Även vid
psykiatriska symtom kan metoderna vara
av stort värde. Många familjer och personal har genom erfarenhet en avsevärd kunskap om hur vissa symtom kan mildras. Det
kan gälla ihållande psykotiska symtom eller ångeststörningar. Genom problemlösningsmetoden kan redan använda sätt göras effektivare och spridas till andra i gruppen. Genom rollspel kan den nya kunskapen befästas och stärkas. Och genom hemuppgifter kan den förknippas med det dagliga livet.
Ibland räcker emellertid inte grundmetoderna. Då måste vissa specifika terapeutiska strategier användas. Kriterier för att
lägga till andra validerade terapeutiska
metoder kan vara:
n Ett viktigt problemområde med klart
negativa effekter framkommer.
n Resursgruppen klarar inte problemlösningsstrategierna eller dessa har visat
sig ineffektiva.
n Terapeuten känner till en behandlingsmetod som är effektiv enligt kontrollerad
forskning.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver. 2)
n Terapeuten klarar av denna metodik eller kan få god hjälp och handledning.
Det finns nackdelar med att lägga till
extra metodik. Den allvarligaste är att terapeuten blir ”expert”, vilket kan minska
resursgruppens egen aktivitet. En annan
nackdel är om tilläggsmetodik kommer in
för tidigt, vilket hindrar gruppen att använda egen kreativitet och egen kunskap.
Avsnittet om specifika strategier har visat tendens till att bli allt större i utländska manualer. Ibland tar det form av terapeutiska handböcker, som omfattat det
mesta av forskningsstödd metodik. Risker
med detta är att personal ibland arbetat
med metoder som de inte helt behärskar och
inte kunnat få handledning på. De omfattande manualerna blir också snabbt omoderna, eftersom forskningen helt tiden går
framåt.
I denna manual har vi valt att presentera enkla listor på metodik som kan vara ett
lämpligt komplement till resursgruppsarbete. Listorna är inte fullständiga, säkert
kan varje läsare komplettera med ett antal
metoder som är bra. Rubrikerna presenteras i bokstavsordning och tar ibland upp ett
problemområde och ibland en arbetsmetodik.
83
Aktivitetsplanering
Det är en stor fördel att ha med resursgruppen vid aktivitetsplanering:
¨ Alla får information, till exempel om negativa symtom och minskad aktivitet vid depression. Detta ger minskad risk för tjat och
överkrav.
¨ Gruppen kan ge terapeuten information om social oförmåga, som
klienten själv kanske inte är medveten om.
¨ Resursgruppen befinner sig förmodligen närmare klientens värld
än terapeuten. Därför vet de mer om aktivitetsutbud i klientens
närhet.
¨ Resursgruppen känner personens intressen och tidigare aktivitet. De har lätt för att föreslå aktiviteter.
¨ De kan uppmärksamma och visa uppskattning för förändring i
det dagliga livet (och alltså inte bara vid träffarna med terapeuten).
¨ De kan direkt delta i klientens aktivitet.
Aktivitetsökning sker genom att mycket små steg läggs till, ett i taget. Stegen väljs av klienten, som får hjälp att se hur dessa kan öka
möjligheten att uppnå något önskat större mål, eller kanske bara
glädje för stunden. Stegen klargörs noga och utgör hemuppgift till
nästa träff. Resursgruppen hjälper till med hemuppgiften om så behövs. Viktigast är att de tydligt uppmärksammar och berömmer klientens ansträngningar. Detta är särskilt viktigt i början, eftersom
ny aktivitet inte alltid upplevs som positiv innan den blivit en vana.
Avslappning
Avslappning är en generell term för minskad fysisk och mental spänning. Vanligen används progressiv muskulär avslappning.
De flesta personer skaffar sig sätt att slappna av. Det kan vara: lyssna på musik, motionera, ett varmt bad, yoga, meditation, hobbyaktiviteter eller nära emotionell kontakt. Med hjälp av problemlösning i
gruppen kan dessa metoder göras mer användbara och strukturerade.
Muskulär avslappning är en effektiv och något undervärderad metod. Den är ett utmärkt tillägg vid de flesta problem, även vid schizofreni. Använd gärna en stund av familje- eller resursgruppsträffarna till en avslappningsövning.
Tillämpad avslappning är en effektiv behandlingsform. Först lär sig
klienten att slappna av ordentligt, och att kontrollera denna förmåga allt snabbare. Därefter förknippas avslappningen med de tidigare stressande situationerna. Avslappningen görs alltså portabel ut
till dagliga svåra situationer.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
84
Beteendeterapi
Om vi med beteendeterapi menar ett direkt, framåtriktat, kunskapsinriktat och inlärningsbaserat förhållningssätt; är hela resursgruppsarbetet beteendeterapeutiskt.
Terapeuter som behärskar beteendeanalys, operant och kognitivt
förhållningssätt kan fördjupa och effektivisera resursgruppsarbetet
i avsevärd utsträckning.
Depression
Resursgruppsstöd, speciellt med familjeinriktning är en utmärkt ram
för depressionsbehandling. Familjeproblem är inte sällan en utlösande faktor. Dessutom drabbas familjens kommunikation och problemlösning på ett allvarligt sätt om någon i familjen är deprimerad. Detta skapar i sin tur en grogrund för nya depressioner eller
försenar ett tillfrisknande.
Utbildning om depression och behandling är viktig och kan ges
även till den utökade resursgruppen.
En del av de speciella kognitiva och aktivitetshöjande strategier
som visat sig effektiva vid depression går att genomföra i en resursgrupp.
ESL
Ett Självständigt
Liv
ESL är ett strukturerat behandlingsmaterial som är mycket spritt i
Sverige. Det är i första hand avsett för grupper där alla har själverfarenhet, alltså inte för resursgrupper. Dock kan en hel del i materialet användas även för resursgrupper.
¨ Terapeuten kan få tips för sitt arbete (det gäller till exempel tidiga varningstecken, ihållande symtom och arbete med klientens
samtalsförmåga)
¨ Filmerna till ESL underlättar information till resursgruppen, till
exempel om psykosmedicinering.
¨ Den nya delen Steg för Steg är mer användbar i direkt resursgruppsarbete. Här finns 14 ämnen som kan tas upp av gruppen
under kortare eller längre tid.
Handikapp
(psykiska
och fysiska)
Denna form av resursgruppsstöd och speciellt familjestöd har använts vid både begåvningshandikapp och fysiska funktionsnedsättningar. Det gäller både barn och vuxna.
Fokus ligger på familjens problemlösning och allmänna livskvalitet.
Terapeuten hjälper familjen att analysera situationen, sätta realistiska mål, skaffa information, arbeta med kommunikation och problemlösning.
Efter ett tag är en utvidgad resursgrupp att föredra. Familjer som
ägnar stor del av sin tid och omsorg åt en handikappad person har
behov av yttre stöd. Det finns en uppenbar risk att vårdrollen helt
ockuperar personerna. Detta måste undvikas, eftersom det på sikt
drabbar alla i familjen inklusive den handikappade. Att uppmuntra
till eget liv och intressen utanför ”vården” är betydelsefullt. Finns
tillgång till andra utanförstående personer som förstår situationen
och med vilka man kan diskutera problem, minskas familjebördan.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
85
Ett mål för terapin är alltså att arbeta för att bibehålla och utveckla
nätverk. Detta är särskilt viktigt för ensamstående föräldrar.
Ibland kan representanter för olika handikapporganisationer vara
en stor tillgång i resursgruppen.
Hemuppgifter
som inte
blir gjorda
Terapeuten bör inte förvänta sig att resursgruppen (främst familjen och klienten) kommer att följa alla råd och göra alla hemuppgifter. Det gör ingen av oss och en viss bristande följsamhet är nog en
bra egenskap.
För att minimera problemet när det gäller hemuppgifter kan en
hel del göras:
¨ Vid psykos är det vanligt att klienten har svårt för att förknippa
en viss åtgärd med ett önskat mål. En tydlig formulering av klientens mål underlättar. Vi måste också påminna om målsättningen och hjälpa klienten se sambandet mellan hemuppgiften och
det önskade målet. Betona att även små handlingar kan vara viktiga steg till framtida mål.
¨ Ge upprepad, tydlig rational för hemuppgifter.
¨ Ge specifika, tydliga, konkreta och lätt uppnåbara hemuppgifter.
¨ Skriv ned hemuppgiften klart (be helst de som skall göra uppgiften att skriva ned den).
¨ Kolla att alla har förstått. Fråga vad som skall göras, när och
med vem. Fråga vilka fördelar som kan nås om uppgiften görs.
Rollspela hemuppgiften i gruppen.
¨ Ta alltid upp hemuppgiften tidigt i sessionen.
¨ Ge hemuppgifter som skall utföras på de veckovisa mötena utan
terapeut.
¨ Använd din egen förmåga till ”positiv begäran”. Undvik att tjata
och övertyga. Uttryck gärna din frustration över uteblivit arbete. Gör problemlösning för egen del. Detta är ditt problem, men ta
gärna hjälp av resursgruppen: ”Jag har svårt att klara min uppgift som terapeut. Det märks på att hemuppgifterna inte görs.
Vill ni hjälpa mig med detta problem? Vad tycker ni att jag skall
göra?” En sådan strategi ger familjen möjlighet att ge feedback
till terapeuten.
¨ Be familjen göra en icke gjord hemuppgift i början av sessionen
(med terapeuten som åskådare). Förläng inte sessionen på grund
av detta.
¨ Utnyttja stegen för problemlösning, men vänd på steken. I stället för att hitta lösningar listas troliga hinder till att hemuppgiften inte är gjord. Be dem sedan hitta på lösningar för varje svårighet.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
86
¨ Minska dina förväntningar till lägsta nivå. Bygg därifrån genom
att uppmärksamma varje litet framsteg. ”Om jag förstår saken
rätt har alltså två personer i familjen tänkt på hemuppgiften under veckan. Bra. Hur går vi vidare därifrån?”
¨ Var flexibel. Tillåt att familjemedlemmarna gör hemuppgiften på
sitt sätt. Det viktiga är att målen uppnås, inte hur.
Ihållande
psykossymtom
(medicinresistenta
symtom)
Cirka hälften av alla med schizofrenidiagnos har positiva symtom,
trots att de sköter sin medicinering. Detta drabbar inte bara klientens livskvalitet, utan också omgivningens. Enligt vår erfarenhet,
är det en stor tillgång att kunna blanda den individuella behandlingen av psykossymtom med arbete i resursgrupp. Efter ett tag kan
klienten ge god information till resursgruppen och även ge förslag
på vilka hjälpande insatser som omgivningen kan göra. Även deltagarna i resursgruppen har oftast förslag på åtgärder som visat sig
vara till fördel för klienten och omgivningen.
Vid behandling används alla de nyare brittiska strategierna från
Tarrier, Birchwood, Fowler, Kingdon med flera. Men grundreceptet
är problemlösning enligt mallen i denna manual.
Kognitiv hållning Vid allt resursgruppsarbete försöker vi ha en kognitiv hållning. Med
det menar vi att klienten och andra inbjuds att inventera sin egen
tankevärld med hjälp av terapeutens sokratiska frågor. Vi debatterar inte, pressar inte på ett alternativt synsätt.
Den som kan genomföra avancerad kognitiv behandling kommer
att få rika tillfällen att använda sin kunskap i resursgruppen. Det
mesta är användbart, men vissa tillämpningar utförs bäst i individuell terapi.
Kris = svåra
livshändelser
Resursgruppen är ett utmärkt forum för krisbearbetning. Det gäller både vid allmänt svåra händelser (till exempel någon nära persons död), men också för bearbetning av krisen att ha en psykisk
sjukdom eller att en anhörig har det.
Även långvarig sorg och bitterhet över att livet inte blev som man
hoppades, kan tas upp i resursgruppen.
Mano-depressiv
psykos
Erfarenheten av resursgruppsarbete vid mano-depressiv psykos är
omfattande och resultatet mycket gott. Metoden används utan större ändringar. Givetvis ges specifik information om tillståndet och om
eventuell Lithium-medicinering.
Medicinering
Ur resursgruppsperspektiv är medicinering en tilläggsmetod, även
om den är synnerligen vanlig. Genom resursgruppen kan medicineringen effektiviseras i avsevärd utsträckning. Ibland är det den
största vinsten med resursgruppsarbete.
Förvänta dig att klienten har svårt att sköta sin medicinering enligt ordination. Det är faktiskt svårt att under lång tid ta medicin
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
87
som man inte omedelbart mår bättre av, i syfte att undvika en allvarlig försämring i framtiden.
Analysera omständigheterna kring svårigheter med medicineringen. Har klienten tillräcklig information om sin medicin eller varför den skall tas? Finns biverkningar eller rädsla för biverkningar?
Analysera dessa mycket noga, särskilt oros- och kognitiva biverkningar. Hjälp klienten att, med hjälp av kunskap, problemlösning,
expertkontakt med mera, minska biverkningarna i största möjliga
utsträckning.
Om klienten ofta glömmer sin medicin, så ta upp problemet med
hjälp av problemlösning.
Använd resursgruppen till att informera om medicinens för- och
nackdelar samt försök lösa konflikter kring medicinen och hur den
tas.
Missbruk
Vid missbruksproblem, separat eller i kombination med andra svårigheter, är det ofta en stor fördel att ha med resursgruppen. Denna
får dock inte användas för att skuldbelägga eller sätta tryck på klienten. Sker det, finns stor risk att klienten avbryter samarbetet.
De flesta beprövade strategier vid missbruk kan användas i resursgrupp. Ian Falloon rekommenderar att gruppen hjälper klienten att analysera för- och nackdelar med missbruk. Närstående har
mycket information om nackdelar, men även klientens fördelar är
viktiga att ägna intresse. Även risksituationer analyseras noga, liksom situationer där klienten klarat sina svårigheter bra. Varningssignaler på återfall specificeras. Därefter ges information till alla.
Det gäller till exempel abstinensproblem, framgångsrika sätt att
bryta missbruk samt att återfall är något man måste räkna med
under en tid. Gruppen hjälper till med problemlösning, bland annat
kring hur sug kan bekämpas, vilka alternativa aktiviteter som kan
ersätta delar av missbruksbeteendet med mera. Av stor betydelse är
naturligtvis omgivningens långsiktiga stöd och intresse.
Panikångest
För effektiv behandling av panikångest (även vid schizofreni) rekommenderas Clark-Salkovskis uppläggning. Behandlingen genomförs
i huvudsak individuellt, men resursgruppen får information om panik och stödjer klientens åtgärder.
Relationsproblem och
sexuella
funktionsstörningar
Även om resursgrupp och familjearbete har många delar gemensamt med övrig familjeterapi, är metodens primära syfte inte att
behandla relationsproblem mellan i övrigt välfungerande personer.
Det har visserligen ofta gjorts och resultatet har bedömts som gott.
Metodens styrka är dock att arbeta med grupper och familjer där en
person har en tydlig funktionsnedsättning eller handikapp. Om
materialet används för relationsbehandling krävs att terapeuten
självständigt kan genomföra en problemanalys, eftersom instrument
och den rekommenderade gången inte går att använda.
Ibland har arbetet med en familj påbörjats för att en son eller en
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
88
dotter har en allvarlig psykisk sjukdom. Senare visar det sig att det
finns tydliga relationsstörningar mellan modern och fadern. I detta
läge kan man välja på flera olika strategier:
Om klienten är allvarligt sjuk och om man dessutom kan ana att
relationsproblemen har samband med den uppkomna familjebördan,
kan man be familjen att först arbeta med klientens problem (under
t ex ett halvår) och under denna tid lägga relationsstörningen på is.
Detta brukar vara möjligt om det följs av vissa praktiska beslut. Ett
sådant kan vara att ingen får diskutera eventuell separation under
sex månader.
Är relationsstörningen mer primär och förhållandena i familjen
svåra på grund av detta, måste problemet tas i första hand. Vissa
sessioner bör dock öronmärkas till att ta upp problemen kring klienten (t ex utbildning om symtom och behandling). Relationsbehandlingen kan skötas av samma terapeut, vilket kan fungera bra. Ibland är det en fördel att någon annan behandlar relationsproblemen. En remiss till familjerådgivning kan vara bra. Parallellt med
denna kan familjearbetet runt klienten fortsätta, om familjen orkar
med det.
Ytterligare ett alternativ som prövats är att klienten formar en ny
resursgrupp, där inte personer med tydlig aktuell relationskonflikt
ingår.
Schizofreni
Huvuddelen av forskningen kring resursgrupps- och familjearbete
gäller schizofreni. Det gäller även forskningen kring Integrerad Psykiatri, som använder resursgruppsarbete som en viktig bas. På grund
härav har metoden felaktigt kommit att anses som en behandlingsform för enbart detta.
Vid schizofreni kan metoden användas i sin helhet med nödvändiga individuella anpassningar. Den är användbar vid stöd till förstagångsinsjuknade och för klienter i residualfas. Den kan också användas i alla former av vård och stöd, till exempel slutenvård, öppenvård, arbetsrehabilitering och kommunalt stöd.
Boken Integrerad Psykiatri ger en mängd olika tillämpningar av
metoden vid schizofreni.
Social Skills
Training
Begreppet täcker främst en mängd olika behandlingsmetoder, som
används för att öka den sociala förmågan i mycket vid mening. Dessa
är bland annat analys, information, problemlösning, rollspel, feedback, hemuppgift samt olika metoder att generalisera effekten till
nya situationer. I resursgruppsarbetet använder vi de flesta av dessa
principer.
Specifika fobier
Behandlingen är snabb och effektiv (även om klienten har en psykos), men bör ske individuellt. I resursgruppen kan terapeuten och
klienten informera om problemet och hindra att andra avsiktligt
utsätter klienten för svårigheter eller tar över och hjälper till med
undvikande.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
89
Sätta gränser
Det skall vara möjligt för alla i resursgruppen (familjen) att ha ett
liv med någorlunda kvalitet och utan risk för att bli utsatt eller skadad. Det betyder att vissa beteenden är oacceptabla och bör leda till
tydliga konsekvenser. Det gäller bland annat våld (även sexuellt
våld), påtagligt riskfyllt beteende (anlägga eld, kanske sängrökning),
gravt störande missbruk, allvarligt hot, utagerande inför barn, ekonomisk vårdslöshet, visst störande och avvikande beteende inom och
ibland utom familjen.
Det är en viktig uppgift för terapeuten att hjälpa gruppen att sätta tydliga gränser, bestämma konsekvenser, aktivt stödja offret, och
ge fortsatt stöd åt personen med oacceptabelt beteende.
Tvångsbesvär
Tvångsbesvär kräver en kunnig beteendeterapeut, som arbetar individuellt med klienten. Dock kan det vara ett gott komplement att
samla resursgruppen för information om tvång och för att ge dem
kunskap om hur de kan underlätta för klienten, utan att ta över och
göra klientens tvång större, vilket allvarligt kan förvärra tillståndet.
Anhöriga till personer med tvångsproblem har ofta en mycket utsatt och svår situation och har behov av påtagligt stöd.
Resursgrupps- och familjestöd
(ver 2)
90
