Sjukhusläkaren 4/2007
Nya behandlingsmetoder
www.sjukhuslakaren.se
FAKTA | FÖRMAKSFLIMMER
Det gäller att få buk
Det är när “huliganerna”
i lungvenerna börjar bråka som
du får förmaksflimmer.
▼ Den normala elektriska aktiviteten i hjärtat, när
elektriska impulser överförs från förmak till kammare,
liknar "vågen" som fotbollsfansen gör på läktarna på
Råsunda eller Ullevi. Den är kontrollerad, jämn och
rytmisk.
Det är när huliganerna slår till och saboterar “vågen” som 1000-tals svenskar drabbas av förmaksflimmer varje år.
24
Nya behandlingsmetoder
www.sjukhuslakaren.se
Sjukhusläkaren 4/2007
kt med huliganerna
När du får förmaksflimmer uppträder vissa
områden i lungvenerna som "fotbollshuliganer" och
stör "vågen" genom att resa sig och sätta sig som de
själva vill, vilket till slut leder till bråk och kaos.
Den nya metoderna med kateterablation och de
kirurgiska behandlingarna med Mini-maze, stor
klassisk Maze III eller Maze IV-operationer har alla
till syfte att isolera dessa huliganer på stadion så att
den jämna, och rytmiska vågen kommer tillbaka.
Det är viktigt att ta itu med huliganerna för när
hjärtat flimrar försvinner kick-effekten (förmakssammandragningen) som ska "trycka till" blodet från
förmaket till kammaren.
Då fylls kammaren ojämnt och minskar med tiden.
Förmaket blir större, vilket kan förorsaka mitralisklaffläckage och sämre hjärtprestanda.
Obehandlat förmaksflimmer kan på sikt leda till
hjärtsvikt av att kamrarna slår för fort och att det kan
bildas bindvävnad mellan muskelfibrerna.
Därför försöker man bromsa hjärtat med mediciner
så att det slår med en en frekvens på 60-80 slag i
minuten.
Förmaksflimmer kan förorsaka en rad allvarliga
sjukdomar. När förmaket flimrar kan det bildas
proppar inne i förmaksörat. Propparna kan åka i väg
och ge stroke eller stänga andra pulsådror i kroppen
(embolier).
Risken för propp i hjärnan eller stroke är fem
gånger större hos vissa patienter med förmaksflimmer
än hos friska personer. De som framförallt är i riskzonen är de med högt blodtryck, diabetes, hög ålder
(över 75 år) och de som tidigare haft en stroke. För att
förebygga proppar behandlas patienterna med Waran
(blodförtunning).
– Men medicinen skyddar patienten endast upp till
Fortsättning nästa uppslag >>
Fakta | Så många har förmaksflimmer
▼ Förmaksflimmer är den vanligaste hjärtrytmstörningen och risken att drabbas ökar med
åldern.
▼ 5,9 miljoner människor beräknas vara drabbade
i Europa och 150.000 i Sverige.
▼ Inom en snar framtid har antalet ökat till
200.000 i Sverige på grund av att befolkningen
blir allt äldre.
Foto: Aftonbladet Bild
25
Sjukhusläkaren 4/2007
Nya behandlingsmetoder
70-80 procent, inte till 100 procent som många tror,
säger Mircea Dobre, thoraxkirurg på Universitetssjukhuset i Lund.
– Blodförtunningsmedicineringen är dock inte problemfri utan kan i sin tur leda till blödningsbenägenhet och orsaka hjärnblödning eller blödningar från
andra organ.
Förmaksflimmer brukar delas in i tre olika typer
▼ Paroxysmalt flimmer: Flimmer som uppträder i
attacker, men upphör av sig själv.
▼ Persisterande flimmer: Flimmer i attacker som
kan återställas till sinusrytm enbart med behandling
exempelvis med elstötar eller medicin.
▼ Permanent förmaksflimmer: Ihållande flimmer
som inte kan återställas till sinusrytm trots mediciner
och/eller elkonverteringar.
Symtom vid förmaksflimmer
▼ Vanliga symtom vid förmaksflimmer är hjärtklappning, bröstsmärta, yrsel, trötthet, impotens, sömnrubbningar, nedsatt kondition och allmänt nedsatt välbefinnande, samt ibland även symtom på hjärtsvikt i form
av bensvullnad, andnöd både i vila och vid ansträngning, samt illamående, magont och aptitlöshet.
Personer med förmaksflimmer mår ofta
mycket dåligt och kräver mycket akutvård.
Så behandlas förmaksflimmer
▼ Läkemedelsbehandling. Vid paroxysmalt eller
persisterande förmaksflimmer ges mediciner dels för
att minska risken för förmaksflimmerattacker, dels för
att minska hjärtfrekvensen under pågående flimmer.
Vissa läkemedel hjälper även till att få hjärtat i rytm
igen.
Vid kroniskt förmaksflimmer är medicineringens
huvudsakliga syfte att sänka hjärtfrekvensen till
normala nivåer, både i vila och vid ansträngning. För
att minska risken för proppbildning i hjärtat ges oftast
någon form av blodförtunnande medel. Den effekti-
Fakta | Behandling av förmaksflimmer
▼ – När man behandlar förmaksflimmer är det
symtomen som behandlas. Även om många tror att
patientens liv förlängs om flimret tas bort finns inga
studier som bevisat det, säger Per Blomström, kardiolog på Akademiska sjukhuset.
– Inte heller är det bevisat att patienter med förmaksflimmer utan obehagliga symtom skulle få
bättre livskvalitet om flimret togs bort och patientens sinusrytm återställdes. Därför finns det idag
ingen indikation att behandla symtomlösa förmaksflimmer.
26
www.sjukhuslakaren.se
vaste medicinen för detta är Waran.
▼ Elkonvertering. Detta är den äldsta och mest
beprövade behandlingen för att bryta ett förmaksflimmer. Ingreppet innebär att patienten sövs en kort
stund och under denna period ges en elektrisk chock
över bröstkorgen som gör att hjärtat går i normal rytm
igen.
Behandlingen lyckas i minst 80 procent av fallen,
men för att inte hjärtat skall återgå till förmaksflimmer
krävs ofta ett profylaktisk läkemedel. Återfallsfrekvensen är dock många gånger hög.
▼ His-Ablation.
Metod där den normala elektriska förbindelsen mellan
förmak och kammare tas bort genom sk. radiofrekvensablation med hjälp av tunna sladdar som förs
in via ljumsken. Detta ingrepp reserveras i första hand
för patienter med snabbt, svårbehandlat permanent
förmaksflimmer. Innan ingreppet görs måste en pacemaker inopereras som styr hastigheten på hjärtat efter
ingreppet, men förmaken fortsätter att flimra, vilket
innebär att patienterna måste fortsätta med blodförtunningsmedicinen Waran.
▼ Pacemakerbehandling. Pacemaker är i första
hand en behandling då hjärtat går för sakta. Vid förmaksflimmer är problemet oftast det motsatta, men
ibland går hjärtat alldeles för långsamt på grund av de
mediciner som stabiliserar hjärtats hastighet. En pacemaker är då en förutsättning för att kunna behandla
patienten.
Pacemakern kontrollerar hjärtat men tar inte bort
flimret och risken kvarstår att patienten får proppar.
▼ Kateterablation. Sedan några år är det känt att de
allra flesta flimmerattacker startar eller triggas igång
på grund av extra slag som uppträder i kärlen som
går mellan lungorna och vänster förmak, de så
kallade lungvenerna.
Genom att isolera dessa från vänster förmak, exempelvis genom att bränna eller kyla runt lungvensmynningarna kan cirka 70 procent av alla patienter med
svåra paroxysmala flimmerattacker botas från
symtonen eller bli kraftigt förbättrade. Ingreppet görs
med hjälp av tunna sladdar (katetrar) som förs in via
ljumsken. Patienten är inte sövd och ingreppet kan
göras på slående hjärta.
Riskerna vid kateterablation är små, men lungvensförträngning och skador på närliggande strukturer
bakom vänster förmak, till exempel matstrupen har
rapporterats.
▼ Minimaze-kirurgi. Lämpar sig för paroxysmalt
flimmer och persisterande flimmer. Minimaze är en
förenkling av Maze-kirurgin (se nästa sida) där man
genom titthålskirurgi gör samma lungvensisoleringar i
hjärtat som vid kateterablation, men utifrån hjärtat.
Patienten måste sövas, men operationen görs på
slående hjärta. Minimaze används ofta när kateterablation misslyckats och i nio av tio fall lyckas man
www.sjukhuslakaren.se
bli av med flimret med Minimaze-operationer.
Orsaken till att minimaze lyckas där kateterablation
misslyckas är att det är lättare att lägga de bränn- eller
kyllinjer som krävs för att isolera de ”överaktiva”
lungblodkärl som triggar igång förmaksflimret. Vid
kateterablation görs ingreppet under genomlysning
vilket gör ingreppet något svårare än vid kirurgi.
Minimaze är inte mer riskfylld för patienten är kateterablation, men betraktas som mer traumatiskt för
patienten som måste sövas.
Minimaze görs bara en gång eftersom patienten
kan få sammanväxningar av vävnader, så kallade
adherenser, vilket omöjliggör ett andra ingrepp.
Som vid all kirurgi är blödningar en komplikation
som kan uppstå vid ingreppet även om risken anses
liten.
Vid Minimaze-kirurgi tas förmaksörat bort med
hjälp av s.k. ”stapling” eller häftapparat, något som
det inte går att göra vid kateterablation. En fördel med
att ta bort förmaksörat är att blodproppar vanligen
bildas där.
Nya behandlingsmetoder
Sjukhusläkaren 4/2007
▼ Mazekirurgi. Ett omfattande kirurgiskt ingrepp
som innebär att bröstkorgen och hjärtat öppnas och
förmaken skärs upp längs vissa linjer och sedan sys
igen för att skapa en labyrint (maze) ) för de elektriska signalerna som underhåller förmaksflimmer.
Behandlingen kompliceras av långa operationstider, behov av hjärtlung-maskin och lång och ibland
besvärlig konvalescens.
Mazekirurgi används vid mycket svåra fall där patienterna har permanent flimmer och alla andra möjligheter är uttömda.
Resultaten är väldigt goda. Cirka 95 procent
av patienterna blir helt av med flimret.
Christer Bark
Maila gärna dina synpunkter
[email protected]
Den här artikeln kan också läsas på www.sjukhuslakaren.se
Så går en Minimaze-operation till
Patienten ligger på sidan. Titthålsinstrumentet och tången
som ska avge radiofrekevensenergi förs in.
Tången är lagd över lungblodkärlen och mellan tängerna
avges radiofrekvensenergi.
Bilden visar den stapler som används för att knipsa av vänster
förmaksöra där det kan bildas blodproppar.
27
