Bilaga p2
CANCERSCREENING
Sven Törnberg
Inledning
En av de viktigaste prognostiska faktorerna för cancer är i vilket skede en tumör
diagnosticeras. Vid studier av naturalförloppat för cancerprogress har visats att tumörstorlek,
histologisk grad och regional lymfkörtelspridning är samtliga korrelerade till risk för
generaliserad sjukdom och därmed minskad möjlighet till bot. Ju tidigare i detta förlopp det
går att hitta en tumörförändring, dvs. ju mindre tumörbördan är vid diagnos och ju tidigare en
kurativt syftande behandling ges,desto större chans att bota patienten. Allmän hälsokontroll
eller screening är tidig diagnostik i organiserad form av definierade befolkningsgrupper.
Hälsokontroll kan också initieras av patienter eller doktorer. I båda fallen eftersträvas att
diagnosticera en cancer innan den ger sig kliniskt till känna. En tredje möjlighet är att sprida
information om tidiga symptom så att patienter söker läkarvård i så tidig fas av
symptomgivande sjukdom som möjligt.
Hälsokontroll för tidig diagnostik av cancer
Definition
Med hälsokontroll, eller screening menas undersökning av symptomfria individer i syfte att
upptäcka sjukdom tidigt och därigenom öka möjligheten till definitiv bot.
Bakgrund
Inom allmän hälsokontroll inbjuds, genom samhällets försorg, personer utan symtom för att
identifiera förstadier till cancer eller cancer i tidig fas. Det spontana förloppet för dessa
tumörer är ofta inte känt vilket medför att patienter kan komma att behandlas i onödan med de
nackdelar det innebär, men med fördelen att behandling i många fall kan göras mer skonsam.
Screening riktar sig alltså till en frisk befolkning och samhället tar därmed ett särskilt ansvar
när det gäller eventuella negativa effekter av interventionen. Av negativa effekter kan nämnas
bl.a. risken för såväl över- som underdiagnostik liksom kostnader för hälsoundersökning med
åtföljande utredning.
Screening skulle vara mer kostnadseffektiv om den kunde begränsas till
högriskgrupper, t.ex. screening av individer som arbetar inom industri med hög exposition av
riskagens eller individer med stark ärftlighet för speciella cancerformer. Det saknas dock
register över högriskgrupper, t.ex. över individer med hereditet för bröstcancer och det är
därför svårt att nå högriskpopulationer. Mödrahälsovårdens medverkan i den s.k.
gynekologiska hälsokontrollen är ett exempel på hälsokontroll som kan inlemmas i övrig
verksamhet på ett organiserat sätt och där både provtagning och analys kan göras utan
medverkan av läkarpersonal, vilket ökar kostnadseffektiviteten. I Sverige finns för närvarande
organiserad mammografisk hälsokontroll samt gynekologisk cellprovtagning.
Hälsokontrollverksamhet måste följas upp noggrant och kontinuerligt utvärderas.
Kriterier
Flera faktorer bidrar till att organiserad cancerscreening inte är mer utbredd. Den relativt låga
prevalensen av cancer och det relativt snabba förloppet medför att det inte räcker med
undersökning vid ett enstaka tillfälle utan undersökningen måste upprepas med viss
regelbundenhet. I vissa åldrar är chansen att hitta en cancer försvinnande liten. För flera
vanliga cancerformer saknas diagnostiska test lämpliga för masshälsoundersökningar. Det
pågår försök att hitta markörer för olika cancerformer men enbart för ett fåtal
-1-
Bilaga p2
cancersjukdomar har dessa markörer tillräcklig diagnostisk skärpa. För kronisk lymfatisk
leukemi eller myelom finns bra diagnostiska test men det finns ingen radikal bot. Motsatsen
gäller andra cancerformer, vilka i många fall kan botas även när de upptäcks i symtomgivande
skede, t.ex. skivepitelcancer i huden. Hälsokontroll är inte meningsfull för dessa sjukdomar.
WHO’s kriterier för att screening för tidig diagnos av sjukdom skall vara meningsfull:
1. Sjukdomen skall vara vanlig och en börda för individen eller samhället, även
ekonomiskt.
2. Det ska finnas en prekliniskt diagnosticerbar fas av sjukdomen.
3. Det skall finnas ett test med hög sensitivitet och specificitet.
4. Det skall finnas en effektiv behandling av sjukdomen.
5. Tidigt ställd diagnos och tidigt insatt behandling skall resultera i förbättrad
prognos.
6. Verksamheten ska ha högacceptans i den befolkningsgrupp som skall screenas.
Teoretiska aspekter på screeningproblematik
Selection bias. Det går aldrig att få en hel population att hörsamma inbjudan till
undersökning. Beteendemönster liksom praktiska faktorer styr om en person väljer att delta
eller inte. Personer med hög hälsomedvetenhet har en större benägenhet att delta i
hälsokontroller än de med lägre hälsomedvetenhet. Det ger en skevhet i deltagandet som kan
innebära att t.ex. högriskindivider (ex. storrökare - lungcancer) deltar i lägre utsträckning i
undersökningen.
Lenght bias sampling. Tumörer är i regel heterogena vad gäller tillväxthastighet och har
därmed olika lång preklinisk, upptäckbarfas, d.v.s. den fas under vilken det finns möjlighet att
identifiera en tumör med screeningtestet men innan tumören ger sig kliniskt tillkänna.
Tumörer med hög tillväxthastighet har en kort prekliniskt fas och hinner uppnå mer
avancerade stadier och ge kliniska symtom innan individen får en inbjudan till
screeningundersökning eftersom intervalltiden mellan upprepade screeningundersökningar
kan vara för lång för snabbväxande tumörer. Omvänt innebär detta att långsamväxande
tumörer med lång preklinisk fas, vilka i regel har en bättre prognos, har större chans att bli
upptäckta vid en screeningundersökning. Det kan resultera i en ansamling av långsamväxande
tumörer med bättre prognos än genomsnittstumören och hälsoundersökningen kan därigenom
framstå som effektivare än vad den i verkligheten är.
Lead time bias. Om en cancerdiagnos tidigarelagts genom screening utan att
cancersjukdomens förlopp påverkas, kan överlevnadstiden uppfattas som förlängd jämfört
med om tumören hade diagnosticerats i ett senare, symtomgivande skede.
Screeningstestets sensitivitet och specificitet. Resultatet av ett test kan vara korrekt eller
felaktigt (falskt). Ett korrekt positivt utfall av ett test betyder att en cancer har diagnosticerats
med hjälp av ett test. Med ett korrekt negativt test menas att en frisk person bedömts som
frisk. Falskt positivt test innebär att testet utfallit positivt hos en person som inte har
sjukdomen ifråga. Ett tests sensitivitet är ett mått på dess förmåga att diagnosticera en
sjukdom. Sensitiviteten eller känsligheten mäts i andelen positiva prov (som bedömts som
sjuka) av de som är sjuka. Specificiteten är ett motsvarande mått på ett tests förmåga att
korrekt identifiera dem som är friska. Specificiteten mäts i andelen negativa prov (som
bedömts som friska) av dem som är friska. Ett för den ansvarige läkaren värdefullt mått är ett
tests prediktiva värde. Det prediktiva värdet är andelen korrekt positiva prov (andelen som
-2-
Bilaga p2
verkligen är sjuka) av samtliga positiva prov (de som klassats som sjuka) d.v.s. det ger en
uppfattning om hur stor sannolikheten är att ett positivt utfall är korrekt. Vid tidig diagnostik
av bröstcancer är mammografi ett första test för att skilja ut misstänkta från icke misstänkta.
Det prediktiva värdet av den initiala misstanken är ofta tämligen lågt. Genom den vidare
utredningen med t.ex. ultraljud och nålbiopsier ökar det prediktiva värdet så att en
rekommendation till kirurgi ofta har ett prediktivt värde på 75 % eller däröver, d.v.s. 3 av 4
som genomgår operation har cancer. Det bör därför anges om det prediktiva värdet åsyftar
mammografiundersökningen, finnålspunktionen, eller den kirurgisk biopsin.
Screeningtest ur patientens perspektiv
Korrekt positivt prov är inte alltid till nytta för patienten. Positiva resultat kan representera
tumörer som inte skulle ha utvecklats till kliniskt manifest cancer. Behandling av fall som inte
skulle ha utvecklat kliniskt manifest sjukdom (t.ex. förstadier till cervixcancer) måste
relateras till hur svår/skonsam behandlingen är. Om behandlingen är skonsam måste det
uppfattas som rimligt att screena för sjukdomen när incidens och mortalitet kan förväntas bli
lägre. Om mastektomi för tidig (d.v.s. pre-cancerös) bröstcancer skulle vara den enda
behandlingsmetoden, kanske den inte skulle vara accepterad även om tidigt insatt behandling
bidrar till att minska dödligheten. Screeningupptäckt av tumörer som skulle ha upptäcks i
botbart skede även utan hälsokontroll uppfattas som acceptabelt om behandlingen kan göras
skonsammare. Tumörer som utan hälsokontroll skulle ha upptäckts först i obotligt skede utgör
den viktiga gruppen och är grunden för screeningaktiviteten. Tumörsjukdom som inte kan
botas trots upptäckt via hälsokontroll kan också vara relevant om en tidigare insatt behandling
kan bidra till att förlänga överlevnaden (d.v.s. patienten dör i sjukdomen, men senare), eller
bidra till en förbättrad livskvalitet.
Etiska aspekter på screening
Eftersom hälsokontrollverksamhet vänder sig till individer som inte spontant sökt sjukvård
ställer den stora krav på organisation, kvalitet och säkerhet. Den viktigaste etiska aspekten är
kravet att
1. Verksamheten skall vara effektiv. Fördelarna med screeningen både för
populationen och individen skall överväga nackdelarna och både sociala och
ekonomiska faktorer, liksom individuella fri- och rättigheter måste beaktas.
2. Det är oetiskt att inte informera om nackdelar eller negativa sidoeffekter av
screeningen. Den offentliga sjukvården har i regel tagit initiativet till
hälsokontrollen vilket ställer alldeles särskilda krav på att minimera eventuella
negativa effekter.
3. Deltagande i screening skall vara frivilligt. Även när det gäller vidare utredning
och behandling skall individens rätt att bestämma respekteras.
4. Kravet på integritet kräver att inga undersökningsresultat är kommunicerade till
dem som markerat att de inte vill bli informerade, samt att insamlade data
behandlas konfidentiellt och säkert. Det kan dock vara lämpligt att avböja att
undersöka en person som angivit att de inte vill erhålla information om
undersökningsresultatet.
5. Resultat får inte delges tredje person om inte detta medgivits av individen.
Beslutet att tacka nej till att delta i forskning får inte hindra en person att delta i ett
screeningprogram.
-3-
Bilaga p2
6. Krav skall ställas på att undersökningen är ofarlig, eller att undersökningen
innebär en mycket liten risk i förhållande till den nytta den förväntas ge (t.ex. den
stråldos som en mammografiundersökning ger).
Ekonomiska aspekter och prioriteringar
I såväl delbetänkande som slutbetänkande från den statliga prioriteringsutredningen (SOU
1995:5) anges ”prevention med dokumenterad nytta” till prioriteringsnivå 2, av 5 nivåer. En
eventuellt tidigare insatt behandling mot allvarlig sjukdom skulle kunna förväntas minska den
höga kostnad som föreligger för avancerad och dyr terminalbehandling.
Organisation, kvalitetskontroll och utvärdering
Screeningverksamhet bör organiseras så att verksamhetens kvalitet och utfall kan utvärderas.
Inom organisationen måste därför finnas biostatistisk och epidemiologisk kompetens. Det
skall finnas någon med huvudansvar för samordning av screeningaktiviteten och som också
ansvarar för att verksamheten följer socialstyrelsens anvisningar. Kriterier för den målgrupp
som skall screenas (kön, ålder, ev. riskgrupp, region) skall vara bestämda. Om ingen klar
struktur för att införa screening redan finns inom vården, bör organiserandet av verksamheten
provas i en feasibility-studie. Det måste finnas en systematisk registrering av data för
kontinuerlig uppföljning och utvärdering av verksamhetens innehåll och resultat. Det krävs
stora dataunderlag för utvärdering av screeningens effekter och utvärdering bör därför omfatta
en hel sjukvårdsregion och vid behov hela landet.
Vid uppföljning av en cancerscreening är cancerregisterdata viktigt för att spåra
cancerfall som diagnosticeras inom intervallet mellan två undersökningar, av vilka en del kan
ha missats vid den föregående undersökningen. Program för att försöka öka hälsomedvetande
och deltagande i målgruppen skall finnas. System för att informera om för- och nackdelar
med undersökningen skall vara korrekt och begriplig och bör ges i en skriftlig inbjudan. Även
svar på undersökningsresultatet skall förmedlas till dem som deltagit. Det skall finnas en
evidensbaserad, klarlagd och organiserad innan screeningverksamheten påbörjas, vilket
minskar risken för behandling av falskt positiva förändringar. Teamets respektive delansvar
skall vara tydligt.
Den interna kvalitetskontrollen bör redovisa deltagande, täckningsgrad i
målpopulationen, teknisk kvalitet av testet, kvalitet på diagnostik och den behandling som
erbjuds dem som selekterats för vidare utredning. Sidoeffekter måste kunna upptäckas. Höga
krav skall ställas på utbildning och träning av den personal som arbetar inom ett
screeningprogram. Om kvalitetskraven inte uppnås skall det finnas system för att rätta till
dessa.
Vetenskaplig forskning rörande mer effektiva metoder för screening skall uppmuntras,
liksom forskning rörande sociala, etiska, legala, medicinska och ekonomiska frågor. Nya
testmetoder måste evalueras inom ramen för randomiserade studier innan de kan
implementeras i rutinhälsovård. Frågor som speciellt bör belysas är metoder vilka ännu inte
omfattas inom hälsokontrollprogram, om dödligheten kan reduceras, vilka åldersgrupper som
skall omfattas av screeningprogrammet, samt tidsintervallen mellan undersökningarna, hur
deltagandet kan optimeras, hur risken att personer oroas och behandlas i onödan minimeras,
hur behandling kan göras skonsammare, hur stor är förekomsten av psykologiska bieffekter,
vilket behov av sjukvård som hälsokontrollen genererar, nackdelar och fördelar för den
enskilde och samhället samt vilka kostnader det innebär. Forskning bör också bedrivas med
syfte att lära hur verksamhet kan effektiviseras. Forskare, huvudmän och Socialstyrelsen
måste ges tillgång till data för att kunna utvärdera verksamheten.
-4-
Bilaga p2
Opportunistisk screening
En icke organiserad screening (spontan, opportunistisk hälsokontroll, ”vild” screening) ger
höga marginalkostnader och går inte att kontrollera varken vad det gäller effektivitet eller
kostnad och bör därmed inte uppmuntras. Sådan screening har den fördelen att den lägger
större ansvar för hälsan hos den egna individen och att den kan förläggas till tillfällen då
patienten ändå besöker sjukvården. Ur psykologisk synpunkt kan sådan screening vara att
föredra. Spontan screening är dock svår eller omöjlig att överblicka och utvärdera. Samhällets
samlade sjukvårdsresurser utnyttjas inte heller på ett rationellt sätt.
Faktorer som styr individens medverkan i screening
Definition
I preventionssammanhang kan compliance översättas med hur stor andel av en
population/målgrupp som medverkar i ett program eller en undersökning. Compliance
innefattar därmed både ”hörsamhet”, d.v.s. deltagarfrekvensen efter att individen blivit
erbjuden/kallats till en undersökning/behandling samt ”täckningsgrad” d.v.s. den andel av
målpopulationen som faktiskt blivit undersökta/behandlade oavsett om de blivit kallade eller
om de tagit ett eget initiativ. Ordet har dock en något negativ klang genom att ge association
till att individer ”gör som de blir uppmanade”. Adherence är den term som oftare används för
att beskriva att individen gör ett medvetet och informerat val att medverka.
Varför är compliance relevant?
1. Effekt. Effekten av en preventiv insats uppnås endast i den andel av populationen som
deltar i undersökningen eller medverkar i behandlingen. I randomiserade studier
jämförs grupper som erbjudits undersökning/behandling med grupper som inte erbjuds
undersökning.
2. Kostnad. Preventiva verksamheter kan ha relativt stora fasta kostnader och då ger en
hög compliance en högre kostnadseffektivitet.
Faktorer som kan vara relaterade till compliance. Kunskapsunderlag.
Individens kunskap och förståelse för syftet med preventionen påverkar compliance.
Kvaliteten på interaktionen mellan vårdgivare-individ, tillgång till social support,
hälsomedvetenhet och attityd, praktiska barriärer eller fysiska och psykiska obehag är också
faktorer relaterade till compliance, liksom sociala och kulturella normer, och individens tilltro
till hälso- och sjukvården (vilken i sin tur är relaterad till hälso- och sjukvårdens struktur).
1. Ålder. I studier av deltagarmönster hos kvinnor som kallas till gynekologisk
cellprovrtagning har det visats att compliance ökar med stigande ålder.Inom
mammografiscreeningen deltar den yngre åldersgruppen i en lägre grad. Risken
för att drabbas av cancer är högre bland äldre vilket kan bidra till att äldre
individer är mer motiverade. I länder med mindre utvecklade hälso- och
sjukvårdssystem och där äldre inte har kännedom om medicinska möjligheter kan
compliance dock vara den motsatta. Erfarenheter från Grekland har i vissa
undersökningar visat en lägre compliance med stigande ålder vilket man förklarat
-5-
Bilaga p2
med att många äldre aldrig har uppsökt läkare och därmed inte har någon relation
till sjukvården och av det skälet inte är motiverade att delta.
2. Kön. Inom medicinskt preventivt arbete är compliance relaterat till kön beroende
av syftet/målet med studien/undersökningen. Erfarenheter från allmänna
hälsoundersökningar visar ett generellt högre deltagande bland kvinnor än bland
män.
3. Som exempel på individbundna faktorer relaterade till compliance kan nämnas
socialgruppstillhörighet (sociala och kulturella normer, social och familjär
support), motivation, utbildningsnivå, yrke, ekonomi, födelseland,
beteende/hälsomedvetenhet, attityd, förtrolighet (kontakt via familjeläkare). En
hög hälsomedvetenhet anses påverka individernas benägenhet att delta/medverka.
4. Motsvarande faktorer som är knutna till verksamheten/sjukvårdsorganisationen
kan vara kostnad/avgift för deltagande, tillgänglighet såsom geografisk närhet,
mottagningstider och telefontider; acceptans (lätt, bekvämt, förståeligt),
organisation med t.ex. en personlig inbjudan, formuleringar i denna m.m..
Forskningsbehov
Implementationsforskning: Hur uppnås ett högt deltagande och därmed möjlighet till större
effekt i målpopulationen?
Screening för colorektal cancer
Kunskapsläget
Colorektal cancer (CRC) utgör ca.12 % (båda könen inberäknade) av såväl all cancerincidens
som all cancermortalitet. Endast lungcancer har en högre mortalitet och CRC är därmed den
näst vanligaste cancerformen hos både kvinnor och män efter bröstcancer och prostatacancer
och näst vanligaste orsaken till död i cancer (samma nivå som prostatacancer). Incidensen har
ökat under flera decennier och under år 2000 diagnosticerades 5 204 nya fall av CRC i
Sverige. Drygt hälften av alla patienter avlider av sin cancer och år 2000 rapporterades 2 501
dödsfall med CRC som underliggande dödsorsak. Polypos och inflammatorisk sjukdom i
tarmen är riskfaktorer. C:a 10-20 % bedöms vara ärftligt betingade. Prognosen är beroende av
utbredning av tumören vid diagnosens ställande. Enligt SBU vårdas 7 100 patienter per år
under 138 000 vårddagar för CRC.
Vetenskapligt underlag
De metoder som prövas för tidig diagnostik av CRC är analys av blod i feces (rehydrerad,
resp. icke rehydrerad Hemoccult), rektalpalpation, rektoskopi och colonröntgen,
sigmoidoskopi eller coloskopi, samt immunologiska test. De senare testmetoderna är dock
mindre lämpade för masshälsoundersökning då de är mer resurskrävande och undersökning
primärt görs av läkare. Metoderna kan också ha en lägre acceptans inom befolkningen. Dock
var deltagandet c:a 45 % i en feasibility studie i Uppsala och Lund där fibersigmoidoskopi
använts som screeningmetod. Screening för CRC med hjälp av endoskopiska metoder pågår
inom ramen för vetenskapliga studier i både Storbritannien och Norge men konklusiva
resultat förväntas dröja ytterligare 4-6 år.
-6-
Bilaga p2
Det vetenskapliga underlaget för vilken metod som skall användas baseras därför på
de hälsokontrollstudier där Hemoccult har använts. Det finns fyra randomiserade studier;
(Minnesota i USA, Nottingham i England, Fyn i Danmark och i Göteborg) varav alla utom
Göteborg har slutrapporterats. Samtliga undersökningar har problem med, i jämförelse med
andra screeningprogram i Sverige, en något lägre deltagarfrekvens. Tio års uppföljning av
dessa studier har dock visat att det är möjligt att minska den relativa dödligheten i CRC
genom att testa för occult tarmblödning, med 14-18 %.
De åldersgrupper som omfattats av de fyra studierna har varierat mellan 45 och 80 års
ålder. Inom rutinscreening uppfattas åldrarna 60 – 74 som de optimala baserat på den högre
incidensen av prekursorer (polyper) i dessa åldrar och därmed en större förväntad effekt.
Intervallet mellan screeningomgångarna var från 1 till 2 år i de randomiserade studierna och
beräkningar har gjorts som visar att det mest kostnadseffektiva intervallet är 2 år. Det måste
finnas system för att minimera negativa biverkningar såsom blödning, oro, tarmperforation,
liksom problemet med falskt negativa test och den överdiagniostik som är resultat av falskt
positiva test. Screeningverksamheten måste därför vara strikt organiserad och monitoreras för
att kunna finna alla kvalitetsavvikelser.
Ett CRC screeningprogram bör introduceras på ett evaluerbart sätt och erfarenheter
kan ocskå fås genom introduktion i mindre skala inom ett fåtal landsting. En modell för en
succesivt uppbyggnad av screeningprogrammet finns i Finland och skulle kunna vara
tillämpbar även i Sverige. Om motsvarande sätt att implementera rutinscreening för KRC
tillämpades i Sverige skulle dels effekten av screeningen kunna mätas på lång sikt, dels skulle
kostnaderna för introducerandet spridas över en längre tidsperiod och inte bli ekonomiskt
belastande för landstingen.
Betydelse och förutsättningar
Sammantaget tyder hittills erhållen erfarenhet att många dödsfall skulle kunna undvikas om
CRC screening implementerades på ett bra sätt och med möjlighet att utvärdera.
Förutsättningarna för en kontrollerad och evaluerbar implementering är egentligen bara
möjlig i de Nordiska länderna. En arbetsgrupp representerande Uppsala, Stockholm och
Västra Götalands läns landsting har bildats med syfte att ta fram ett underlag för hur CRC
screening bör införas på ett strukturerat, evaluerbart och kostnadseffektivt sätt. Ett samarbete
har också inletts med motsvarande experter i Finland. Dessvärre finns inget stöd för
införandet av screening från Socialstyrelsen eller landstingsförbundet med hänvisnings till
kostnadsaspekter, ett förhållningssätt som dessvärre kan komma att leda till att en
opportunistisk, icke evaluerbar aktivitet att ökar.
Forskningsfrågor inom sekundärprevention
1.
Hur uppnås högsta compliance?
2. Hur bör screeningen implementeras för att uppnå högsta kostnadseffektivitet?
Screening för cervixcancer
Organiserad gynekologisk cellprovtagning infördes inom de svenska landstingen mellan 1967
och 1973. Under samma period har incidensen av invasiv cervixcancer minskat från drygt
50/100 000 till 20/100 000 kvinnor vilket för det senare året motsvarar 448 fall. Samma år
-7-
Bilaga p2
diagnosticerades 3 117 fall av CIS. Även dödligheten har minskat till hälften sedan införandet
av screening. År 2000 rapporterades 171 kvinnor döda i cervixcancer.
Cellprov är det test som används för tidig diagnostik av cervixcancer. Beslutet om
allmän hälsokontroll föregicks dock inte av några randomiserade studier. Hälsokontrollprov
tas av barnmorskor vid MVC. Även läkare tar cytologprover i samband med gynekologisk
utredning men en dominerande andel av dessa s.k. indicerade prov tas i hälsokontrollsyfte, en
överprovtagning som är speciellt omfattande i storstäder. Studier har visat samband mellan
cervixcancer och HPV. Det finns dock ännu inga rekommendationer att analysera HPV som
ett rutinprov.
På Socialstyrelsens initiativ genomfördes 1998 en kartläggning som visade en stor
variation mellan landstingen vad det gäller åldersgrupper som omfattas av screeningen,
provtagningsintervall, hur många prover som tas vid sidan om den organiserade screeningen,
samt andelen avvikande fynd, liksom överprovtagningen i storstäderna. Rapporten
konkluderade att variationen av andelen avvikande provresultat mellan landstingen i första
hand var beroende av skiftande bedömning och skiftande terminologi vid
patologlaboratorierna.
Samtliga landsting erbjuder den kvinnliga befolkningen från 23 till 50 års ålder
cellprovtagning med 3 års intervall, samt mellan 51 och 60 års ålder med 5 års intervall. Av
kostnadseffektivitetsskäl bör verksamheten vara organiserad på MVC. I flera
sjukvårdsregioner har huvudmännen tillsatt en central organisation som ansvarar för att en
hög täckningsgrad av cellprover uppnås inom målgruppen.
Screening för bröstcancer
Bröstcancer utgör 29 % av all kvinnlig cancer och är därmed den vanligaste cancerformen
bland kvinnor. Incidensen har ökat under en lång följd av år men framför allt från 80-talets
mitt beroende på introduktionen av landsomfattande hälsoundersökning mot bröstcancer. Den
åldersstandardiserade incidensen har ökat från 91,5/100 000 kvinnor under 1980, till 135/100
000 kvinnor, år 2000. I motsats till incidensen har den åldersstandardiserade mortaliteten visat
en svagt minskande trend från 38- till 30/100 000 kvinnor mellan 1980 och 2000. Mortaliteten
i bröstcancer är lägre i Sverige än i många västländer, t,ex. USA, England, Holland och
Danmark.
Av de metoder som används i diagnostik av bröstcancer (palpation, mammografi,
ultraljud, MRI och transillumination) är mammografi den enda metoden med vetenskapligt
visad effekt på mortaliteten. Resultat har publicerats från 8 randomiserade studier varav 5 är
genomförda i Sverige. De svenska studierna som omfattat mer än 280 000 kvinnor har visat
en 24 % minskning av dödligheten bland de som inbjudits till hälsoundersökning under en
uppföljningsperiod som omfattade mer än 2.5 miljoner personår. I absoluta tal var
bröstcancerdödligheten 29 per 100 000 personår i den inbjudna gruppen jämfört med 37 per
100 000 personår i kontrollgruppen. I de första meta-analyserna av de svenska studierna sågs
en åldersrelaterad effekt med en statistiskt signifikant minskning av dödligheten på 30 % hos
kvinnor som var 50-69 år vid ingång i studierna och med en mindre, icke signifikant
minskning hos dem som var under 50 år. Vid den senaste meta-analysen konstaterades
emellertid en 23 % minskning av dödligheten hos kvinnor under 50 år vid inträde i studierna
motsvarande 5 räddade liv per 10 000 personår. Vid de senaste analyserna av såväl Göteborgs
studien som en utvidgad studie i Malmö förelåg en statistiskt signifikant reduktion av
dödligheten hos kvinnor som var under 50 år vid inträde i studierna. Studier på effekten av
-8-
Bilaga p2
rutinscreening har visat att det är möjligt reducera dödligheten med mer än 50 % bland de
kvinnor som deltar i screeningen.
Utöver den minskade dödligheten i bröstcancer har det visats att bröstbevarande
kirurgi oftare kan utföras på patienter som fått sin cancer upptäckt vid screening. Mot
fördelarna måste vägas nackdelar med screening (falskt positiva resultat, överdiagnostik av
icke letala tumörer, samt den minimala men ändå reela risken för strålinducerad cancer). Det
är en allmän uppfattning att balansen mellan för- och nackdelar är kritisk vilket nödvändiggör
en noggrann monitorering och kvalitetskontroll av hälsoundersökningsprogram.
Ytterligare några länder utom Sverige har nationella hälsoundersökningsprogram för
bröstcancer t.ex. England, Finland och Holland. De flesta expertkommittéer som granskat det
vetenskapliga underlaget har kommit till slutsatsen att det finns en rimlig balans mellan nytta
och kostnad (i vid bemärkelse) för åldersgruppen mellan 50 och 70 år och således
rekommenderat screening av detta åldersintervall, flera har också bedömt att förhållandet
mellan nytta och kostnad är rimligt även i åldersgruppen mellan 40 och 50 år.
Socialstyrelsens anvisningar från 1986 och 1998 rekommenderar hälsoundersökning
av kvinnor i åldersintervallet 40 - 74 år med viss reservation för gruppen 40-49 samt 70-74 år.
Rekommendationerna innehåller också anvisningar om undersökningsintervall, organisation,
kvalitetskontroll med mera (”Hälsoundersökningar med mammografi”, SoS-rapport 1998:17).
Screening för prostatacancer
Prostatacancer är den vanligaste cancerformen hos svenska män. Årligen insjuknar ca. 7 600
(2000). C:a 75 % av alla fall diagnosticeras på män över 70 års ålder och enbart ett fåtal fall
före 50 års ålder. Mortaliteten i prostatacancer är i Sveriges den högsta i Europa med 70/100
000 män vilket motsvarade 2 501 dödsfall, år 2000.
Rektalpalpation, tumörmarkören prostataspecifikt antigen (PSA), samt transrektal
ultraljudsundersökning är de mest använda diagnostiska metoderna. Behandling är operation,
strålbehandling, medicinering eller kombinationer av dessa. Två feasibility-studier har
genomförts i Sverige och det pågår en stor multinationell mortalitetsstudie som leds från
Holland ”The European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer”. Studien
initierades i sju EU länder 1994 med en förhoppning att kunna visa en mortalitetsreduktion
med 20 % genom att i studien inkludera 192 000 män. Resultaten beräknas vara klara år 2008.
Det finns idag ingen metod att särskilja långsamt växande tumörer med god prognos
från snabbväxande tumörer med dålig prognos. Behandlingen har dessutom väsentliga
bieffekter. Det får uppfattas angeläget att stimulera forskning rörande prostatacancerns
biologiska egenskaper men det finns för närvarande ingen anledning att rekommendera
screening för prostatacancer i Sverige. Inom EU har man beslutat avvakta med att ge
eventuella rekommendationer om screening till dess pågående randomiserade studier är klara
och utvärderade. Detta överensstämmer med vad som rekommenderas i SBU’s rapport
126:1995.
Litteratur
1. Duffy SW, Tabar L, Chen HH, Holmqvist M. The impact of organized mammography
service screening on breast carcinoma mortality in seven Swedish counties. Cancer.
2002 Aug 1;95(3):458-69.
-9-
Bilaga p2
2. Jonsson H, Nyström L, Törnberg S, Lenner P Service screening with mammography
of women aged 50-69 years in Sweden: effects on mortality from breast cancer. J Med
Screening 8, 2001: 152-60.
3. Lindholm L. Europeiska kodexen mot cancer – en broschyr för allmänpraktiserande
läkare – svensk utgåva. Luxemburg: 1995. Byrån för Europeiska gemenskapernas
officiella publikationer.
4. Lynge E, Patnick J, Törnberg S, Faivre J, Schröder F. Recommendations on cancer
screening in the European Union. Eur J Cancer 2000; 36(12): 1473-1478.
5. Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, et al Long term effects of mammography
screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet. 2002:359, 90919.
6. SBU. Massundersökning för prostatacancer. SBU-rapport 1995:126.
7. SBU-Alert. Screening för kolorektal cancer, vs 2, 2002
8. Socialstyrelsen. Hälsoundersökning med mammografi: underlag för
rekommendationer om screening för bröstcancer. SoS-rapport 1998:17.
9. Socialstyrelsen. Gynekologisk cellprovskontroll. SoS-rapport 1998:15.
10. Törnberg S. Screening for early detection of cancer: Ethical aspects. Acta Oncol.
1999;38 (1):77-81
- 10 -
