PTSD
LÄKEMEDEL OCH/ELLER PSYKOTERAPI
LÄKEMEDEL VID PTSD – NE SYSTEMET
• Alfa 2
presynaptiska
agonister
• Clonidine
• Guanfacine
• NEåterupptagning
s-hämmare
• Postsynaptisk
alfa 1
blockerare
• Prazosin
• Beta-blockare
• propranolol
2
LÄKEMEDEL VID PTSD – EVIDENS OCH
MÅLSYMPTOM
Referenser se:
J. R. Strawn, B. R.
Keeshin, M. P. DelBello,
T. D. Geracioti, Jr., and
F. W. Putnam.
Psychopharmacologic
treatment of
posttraumatic stress
disorder in children
and adolescents: a
review.
J.Clin.Psychiatry 71
(7):932-941, 2010.
3
SSRI VID PTSD
• Vuxna med PTSD studier
9/2 = positiva/negativa
• Pediatrisk PTSD förstärkning av TF-CBT
Sertralin (m=150 mg) = PBO
• Pediatrisk PTSD 10 veckor - n=131
sertralin flex dos 50-200 mg = PBO
• Slutsats: SSRI ska ej användas för PTSD symptom
4 2008
Strawn 2010, Cohen 2007, Robb AACAP
ALFA 2 ADRENERGA AGONISTER
• Clonidin
• Vuxen RCT BPD+PTSD positiv*
• Två öppna b&u studier# – minskad ängslan,
impulsivitet och hyperarousal
•
•
•
•
Initialdos - 0.05 eller 0.1 mg t.n.
Dosökning med 0.05 mg var 3 dag
Flera doser/dag pga kort halveringstid (8-12 tim)
Dosen överskrider vanligen inte 0.5 mg/d
• Guanfacin¤
• Fallbeskrivning/serie - reducerade mardrömmar
• Doser: 0.5 m*2 dagl, måldos 1-3 mg/dag, ½ tid: 13-14
*Ziegenhorn 2009, #Harmon & Riggs 1996, #Porter &
Bell 1999, ¤Horrigan 1996 a,b, Strawn 2010 5
ALFA 1 ADRENERGA AGONISTER
• Fallserie hos vuxna med PTSD samt 2 RCT av vuxna med
¨krigsrelaterad PTSD visar att α1 antagonist prazosin är effektiv
fr.a. Intrusiva symptom
• Fallstudier med barn:
• Gott resultat av tilläggsbehandling med prazosin (4 mg varje kväll)
till tonårsflicka med svår PTSD – slutenvårdsbehandlad förbättring
av sömn och mardrömmar
• Flicka utsatt för beväpnat rån fick prazosin som monoterapi (2 mg)
med snabb reduktion av intrusiva symptom
• Begränsade data om dosering av prazosin hos unga:
vuxendata och erfarenhet av Strawn et al.:
• Initialdos - 1 mg vid sänggåendet
• Ökas med 1 mg/vecka till högsta tolererade dos eller maxdos om
4 mg/till kvällen
• Man har använt högre doser med vuxna
• Vid hypertension hos barn har doser upp mot 15 mg/dag (400
μg/kg/d) använts
*Ziegenhorn 2009, #Harmon & Riggs 1996, #Porter &
Bell 1999, ¤Horrigan 1996 a,b, Strawn 2010 6
CENTRALT VERKANDE Β-BLOCKERARE
• Studier av vuxna visar att β-blockerare som
propranolol kan användas att förebygga
och behandla PTSD.
• En fallserie (on-off-on design) av 11 barn
med PTSD efter övergrepp hade significant
färre symptom när de fick propranolol*
• En pilotstudie av propranolol vs PBO att
förebygga PTSD (29 barn) utföll negativt
• Halveringstid är 4–6 timmar och typisk dos är
10–20 mg *3 per dag
Strawn 2010, *Famularo 1988
7
ATYPISKA NEUROLEPTIKA (ANL)
• Meta-analysis av 7 studier av ANL vid
behandling av PTSD hos vuxna visar på
effekt vad gäller att reducera intrusiva
symptom
• Barn och (fall serie av 3 förskolebarn med
allvarliga brännskador och akut
stressyndrom
• Risperidon reducerade alla symptom klustrar vid
akut stressyndrom
• Tillägg av risperidone till 13-årig pojke med
PTSD efter svåra sexuella övergrepp och
försummelse gav ”significant improvement”
Strawn 2010, * Meighen 2007, Strawn 2009
8
ATYPISKA NEUROLEPTIKA (ANL)
• Quetiapine
• Flera öppna studier och fallserier på vuxna anger
god effekt på PTSD symptom hos vuxna
• Lägre doser än vid mani/psykos
• Två dubbelblinda PBO RCT pågår för quetiapine
som monoterapi respektive som
tilläggsbehandling vid PTSD hos vuxna
• En studie av tonåringar med PTSD* (n = 6, 15–17
år)
• Flexibelt doserad quetiapine (50–200 mg/d).
• Förbättring mätt med ”Traumatic Symptom Checklist”
vad gäller symptom som ångest, depression, och ilska
över 6 veckor
Strawn 2010, *Stathis et al. 2005
9
ATYPISKA NEUROLEPTIKA (ANL)
• Inga B&U rapporter
• Ziprasidone
• Olanzapine
• Aripirazol
Strawn 2010
10
STÄMNINGSSTABILISERARE
• Carbamazepine
• Öppen vuxenstudie
• Barn/ungdomar med PTSD efter sexuella övergrepp med
carbamazepine serum nivå om 10–11.5 μg/mL,
• 22 av 28 patienter asymptomatiska
• 6 visade förbätttring
• carbamazepine tolererades väl
• Divalproex
• 12 pojkar (ca 16 år) med uppförandestörning och PTSD
randomiserades till hög eller låg dosering av divalproex
• Vid hög dos förbättrades CGI poäng
Strawn 2010
11
ÖVRIGA
• Benzodiazepines.
• Begränsade data vid PTSD hos vuxna – används ofta som
lugnande
• Akut behandling efter traumatisering ger ingen skillnad i andel
med eller utan PTSD diagnos efter 3 och 6 månader
• Förbättrar varken sömnproblemen eller intrusiva symptoms in
adults with PTSD
• Finns inga rapporter om BZD i B&U åren vid PTSD/Trauma
• Cyproheptadine (Antihistamin och 5-HT2 antagonist)
• Finns rapporter om effekt på intrusiva symptom hos vuxna
• Tilläggsbehandling med cyproheptadine i retrospectiv fallserie hos
unga med PTSD
• Effekt från “full remission” till minskad intensitet och frekvens av
mardrömmar
Strawn 2010, Gupta (1998
)
12
SLUTSATSER AV PTSD OCH
PSYKOTERAPI
• AACAP practise parameters 2010
• Trauma focussed psychotherapies are first line treatment
• Wethington, H. R., Hanhn, R. A., Fuqua-Whitley, D. S., Sipe, T. A.,
Crosby, A. E., Johnson, R. L., et al. (2008). The effectiveness of
interventions to reduce psychological harm from traumatic
events among children and adolescents: A systematic review.
American Journal of Preventive Medicine, 35(3), 287−301.
Strawn AACAP132010
META ANALYS AV PTSD OCH PSYKOTERAPI
Behandling
• Trauma- Focused
Cognitive-Behavioral
Therapy
• School-Based Group
Cognitive-Behavioral
Treatment
• All the other treatments
ex. FT, CPT, CCT, CPP,
EMDR
Criteria
• well-established
• probably efficacious
• possibly efficacious or
experimental
Silverman 2008 14
SLUTSATSER AV PTSD OCH
PSYKOTERAPI
• EMDR (meta-analys Rodenberg 2009)
• Effektstorlek .07 - 1.45.
• Genomsnittlig effektstorlek för EMDR post-test var
d=.56, p=.001
• ES mot TAU (d=.65) och WL (d=.67) var signifikant större
(d=.66, p<.001) än den sammanlagda ES gentemot
CBT (d=.25, p<.05).
• EMDR således > CBT – men studiernas kvalitet ett ????
0.36
1.45
0.71
0.07
Studierna i boxen ej inkl. i Silverman
Strawn AACAP152010
STRAWN AACAP 2010
16
