Hartmanns operation för rektalcancer
Sida 1 av 3
Startsidan
2007-10-31
Hartmanns operation för rektalcancer
Jörgen Rutegård, verksam både i Örebro och Umeå, samt Peter Matthiessen, Örebro sammanfattar här
kunskapsläget rörande Hartmanns operation vid rektalcancer. Bruket av denna operation har de senaste åren
minskat internationellt medan det samtidigt ökat i Sverige.
Henri Hartmann
Den franske kirurgen Henri Hartmann beskrev 19211 en operationsmetod för cancer i nedre sigmoideum eller
övre rektum. Denna operation innebar att rektum delades nedom tumören och att den kvarvarande rektum
förslöts och lämnades kvar samt att en permanent ändsigmoideostomi anlades.
Divergerande användningstrender i Sverige och internationellt
I internationella serier utgör Hartmanns operation en mindre andel av resektionsoperationerna, vanligtvis
mindre än tio procent. Orsaken att välja Hartmanns operation anges ofta vara betydande komorbiditet
och/eller stadium IV cancer. I Sverige har andelen Hartmann av resektionsoperationerna ökat från knappt tio
procent till cirka 15 procent under de senaste åren, och en motsvarande minskning av andelen främre
resektioner har noterats medan andelen abdomino-perinal resektion varit oförändrad. Dessutom uppvisar
enstaka sjukhus hög andel Hartmanns operation. Dessa skillnader har väckt debatt vid kirurgveckor och vid
regionala möten.
Hartmann eller låg främre resektion?
Det är oklart vad ökningen i Sverige beror på. En uppfattning som framförts är att låg främre resektion
använts för ofta med betydande risk för allvarliga komplikationer, framför allt anastomosläckage, samt
undermålig anorektal funktion. Med Hartmanns operation undviks risken för anastomosläckage och dålig
anorektal funktion till priset av en permanent stomi, och den skulle i så måtto vara ett säkrare alternativ för
patienten under förutsättning att likvärdig onkologisk radikalitet i förhållande till tumörstadium uppnås.
Livskvaliteten med permanent stomi jämfört med förhållandena efter låg främre resektion måste också
beaktas.
Ovanstående frågeställningar är ännu inte väl utforskade men vissa data finns, varav en del är preliminära.
Främre resektion ger hos 80 procent god eller acceptabel anorektal funktion2. Frekvensen symtomatiska
anastomosläckage är hög vid låg främre resektion men kan minskas till en tredjedel om avlastande stomi
används 3.
Data från Svenska Rektalcancerregistret visar att patienterna som opereras med Hartmanns operation är
äldre och därigenom har högre komorbiditet, samt har en högre andel cancer stadium IV. Dessutom framgår
att tumörkontroll samt perioperativ morbiditet och mortalitet ligger på acceptabla nivåer4.
Komplikationsfrekvensen efter Hartmanns operation är omdiskuterad. Publikationer från Danmark 5 och Nya
Zeeland6 har nyligen visat på en hög risk för postoperativ bäckenabscess/ bäckensepsis, liknande data har
även presenterats från Ersta7.
Från Skövde8 och Sundsvall9 har rapporterats låg frekvens av denna komplikation.
Livskvalitet
En Cochrane-analys av livskvalitet hos personer med stomi har utförts 10.
I fem av elva godtagbara studier hade personer med stomi lägre livskvalitet än de utan, i sex av studierna var
resultaten likvärdiga. Konklusionen var dock att det är svårt att dra säkra slutsatser och att mer forskning
behövs.
Indikationen för Hartmanns operation är att undvika en anastomos. De grupper där Hartmanns operation av
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/07-5/Hartmann.htm
2008-09-23
Hartmanns operation för rektalcancer
Sida 2 av 3
detta skäl kan komma ifråga är:
1. Patienter med preoperativt dålig anorektal funktion som inte bedöms vara betjänta av en anastomos.
2. Patienter med betydande komorbiditet där ett eventuellt anastomosläckage anses utgöra en för stor
risk för patienten.
3. Patienter med spridd cancersjukdom där ett eventuellt anastomosläckage kan försena eller omöjliggöra
palliativ cytostatikabehandling.
Att undvika en anastomos på ovanstående patientkategorier kan vara rimligt även om riskerna med
Hartmanns operation behöver studeras och redovisas ytterligare. Liksom vid främre resektion är det sannolikt
att en låg Hartmann med delning av rektum på bäckenbotten innebär en ökad risk för
bäckenabscess/bäckensepsis även om detta är sparsamt avhandlat i litteraturen. Det är också av intresse att
abdomino-perineal resektion ej ökat i andel trots att denna operation kan utföras med en begränsad,
intersfinkterisk resektion av anus och därigenom med ett relativt litet perinealt sår, detta givetvis under
förutsättning att indikationen för operationen är någon av de tre ovanstående och inte låg rektalcancer.
Sammanfattning
Sammanfattningsvis kan konstateras att i Sverige har en förskjutning skett från låg främre resektion till
Hartmanns operation på i storleksordningen fem procentenheter och att andelen resektionsopererade för
rektalcancer som opereras med Hartmann stigit från knappt tio procent till cirka 15 procent, trots att de
patientrelaterade förutsättningarna sannolikt är de samma. Detta betyder rimligtvis också en glidning i
indikationerna att välja Hartmanns operation. Att använda operationen utanför de ovannämnda indikationerna
vid cancer i övre och mellersta rektum har förts till FoU-listan i Socialstyrelsens nya riktlinjer för kolorektal
cancer1. Speciellt de kliniker som gör Hartmann i större utsträckning lämpar sig väl för att deltaga i forskning
på detta område.
Då andelen som opereras med Hartmanns operation är relativt hög i Sverige är det önskvärt, och också
möjligt, att genomföra multicenterstudier. Vare sig dessa framtida studier blir randomiserade eller icke
randomiserade policy-jämförande, kan de bli viktiga bidrag till ökad kunskap på området och bidraga till
förfinad patientinformation och patientmedverkan i beslutsprocessen.
Artikelförfattaren Jörgen Rutegård kör motorcykel,
men är sällan ute och cyklar.
Referenser
1. Hartmann H. Nouveau procédé d´ablation des cancers de la partie terminale du colon pelvien. Trentième Congrès de Chirurgie, Strasbourg,
France 1921:411.
2. www.socialstyrelsen/nationellariktlinjer.se
3. Matthiessen P, Hallböök O, Rutegård J, Simert G, Sjödahl R. Defunctioning stoma reduces symtomatic anastomotic leakage after low anterior
resection of the rectum for cancer. A randomised multicenter trial. Ann Surg 2007;246:207-14
4. Jung B. Rectal cancer in the elderly – continuity or stoma? Data from the Swedish Rectal Cancer register. Abstrakt. Cancer Academy North.
Umeå 15-16 dec 2005
5. Töttrup A, Frost L. Pelvic sepsis after extended Hartmann´s procedure. Dis Colon Rectum 2005;48:251-55
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/07-5/Hartmann.htm
2008-09-23
Hartmanns operation för rektalcancer
Sida 3 av 3
6. Frye J, Carne P, Robertson G, Frizelle F. Abdominoperineal resection or low Hartmann´s procedure. ANZ J Surg 2004;74:537-40
7. Machado M, Lenander C, Nilsson P, et al. Hartmanns operation vid rektalcancer – ett tveksamt alternativ? Abstrakt. Kirurgveckan, Örebro, 2125 aug 2006
8. Skullman S, Henriksson G, Johansen L, et al. Hartmanns operation – en jämförelse med låg anastomos vid rektalcancerkirurgi. Abstrakt.
Kirurgveckan, Örebro, 21-25 aug 2006
9. Nordström M. Quality of life after treatment for rectal cancer. Abstrakt. Cancer Academy North. Umeå 22-23 febr 2007
10. Pachler J, Wille-Jörgensen P. Quality of life after rectal resection for cancer, with or without permanent colostomy.
www.cochrane.org/reviews
Jörgen Rutegård
Örebro och Umeå
Peter Matthiessen
Örebro
Svensk kirurgisk förening
www.svenskkirurgi.se
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/07-5/Hartmann.htm
2008-09-23
