Diagnos
Dynamiska skenor - Statiska skenor
Patientschema s
1. Patient
Namn
Gata, Box
Ålder
Vårddata
Förnamn
Telefon
Nr.
Postnr.
Ort
Vikt
Längd
Kön
2. Institution
Åtgärd
Datum
Ansvarig
Utprovning
Datum
Ansvarig
Leverans
Datum
Ansvarig
Namn
Avdelning
Gata, Box
Nr.
Postnr.
Ort
Telefon
Fax
3. Vårdlag
Läkare, specialist
Typ av dynamisk skena
Artikelnr.
Läkare, ordinatör
Typ av behandling
Sjukgymnast
Beskrivning av kroppsdelen före behandling
Funktionsomfång
Spastisitet
Arbetsterapeut
Beskrivning av patienten och problemet
Typ av problem
Sjuksköterska
Led på kroppen som skall behandlas
Optisk information om patienten
Namn
Specialitet
Institut
Mobiltelefon
Gata, Box
Nr.
Postnr.
Ort
Telefon
Fax
Namn
Specialitet
Institut
Mobiltelefon
Gata, Box
Nr.
Postnr.
Ort
Telefon
Fax
Namn
Specialitet
Institut
Mobiltelefon
Gata, Box
Nr.
Postnr.
Ort
Telefon
Fax
Namn
Specialitet
Institut
Mobiltelefon
Gata, Box
Nr.
Postnr.
Ort
Telefon
Fax
Namn
Specialitet
Institut
Mobiltelefon
Gata, Box
Nr.
Postnr.
Ort
Telefon
Fax
4. Ortopedteknisk avdelning
Företag
Bilder eller Video
Företag
Namn
Före behandling
Under behandling
Efter behandling
Mobiltelefon
Gata, Box
Nr.
Postnr.
Ort
Telefon
Fax
5. Kontaktperson för Carolis dynamiska skenor
Namn
1/2
Box 92050 - SE 120 06 Stockholm
Tel: +46 8 618 74 50 - Fax: +46 8 640 83 17
www.thuasne.se - [email protected]
Mobil
Rörelse analys
Vecka 1
Vecka 3
Vecka 5
Vecko observationer och noteringar
Vecka 7
Vecka 1
Datum
Rörelseomfång
Armbåge eller knä*
Extension
°
°
°
°
Flexion
°
°
°
°
Extension
°
°
°
°
Flexion
°
°
°
°
h
h
h
h
Vecka 3
Fjäderspänning
Rörelseomfång
Hand eller fot*
Vecka 5
Fjäderspänning
Använd tid av ortos
Vecka 7
Vem har utfört mätningarna (initialer)
Vecka 9
Vecka 9
Vecka 11
Vecka 13
Vecka 15
Datum
Vecka 11
Rörelseomfång
Armbåge eller knä*
Extension
°
°
°
°
Flexion
°
°
°
°
Fjäderspännning
Rörelseomfång
Hand eller fot*
Vecka 13
Extension
°
°
°
°
Flexion
°
°
°
°
Fjäderspänning
Vecka 15
Använd tid av ortos
h
h
h
h
Vem har utfört mätningarna (initialer)
Vecka 17
Vecka 17
Vecka 19
Vecka 21
Vecka 23
Vecka 19
Datum
Rörelseomfång
Armbåge eller knä*
Extension
°
°
°
°
Flexion
°
°
°
°
Vecka 21
Fjäderspänning
Rörelseomfång
Vrist eller fot*
Extension
°
°
°
°
Flexion
°
°
°
°
Vecka 23
h
h
h
h
Sammanfattning
Fjäderspänning
Använd tid av ortos
Vem har utfört mätningarna (initialer)
* Det räcker med att notera vinkeln i rörelseriktningen. Notera den motsatta riktningen med ett ”N” för
normal.
2/2
Box 92050 - SE 120 06 Stockholm
Tel: +46 8 618 74 50 - Fax: +46 8 640 83 17
www.thuasne.se - [email protected]
