Bilaga
REHABILITERING VID
STRESSRELATERAD OHÄLSA
en tvåårig försöksverksamhet vid StressRehab, Danderyds
sjukhus
Bakgrund
Sjukskrivningsläget i Sverige
Antalet långtidssjukskrivna personer i Sverige började öka dramatiskt under 1997, och
ökningen pågick fram till 2003. Under 2003-2004 stabiliserades antalet långtidssjukskrivna
och sjönk därefter något. Tillgängliga data visar klart att den stressrelaterade ohälsan ökat och
fortsatt att öka trots att sjukskrivningarna i övriga diagnoser nu går ned.
Ökningen av psykiska problem som förklaring till långtids arbetsoförmåga är ett
internationellt fenomen. Liknande ökningar har iakttagits i Nederländerna och i Norge, länder
som också har allmänt höga sjukskrivningstal. Också från Finland och Tyskland kommer
information som talar för att liknande skeenden kan vara på gång också där. Kunskapen om
tänkbara bakgrundsfaktorer har sammanfattats i Socialstyrelsens kunskapsöversikt om
Utmattningssyndrom från år 2003.
Stressrelaterade sjukdomar
Fyra sjukdomsgrupper svarar för c:a 80 procent av all långtidssjuklighet, nämligen
muskuloskeletala problem (framför allt smärttillstånd i rygg och nacke), psykiska problem
(framför allt depression och utmattningstillstånd), sjukdomar i hjärta och kärl (framför allt
kranskärlssjukdomar), och sjukdomar i andningsorganen (framför allt astma och kronisk
obstruktiv långsjukdom).
Intressant nog är samtliga dessa relaterade till stress, antingen så att de förorsakas av
långvariga stresstillstånd, eller också så att de förvärras av stress. Stress kan ha många olika
orsaker. En tänkbar orsak som ofta diskuteras idag är den arbetsrelaterade stressen, men det
finns givetvis stressande omständigheter också i många människors privatliv.
Den psykiska ohälsa det rör sig om bland merparten av de långtidssjukskrivna hör inte till den
klassiska tunga psykiatrin. Snarare handlar det om en annan typ av tillstånd, som kommit att
kallas för ”utbrändhet” eller utmattningssyndrom, en term som nyligen accepterats av
Socialstyrelsen.
Bilaga
Utmattningssyndrom
Socialstyrelsens kunskapsöversikt ger en beskrivning av det naturliga förloppet vid
utmattningssyndrom och presenterar också diagnostiska kriterier för tillståndet. Det rör sig om
ett tillstånd som kan uppkomma efter en längre tids stress (sex månader eller mer) och som
karakteriseras framför allt av genomgripande trötthet/initiativlöshet, samt koncentration eller
minnesstörning, oförmåga att hantera tidspress, emotionell labilitet eller irritabilitet,
sömnstörning, kroppslig svaghet eller uttröttbarhet, och somatiska symtom som muskelvärk,
hjärtklappning, magproblem etc. Förloppet är normalt långdraget, och kan sträcka sig över ett
år eller längre.
Utmattningssyndrom kompliceras inte sällan av depression. Av mer än 400
långtidssjsukskrivna patienter som undersökts under loppet av olika forskningsprojekt hade
omkring 80% vid något tillfälle fyllt diagnostiska kriterier för egentlig depression.
Rehabilitering vid utmattningssyndrom och liknande
psykisk ohälsa
Det finns således ett mycket stort behov av rehabilitering för patienter med
utmattningssyndrom och liknande typer av psykisk ohälsa. Det finns också ett stort antal
företag i rehabiliteringsbranschen som erbjuder rehabilitering för utmattningssyndrom,
dessvärre nästan uteslutande med icke utprövade eller utvärderade metoder som dock är
mycket kostsamma.
Dessvärre saknas evidensbaserade rehabiliteringsmetoder vid utmattningssyndrom nästan
helt. Det har dock börjat växa fram en konsensus bland de grupper som arbetar med forskning
kring utmattningspatienter om vilka komponenter som bör ingå i behandlingen.
De rehabiliteringsmetoder som kan rekommenderas för utmattningssyndrom är följande:
1) gruppsamtal, i syfte att öka självförtroende och finna bättre copingstrategier i
stressande situationer. Gruppen fungerar också som socialt stöd i rehabiliteringen;
2) arbetslivsinriktad rehabilitering, med inslag av vägledning, arbetsträning och
eventuellt hjälp att finna nytt arbete;
3) metoder för stresshantering, t ex mindfulnessträning, basal kroppskännedom, eller
någon annan typ av avspänningsmetod.
Det torde framgå av denna metodrepertoar att det inte finns någon klar gräns mellan den
rehabilitering som kan kallas ”medicinsk” och den som är ”arbetslivsinriktad”. Sannolikt är
det bästa för den sjuke en sömlös integration mellan de olika komponenterna i
rehabiliteringen. Det faktum att regelverket anser att olika komponenter i rehabiliteringen
skall bestridas av olika betalare (sjukvården, försäkringskassan, arbetsgivaren,
arbetsförmedlingen osv) med olika huvudmän (landsting, kommun, stat) skapar föga
förvånande mycket stora svårigheter i finansieringen av rehabiliteringsplanen för den enskilde
patienten.
StressRehab
Det är i detta läge som StressRehab tillkommit som en försöksverksamhet inom Landstinget
och en forskningsenhet vid Karolinska institutet. StressRehab är en del av
rehabiliteringsmedicinska kliniken vid Danderyds sjukhus och Karolinska institutets
institution KIDS. StressRehab har följande huvudsakliga uppgifter:
Bilaga
1) att genomföra utredningar och bereda behandling och rehabilitering för patienter inom
Stockholms läns landsting som lider av utmattningssyndrom och liknande tillstånd;
2) att själva ta fram och pröva ut nya modeller för behandling och rehabilitering av
patientgruppen, inom ramen för olika externfinansierade forskningsprojekt och
försöksverksamheter i landstingsregi;
3) att organisera och meddela undervisning för olika kategorier personal. Bland aktuella
pågående undervisningsprojekt kan nämnas
a. En helt ny och för Sverige unik magisterutbildning i rehabilitering som vänder
sig till människor som redan arbetar med olika aspekter av rehabilitering;
b. Utbildning av olika personalkategorier, främst inom landstinget, i
gruppsamtalsmetodik, mindfulness och andra behandlingsstrategier
c. Utbildning av distriktsläkare i utredning och rehabilitering av patienter med
utmattningssyndrom..
Rehabgarantin
Det ökade antalet långa sjukskrivningar i Stockholms län ligger bakom det politiska beslutet
att skapa en rehabiliteringsgaranti. Rehabiliteringsgarantin är ett gemensamt åtagande mellan
Stockholms läns landsting och Försäkringskassan Stockholms län. Garantin innebär att
patienten/den försäkrade får sitt behov av rehabilitering bedömt inom viss given tid. Om
behov föreligger, skall insatserna ges inom viss given tid. Patienten/den försäkrade skall vara
sjuskriven samt ha anställning/vara egen företagare.
En projektgrupp började arbeta 2003 i syfte att införa rehabgarantin. I rehabgarantins första
etapp skapades en modell för omhändertagande av smärtpatienter. I det politiska beslutet
ingick också ett andra steg, nämligen att utvidga garantin till att också omfatta målgruppen
”diffusa psykiska besvär”. Efter upprepade diskussioner ändrades termen till ”stressrelaterad
psykisk ohälsa”.
Plan för försöksverksamhet med andra linjens vård vid
StressRehab
Verksamhetens innehåll
Rehabiliteringsgarantins arbetsmodell innebär att en patient med stressrelaterad psykisk
ohälsa garanteras en tidig utredning/bedömning och ett snabbt framtagande av en
rehabiliteringsplan. En stor del av ansvaret för att detta sker kommer att vila på primärvården.
I vissa fall kommer primärvården inte att anse sig ha kapacitet, tid eller kompetens för att
fullgöra denna uppgift. Den planerade försöksverksamheten vid StressRehab föreslås komma
till stånd som en hjälp för primärvården i sådana fall.
Försöksverksamheten omfattar således landstingsfinansierad andra linjens vård. Samtliga
patienter som remitteras till försöksverksamheten vid StressRehab kommer att genomgå en
mer eller mindre omfattande utredning m a p stressrelaterad ohälsa, samt en bedömning av
rehabiliteringsbehovet. Om rehabiliteringsbehov föreligger, kommer ett avstämningsmöte att
arrangeras med deltagande av patienten samt representanter för försäkringskassan och
arbetsgivaren, samt StressRehabs representant, varpå en plan för rehabilitering upprättas.
För ett antal av de patienter som remitteras till enheten kommer utredningen att visa att de
behöver en medicinsk rehabilitering. I många fall kommer detta att innebära terapeutiska
Bilaga
gruppsamtal, och ibland också olika typer av avspänning och stresshantering. Denna
medicinska rehabilitering kommer att ingå i försöksverksamheten.
Merparten av patienterna kommer också att vara i behov av arbetslivsinriktad rehabilitering,
som enligt nuvarande regler för finansiering skall bestridas av arbetsgivaren eller
försäkringskassan. För att möjliggöra ett flöde av patienter från medicinsk till
arbetslivsinriktad rehabilitering, vilket således de flesta kommer att behöva, kommer
StressRehab också att erbjuda sådan arbetslivsinriktad rehabilitering. Den kommer att
finansieras efter upphandling i vanlig ordning, i konkurrens med andra rehabproducenter.
Målgruppen
Patienter kan remitteras till StressRehab under förutsättning att de är sjukskrivna, helt eller på
deltid, för ett tillstånd som av remitterande läkare bedöms kunna vara stressrelaterad psykisk
ohälsa. Om försöksverksamheten visar sig vara framgångsrik, kan det bli aktuellt att i
framtiden utvidga den till att också gälla arbetslösa och personer med sjuk- och
aktivitetsersättning.
Patientrekrytering
För att informera om Rehabiliteringsgarantin och det metodstöd den erbjuder i arbetet med
berörda målgrupper har Rehabgarantins projektgrupp inbjudit samtliga Stockholms läns
landstings husläkare att under hösten 2005 delta i utbildningar rörande garantin, där också
försöksverksamheten vid StressRehab kommer att presenteras (under förutsättning av
vederbörliga beslut om finansiering).
Utredningsgång
Patienter som remitteras till StressRehab enligt rehabgarantin kommer att utredas med hjälp
av validerade undersökningsmetoder, dels diagnostiska intervjuer, dels frågeformulär. Läkare,
psykolog, arbetsterapeut och sjukgymnast ingår i utredningsteamet. Om utredningen ger
upphov till misstankar om annan psykisk ohälsa, finns möjlighet till psykiatrisk bedömning.
Om behov av specialistpsykiatrisk behandling eller vård föreligger, kommer utredningsteamet
att försöka föranstalta om att sådan kommer till stånd.
Rehabiliteringsinsatserna
Av de patienter som utreds vid StressRehab kommer en andel att kunna remitteras tillbaka till
primärvården med rekommendationer om fortsatt handläggning. Enstaka patienter kan gå
direkt till arbetslivsinriktad rehabilitering, och för vissa patienter kommer utredningen att visa
att sjuk- och aktivitetsersättning är den rimligaste åtgärden. För merparten av patienterna
kommer en medicinsk gruppterapi att vara en nödvändig åtgärd, innan arbetslivsinriktad
rehabilitering kan komma till stånd.
Dimensionering och lokalisering av verksamheten
Kostnaden per utredning beräknas till ca 8000 kronor och kostnaden för medicinsk
gruppterapi beräknas till ca 13000 kronor per person i grupper om 8 patienter. Under 2006
beräknas behovet vara ca 180 utredningar och 130 medicinska gruppterapier. Under 2007
beräknas antalet fördubblas. De beräknade kostnaderna uppgår för år 2006 till 3 Mkr och för
2007 till minst 5,4 Mkr.
Lokaler finns tillgängliga vid StressRehab. Under förutsättning att försöksverksamheten
beviljas, finns eventuellt behov av ytterligare lokaler. Sannolikt kommer det att bli möjligt att
få lokaler i samma byggnad som idag inrymmer StressRehab.
Bilaga
Personal
I dagsläget är ett antal personer knutna till StressRehab, nämligen 1 överläkare (Margareta
Rodhe) med specialistkompetens inom rehabilitering, 1 psykolog (Margareta O’Hearn), 1
arbetsterapeut (Maria Lidman) och 0.5 receptionist (Monica Kahlberg). Om
försöksverksamheten beviljas, finns ett rekryteringsbehov.
Rekryteringsläget är gott, eftersom ett betydande antal kvalificerade medarbetare har hört sig
för om möjligheterna att arbeta vid StressRehab. Forskargruppens medlemmar (Åke Nygren,
Marie Åsberg, Jörgen Herlofson) kan också bidra i ett initialskede.
Tidplan
Under förutsättning att beslut om medelstilldelning tas i oktober, kan verksamheten starta den
16 januari 2006. Utgående från den förväntade patienttillströmningen, planeras rekrytering av
ytterligare ett team bestående av tre personer, som kan vara utbildade och startklara i maj
2006 och ytterligare ett team vid årsskiftet 2006-2007.
Uppföljning/utvärdering
Den planerade verksamheten innebär i sig både ny arbetsmetodik, när det gäller
patienter/försäkrade med stressrelaterade besvär, och möjlighet att organisera samarbetet
mellan intressenterna på olika vis. Nya arbetssätt och erfarenheter av dessa är därför viktiga
att belysa, för att kunna avgöra om försöksverksamheten är värd att permanentas. För att
kunna beskriva och värdera erfarenheter under gång, är en processutvärdering att föredra.
Vid en processutvärdering följs projektet från start till mål av en utvärderare, och olika
metoder kan användas i den uppföljning/kartläggning som görs underhand. De insatser och
åtgärder som vidtas ställs i relation till utfall och resultat, och kan tydligt beskrivas och
synliggöras.
Resultatet av försöksverksamheten måste även beskrivas med hjälp av hårddata. Den
kartläggning och sedan uppföljning av vad som händer med de personer som remitteras till
projektet, ingår i utvärderingen.
Kostnaden för intern utvärdering gjord av egen personal (Forum alt BV) enligt ovan beräknas
till ca 200.000, kostnader som beräknas rymmas inom ovan uppskattade resursramar, (lön för
två personer som arbetar halvtid i sammanlagt 3 månader under de 2 åren samt ev. kostnader
för tryck av dokumentationen). En extern utvärdering torde kosta minst det dubbla.
