9 Astma - Landstinget Sörmland

1
REGISTER – INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. Förord och vårdnivå .................................s 3
Flik 1
2. Sammanfattning - lathund........................s 4
Flik 2
3. Definition av astma....................................s 7
Flik 3
4. Utredning och lungfunktionsdiagnostik
Flik 4
4.1
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.2.4
4.2.5
4.2.6
Allmänt om utredning...........................................................................s 8
Lungfunktionsdiagnostik ......................................................................s 9
Reversibilitetstest .................................................................................s 9
Tolkning av spirometri-reversibilitet....................................................s 9
Tolkning av PEF-reversibilitet .............................................................s 9
PEF-kurva med variabilitetsmätning ..................................................s 10
Ansträngningsprovokation .................................................................s 10
Steroidreversibilitetstest .....................................................................s 11
5. Differentialdiagnostik
5.1
5.2
5.3
Vid utredning......................................................................................s 12
Vid akuta fall ......................................................................................s 12
Viktiga skillnader astma - KOL ........................................................... 13
6. Behandling av akut astma
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
Flik 7
Behandlingsmål ..................................................................................s 20
Farmakologisk underhållsbehandling.................................................s 20
Att tänka på vid läkemedelsförskrivning............................................s 24
Astma vid graviditet ...........................................................................s 24
8. Uppföljning och behandlingskontroll
8.1
8.2
8.3
8.4
Flik 6
Svårighetsgradering ............................................................................s 14
Akutbehandling ...................................................................................s16
Uppföljning.........................................................................................s 17
Riskfaktorer ........................................................................................s 18
Akutbehandling under graviditet ........................................................s 18
Flödesschema för behandling av akut astma ......................................s 19
7. Farmakologisk underhållsbehandling
7.1
7.2
7.3
7.4
Flik 5
Flik 8
Att tänka på vid behandlingsuppföljning ...........................................s 25
Bra frågor vid uppföljningsbesök .......................................................s 26
Bra frågor vid receptförnyelse............................................................s 27
Unga vuxna.........................................................................................s 28
9. Astmamottagning i primärvården
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
Flik 9
Kriterier och arbetssätt .......................................................................s 29
Patientundervisning ............................................................................s 30
Råd vid träning ...................................................................................s 31
Spirometri - indikation och utförandes ..............................................s 32
PEF-mätning.......................................................................................s 33
Ansträngningsprovokation .................................................................s 34
10. Icke farmakologisk behandling – miljösanering ....................s 35
Flik 10
11. Specialistmottagning
Flik 11
11.1
11.2
11.3
Remissindikationer .............................................................................s 36
Utredningsmöjligheter ........................................................................s 37
Sjukgymnastik ....................................................................................s 40
12. Yrkesutlöst astma......................................s 41
Flik 12
13. Referenslista...............................................s 42
Flik 13
2
1. Förord och vårdnivå
Personer med astma utgör en stor och viktig patientgrupp. Andelen i befolkningen som har en
läkardiagnostiserad astma är cirka 8-10%. De flesta patienter med astma har en lindrig till
medelsvår sjukdom.
Det är naturligt och allmänt accepterat att det stora flertalet av vuxna med astma kommer att
utredas, behandlas och följas upp i primärvården. Endast ett mindre antal patienter, då främst
de med svår eller mycket svår astma, kommer att bedömas på specialistmottagning på sjukhus.
Följande vårdprogram har utarbetats i samarbete mellan representanter från primärvård och
sjukhusvård i Sörmland.
Vårdprogrammet skall ses som en vägledning för det kliniska arbetet.
I arbetsgruppen har deltagit:
Anna-Karin Bergsten
Allergisjuksköterska
Mälarsjukhuset
Dan Hegewald
Överläkare
Med. klin., Kullberska sjh
Elisabeth Henningsen
Distriktssköterska
Katrineholm
Per Jacobsson
Specialistläkare
Med. klin. Nyköpings las
Ann Jammeh
Allergisjuksköterska
Nyköpings lasarett
Lars-Göran Jansson
Distriktsläkare
Katrineholm
Maud Karlsson
Sjukgymnast
Nyköpings lasarett
Eino Marttinen
Distriktsläkare
Eskilstuna
Elisabeth Riedl
Distriktssköterska
Eskilstuna
Björn Ställberg
Distriktsläkare
Trosa
Kaj Theman
Överläkare
Lung- och allergimottagningen, MSE
Samordningsansvariga har varit:
Björn Ställberg och Kaj Theman
Vårdprogrammet för astma hos vuxna är utgivet våren 2006 och har på uppdrag av Läkemedelskommittén reviderats år 2008.
Ändringar har gjorts i enlighet med Läkemedelsverkets nya behandlingsrekommendationer
för astma 2007.
Ansvariga för revideringen 2008 har varit Björn Ställberg och Kaj Theman.
3
Astma hos vuxna
Sammanfattning av vårdprogram i Sörmland
2008
Reversibilitetstest – utförande
1. Registrera FEV1, VC och FVC och/eller PEF. Bästa mätning av tre.
2. Ge kortverkande bronkdilaterare t ex Ventoline Diskus 0,8 mg,
Buventol Easyhaler 0,8 mg alternativt Bricanyl turbuhaler 1,0 mg.
3. Vänta minst 15 min.
4. Registrera FEV1, VC och FVC och/eller PEF. Bästa mätning av tre.
Reversibilitetstest vid diagnostik kräver utsättande av
Kortverkande betastimulerare – minst 8 timmar
Långverkande betastimulerare - minst 24 tim
Tolkning av spirometri-reversibilitet vid astmamisstake
Om FEV1 ökar med minst 12% och ökningen är minst 200 ml talar
detta för astma.
Tolkning av PEF-reversibilitet
Om PEF ökar med minst 15% eller minst 60 l/min från utgångsvärdet
talar detta för astma
PEF-kurva - Variabilitetstest med reversibilitetsmätning
En variabilitet under dygnet på mer än 20% stöder diagnosen astma.
Variabiliteten under dygnet i procent =
( Högsta PEF efter bronkdil. - Lägsta PEF före bronkdil. ) x 100
½ x ( Högsta PEF + Lägsta PEF )
Alt en ökning av PEF med minst 15 % eller minst 60 l/min efter
bronkdilaterare uppmätt vid minst två tillfällen.
Utredning av vuxna med misstänkt astma
- Anamnes
- Status
- Lungfunktion
- Allergiutredning
- Eventuellt lungröntgen
Fastställ diagnosen med hjälp av anamnes och något av följande:
• Spirometri eller PEF med reversibilitetstest
• PEF-kurva
• Ansträngningsprovokation
• Steroidreversibilitetstest
Viktiga differentialdiagnoser till astma
Vid utredning
• KOL
• Parenkymsjukdomar
• Sensorisk hyperreaktivitet..
• Hjärtsvikt..
• Kronisk lungembolism.
• Bronkialtumörer.
I akuta fall
• KOL
• Lungemboli
• Pneumoni
• Hjärtsvikt
• Pneumothorax.
• Hyperventilation / funktionella
andningsbesvär.
•
Högt sittande andningshinder.
4
Behandlingsmål vid astmabehandling
• Symtomfrihet
• Normal lungfunktion
• Minimalt behov av kortverkande ß2-stimulerare
• Ingen begränsning av fysisk aktivitet
• Inget behov av akutbesök eller akuta inläggningar
• Fullgod livskvalitet
• Inga allvarliga läkemedelsbiverkningar
Behandling av akut astma
Rekommenderad strategi vid underhållsbehandling av astma hos
vuxna enligt läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2007
Behandling
Vid lindrig till medelsvår astmaattack
• Inhal. Ventoline 5-10 mg (5mg/ml) tillsammans med Atrovent 0,5
mg (0,25mg/ml
• Behandlingen kan upprepas efter 20-30 min med inhal. Ventoline
5-10 mg.
• Vid medelsvår astmaattack ges alltid kortikosteroider per os, i första hand tabl. Betapred 3-6 mg alternativt tabl. Prednisolon 30-60
mg.
Steg 1
Vid behovs-beh.
med
snabbverkande
bronkdilaterare
Steg 2
Steg 3
Steg 4
Vid behovsbehandling*
Lågdos
ICS
Låg - medelhög
dos ICS +
LABA
Hög dos
ICS +
LABA
Andrahandsalternativ:
Låg - medelhög
dos ICS +
LTRA
Alternativt
medelhög hög dos ICS
+ LABA +
LTRA
ICS = Inhalationskortison, LABA = Långverkande beta-2-stimulerare,
LTRA = Leukotrienantagonist
* Vid behovsbehandling kan variera beroende på behandlingssteg
Svårighetsgradering
Mät puls, andningsfrekvens, PEF-värde och syrgassaturation.
Med tilltagande svårighetsgrad ses:
• Ökande puls
• Stigande andningsfrekvens
• Sjunkande PEF-värden
• Sjunkande oxygenmättnad (SaO2).
Vid svår till livshotande astmaattack
• Inhal. Ventoline 7,5-10 mg (5mg/ml) tillsammans med Atrovent
0,5 mg (0,25mg/ml)
• Behandlingen med inhal. Ventoline 7,5 -10 mg kan upprepas efter
20-30 min eller tätare vid livshotande anfall.
• Oxygen, 4-6 L/min via näsgrimma eller mask.
• Ge alltid akut kortikosteroider per os, i första hand tabl. Betapred
4-6 mg eller tabl. Prednisolon 40-60 mg.
• Intravenös behandling med steroider ges endast om patienten inte
kan inta läkemedel p.o.
5
3. Definition av astma
•
Astma är en kronisk inflammation med variabel luftvägsobstruktion.
•
Inflammationen orsakar ökad bronkiell reaktivitet för en mängd stimuli.
•
Obstruktiviteten är reversibel spontant eller efter behandling.
Symtom vid astma
Episoder/attacker med pip och väsningar, andnöd, täthetskänsla och hosta särskilt på nätterna
och/eller tidigt på morgonen.
7
4. Utredning och lungfunktionsdiagnostik av vuxna med
misstänkt astma
4.1 Allmänt om utredning
•
Anamnes
Anfall eller episoder av andnöd
Återkommande pipande eller väsande andningsljud
Långdragen hosta, särskilt nattetid
Återkommande långvariga nedre luftvägsinfektioner
Symtom utlöst av allergen, ansträngning, kyla, luftvägsirritanter
eller yrkesexponering
Rökanamnes
•
Status
Oftast normalt status
Vid lindrig obstruktivitet ofta normala andningsljud
Vid forcerat expirium och svårare obstruktivitet typiska ronki
•
Lungfunktion
Spirometri och/eller PEF med reversibilitetstest
PEF-kurva
Eventuell ansträngningsprovokation
Eventuellt steroidreversibilitetstest
• Allergiutredning Överväg utredning med pricktest eller allergiscreening med Phadiatop eller motsvarande in vitrotest om
Allergi - atopi i anamnesen
Husdjur
Förändringar i miljön
Svårbehandlad astma
Praktisk betydelse
• Lungröntgen
Indikation ökar vid stigande ålder eller tveksam diagnos
Fastställ diagnosen med hjälp av anamnes och något av följande:
•
•
•
•
Spirometri eller PEF med reversibilitetstest
PEF-kurva
Ansträngningsprovokation
Steroidreversibilitetstest
Om patienten söker vid en akut attack är ofta anamnes och status inklusive PEFreversibilitet tillräckligt för att fastställa diagnos.
8
4.2 Lungfunktionsdiagnostik – Vuxenastma
4.2.1 Reversibilitetstest - utförande
1. Registrera FEV1, VC och FVC och/eller PEF. Bästa mätning av tre. Kan vara från olika
blås.
2. Ge kortverkande bronkdilaterare t ex Ventoline Diskus 0,8 mg, Buventol Easyhaler 0,8
mg alternativt Bricanyl Turbuhaler 1,0 mg.
3. Vänta minst 15 min.
4. Registrera FEV1, VC och FVC och/eller PEF. Bästa mätning av tre. Kan vara från olika
blås.
Reversibilitetstest vid diagnostik kräver utsättande av
Kortverkande betastimulerare – minst 8 timmar
Långverkande betastimulerare - minst 24 tim
4.2.2 Tolkning av spirometri-reversibilitet
Traditionellt beräkningssätt
Om FEV1 ökar med minst 12% och ökningen är minst 200 ml talar detta för astma.
Värdet efter – värdet före x 100
Värdet före
OBS! Reversibilitet med mer än 12% utesluter inte KOL - Värdera alltid resultatet utifrån
anamnesen.
Alternativt beräkningssätt:
Om FEV1 ökar med 12% beräknat utifrån det förväntade värdet av FEV1 talar detta för astma.
– Bättre beräkningssätt vid differentialdiagnostik gentemot KOL.
Värde efter – värde före x 100
Förväntat värde
4.2.3 Tolkning av PEF-reversibilitet
Om PEF ökar med minst 15% eller minst 60 l/min från utgångsvärdet talar detta för astma
9
4.2.4 PEF-kurva - Variabilitetstest med reversibilitetsmätning
Diagnostik
1. Registrera PEF morgon och kväll i minst två veckor samt ev vid besvär. Notera bästa värde av tre. Informera och kontrollera PEF-tekniken innan mätningen påbörjas.
2. Mät före och 15 minuter efter snabbverkande betastimulerare. Registrera symtom.
Tolkning
En variabilitet under dygnet på mer än 20% stöder diagnosen astma.
Variabiliteten under dygnet i procent =
( Högsta PEF efter bronkdil. - Lägsta PEF före bronkdil. ) x 100
½ x ( Högsta PEF + Lägsta PEF )
Alt en ökning av PEF med minst 15% eller minst 60 l/min efter bronkdilaterare uppmätt vid
minst två tillfällen.
OBS ! Första dagarna ofta sämre värden pga dålig teknik.
4.2.5 Ansträngningsprovokation
Utförande se flik 9 avsnitt 9.6
Tolkning
En sänkning av FEV1 minst 10% eller PEF minst 15% stöder astmadiagnosen vid klar anamnes.
Om diagnosen inte kan fastställas med någon av ovanstående undersökningar, men att den
kliniska misstanken är stor att patientens symtom är orsakade av astma, kan man hos vuxna
med normal lungfunktion bedöma det kliniska svaret avseende symtomminskning efter kortverkande beta-2-stimulerare.
10
4.2.6 Steroidreversibilitetstest
Vid anamnes som ger misstanke för astma och diagnosen inte kunnat fastställas med någon av
ovanstående metoder kan steroidreversibilitetstest göras.
Utförande
•
Inhalationssteroid med Pulmicort Turbuhaler 800-1600 mikrogram/dygn alternativt Flutide Diskus 500-1000 mikrogram/dygn i två till tre månader.
alternativt
•
Vid nedsatt lungfunktion och samtidig misstanke om astma kan ett steroidtest göras med
en peroral steroidkur t.ex. Prednisolon 20-30 mg/dag under två till tre veckor.
Tolkning
Bedöms som positivt om FEV1 ökar med minst 12% och minst 200 ml eller om man efter
testperioden med bronkdilatation påvisar samma ökning.
Vid låga lungfunktionsvärden hos rökare är diagnosen KOL mer trolig även om ovanstående
reversibilitet uppnås - anamnesen viktig.
11
5. Viktiga differentialdiagnoser till astma
5.1 Vid utredning
•
KOL - kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Den viktigaste differentialdiagnosen vid astma.
Anamnes, klinik och spirometri avgörande för diagnos.
•
Parenkymsjukdomar med fibrosbildning t.ex. sarkoidos. Kan ge obstruktiva luftvägssymtom utan reversibilitet. Spirometri svårvärderad. Kan visa en restriktiv eller blandad restriktiv och obstruktiv bild utan reversibilitet.
•
Sensorisk hyperreaktivitet. Normal lungfunktionsundersökning trots ofta uttalade symtom.
•
Hjärtsvikt. Vänsterkammarsvikt kan ge ronki ( ”hjärtastma”) och likna astma.
•
Kronisk lungembolism.
•
Bronkialtumörer. Normal lungröntgen utesluter inte tumörer. Vid oklara ronki eller avvikande symtom är bronkoskopi och eller CT-thorax indicerat.
5.2 I akuta fall
•
KOL
•
Lungemboli. Kardinalsymtomet dyspné.
•
Pneumoni
•
Hjärtsvikt
•
Pneumothorax. Akut insjuknande med plötslig dyspné och kortvarig bröstsmärta.
•
Hyperventilation / funktionella andningsbesvär.
•
Högt sittande andningshinder. Främmande kropp ger ofta urakut insjuknade.
12
5.3 Viktiga skillnader mellan astma och KOL
Astma
KOL
Ålder
Ofta, men inte alltid debut i
unga år.
Debut efter 40 års ålder.
Anamnes
Attackvisa symtom som utlö- Smygande debut med tilltases av exponering eller vid
gande andnöd. Rökare.
infektion.
Allergisk rinit
Ofta
Sällan
Känslighet för irritanter
Tydlig
Mindre tydlig
Status
Ofta normalt.
Beror på sjukdomens svårighetsgrad men oftast normalt
vid lindrig KOL.
Lungröntgen
Normal
Normal i tidigt skede.
Ofta typisk vid emfysem.
Lungfysiologi
Kan vara normal. Vid symtom Obstruktiva förändringar med
ses obstruktiv bild med oftast liten eller ingen reversibilitet
påvisbar reversibilitet.
PEF-kurvan
Ökad variabilitet. PEF ökar
efter beta-2-stimulerare.
Små variationer. Låga värden.
Obetydlig PEF-ökning efter
beta-2-stimulerare.
Effekt av steroider
Påtaglig
Dålig
Prognos
God
Kan leda till respiratorisk
insufficiens och för tidig död.
13
6. Behandling av akut astma
På varje vårdenhet där man behandlar patienter med akut astma skall det finnas apparatur för
inhalationsbehandling, möjligheter till oxygentillförsel, pulsoxymeter och PEF-mätare.
6.1 Svårighetsgradering av akut astmaanfall
Akut astma kan förekomma som debutsymtom eller som en snabb försämring hos en person
med känd astma.
Bedöm alltid astmaanfallets svårighetsgrad. Mät puls, andningsfrekvens, PEF-värde och syrgassaturation.
Med tilltagande svårighetsgrad ses:
• Ökande puls
• Stigande andningsfrekvens
• Sjunkande PEF-värden
• Sjunkande oxygenmättnad (SaO2).
Lindrigt anfall. Lätt dyspné och förlängt expirium utan påtaglig begränsning av den fysiska
aktiviteten. Patienten kan ligga ned. Måttligt till rikligt med ronki.
Medelsvårt anfall. Måttlig dyspné. Påtagligt begränsad fysisk aktivitet. Patienten vill sitta.
Auxiliär andning och rikligt med ronki föreligger vanligen.
Svårt anfall. Svår dyspné. Liggande ställning är ofta omöjlig och talet påverkat. Uttalat auxiliär andning. Rikligt med ronki eller i allvarliga fall avtagande ronki.
Livshotande attack. Uttalad dyspné. Uttröttad eller omtöcknad patient som har svårt att tala.
Ibland avsaknad av ronki. Kräver snabb behandling och transport till intensivvårdsavdelning.
14
Vägledning vid klinisk värdering av astmaanfall
Lindrigt
Symtom
Andning
Medelsvår
Svårt
Livshotande
Dyspné i vila
Ansträngningsdyspné Taldyspné
Föredrar att sitta Sitter upprätt
Kan ligga ned
Uttalad dyspné
Tal
Meningar
Korta fraser
Enstaka ord
Svårt att tala
Psykiskt tillstånd
Kan vara agiterad
Vanligen agiterad
Oftast agiterad
Fullständigt uttröttad
eller konfusorisk
Fysikaliska tecken
Andningsfrekvens
Ökad
Ofta >25/min
Ofta >30/min
Hög men kan avta
Relativt ofta
involverade
Oftast involverade
Kan ha paradoxala
bukrörelser
Accessoriska muskler Icke involverade
Ronki
Måttliga, åtminstone i Rikliga, hela
slutet av andningen
utandningen
Vanligen rikliga Ofta avsaknad av
ronki
Hjärtfrekvens
90-100/min
100-120/min
>120/min
Bradykardi o/e hypotension kan föreligga
50-75%
30-50%
<30% om mätbart
<91%, mät alltid
blodgaser
Funktionsmått
PEF (% av förväntat 75-85%
eller optimalt värde)
SaO2 (luftandning)
>95%
91-95%
PO2 (luftandning)
Normalt, behöver ej
mätas
>8 kPa, behöver <8 kPa, ev även
vanligen ej mä- med O2tas
behandling
<8 kPa, ev även med
O2-behandling
PCO2
<6 kPa, behöver ej
följas
<6 kPa, behöver <6 kPa
vanligen ej följas
>6 kPa och sjunkande pH
15
6.2 Behandling av akut astma
På sjukvårdsinrättning (vårdcentral eller sjukhus)
Vid lindrig till medelsvår astmaattack
•
Inhalation Ventoline 5-10 mg (5mg/ml) i högdos tillsammans med Atrovent 0,5 mg
(0,25mg/ml) via nebulisator. Behandlingen kan upprepas efter 20-30 min med inhalation
Ventoline 5-10 mg.
Används Maxin ges under 2 min inhalation med 2 ml outspädd Ventoline (5mg/ml) alternativt 1 ml Ventoline (5mg/ml) + 1 ml Atrovent (0,25mg/ml). Upprepas vid behov efter
20-30 min.
•
Vid medelsvår astmaattack ges alltid kortikosteroider per os, i första hand tabl. Betapred
4-6 mg alternativt tabl. Prednisolon 30-60 mg.
Vid svår till livshotande astmaattack
•
Inhalation Ventoline 7,5-10 mg (5mg/ml) i högdos tillsammans med Atrovent 0,5 mg
(0,25mg/ml) via nebulisator. Behandlingen med inhalation Ventoline 7,5 -10 mg kan upprepas efter 20-30 min eller tätare vid livshotande anfall.
Används Maxin ges under 2 min inhalation med 2 ml outspädd Ventoline (5mg/ml) alternativt 1 ml Ventoline (5mg/ml) + 1 ml Atrovent (0,25mg/ml). Upprepas vid behov efter
20-30 min.
•
Oxygen, 4-6 L/min via näsgrimma eller mask.
•
Ge alltid akut kortikosteroider per os, i första hand tabl. Betapred 4-6 mg eller
tabl. Prednisolon 40-60 mg. Intravenös behandling med steroider ges endast om patienten
ej kan inta läkemedel p.o.
Om pat ej kan inhalera ges inj. Bricanyl 0,5mg/ml, 0,5-1,0 ml (0,25-0,5 mg) sc. Vid svårt till
livshotande astmaanfall kan tillägg med teofyllin övervägas. Teofyllin ges intravenöst i dosen
5-6 mg/kg under 20-30 minuter.
Patienter med svår till livshotande attack får inte lämnas utan övervakning. Patienter som inte
förbättras på given behandling förses med fri venväg. Patienter med svår till livshotande astmaattack är alltid inläggningsfall.
OBS! Glöm ej differentialdiagnostik gentemot kroniskt obstruktiv lungsjukdom och respiratorisk insufficiens; blodgaskontroll kan vara indicerad.
Se även nedanstående flödesschema (avsnitt 6.6).
16
Fortsatt behandling
•
Oral steroidkur, vanligtvis 25-30 mg Prednisolon eller 2,5-3 mg Betapred dagligen i endos, avslutas två till tre dagar efter det att stabil förbättring inträtt. Nedtrappning av orala
steroider är normalt ej nödvändig vid behandlingstid under två veckor.
•
Antibiotika ges endast om bakteriell infektion påvisats eller är sannolik.
Under transport till sjukhus
Under transport till sjukvårdsinrättning ges ytterligare beta-2-stimulerare kombinerat med
Atrovent. Vid ambulanstransport av patienter med säker astmadiagnos skall SaO2 mätas och
oxygen (upp till 6 L/min) ges med övervakning av andningen. Målsättningen är att SaO2 skall
vara > 90%. Vid tveksamhet om diagnos ge max 2 L/min. Patient som ”somnar” eller blir slö
kan ha ansamlat koldioxid. Assistera ev. andningen.
6.3 Uppföljning
•
Alla akutbehandlade patienter bör ha tid för uppföljning med läkarbesök alternativt
telefonkontakt, vanligen på sin vårdcentral.
•
Riskfaktorer och anfallets svårighetsgrad har betydelse för när, var och hur uppföljningen
bör ske.
•
Alla patienter med astmaanfall bör förses med PEF-mätare och individuell skriftlig
behandlingsplan (se även flik 7.3)
17
6.4 Riskfaktorer vid akut astma
Föreligger riskfaktorer för astmadöd bör inläggning övervägas även om patienten förbättras
på behandling.
Riskfaktorer för astmadöd
• Tidigare akut svår astma t.ex.
- tidigare intensivvård, intubation
- två sjukhusinläggningar för astma under senaste året
- tre akutbesök för astma senaste året
- inläggning senaste månaden för astma
• Stort medicinintag
- ”överförbrukning” av beta-2-stimulerare
- står eller har nyligen stått på perorala steroider
• Dålig följsamhet till given behandling
• Annan komplicerande sjukdom
- kardiovaskulär sjukdom
- psykisk sjukdom
• Patient som har svårt att lägga märke till sin obstruktivitetsgrad
- ("poor perceivers")
• Svåra socioekonomiska förhållanden
- exempelvis missbruk
• Patienter med språksvårigheter
6.5 Akut astma under graviditet
•
Akuta astmaattacker hos gravida behandlas på samma sätt som hos icke gravida. Otillräcklig astmabehandling innebära en risk för både patienten och fostret.
Dessa patienter bör följas upp noggrant för att undvika nya attacker under graviditeten samt
att de får samma basbehandling som icke gravida med inhalationssteroider, lång- och kortverkande beta-2-stimulerare samt p.o. steroidkur vid behov. Se även avsnittet om underhållsbehandling av astma under graviditet (avsnitt 7.4).
18
6.6 Flödesschema för behandling och omhändertagande av akut
astma hos vuxna
Initial bedömning: Vilken svårighetsgrad ?
•
Lindrig-medelsvår attack
Inhalerad via nebulisator 5-10mg
(5mg/ml) Ventoline + 0,5mg
(0,25mg/ml=2 ml) Atrovent
Medelsvår attack
•
+ p.o. 30-40 mg Prednisolon
eller 12 tabl Betapred á 0,5mg
•
•
•
•
•
Svår attack
Inhalerad via nebulisator
7,5 -10mg (5mg/ml) Ventoline +
0,5mg (0,25mg/ml=2 ml) Atrovent
O2 för att nå SaO2 >90%
12 tabl Betapred á 0,5 mg alt
tabl. Prednisolon 40-60 mg
Övervakning
•
•
•
Livshotande attack
Inhalerad via nebulisator
10mg (5mg/ml) Ventoline +
0,5mg (0,25mg/ml=2 ml)
Atrovent
O2 för att nå SaO2 >90%
I.v. steroid (8 mg Betapred)
Förnyad undersökning efter 30-60 min
- Beroende av svårighetsgrad
God behandlingseffekt
PEF> 75%
Besvärsfrihet 1 tim efter
senaste behandling
Normal fysikalisk u.s.
Inkomplett behandlingseffekt
PEF 50-75%
Måttliga symtom
• Inhalerad via nebulisator 7,5 -10mg
(5mg/ml) Ventoline +
• 0,5mg (0,25mg/ml=2 ml) Atrovent
• 6 mg (12 tabl.) Betapred om det ej
givits tidigare
• Övervaka
Förnyad undersökning efter
30-60 min
Ingen behandlingseffekt eller
försämring
PEF <50%, symtom kvarstår, högriskpatient, väsentligen utan förbättring
•
Inhalerad via nebulisator
10mg (5mg/ml) Ventoline
+
0,5 mg (0,25mg/ml=2 ml) Atrovent
var 4:de timme (eller tätare med
Ventoline vb)
Inkomplett behandlingseffekt
PEF 50-75%
Måttliga symtom
•
•
•
Hemskrivning
Oral steroidkur fullföljes
Medicinjustering
Bedömning av riskfaktorer
• Patientutbildning
Förklara medicinanvändningen
Kontrollera inhalationsförmågan
Uppföljning
Aktivera/initiera behandlingsplan vid akuta
besvär
• Ordna uppföljningsbesök
•
•
•
•
Vårdavdelning
Inhalerad via nebulisator
5-10mg (5mg/ml) Ventoline +
0,5mg (0,25mg/ml=2 ml) Atrovent
Orala steroider
O2 om hypoxi
Monitorera PEF, SaO2 och puls
Intensivvård
Ev intubation och ventilatorbehandling
Individualiserad behandling
Modifierad efter Läkemedelsverkets
behandlingsrekommendationer 2007
19
7. Farmakologisk underhållsbehandling
7.1 Behandlingsmål vid astmabehandling
• Symtomfrihet
• Normal lungfunktion
• Minimalt behov av kortverkande ß2-stimulerare
• Ingen begränsning av fysisk aktivitet
• Inget behov av akutbesök eller akuta inläggningar
• Fullgod livskvalitet
• Inga allvarliga läkemedelsbiverkningar
7.2 Farmakologisk underhållsbehandling av astma
•
Astma är en komplex sjukdom. Svårighetsgraden varierar mellan patienter och för den
enskilde individen över tiden.
•
Behandlingen behöver individualiseras med justering av medicinering utifrån astmasjukdomens variationer.
•
Målsättningen är att uppnå så god kontroll som möjligt över sjukdomen.
20
Rekommenderad strategi vid underhållsbehandling av astma hos vuxna enligt läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2007.
Steg 1
Steg 2
Steg 3
Steg 4
Steg 5*
Astmautbildning, kontroll av omgivning/exponering, följsamhet till ordination
Vid behovsbehandling med
snabbverkande
bronkdilaterare
Vid behovsbehandling**
Lågdos ICS
Låg - medelhög
dos ICS +
LABA
Hög dos
ICS + LABA
Andrahandsalternativ:
Låg - medelhög
dos ICS +
LTRA
Alternativt medelhög - hög dos
ICS + LABA +
LTRA
Orala steroider
och eller omalizumab
ICS = Inhalationskortison
LABA = Långverkande beta-2-stimulerare
LTRA = Leukotrienantagonist
* Behandling på steg 5 skall alltid ske på specialistmottagning.
** Vid behovsbehandling kan variera beroende på behandlingssteg - se nedan.
Dygnsdoser för befintliga inhalationssteroider och inhalationssystem
Låg dos
Medelhög dos
Beklometason-dipropionat
200 - 500 µg
>500 - 1000 µg
(Diskhaler, Easyhaler)
Budesonid
200 - 400 µg
> 400 - 800 µg
(Turbuhaler, Easyhaler)
Fluticason-propionat
100 - 250 µg
>250 - 500 µg
(Diskus)
Mometazon
200 - 400 µg
> 400 - 800 µg
(Twisthaler)
(Enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2007)
Hög dos
> 1000 µg
> 800 µg
> 500 µg
> 800 µg
21
Rekommenderad underhållsbehandling
Enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2007
Steg 1 - Behandling av tillfälliga astmabesvär:
•
Kortverkande beta-2-stimulerare i inhalationsform rekommenderas vid behov. Vid besvärande biverkningar, till exempel tremor, kan byte från terbutalin (Bricanyl) till salbutamol
(Ventoline eller Buventol) prövas.
•
Kortverkande beta-2-stimulerare kan ges i förebyggande syfte, till exempel före ansträngning eller exponering för kyla, rök, irriterande gaser eller allergen som icke kan undvikas.
Steg 2 - Vid återkommande astmasymtom mer än två gånger per vecka bör
underhållsbehandling med inhalationssteroider ges.
•
Börja med medelhög dos av inhalationssteroid.
•
Försök att uppnå symtomfrihet och normaliserad lungfunktion.
•
Nedtrappning till låg underhållsdos bör ske efter två till tre månader vid god astmakontroll.
•
Som vid behovsbehandling skall patienten skall alltid ha med sig snabbverkande beta-2stimulerare i inhalationsform för behandling av akuta astmasymtom.
•
Vid tillfällig försämring, vanligen i samband med luftvägsinfektion, bör underhållsdosen
av inhalationssteroiden ökas fyra gånger under någon till några veckor.
22
Steg 3 – Vid otillräcklig kontroll med enbart inhalationssteroider
Underhållsbehandling på steg 3 sker i första hand med inhalationssteroider i kombination med
långverkande beta-2-stimulerare. Detta kan ske enligt flera olika behandlingsregimer. Antingen med separata inhalatorer för inhalationskortison och långverkande beta-2-stimulerare eller
med fast kombination av inhalationskortison och långverkande beta-2-stimulerare i samma
inhalator.
Om behandlingen ges med fast kombination finns flera olika behandlingsmöjligheter:
• Kombinationsbehandlingen kan ges kontinuerligt i fast dosering. Behandlingsmodellen
bygger på en fast grunddos av kombinationen inhalationssteroid/långverkande beta-2agonist med tillägg av snabbverkande beta-2-agonist vid tillfälliga symtom. Vid väl kontrollerad astma ska man överväga att sänka den fasta grunddosen av kombinationen.
• Kombinationen ges som variabel dosering med en låg underhållsdos och med en tillfällig
dosökning i 1-2 veckor (2-4 gånger underhållsdosen) i samband med försämring. Man ger
tillägg av snabbverkande beta-2-agonist vid tillfälliga symtom.
• Kombinationen ges i en regelbunden, kontinuerlig dosering och dessutom vid behov på
grund av tillfälliga astmasymtom (singelterapi). I denna modell inhaleras kombinationen
inhalationssteroid/långverkande beta-agonist både i form av en fast grunddos och vid tillfälliga besvär istället för snabbverkande beta-agonist. Denna behandlingsmodell kräver att
den i kombinationen ingående långverkande beta-2-agonisten är snabbverkande (formoterol är den enda nu tillgängliga).
Om fullgod astmakontroll inte uppnås med tillägg av långverkande beta-2-stimulerare prövas
antileukotrien som alternativ till långverkande beta-2-stimulerare. Effekten av behandling
med antileukotrien utvärderas efter fyra veckor inför ställningstagande till fortsatt behandling.
Steg 4 – Vid otillräcklig kontroll med behandling enligt steg 3
Om behandling enligt ovan ej ger tillfredsställande kontroll av astmasjukdomen bör patientens
följsamhet till behandlingen kontrolleras.
• Inhalationssteroid ges i hög dos i kombination med långverkande beta-2-stimulerare. Hög
exacerbationsfrekvens talar för höjning av steroiddosen.
alternativt
• Antileukotriener kan läggas till behandling med kombinationen av medelhög - hög dos av
inhalationssteroid och långverkande beta-2-agonist. Effekten av behandling med montelukast utvärderas efter fyra veckor inför ställningstagande till fortsatt behandling.
Steg 5 – Regelbunden behandling med steroider per os
• Fall för bedömning på specialistmottagning på sjukhus.
23
7.3 Att tänka på vid förskrivning av astmaläkemedel
• Har patienten fått instruktion om inhalatorn?
• Har patienten fått en behandlingsplan (skriftlig information) med information om medicinjusteringar vid:
- Ökade besvär
- Infektioner
- Före eventuell allergenkontakt
- Inför motion
- Försämrade PEF-värden
• Hos patienter som har svårt att klara en pulverinhalator rekommenderas spacer.
Nebunette skrivs på hjälpmedelskort art nr 242040. Innehåller spacer + munstycke.
Enbart munstycke skrivs på hjälpmedelskort art nr 227678.
7.4 Astma vid graviditet
•
Gravida skall ha samma underhållsbehandling som icke gravida.
Grundprincipen är att astma under graviditet och amning inte ska behandlas annorlunda än
astma hos icke-gravida. Således kan kortverkande och långverkande beta-agonister användas
som normalt liksom antileukotrienbehandling såväl som kortikosteroider både som inhalation
eller peroralt. Nyinsättning av antileukotrienbehandling (montelukast) under graviditet bör
dock om möjligt undvikas.
24
8. Uppföljning och behandlingskontroll
8.1 Att tänka på vid behandlingsuppföljning och kontroll
• Är astman välkontrollerad?
• Är behandlingsmålen uppnådda?
• Compliance (följsamhet) till medicinordinationen?
• Är den farmakologiska behandlingen optimal?
• Finns skriven behandlingsplan?
• Är miljön optimal?
• Har patient fått adekvat patientutbildning?
• Finns en ansvarig läkare?
• Finns en planering - återbesök ordnat?
Välkontrollerad astma kännetecknas av
Vid optimal kontroll
Vid acceptabel kontroll
Dagsymtom
Inga
< 3 dagar/vecka
Nattsymtom
Inga
< 1 natt/vecka
Normal
Normal
Ingen
< 3 doser/vecka
(undantaget före träning)
FEV1 eller PEF
Normal
> 90% av bäst värde
PEF - dygnsvariabilitet
< 10%
< 15%
Fysisk aktivitet
Förbrukning av snabbverkande
beta-2 stimulerare
För många patienter är det möjligt att uppnå optimal kontroll!
25
8.2 Bra frågor vid uppföljning
När patienten kommer på uppföljnings- eller kontrollbesök bör anamnesen inrikta sig
på att få svar på följande frågor:
•
Har patienten kvarvarande symtom på sin astma? T ex
- Andnöd, hosta eller väsande andning vid ansträngning.
- Nattliga astmasymtom med te x hosta, pipande och väsande andning.
- Behov av extra luftrörsvidgande medicin mer än 2 ggr per vecka pga astmasymtom.
•
Finns begränsningar i patientens livskvalitet pga astma?
•
Vilka mediciner använder patienten? Hur och när används de?
•
Upplever patienten några biverkningar pga sina mediciner?
•
Har patienten sedan föregående besök haft någon försämringsperiod? I så fall pga vad?
•
Vet patienten hur medicineringen skall ändras vid försämringsperioder respektive förbättringsperioder?
•
Vet patienten när hon/han bör kontakta sjukvårdinrättning pga astmaförsämring?
•
Upplever patienten försämringar i vissa miljöer eller vid kontakt med specifika allergen?
•
Har patienten tillräcklig kunskap om sin astmasjukdom?
•
Är patienten över- under- adekvat- eller felbehandlad?
Innan patienten går hem – är uppföljning/återbesök inplanerad?
26
8.3 Bra frågor vid receptförnyelse av astmaläkemedel
Vid önskemål om receptförnyelse av astmaläkemedel per telefon bör mottagningssköterskan alltid fråga patienten:
- Har Du haft nattliga astmabesvär senaste veckan?
Ja
Nej
- Har Du sökt akut på grund av Din astma på vårdcentral
eller sjukhus senaste halvåret?
Ja
Nej
- Brukar Du ta luftrörsvidgande läkemedel
(Ventoline, Bricanyl, Oxis eller Buventol) pga akuta astmabesvär
mer än 2 ggr per vecka?
Ja
Nej
- Får Du ansträngningsutlösta astmabesvär trots
att Du tar Din astmamedicin?
Ja
Nej
Om JA på någon av dessa frågor - ta alltid ställning till om patienten behöver ett återbesök
hos sin läkare (alt. astmasköterska) för att uppnå bättre astmakontroll.
27
8.4 Unga vuxna
Utgör en åldersgrupp som i många fall kräver särskild uppföljning.
Dessa bör kallas för återbesök och aktivt följas upp även om de uteblir från kontrollbesök.
Vid uppföljning av unga vuxna med astma kan nedanstående checklista vara till hjälp:
• Röker patienten
• Medicinering och compliance
• Behov av miljöförbättrande åtgärder
• Finns skrivna ordinationer att följa vid försämring
• Kontroll av lungfunktion t.ex. årlig spirometri
• Konditionstest och träningsråd
• Bedömning av risker och åtgärder vid födoämnesallergi
• Rinit eller eksem som kräver behandling
• Ev yrkesrelaterade besvär och yrkesrådgivning
28
9 Astma- KOLmottagning i primärvården
9.1 Kriterier och arbetssätt
Kriterier för fullvärdig astma-KOLmottagning
En fullvärdig astma-KOLmottagning skall enligt nya kriterier från 2008, utarbetade av
SFAM´s (Svensk Förening för Allmänmedicin) nätverk för astma- och allergiintresserade
allmänläkare och ASTA, uppfylla följande kriterier:
•
•
•
•
•
•
•
•
Ledas av en specialutbildad sjuksköterska med minst 15 högskolepoäng inom astma/allergi/KOL.
Ha en verksamhetsansvarig läkare.
Vara utrustad med spirometer samt pulsoxymeter och nebulisator om mottagningen behandlar akutfall.
Genomföra strukturerade utredningar med lungfunktionsmätning och allergiutredning.
Erbjuda uppföljning till prioriterade patienter enligt Socialstyrelsens riktlinjer.
Erbjuda rökslutarstöd i begränsad omfattning.
Ge patientundervisning där sjukdomslära, prevention, medicinering och individuella behandlingsplaner utgör basen.
Ha en tidsbeställd mottagning (minst 1,5 skötersketimmar / 1000 invånare och vecka är ett
minimum för att mottagningen skall anses som godkänd. (2 tim/vecka om ansvar för barn i
skolåldern)
Astmamottagningens arbetssätt
•
•
•
•
Regelbunden tidsbeställd sköterskemottagning
Tillgänglighet per telefon
Genomföra strukturerade utredningar med frågeställning astma
Patientutbildning där sjukdomslära, inhalationsteknik, rökavvänjningsstöd, medicineringsbehov samt råd om fysisk aktivitet utgör basen
• Följa patientens lungfunktion
• Teamsamverkan mellan patientens egen läkare och övrig personal
Ansvarsfördelning - teamarbete
Astmasjuksköterskans mottagning i primärvården är ett komplement och inte en ersättning för
allmänläkarens mottagning av patienter med astma. En av grundstenarna för astmasjuksköterskans arbete är teamarbetet med samtliga läkare på mottagningen.
Varje läkares ansvar:
•
•
•
•
•
•
Fastställande av diagnos
Tolkning av undersökningsresultat
Ordinera lämplig behandling
Ansvara för fortsatta läkarkontakter
Ställningstagande till remittering av patienter till specialistmottagningar på sjukhus
Ansvaret för akuta bedömningar
29
9.2 Patientundervisning och astma
I astmamottagningens arbetsuppgifter ingår patientundervisning där patientens medverkan
och delaktighet utgör grunden.
Målet är en trygg patient som:
•
•
Kan ta aktiv del i sin behandling
Uppnår så god astmakontroll som möjligt.
Vid behov ta hjälp av läkare, sjukgymnast och arbetsterapeut.
Patientundervisningen individualiseras där följande delar bör ingå:
•
•
•
•
•
•
•
•
Svar på patientens egna frågor om astma och dess behandling
Lungans anatomi och fysiologi
Basal sjukdomslära, vad astma är och hur man själv kan påverka sjukdomen
Prevention, sanering och elimination av allergen och irritanter
Hur astmaläkemedel fungerar och när man bör använda dessa
Individuell behandlingsplan - skrivs av läkare och följs upp av sköterska
Inhalationsteknik
PEF-användning
- Anpassa undervisningen efter patientens förmåga och önskemål.
- Glöm inte anhöriga.
- Använd broschyrer och annat undervisningsmaterial såsom blädderblock och film.
30
9.3 Råd vid träning
De flesta patienter med astma kan få besvär vid kraftig ansträngning. Den maximala luftrörssammandragningen inträffar efter ca 5 min maximal ansträngning.
Efter ansträngning uppträder en refraktärperiod hos ca 50% av astmatikerna. Refraktärperoiden varar ca 2-3 timmar. Detta innebär en minskad känslighet för påföljande ansträngning
vilket utnyttjas vid uppvärmning före träning.
Träning och uppvärmning
•
•
•
•
•
•
Snabbverkande beta-2 stimulerare tas 15 min före uppvärmningen.
Värma upp långsamt. Utnyttja möjligheten till refraktärperioden.
Vid tävling vila ca 15 min mellan uppvärmning och tävlingen.
Vid kyla använd ev värmeväxlare – Lungplus. Finns på apotek.
Sporter med intervallkaraktär passar bäst.
Vid förkylning - avstå från träning.
Medicinering
•
Före ansträngning:
Snabbverkande beta-2 stimulerare, tas ca 15 min före ansträngning och kan upprepas.
•
Regelbunden behandling:
Antiinflammatoriska läkemedel är grundmedicinering vid astma.
Vid otillräcklig behandling men enbart inhalationssteroider - behandla enligt steg 3. (Se
avsnitt 7.2).
•
Vid återkommande ansträngningsutlösta besvär bör justering göras av patientens underhållsbehandling.
Astma och dopingklassade läkemedel
Inhalationskortison och beta-2-stimulerare kräver, om man tillhör kategorin hög tävlingsnivå,
förenklad anmälan om dispens.
Information om vilka som behöver ansöka om dispens och blankett för detta finns på Riksidrottsförbundets hemsida (www.rf.se)
31
9.4 Spirometri
Indikation
Vid utredning av
•
•
•
•
•
Andnöd - dyspné
Långdragen hosta
Pip i bröstet
Rökare > 40 år med luftvägssymtom
Upprepade och/eller långdragna luftvägsinfektioner
Vid diagnostik
•
•
•
Differentialdiagnostik astma-KOL
Fastställa eventuell lungfunktionsnedsättning
Vid hälsokontroller om anställning i yrken med risk för luftvägsbesvär
Vid behandlingsuppföljning
•
Följa lungfunktionen i tiden – med målet att bibehålla normal lungfunktion
Förberedelser vid diagnostik och behandlingsuppföljning
Uppehåll minst 8 tim före undersökningen med:
•
•
Inhalerade snabbverkande beta2-stimulerare
Atrovent
Uppehåll minst 24 tim före undersökningen med:
•
•
Serevent och Oxis
Seretide och Symbicort
Vid behandlingsuppföljning, när pat samtidigt står på långverkande bronkdilaterare, ta ställning till om spirometrin bör göras utan medicinutsättning.
Reversibilitetstest
• Registrera FEV1, VC och FVC. Bästa mätning av tre används. Kan vara från olika blås.
• Ge kortverkande bronkdilaterare t ex Ventoline Diskus 0,8 mg, Buventol Easyhaler 0,8
mg alternativt Bricanyl Turbuhaler 1,0 mg.
• Vänta minst 15 min.
• Registrera FEV1, VC och FVC. Bästa mätning av tre används. Kan vara från olika blås.
Tolkning av reversibilitetstest
Se avsnitt utredning och diagnostik flik 4 avsnitt 4.2.1
32
9.5 PEF - Peak Expiratory Flow
Använd PEF
•
•
•
•
•
Vid diagnostik
Följa variabilitet
Utvärdering av behandlingseffekt.
För patientens egenkontroll
Bedömning av svårighetsgraden vid akuta försämringar
Kostnadsfritt hjälpmedel på hjälpmedelskort
PEF-mätare Mini-Wright standard nr 27 77 23
PEF-mätare Mini-Wright barn nr 27 77 31
PEF-mätning: Kraftfull utblåsning efter maximal inandning. Upprepas 3 gånger och notera
högsta mätvärdet. Visa alltid patienten.
PEF-dagbok
Mät PEF morgon, kväll (före och 15 minuter efter bronkdilaterare) och vid symtom under 2-4
veckor, notera typen av symtom och tänkbara orsaker. Utvärderas tillsammans med astmasköterska eller läkare.
PEF-variabilitet
•
•
•
Högsta värdet av 3 blåsningar
Mät före och efter luftrörsvidgande läkemedel
Mät minst 2 gånger dagligen
Beräkning
PEF högsta – PEF lägsta
------------------------------------ x 100
½ x (högsta PEF+ lägsta PEF)
Tolkning:
Vid utredning:
Dygnsvariabilitet > 20% stöder diagnosen astma.
Vid uppföljning:
Variabilitet under observationsperioden < 15% tyder på acceptabel astmakontroll.
OBS ! Använd ej ett enstaka extremvärde vid beräkning av PEF-variabilitet.
33
9.6 Ansträngningsprovokation
•
•
•
•
•
Kan säkra diagnosen vid misstänkt astma
Förutsätter god patientmedverkan
Ca 80-90% av alla med astma får bronkkonstriktion vid ansträngning
Ett negativt resultat utesluter ej astma
Alltid snabbverkand bronkdilaterare till hands
Ansträngningsprovokation utförande i primärvården
Låt patienten springa utomhus, cykla på motionscykel, eller springa på rullband.
Kortverkande beta-2-stimulerare utsättes minst 8 timmar före och långverkande beta-2stimulerare 24 timmar före ansträngning.
• Mät FEV1 och/eller PEF före ansträngningen.
(Om <70 % av förväntat värde bör ansträngningsprovokation inte utföras)
• Springa eller cykla i 6 min
• Uppnå puls > 160-170 (ca 85% av maxpuls)
• Mät FEV1 och/eller PEF efter 3, 5, 10 och 15 min
• Ge beta-2-stimulerare för att
- Bedöma eventuell reversibilitet
- Häva eventuella symtom
Tolkning
•
•
Minskning av FEV1 >10 % (PEF>15 %) talar för astmadiagnos
Minskning av FEV1 >15 % (PEF>20 %) bekräftar astmadiagnos
Formulär för registrering se vårdprogram barn flik 3
34
10. Icke farmakologisk behandling - miljösanering
Miljösanering (miljöanpassning) vid astma avser att minska exponeringen för allergen och
ospecifika irritanter. Tänk på hemmiljön och arbetsmiljön.
Bra för alla
•
•
•
•
Ingen rökning
- Motivera till rökstopp
- Erbjud rökavvänjningsstöd
- Undvik passiv rökning
God ventilation
Lättstädat
- Undvik dammsamlande föremål.
- Regelbunden städning minst en gång per vecka med fuktmoppning av golv.
- Vid dammsugning rekommenderas dammsugare med Hepafilter.
Mindre dofter
- Undvik blommor, parfym, rakvatten, hårspray, deodorant, tvättmedel och
rengöringsmedel som doftar starkt.
Vid fastställd pälsdjurallergi
- Inga pälsdjur
Vid fastställd kvalsterallergi
- Öka ventilationen.
- Tvätta lakan och örngott i 60° var 14:e dag.
- Tvätta kudde och täcke 4 ggr per år i 60 °.
- Bäddmadrassen bör vara tvättbar i 60°.
- Borttagning av heltäckningsmattor.
Vid samtidig fastställd kvalsterförekomst - skaffa madrasskydd (Allergy Control).
Metoder för kvalsteranalys:
• Kvalsteranalys. Mäter mängd allergen per gram damm.
Mer än 2µg kvalsterallergen/gram damm ger ökad risk för symtom hos sensibiliserad patient.
Vanlig konsultremiss skrivs till Allergilab, SU/Sahlgrenska sjukhuset, 413 45 Göteborg.
Instruktioner och provtagningsmaterial rekv från Allergilab, tel 031/342 18 87.
Vid pollenallergi och höga pollenhalter
- Undvik kraftig ansträngning utomhus.
- Torka och vädra ej tvätt utomhus
- Skölj gärna håret på kvällen.
- Sov ej för öppet fönster
35
11.1 Remissindikation till specialistmottagning för bedömning
Kan vara aktuell när:
• Diagnosen är oklar eller där differentialdiagnostiska problem föreligger.
• Ytterligare diagnostisk utredning krävs t ex kompletterande allergidiagnostik eller bronkiella provokationstester.
• Patienten svarar dåligt på insatt behandling.
• Patienten behöver regelbunden behandling med perorala steroider.
• Patienten har haft upprepade svåra exacerbationer.
• Patienten har haft livshotande attacker.
• Astma som kompliceras av svår atopi eller annan sjukdom.
• Specifik immunterapi med subcutan eller peroral behandling övervägs.
• För förberedande yrkesmedicinska utredningar vid misstanke om yrkesutlöst astma.
• Nyförskrivning av nebulisator för hemmabruk.
36
11.2 Utredning på specialistmottagning på sjukhus i Sörmland
Vid instabil astma kan kompletterande utredning behövas med lungfunktionsundersökningar,
utvidgade allergitester och ställningstagande till ytterligare behandling.
Följande undersökningar genomförs vid allergimottagningen, lungkliniken, Mälarsjukhuset
och vid konsultmottagningarna för allergologi vid medicinklinken KSK och NLN.
Astmamottagning
Bedrivs enligt samma riktlinjer som inom primärvården.
Dynamisk spirometri
Genomförs med eller utan reversibilitet för att bedöma FEV1, FVC och VC.
Vid önskemål om utvidgad lungfunktionsutredning med kväveutsköljningstest och CO-diff
erfordras remiss till avd för Klin Fys MSE.
Metakolinprovokation
Metod:. Mäter ospecifik retbarhet i luftrören. Patienten får inhalera metakolin i stigande doser
tills bronkobstruktion uppstår. Testen bedöms som positiv om FEV1 sjunker 20% vid doser
upp till 4 mg metakolin. Metoden kräver god patientmedverkan. De patienter som reagerar på
låga doser har en ökad känslighet för kemiska och fysikaliska irritanter.
Indikation: Kan vara till hjälp vid osäkerhet om diagnos t ex för att utesluta astma hos patienter med astmaliknande symtom.
Tolkning: Ett normalt test talar starkt emot astma. Ett positivt test, dvs om FEV1 sjunker 20%
vid doser upp t o m 4 mg metakolin och samtidig anamnes talande för astma stödjer diagnosen astma. Även patienter med KOL kan ha en begränsad bronkiell hyperreaktivitet.
Capsaicintest
Metoden för att påvisa doftkänslighet utan förekomst av bronkobstruktion. Används vid utredning av misstänkt sensorisk hyperreaktivitet. Metoden finns fn ej tillgänglig i Sörmland.
Remiss erfordras till Arbets- och Miljömedicinsk Klinik Örebro efter genomförd metakolintest.
NO-mätning
Metod: Görs direkt vid patientbesöket med mobil NO-mätare.
Indikation: Mäter inflammation i luftvägarna.
Tolkning: Förhöjt värde tyder på inflammation och kan ge stöd för astmadiagnos. Låga värden
tyder på avsaknad av inflammation och är värdefullt för differentialdiagnostiska bedömningar.
ASA-provokation
Metod: Provokation med inhalation av Lysin-ASA i stigande dos till en total mängd av 110
mg Lysin-ASA. Fortlöpande spirometriundersökningar görs. Vid negativ lysin-ASA provokation trots positiv anamnes får patienten återkomma för peroral provokation med ASA i kapslar.
Indikation: Patienter som reagerat med angioödem och bronkobstruktion efter intag av acetylsalicylsyra eller NSAID.
37
Tolkning: Bedöms som positiv om FEV1 sjunker 20% eller mer vid inhalation alternativt provokation per os. Bedöms även som positiv vid andra symtom på begynnande anafylaxi som
klåda, trötthet eller allmänpåverkan.
Övriga läkemedelstester
Vid svårigheter att bedöma om eventuell biverkan förelegat på ett läkemedel kan test och provokationsförsök göras med aktuellt läkemedel.
Kompletterande allergiutredning
Det är viktigt att utesluta eventuell bakomliggande allergi vid astma.
Standardpanel för pricktest omfattar våra vanligaste inhalationsallergen från växter, djur och
kvalster. Kan göras gör som ”skötersketest” med direktremiss till länets samtliga allergimottagningar alternativt som del i läkarundersökning. Andra husdjur kan testas om indikation
föreligger.
Insektspanel omfattar bi- och getinggift.
Födoämnespanel omfattar våra vanligaste baslivsmedel. Kompletteras vid behov med dubbelprick i livsmedel av särskilt intresse.
Nötpanel omfattar två nötter och jordnöt (baljväxt)
Pricktest latex gör vid specifik yrkesrelaterad frågeställning.
Dammanalys
Vi utvidgad kvalsterfrågeställning kan dammanalys genomföras med dammsugare och speciellt filter som finns för utlåning på allergimottagningen. Kan göras vid oundviklig kvalsterexponering (skola, arbetsplats, bostad)
Nebulisering
Vid bestående instabil astma framför allt med tendens till ”morning-dipping” där traditionell
behandling är otillräcklig ges läkemedel med hjälp av nebulisator. Används för att tillföra hög
koncentration av läkemedel till perifera luftvägar under kort tid. Nebulisatorer kräver noggrann rengöring och bra tekniskt handlag för sammansättning och demontering.
Förskrivning av nebulisator skall ske på specialistmottagning. Förlängning av innehav av nebulisator kan göras av allmänläkare.
Subcutan immunoterapi (SCIT)
Kan övervägas vid terapiresistent allergisk rinokonjunktivit och vid begynnande och manifest
allergisk astma. Subcutan immunoterapi (SCIT) genomförs under 3-5 års tid. Uppdosering
sker med injektioner en gång i veckan under totalt 4 månader, därefter sker underhållsbehandling varannan månad. Uppdosering måste göras på specialistklinik pga risken för anafylaktisk
reaktion i samband med behandlingen. Underhållsbehandling kan ske i öppenvård om det
finns utbildad personal.
Sublingual immunoterapi (SLIT)
Initieras på specialistmottagning för att därefter kunna fullföljas av patienten som egenterapi
under 3 års tid. Denna metod är ny och skall användas i begränsad omfattning. Expertgruppen
i Sörmland rekommenderar att förskrivning sker från specialistklinik. Observera att denna
behandlingsmetod är lika dyr som subcutan behandling dvs ca 10 000 kronor per år.
38
Förberedande yrkesmedicinsk utredning
Då det är begränsad tillgång till yrkesmedicinsk expertis i landstinget kan föreberedande
pricktester och provtagningar (t.ex precipiterande antikroppar) genomföras liksom lungfunktonsutredning och hyperreaktivetsutredning.
Se flik 12 – Utredning av arbetsrelaterad astma i primärvården
39
11.3 Sjukgymnastik
Vuxna med astma kan få god hjälp av sjukgymnast som ett komplement till astmamottagningen. Framför allt när patienten haft upprepade pneumonier och/eller försämrad kondition. Behandlingen går ut på att förbättra konditionen och öka kroppsmedvetenheten.
Många med astma har en lägre aktivitetsnivå än jämnåriga p g a rädsla för anfall. För att
komma igång kan sjukgymnasten initiera träning under kontrollerade former för att astmatikern sedan skall kunna träna i vanliga grupper t ex Friskis och Svettis. Regelbunden fysisk
träning gör att astmatikern mår bättre fysiskt, psykiskt och socialt.
Sjukgymnastisk träning bör kunna erbjudas av andningsintresserad sjukgymnast på vårdcentral. Saknas detta är målsättningen att sjukhusen skall kunna erbjuda sjukgymnastik/andningsskola för patienter med astma i grupp eller enskilt.
Målsättning för sjukgymnastisk behandling
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Uppföljning av informationen som getts på astmamottagningen
Bedömning
Andning-, host- och inhalationsteknik
Ansträngningstest (ev tillsammans med astma sköterska)
Information om träningsråd
Konditionsträning
Avspänningsövningar
Utprovning av hjälpmedel t ex värmeväxlare, BA-tub mm
Ev. andningsskola för dem med återkommande besvär/ inläggningar
Innan du remitterar kontrollera att det finns en remissmottagare
40
12. Utredning av arbetsrelaterad astma i primärvården
Definition: Återkommande luftvägsobstruktion som kan associeras med patientens
arbetsmiljö (inkluderar s k försämringstillstånd hos redan kända astmatiker).
Patogenes: Allergisk eller irritativ (vanligast) astma. Atopi medför ofta ökad risk.
Utredning: Anamnesen avgörande. Ta reda på patientens yrke men också hans/hennes exponeringsförhållanden på och utanför arbetet – vad är patienten i praktiken utsatt för?. Föreligger tidssamband mellan exponering och symptom (senreaktioner under första dygnet kan förekomma)? Besök gärna arbetsplatsen eller be någon arbetsmiljökunnig göra det – remiss till företagshälsovård eller yrkes- och
miljömedicinsk klinik rekommenderas.
RAST mot specifika yrkesallergen kan provas (ex. latex bland sjukvårdspersonal, mjölsorter,
gluten och alfa-amylas bland bagerianställda, isocyanater eller organiska syraanhydrider
bland verkstadsarbetare och lackerare), men negativt resultat kan vara svårtolkat (den specifika situationen på arbetsplatsen är väsentlig). PEF-kurva över minst två veckor kan stödja diagnosen, men resultaten är inte alltid tillförlitliga här heller.
41
13. För vidareläsning rekommenderas
Arborelius Jr M, Gustafsson P. Spirometri Praktik och teori. GlaxoWellcome AB 1996.
Behandling av astma och KOL. En systematisk kunskapssammanställning. Stockholm: SBU
Statens beredning för medicinsk utvärdering. 2000, Rapport nr 151.
Bäcklund L, Hedenstierna G, Hedenström H (red). Lungfysiologi och diagnostik vid lungsjukdom. Studentlitteratur 2000.
Eriksson N E, Hedlin G (red). Allergi och annan överkänslighet i praktisk sjukvård. Andra
upplagan. Studentlitteratur 1999.
Giljam H. Rökavvänjningspraktika. Draco Läkemedel AB, Lund 2001
GINA. Global Initiative For Asthma G. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. www.ginasthma.com
Holmner E, Sundberg R (red). Omvårdnad vid astma. Studentlitteratur 2000.
Larsson K (red). Astma klinik och behandling. Draco Läkemedel AB, Lund 1996.
Lundborg M, Gustafson T. Astma Praktika. AstraZeneca Sverige AB, Södertälje, 2007.
Lundborg M, Hedenström H, Gustafson T. Spirometri Praktika. Draco Läkemedel AB, Lund
2001.
Läkemedelsboken 2007/2008, Apoteksbolaget.
Farmakologisk behandling vid astma. Information från Läkemedelsverket. Supplement 1. Aug
2007.
Simonsson B G (red). Diagnostik och behandling av lungsjukdomar. Andra upplagan. Studentlitteratur 1995.
Ställberg B, Larsson M, Tunsäter A, Rönström. Dyspnépatienten, doktorn och spirometern ett triangeldrama. Draco Läkemedel AB, Lund 1999.
Ställberg B, Larsson K, Olsson P, Wille S. Astma - differentialdiagnostik och uppföljning - en
praktika. Draco läkemedel, Lund 2002.
42