Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Psykiatrikers uppfattningar om etiska värderingar
- finns ett behov av en gemensam värdegrund?
Författare:
Handledare:
Anna Aretakis
Eva Hovstadius
Elisabeth Hellmer
Examinator:
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Mariann Hedström
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
VT 2011
SAMMANFATTNING
Syftet med studien var att undersöka hur psykiatriker uppfattar de etiska värderingar som
ligger till grund för deras dagliga arbete och ifall det finns situationer då dessa etiska
värderingar kommer i konflikt med det praktiska agerandet. Studiens syfte var även att
undersöka om psykiatrikerna anser att det finns ett behov av en gemensam värdegrund för
psykiatrin.
Sju psykiatriker intervjuades och intervjuerna transkriberades och analyserades med hjälp av
en modifierad innehållsanalysmetod av Graneheim och Lundman.
I resultatet framkom att den grundläggande läkaretiken göra gott, inte skada och främja hälsa
alltid finns med i mötet med patienten. Individanpassad vård är viktigt. Psykiatrikerna
värdesatte sekretess och autonomi högt, men begränsningar av autonomin var nödvändiga i
vissa situationer. Tvångsåtgärder användes i syfte att göra gott och alla ansåg att dessa var
rättfärdigade när det räddar liv eller det finns stor risk för skada av patienten. Flera ansåg att
det fanns ett behov av en gemensam värdegrund inom psykiatrin, samtidigt som andra såg det
som onödigt. Ifall en värdegrund skall skapas bör det ske i samarbete mellan arbetsledning
och anställda.
Nyckelord: Psykiatri, värdegrund, etik, psykiatriker
ABSTRACT
The purpose of this study was to examine how psychiatrists understand the ethical values that
form the basis of their daily work and if there are situations when these ethical values come
into conflict with the practical conduct. The study also aimed to investigate if psychiatrists
believe that there is a need for a set of mutual core values for psychiatry.
Seven psychiatrists were interviewed and the interviews were transcribed and analyzed using
a modified content analysis of Graneheim and Lundman.
The result showed that the basic medical ethics to do good, not harm and promoting health are
always included in the meeting with the patient. Individualized care is important. Psychiatrists
valued autonomy high, but limits of autonomy were necessary in certain situations. Coercive
measures were used in order to do good and all felt that they were justified when it saves lives
and there is great risk of harm to the patient. Several felt that there was a need for a set of
mutual core values in psychiatry, while others saw it as unnecessary. If the creation of a set of
mutual core values will happen it must be through cooperation of both management and
employees.
Keywords: Psychiatry, values, ethics, psychiatrists
Innehållsförteckning
Introduktion ............................................................................................................................................1
Värdegrund ............................................................................................................................. 1
Evidensbaserad vård ............................................................................................................... 3
Tvångsåtgärder ....................................................................................................................... 4
Rättspsykiatri .......................................................................................................................... 6
Äldrepsykiatri ......................................................................................................................... 6
Vård av barn ........................................................................................................................... 7
Transkulturell psykiatri ........................................................................................................... 7
Problemformulering ................................................................................................................ 8
Syfte ........................................................................................................................................ 8
Metod .......................................................................................................................................................8
Design ..................................................................................................................................... 8
Urval ....................................................................................................................................... 8
Datainsamlingsmetod ............................................................................................................. 8
Tillvägagångssätt .................................................................................................................... 9
Dataanalys............................................................................................................................... 9
Etiska överväganden ............................................................................................................. 10
Resultat ..................................................................................................................................................10
Etiska riktlinjer ..................................................................................................................... 11
Riktlinjer på avdelningen ...............................................................................................................11
Sekretess .........................................................................................................................................12
Etiska värderingar ................................................................................................................. 12
Bota, lindra och inte skada .............................................................................................................12
Göra gott.........................................................................................................................................13
Patienten i fokus .............................................................................................................................13
Autonomi........................................................................................................................................13
Individualiserad vård ......................................................................................................................14
Professionellt bemötande ...............................................................................................................14
Psykiatrins komplexitet ........................................................................................................ 15
Reflektera .......................................................................................................................................15
Samarbete .......................................................................................................................................15
Självbestämmande ..........................................................................................................................15
Tvångsåtgärder ...............................................................................................................................16
Förväntningar .................................................................................................................................18
Övertalning .....................................................................................................................................18
Behov av en värdegrund ....................................................................................................... 19
Begreppet värdegrund ....................................................................................................................19
Gemensamma värderingar..............................................................................................................19
Ojämlik vård ...................................................................................................................................20
Kulturella skillnader .......................................................................................................................20
Psykiatri som specialitet .................................................................................................................20
Skapandet av en värdegrund ................................................................................................. 21
Etiska diskussioner .........................................................................................................................21
Förebild ..........................................................................................................................................21
Medverkande ..................................................................................................................................21
Diskussion .............................................................................................................................................22
Resultatdiskussion ................................................................................................................ 22
Etiska riktlinjer ...............................................................................................................................22
Etiska värderingar ..........................................................................................................................23
Psykiatrins komplexitet ..................................................................................................................24
Behovet av en värdegrund ..............................................................................................................27
Skapandet av en värdegrund...........................................................................................................28
Metoddiskussion ................................................................................................................... 29
Kliniska implikationer .......................................................................................................... 29
Slutsats .................................................................................................................................. 30
Referenser .............................................................................................................................................30
Bilaga 1 ..................................................................................................................................................34
INTRODUKTION
Denna studie är genomförd på förslag från Psykiatridivisionen i Uppsala i syftet att undersöka
psykiatrikers etiska värderingar och det eventuella behovet av en gemensam värdegrund för
psykiatrin.
Värdegrund
En värdegrund definieras enligt Nationalencyklopedin på följande sätt: ”de grundläggande
värderingar som formar en individs normer och handlingar; samlingsbegrepp för frågor om
moral, etik, relationer, demokrati och livsåskådning” (Nationalencyklopedin, 2011).
Värdegrunden är alltså ett djupt förankrat förhållningssätt som genomsyrar både tänkande och
handlande. Inom hälso- och sjukvården finns vissa grundläggande värderingar som all
patientvård vilar på, som antas ha sin grund så långt tillbaka som till antiken och Hippokrates,
bland annat det etablerade synsättet att om man arbetar med läkekonst ska man undvika att
orsaka skada eller oförätt (Karolinska Institutet, 2003). All sjukvård i Sverige skall följa
Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) som säger att vården skall förebygga ohälsa och
bygga på respekt för en patients autonomi och självbestämmande. Offentlighets- och
sekretesslagen omfattar all sjukvård (SFS, 2009:400) och säger att man inte får lämna ut några
uppgifter om en patient om denne inte givit sitt godkännande. Undantag finns ifall det finns
risk att ett barn far illa.
Akademiska sjukhuset i Uppsala har skapat en värdegrund med etisk vägledning för
personalen. Den säger att man ska sträva efter att vara ödmjuka, skickliga och långsiktiga.
Ödmjuka syftar till att beskriva bemötande av människor där respekt, engagemang, personligt
intresse och professionalism är i fokus. Skickliga berättar om den kompetens och yrkesstolthet
som personalen innehar. Att vara långsiktiga beskriver att arbeta, ett sätt som är planerat och
med samarbete där utbyte, uthållig närvaro och uppföljning står högt i fokus (Akademiska
sjukhuset, 2005).
En gemensam värdegrund med etiska riktlinjer för personalen inom rättspsykiatrin finns även
och den säger följande:
”Att se människan bakom brottet och ha modet att finnas kvar i alla situationer.
Detta utgår från mellanmäsklig kärlek, äkthet och ur godhetsprincipen. Att som
vårdare se sig själv som ett verktyg i uppbyggandet av vårdrelationen, där tid,
1
tillit och trygghet utgör basen, så att patienten ges möjlighet till försoning”
(Örebro Läns Landsting, 2010).
En gemensam värdegrund för vård av alla patienter inom det psykiatriska området saknas
dock men behovet av att skapa ett tydligare etiskt ramverk diskuteras. Detta delvis på grund
av att patientens autonomi oftare åsidosätts på psykiatriska kliniker jämfört med de som
vårdas på somatiska avdelningar (Grant & Briscoe, 2002). Jämförelser har gjorts med den
somatiska vården: en person som nyligen genomgått en operation uppmuntras ofta att ta så
mycket egna beslut som möjligt vilket inte sker vid vård av svårt psykiskt sjuka under
rehabilitering. Alla tecken på att patienten blir mer självbestämmande bör uppmuntras och
visar på en effektivitet av behandlingen. Man bör inom psykiatrin ta sig tid till att visa respekt
för patienternas autonomi och bli duktigare på att ställa frågor som ger patienterna mer
möjlighet att själva påverka sin vård (Grant & Briscoe, 2002).
De viktigaste etiska värderingarna som eftersträvas av en psykiater och som kan tänkas vara
viktiga vid skapandet av en eventuell värdegrund debatteras av Weiss Roberts, Geppert och
Bailey (2002). Det är att ha kännedom om etiska aspekter och dilemman som ofta dyker upp
inom psykiatrin och en förståelse av etiska koncept så som nytta, respekt, rättvisa, sanning,
autonomi och det som är privat. Psykiatern bör ha en förmåga att granska sina egna
värderingar, styrkor och fördomar kopplat till arbetet med patienter. Viktigt är att känna igen
om man agerar för patientens bästa eller om personliga åsikter och önskningar spelar in i
beslutsfattandet. Man skall ha förmåga att se och erkänna egna brister i ens egna färdigheter
och kompetens och förmåga att förutse specifika etiska dilemman i behandlingen och på så
sätt kunna förebygga dessa. En psykiater bör ta hjälp att söka vägledning på olika sätt genom
exempelvis riktlinjer, litteratur eller professionell konsultation för att klargöra och lösa en
etisk konflikt. Man bör om det krävs ta till ytterligare skyddsåtgärder för att skydda patienten
i omvårdnadsprocessen.
En som argumenterar för behovet av en gemensam värdegrund är Radden (2002) som
beskriver vissa etiska dilemman vilka är unika inom den psykiatriska vården jämfört med den
somatiska, vilket berör informerat samtycke, behandlingsvägran, självskadande, ofrivillig
behandling och kompetens. Det terapeutiska förhållandet är inom psykiatrin en
huvudingrediens för den terapeutiska effektiviteten, relationen är ett verktyg, jämförbart med
kirurgens skalpell, och detta skapar behovet av mer fokus på etiska riktlinjer. Den psykiatriska
2
patienten har även en speciell känslighet på grund av dess försvagade omdömesförmåga,
stigmat och kontroversen associerat till dennes tillstånd. Psykiatriska patienter är mer sällan
en autonomt agerande person med förmågan att ge informerat samtycke.
Resoneringsförmågan, som ju är det största skyddet mot exploatering, är oftare nedsatt och de
har sämre förmåga att se långsiktiga fördelar med en viss behandling, sämre självkontroll och
mindre kapacitet att uttrycka sina behov och bekymmer för andra. Vad gäller behandling
riktar man i vissa fall inte in den på att bara återställa en del av patientens tidigare
funktionsförmåga, utan ibland även på att helt förändra en persons karaktär i holistiskt sätt,
det vill säga både långsiktigt sinnelag, förmågor och sociala och relationsmässiga attribut.
Alla dessa faktorer bidrar till behovet av en gemensam värdegrund (Radden, 2002). I en
artikel som vidare tar fasta på Raddens argumentation för en gemensam värdegrund påpekar
Crowden (2003) att en djupare förklaring krävs för hur filosofisk etik upplyser om den unika
naturen av psykiatrisk vård. De beskrivna skillnaderna mellan psykiatrisk vård jämfört med
övrig medicinsk vård räcker inte nödvändigtvis för att rättfärdiga en unikt utformad
värdegrund för psykiatrin och det påpekas att den befintliga medicinska etiken även omfattar
den beskrivna etiska problematiken som tas upp.
Evidensbaserad vård
All sjukvård i Sverige skall bedrivas evidensbaserat. Det ifrågasätts dock om det är möjligt att
genom EBM (evidence-based medicine) bygga upp etiska värderingar som styr vården av
patienter inom psykiatrin baserad på riktlinjer formade efter ”hårda” vetenskapliga fakta
(Gupta, 2009). EBM utgörs av den utilitaristiska synen att man bör sträva efter att maximera
den sammanlagda mängden av det goda. Hur sjukvården skall kunna avgöra hur man
differentierar normalt från abnormalt, vilken typ av lidande man ska lindra genom
psykiatriska åtgärder och när tvångsåtgärder är etiskt försvarbara sägs vara obesvarade frågor.
Resonemanget finns att EBM inte är tillräckligt som bas för psykiatrin att luta sig mot (Gupta,
2009). En annan studie pekar också på en problematik i skapandet av en gemensam
värdegrund och ifrågasätter möjligheten att jämföra och rangordna de etiska värden som
utilitarismen och dentologin är grundande i. Utilitarismen där man strävar efter att maximera
sammanlagda mängden nytta, och dentologin, där en handlings inneboende värde bedöms
utifrån gängse normer- dessa anses i denna studie vara svåra att förena då de bygger på olika
angreppssätt vad gäller etiska värden (Bloch & Green, 2006).
3
Tvångsåtgärder
Enligt svensk lagstiftning ska hälso- och sjukvården bedrivas på så sätt att den tillgodoser
patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, att den bygger på respekt för
patientens självbestämmande och integritet. Den skall även så långt som det är möjligt
utformas och genomföras i samråd med patienten (SFS, 1982:763). Det finns dock en lag som
begränsar denna rättighet: Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT (SFS, 1991:1128) och den
ger sjukvården rätten att tvångsinta en patient mot hans eller hennes vilja eller utföra vissa
andra tvångsåtgärder, såsom exempelvis bältesläggning och tvångsmedicinering. Viktiga
kriterier som måste uppfyllas är att personen lider av en allvarlig psykisk störning och på
grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt
behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten får
sluten psykiatrisk dygnetruntvård. Ett annat kriterium är att patienten motsätter sig vård denne
anses behöva få eller om det utifrån patientens psykiatriska tillstånd finns anledning att anta
att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke. Det skall även ske utifall patientens
psykiska tillstånd är farligt för annan persons säkerhet.
Tekkas och Bilgin (2010) har genom en litteraturstudie undersökt vilka befintliga perspektiv
på tvångsåtgärder som funnits under de senaste 15 åren, framförallt efter år 2000. Man fann
att tvångsåtgärder som metod använts för att förebygga skada hos patient eller andra som ett
resultat av en patientframkallad konflikt på psykiatriska kliniker. Metoderna inkluderar
mekaniskt/fysiskt hindrande, isolering, tvångsinjektion, observation och vid
behovsmedicinering. Användandet och attityderna gentemot dessa varierade. De finner att
eftersom dessa tvångsåtgärder riskerar att skada en patient både fysiskt och psykiskt
uppkommer flera etiska dilemman. De argumenterar för standardiserade praktiska riktlinjer i
syfte att säkerställa säkerheten hos patienter och personal för att användandet av metoderna
ska ske effektivt och korrekt.
Hur går det etiska resonemanget kring rättfärdigandet av tvångsåtgärder? I en studie av
Prinsen och Delden (2008) påpekas att autonomiprincipen inte räcker som motiv för att sluta
använda tvångsåtgärder i de situationer då de anses vara nödvändiga för patienternas och de
anställdas säkerhet. Detta motiverar man genom resonemanget att det finns andra etiska
principer som är mer fundamentala för människan, såsom exempelvis beroendeprincipen och
att autonomikonceptet inte heller kan existera självständigt och isolerat från andra personer
och förhållanden. I det resonemanget kan man finna att fullständig autonomi inte är något
4
existerande. Avsaknad av befintliga kontrollerade studier gällande tvångsmetodernas
förödelseeffekter är dock ett argument emot användandet av dem. Enligt Westrin och Nilstrun
(2000) känner de som blivit intagna genom utnyttjande av LPT ofta att tvångsinläggningen
inte varit rättfärdigad även när de tillfrågats retrospektivt. Endast ca 25 % av de inlagda som
deltog i studien ansåg att risk att skada sig själv var en giltig orsak till tvångsinläggning. I
ytterligare en studie har man undersökt patienters och sjuksköterskors upplevelser av
tvångsåtgärder, i detta fall tvångsmedicinering. Studien visade att endast ett fåtal av
patienterna i efterhand gav samtycke till att tvångsmedicineringen var rättfärdigad. Vidare
framkom det att patienterna upplevde tvångsåtgärderna som ett intrång på deras integritet.
Personalen trodde att patienterna i större utsträckning samtyckte till tvångsåtgärderna
retrospektivt än vad som var fallet (Haglund, Von Knorring & Von Essen, 2003).
Suicidala patienter är en patientgrupp som ofta får rätten till autonomi åsidosatta. I en studie
av Sörensen Höifödt och Talseth (2006) fann man att om en patients självmordstillstånd beror
på en allvarlig psykisk störning är det enklare för läkarna att veta hur de ska bemöta patienten
och agera för att hjälpa denne. Sjukdomen blir då något handfast med riktlinjer att följa. En
suicidal patient utan allvarlig psykisk störning visade sig inte lika lätt att hantera. Läkarna
hade svårare att distansera sig känslomässigt och fann det svårt att fatta beslut för patienten
utan att dennes autonomi och självbestämmande ifrågasattes, även om patienten i det läget var
i behov av att någon annan fattade besluten åt honom/henne.
Det finns flera faktorer som psykiatern bör begrunda när de konfronteras med etiska
värderingar som kommer i konflikt. Till exempel hur mycket information skall delges en
patient vid ett tillfälle? Skall psykiatern berätta för patienten i förväg att om man misstänker
att patienten utgör en skada för sig själv eller andra, att det i framtiden kan bli tal om en
tvångsinläggning? Detta kan å ena sidan skapa ett öppet klimat där alla kort läggs på bordet
men det kan också innebära att patienten döljer de beteenden som är skadliga av rädsla att bli
tvångsinlagd (Howe, 2010).
Det bästa vore om patienten kunde ge informerat samtycke till alla åtgärder som sker på en
psykiatrisk avdelning anser Gordon, Hindley, Marsden & Shivayogi (1999). Där informerat
samtycke inte kan ges kan närmast anhörig kontaktas för att ge detta. Tvångsåtgärder är dock
inte beroende av informerat samtycke och det diskuteras också huruvida informerat samtycke
kan ges av patienten i förebyggande syfte då denne är klar och redig istället för vid ett senare
5
tillfälle då patienten inte är kompetent att ge sitt samtycke. Ska patienten då ha rätt att säga
nej till tvångsåtgärder i det förvirrade tillståndet när samtycke redan givits? Generellt
påverkas psykiatrikerna av de anhörigas och personalens åsikter i beslutsfattandet kring
tvångsåtgärder (Kullgren, Jacobsson, Lynöe, Kohn & Levav, 1996). Dold medicinering, där
man blandar i mediciner i dryck eller mat utan att underrätta patienten, är ett annat dilemma
som skapar etiska diskussioner. Wong, Poon och Hui (2005) framför i en artikel att dold
medicinering kan trots att det anses vara paternalistiskt, går emot rätten till självbestämmande
och informerat samtycke i det längre perspektivet vara en väg till att främja en patients
autonomi, då medicinering vid svår psykisk sjukdom kan öka personens möjlighet till att vara
delaktig i sin vård efter att deras psykiska tillstånd förbättrats.
Rättspsykiatri
Ytterligare en lag som berövar frihet inom psykiatrin är Lagen om rättspsykiatrisk vård, LRV
(SFS, 1991:1129). Denna lag gäller den som begått ett brott samtidigt som han eller hon lider
av en allvarlig psykisk störning. Personen ska ha dömts av en domstol till rättspsykiatrisk
vård. Inom rättspsykiatrin finns situationer då det uppstår värdekonflikt gällande synen på
psykiskt funktionshindrade personers förmåga till att kunna ta egna rationella beslut, Pouncey
och Lukens (2010) diskuterar detta och påpekar att då man beslutar att en person skall tas om
hand inom rättspsykiatrin efter att ett brott har begåtts rättfärdigar man detta genom att
påpeka att personen som begår brottet vid brottets tidpunkt på grund av sitt psykiska tillstånd
inte hade de förutsättningar som krävs för att kunna ta ett rationellt beslut. Detta anses stå i
konflikt till rehabiliteringsprincipen att behandla alla patienter som egna autonoma
människor, där man ser personen bakom diagnosen, och inte bemöter personen utifrån
diagnosen de givits, och man utgår med utgångspunkten att alla man möter i
rehabiliteringskedjan har förmågan att ta egna rationella beslut. I detta uppstår en etisk
värdekonflikt och det visar också på komplexiteten i att forma lagar och ramverk utifrån
etiska principer.
Både Sen, Gordon, Adshead och Irons (2006) samt Austin, Goble och Kelecevic (2009) tar i
sina artiklar upp att det inom rättspsykiatrin finns dubbla professionella lojaliteter: en till
rättsväsendet och en till sin patient som psykiskt sjuk. Dessa olika lojaliteter skapar etiska och
moraliska konflikter. Sen och medarbetare (2006) skriver om principen att göra gott och att
denna princip aldrig är självklar inom rättspsykiatrin. Är det att göra gott för patienten att få
henne/honom att må bättre eller att uppföra sig bättre? Austin och medarbetare (2009)
6
diskuterar att psykiatriker förlitar sig på de etiska principerna som finns men att detta inte
räcker i en rättspsykiatrisk miljö. De föreslår en relationsbaserad etik (relational ethics) där
det viktigaste är att skapa en fungerande relation mellan psykiater och patient. Detta för att
utveckla patientens förmåga till att ha fungerande relationer mellan människor som bygger på
respekt för andra och även respekt för sig själv.
Äldrepsykiatri
Rabins och Black (2010) skriver i sin artikel om etiska förhållningssätt vad gäller äldre. Hög
ålder medför oftast en rad olika faktorer som gör denna grupp särskilt sårbar, till exempel
sjukdom, kognitiv svikt och skörhet. Autonomi, att göra gott, att icke skada och rättvisa är
fyra principer som ligger till grund för etiska överväganden och beslut som skall tas. Om
värdekonflikt uppstår får psykiatern väga vad som medför mest gott för patienten. Oftast är
det självskrivet att anhöriga skall vara med i besluten som rör den äldre vilket står i konflikt
med autonomiprincipen och rätt till självbestämmande. Där det är möjligt bör psykiatern fatta
beslut i samråd med patienten men om det är medicinsk relevant att ta hjälp av anhöriga bör
detta övervägas, till exempel vid kognitiv svikt.
Vård av barn
När det gäller barns autonomi kan man inte göra samma bedömningar som med vuxna vad
gäller självbestämmande. Därför bör en flexibel modell för autonomi tillämpas beroende av
beslutets vikt och familjens, däribland barnets, önskemål. Konfidentialitet är oerhört viktigt
för att vinna barnets eller tonåringens förtroende speciellt då det gäller konflikter barn och
föräldrar emellan. Det finns en plikt att värna om barns säkerhet som mänskliga individer
under utveckling. Denna plikt finns inte på samma vis hos vuxna. Barnet har rätt till skydd
och rätt till åldersrelaterad vård vilket i vissa fall kan innebära inslag av paternalistisk omsorg
(Koelch & Fegert, 2010).
Transkulturell psykiatri
I en artikel av Kastrup (2010) diskuteras om etiska värderingar är universella. Hon ställer
frågan om våra etiska värderingar kan påtvingas kulturella och etniska minoriteter som av
olika anledningar bosatt sig i ett land med dessa värderingar. Som psykiater i arbetet med
patienter med olika kulturell bakgrund krävs det av denna att sätta sig in patientens
värderingar och skaffa sig en kulturell kompetens. De måste visa respekt och kulturell empati
för sina patienter. Gällande autonomi måste man ta hänsyn till om patienten kommer från en
7
individualistisk eller kollektivistisk kultur. Om patienten kommer från en kollektivistisk
kultur måste psykiatern inte bara ta hänsyn till patienten utan även andra personer i patientens
närhet. Detta ämne berör även Coverdale och Weiss Roberts (2010) i sin artikel. De menar att
man måste bli rutinmässigt mer lyhörd för kulturella skillnader och behov som inte möts
adekvat av marginaliserade grupper.
Problemformulering
I Sverige har vi en nationell etisk värdegrund för rättspsykiatri, men dock ingen gemensam
värdegrund för all psykiatrisk vård. En studie för att undersöka de etiska värderingar som
ligger till grunden för psykiatrikers arbete inom psykiatrin vore värdefullt för att se om det
finns ett behov av att utveckla en gemensam etisk värdegrund för psykiatrisk vård.
Syfte
Syftet med denna studie är att undersöka hur psykiatriker uppfattar de etiska värderingar som
ligger till grund för deras dagliga arbete, och ifall det finns situationer då dessa etiska
värderingar kommer i konflikt med det praktiska agerandet. Studiens syfte är även att
undersöka om psykiatrikerna anser att det finns ett behov av en gemensam värdegrund för
psykiatrin.
METOD
Design
Detta är en kvalitativ, deskriptiv studie.
Urval
Urvalet skedde med bekvämlighetsurval (Borg & Westerlund, 2006). Informanterna valdes ut
utifrån deras tillgänglighet och utifrån de verksamhetsområden författarna, i samråd med
utredningssekreteraren inom psykiatridivisionen, ansåg vara av intresse för att ge ett brett
perspektiv. Urvalskriterier var att informanterna skulle vara specialistkompetenta psykiatriker
inom de valda verksamhetsområdena. Studien bestod av sju deltagare, fyra kvinnor och tre
män i åldrarna 46-64 år. De har arbetat som psykiatriker i 11-31 år. Medelåldern på deltagarna
var 58 år och medellängden arbetade år som psykiatriker var 21,5 år.
8
Datainsamlingsmetod
Till denna studie har semistrukturerade intervjuer med frågeguide använts. Semistrukturerade
intervjuer har öppna frågor som kan ändras och fördjupas under intervjuns gång, vilket skapar
utrymme för en djupgående intervju anpassad till studiens syfte (Polit & Beck, 2004).
Grunden till frågeguiden fanns i en redan pågående studie där omvårdnadspersonal
intervjuades om värdegrunden inom psykiatrin (Hall & Vikström, manuskript). Då frågorna
var utformade för fokusgrupper formulerades dessa om till att passa denna studie. Frågorna
var åtta till antalet varav tre stycken bakgrundsfrågor och fem intervjufrågor (se bilaga 1). Då
ingen provintervju genomfördes skickades den första transkriberade intervjun till handledaren
som gav råd i hur författarna skulle gå vidare. Intervjuerna spelades in på diktafon och vidare
transkriberades och analyserades materialet. Materialet förvarades på två stycken
lösenordsskyddade datorer och diktafonen låstes in i ett skåp hemma hos författarna när den
inte användes.
Tillvägagångssätt
Tillstånd att samla in material inom ramen för kvalitetsutvecklingsarbete söktes och
beviljades av chefen för psykiatridivisionen på Akademiska sjukhuset. Utredningssekreteraren
bistod med hjälp att välja ut och kontakta lämpliga informanter till studien. De psykiatriker
som ombads att deltaga i studien informerades muntligen och/eller via mail angående studiens
syfte. Avsikten var att genomföra intervjuer med åtta informanter. En av informanterna
tackade nej i ett tidigt skede varpå ytterligare en annan psykiater kontaktades. Denna visade
intresse för att deltaga i studien. Ett flertal försök att kontakta denna för att boka en intervjutid
gjordes utan resultat. Intervjuerna ägde rum efter bokad tid på psykiaterns kontor. Författarna
var närvarande vid alla intervjuer men turades om att ha en mer aktiv roll under intervjun. En
författare intervjuade fyra informanter medan den andra intervjuade tre. Intervjuerna tog
mellan 15-40 minuter.
Dataanalys
För att bearbeta det material som samlats in till denna studie användes en modifierad version
av Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa innehållsanalys. Denna modifiering innebär
att koder inte identifierats. Modellen syftar till att analysera intervjuerna genom att det
transkriberade materialet delas upp i meningsbärande enheter, kondenserade meningsenheter,
underkategorier och kategorier. Analysen sker av det manifesta innehållet vilket innebär att
författarna analyserar det informanterna säger utan att göra en djupare tolkning. Materialet
9
transkriberades ordagrant och lästes igenom noga för att ta fram de meningsbärande
enheterna. Dessa enheter kondenserades för att korta ner texten men ändå behålla innehållet.
Underkategorier och kategorier är till för att gruppera materialet och belysa det huvudsakliga
budskapet i det. Materialet analyserades utifrån studiens syften. Fem kategorier och 23
underkategorier togs fram. I tabell 1 visas ett utdrag av analysmodellen.
Tabell 1. Exempel på tillvägagångssätt
Meningsbärande enhet
Kondenserad
Underkategori
Kategori
Individualiserad vård
Etiska värderingar
Begreppet värdegrund
Behovet av en värdegrund
Bota, lindra och inte skada
Etiska värderingar
meningsbärande enhet
...försöker bemöta patienten
Bemöta patienten där
där patienten är framförallt
patienten är
då
Vi säger det (värdegrunden)
Vi talar ofta om begreppet
på alla möten vi har och
värdegrund utan att
ingen vet vad vi pratar om
egentligen veta vad det
innebär
...jag försöker bemöda mig
Behandlingen skall vara så
att göra behandlingen så
skonsam som möjligt
skonsam som möjligt för
patienten
Etiska överväganden
Då examensarbeten på grundläggande nivå inte granskas av en etisk kommitté (SFS
2003:460) genomfördes denna studie efter godkännande av chefen för psykiatridivisionen på
Akademiska sjukhuset. Allt studiematerial behandlades konfidentiellt. Informanterna
informerades att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kunde välja att avbryta sitt
deltagande i studien utan att behöva uppge orsak. Resultatet sammanställdes så att ingen
enskild person kunde identifieras.
RESULTAT
Efter att de sju intervjuerna med psykiatrikerna utförts och bearbetats kunde fem kategorier
och 23 underkategorier identifieras. Resultatet presenteras i tabell och löpande text. Översikt
över kategorier och underkategorier ses i tabell 2.
10
Tabell 2. Sammanställning av kategorier och underkategorier
Kategorier
Underkategorier
Etiska riktlinjer
Riktlinjer på avdelningen
Sekretess
Etiska värderingar
Bota, lindra och inte skada
Göra gott
Patienten i fokus
Autonomi
Individualiserad vård
Professionellt bemötande
Psykiatrins komplexitet
Reflektera
Samarbete
Självbestämmande
Tvångsåtgärder
Förväntningar
Övertalning
Behovet av en värdegrund
Begreppet värdegrund
Ojämlik vård
Gemensamma värderingar
Kulturella skillnader
Psykiatrin som specialitet
Skapandet av en värdegrund
Etiska diskussioner
Förebild
Medverkande
Etiska riktlinjer
Kategorin etiska riktlinjer förklarar förekomsten av fastlagda och skriftliga etiska riktlinjer
och går vidare med att beskriva hur man efterföljer sekretessen inom psykiatrin
Riktlinjer på avdelningen
Ett fåtal av informanterna uppgav att de hade några uttalade etiska riktlinjer på sina
avdelningar. De som hade riktlinjer kunde inte uppge dessa på rak arm utan hänvisade till
avdelningens hemsida, eller uppgav att de inte kunde minnas dem. Honnörsord som man
följde var exempelvis flexibilitet, omtanke och tydlighet.
Sekretess
Informanterna påtalade att respekten för tystnadsplikten är hög inom psykiatrin, högre än
inom den somatiska vården.
11
”respekten för tystnadsplikt [...] det är min erfarenhet, att den hålls väldigt bra i psykiatrin.”
Ibland måste tystnadsplikten brytas, men informanterna upplevde att patienterna var medvetna
om i vilka situationer det räknas som nödvändigt; fara för en patients liv, när informanten har
fått kännedom om en allvarlig kriminell handling eller om ett barn inom barnpsykiatrin
riskerar att råka illa ut på något sätt var exempel på dessa. Vidare uppgavs att det dock fanns
en gråzon ibland när det gällde att veta vad som var bäst för patienten beträffande känslig
information. Ibland kunde det bli upprörda känslor när man tvingades bryta tystnadsplikten
men en informant uppgav att om skyddsvärdet för patienten var större så gick det före
repsekten för sekretessen. Men annars stannade det som sades uteslutande mellan vårdare och
patient. Man påpekade att anhöriga inte har rätt att få reda på känslig information om
patienten själv inte godkänt detta.
Etiska värderingar
Under denna kategori beskrivs de etiska värderingar som ligger till grund för informanternas
dagliga arbete i sitt bemötande med patienterna inom psykiatrin. Det innefattar de etiska
frågor som informanterna reflekterar över samt vilka värderingar som fokus bör ligga på i
deras professionella yrkesroll.
Bota, lindra och inte skada
Alla informanter refererade till den allmänt kända läkaretiken som härstammar från
Hippokrates, nämligen bota, lindra och inte skada, de nämnde att dessa etiska regler är
grundläggande och att de följer med en hela tiden i det dagliga mötet med patienterna. Om
man inte kan bota så skall man lindra, och kan man inte lindra så ska man trösta. Man skall
heller inte medverka till att människor skadas och detta kan manifestera sig exempelvis vid
läkemedelsbehandling och övrig terapi; den skall vålla så lite skada som möjligt och vara
skonsam. Man uppgav att något som alltför få tänker på är att inte förvärra skadan ytterligare
genom att göra en person till patient i onödan; en fastställd diagnos kan följa en människa
livet ut. Det är viktigt att undvika att göra så att en patient med tillfälliga besvär känner sig
som en kronisk patient.
Göra gott
Man bör alltid sträva efter att göra det som är bäst för patienten så gott som det är möjligt och
sträva efter att få personen att komma tillbaka till en normal tillvaro så fort som möjligt. Det
12
finns en balansgång mellan att gå för långt i behandlingen och att inte ge tillräckligt med
behandling; ibland kan det vara svårt att avgöra det rätta, exempelvis om andra aktörer såsom
husläkare och socialarbetare påverkar.
”...samla övervägande, vad gagnar bäst? Att fortsätta, att vi ska fortsätta träffas eller att jag ska intervenera
eller göra någonting eller att det är viktigt att det händer någonting rakt upp och ner nu”
Det uppgavs att långvarig sjukskrivning kan orsaka mer skada än nytta och därför bör
undvikas om det går.
Patienten i fokus
Patienten skall känna sig sedd, och man måste även se dennes omgivning.
”...som psykiater, vi ser till hela människan, att man inte bara tittar som på sjukhuset [...] den ena tittar bara på
armbågen, den andra är expert på handleden [...] jag vill jobba med hela människan, och till människan hör ju
ett sammanhang också, det är familjen och det är personer, historia och allting”
Patientens behov ska dock alltid stå i fokus och man skall, även i komplicerade situationer då
man exempelvis är oense om orsaken till problemen, ge ett erkännande om att man ser
lidandet, så att patienten känner sig sedd. Man måste regelbundet bedöma sjukdomsgrad och
biverkningar av en behandling. Man bör anpassa informationen så att patienten får kunskap
om exempelvis en behandling, diagnos eller sjukdom. Tålamod är viktigt, man måste invänta
patientens svar och frågor.
Autonomi
Informanterna delgav vikten av patientens rätt till självbestämmande och integritetssfär.
Det upplevdes viktigt att tala ensam med patienten om denne ville, annars fanns ingen
möjlighet till egen autonomi. Viktigt var att ge god information till patienten, att patienten var
delaktig och tog eget beslut om hon eller han ville ha den aktuella behandlingen. Det är
patienten eller patienten tillsammans med en eventuell vårdnadshavare som tar de slutgiltiga
besluten kring behandling, psykiatern delger endast sin professionella synpunkt.
”...jag tycker att i modern psykiatri är det väldigt viktigt att säga att patienten ska vara med och bestämma [...]
så behandlar vi. Som läkare blir vi som rådgivare”
13
Det viktiga är patientens vilja och betyder det att man måste köra över en anhörigs synpunkter
angående en behandling gör man det. Det påpekades att man borde ha samma rätt till
autonomi vid psykiatriska tillstånd som vid somatiska tillstånd. En situation då det är viktigt
att tänka på självbestämmande är vid läkemedelsbehandling, då måste man vara lyhörd för
eventuella biverkningar och andra klagomål patienten har.
Individualiserad vård
Viktigt är att ge individualiserad vård, man skall inte behandla alla utifrån en mall och man
skall bemöta patienten där patienten är. Man nämner vikten av att visa respekt för kulturell
bakgrund, andra åsikter och attityder. Man skall respektera att patienter kan känna oro och
rädsla inför olika behandlingar och anpassa sig därefter, detta sker oftare ifall patienten har en
annan kulturell bakgrund vilket färgar dennes erfarenheter. Andra faktorer att ta hänsyn till är
brister i svenska språket, handikapp och kön. Det delgavs att det är viktigt att ta hänsyn till
eventuella traumatiska erfarenheter för att möta individens behov och anpassa vården därefter:
”en patient [...] han har en annan kulturell bakgrund, han talar inte svenska, han är traumatiserad och det kan
innebära att han inte kan hävda sig, att han inte kan formulera sina behov, att han kanske är avvisande till de
behandlingsmetoder jag erbjuder, då måste jag anpassa mina behandlingsmetoder”
Professionellt bemötande
Vikten av att lyssna på patienten, att få denne att känna sig välkommen och kunna slappna av
för att kunna lägga upp sina problem så pass mycket att man kan hjälpa och ge ett
professionellt bemötande, delgavs. Man skall i sitt möte förmedla att det alltid finns någon
som lyssnar oavsett vad man känner för vårdnadshavaren eller vad patienten kan ha gjort eller
hur hon/han beter sig. Man nämnde vikten av att bemöta alla med samma respekt utifrån
principen om allas lika värde. Vidare påpekades att man inte ska döma personen utifrån
sjukdomen i samtalet.
Psykiatrins komplexitet
Denna kategori beskriver det komplexa inom psykiatrin, att allt inte är svart eller vitt. Den tar
upp etiska dilemman som kan uppstå.
14
Reflektera
Återkommande från informanterna var att reflektera över och ifrågasätta sitt handlande och att
de beslut som tas alltid är bra. Viktigt är att tänka på vad det är som ska uppnås med ett visst
beslut. En informant uppgav att denna inte hade tvekat över sina beslut som tagits. En annan
informant beskrev det som att man kanske inte alltid väljer den bästa lösningen men att man
alltid förankrar sina beslut i de etiska principerna av att alla är olika och alla har rätt till en
individuell bedömning.
Samarbete
Tvångsåtgärder är ovanliga inom barnpsykiatrin men om meningsskiljaktigheter uppstår
fungerar det bra att diskutera dessa i läkargruppen. Om det uppstår tveksamheter om
tvångsvård är det bästa alternativet för en patient, så diskuteras detta och symtomutvecklingen
följs under en tid för att man vid ett senare tillfälle ska kunna fatta ett beslut. Man menade att
utan samarbete så går det inte att ha en etiskt inriktad verksamhet för patienter.
”...dels är det så ovanligt med tvångsåtgärder och dels så fungerar det väldigt bra att diskutera igenom det i
läkargruppen när det är oklarheter och man tycker att man har meningsskiljaktigheter”
Självbestämmande
Barn, ungdomar och patienter med demenssjukdom är grupper där rätten till
självbestämmande kan ifrågasättas. På grund av barns begränsade autonomi krävs det att det
finns skyddsmekanismer för att skydda dem, däribland psykiatriker. Det som skyddar
individen styr besluten och i de fall där socialtjänst bör kopplas in så motsätter sig ofta dessa
ungdomar inte detta då det brukar vara ganska uppenbart att en förändring måste ske för deras
eget bästa.
”Att det finns ett skyddsbehov hos barn och ungdomar som är särskilt beaktansvärt för de har oftast inget, de
har ingen egen valfrihet, deras autonomi är så pass begränsad, så att det krävs, samhället har
skyddsmekanismer i form av skola, socialtjänst och så vi som barnpsykiater”
Vad gäller personer med demenssjukdom som är intagna enligt LPT uppgavs av en informant
att man undviker att ge tvångsinjektioner då detta kan skada mer än det gör gott både för
patienten och för personalen. Istället blandar man ofta medicinen i drycken utifall att de inte
tar emot medicinen. Detta är något som uppgavs göras öppet, att man vid dessa tillfällen
underrättar anhöriga om förfarandet och det dokumenteras även i journalen. Denna metod
15
sker under så kort tid som möjligt, fram till att patienten blir så pass bra att denne kan ta emot
tablettmedicinering och att de går att samtala med denne om förfarandet. Informanten
betonade att detta tillvägagångssätt aldrig genomfördes till andra än personer med
demenssjukdom.
”[...] dementa undviker vi att ge tvångsinjektioner till [...] och det är också en väldigt svår etisk fråga. Då har
vi en policy att en tvångsintagen patient kan man ge medicin blandat i kaffe om de inte tar emot medicin [...]
Skadan av att kasta sig över en dement person med tvångsinjektion där flera personer håller i den här [...]
dessutom är en sådan person så rädd [...]skadan av det blir större än om vi blandar medicin i drycken ://: Det är
alltså intagna dementa, alltså patienter utan automoni, kognitiv autonomi, som vi tillämpar de här metoderna
där patienten kanske är förvirrad och får läkemedel i kaffe eller vilken dryck det nu är, under några få dagar,
fram till dess att medicinen börjar verka [...] då så vi förstår varandra lite bättre. Men vi gör ju det aldrig till
icke dementa personer [...] Utan där tillämpar vi tvång enligt regelboken”
Vidare uppgavs att tvångsintagningar och tvångsinjektioner bryter mot en patients autonomi
och detta skapar föremål för diskussioner. Att ge god information angående ett LPT-beslut är
svårt med dementa personer eftersom de har svårt att förstå på grund av sviktande kognitiv
förmåga, man försöker där släppa tvångsvård så fort som möjligt. Vidare ansågs det viktigt att
när en patient har nedsatt kognitiv autonomi är det noga med på vilka grunder man tillämpar
tvångsåtgärder.
Tvångsåtgärder
Informanterna uppgav att det inte alltid handlar om självklarheter när ett beslut ska fattas.
Etiska dilemman uppkommer ofta inom psykiatrin. Då får man väga för och emot – vad är
bäst för patienten just nu? Det påpekades att LPT-beslut alltid tas inom en viss gråzon och vid
vissa tillfällen är det svårt att förena etiken med det som görs, men det finns en medvetenhet
om detta i de situationerna. Som psykiater har man väldigt stor makt, man kan påverka
patientens liv starkt, tvinga till behandling, bältesläggning och tvångsmedicinering. Respekt är
då väldigt viktigt samt att man ifrågasätter sitt handlande varje dag, annars tappar man fokus
på etiken som måste karaktärisera verksamheten. Informanterna berättade att psykiatriska
patienter på grund av sina psykiska symtom har svårare att hävda sig och söka hjälp och man
måste därför lyssna på vad de har att säga och inte köra över dem.
Informanterna var dock överens om att tvångsåtgärder kan vara en livräddande åtgärd som gör
gott. Man uppgav att när en patient saknar sjukdomsinsikt kan det bli aktuellt med
16
tvångsåtgärder förhoppningsvis under en begränsad tid även om detta går emot patientens
autonomi, det är då etiskt försvarbart. Autonomiprincipen blir alltså underordnad vid ett LPTbeslut. Att skriva ett vårdintyg om situationen så kräver är att göra gott, patienten blir arg i
stunden men kan känna tacksamhet i efterhand. Exempel på en livräddande tvångsåtgärd för
en djupt deprimerad människa kan vara ECT (elektrokonvulsiv behandling) och däri ligger
inget etiskt dilemma.
”Jag tycker som sagt att, man kan se tvång som det kärleksfulla tvånget faktiskt, […] det är ju en livräddande
åtgärd för att kunna ge patienten behandling, då tycker inte jag att det är något dilemma”
Det sades också att ett tvångsvårdsbeslut kan vara problematiskt men då får man väga in hur
mycket skada patienten riskerar att orsaka mot sig själv. Av erfarenhet så ser man i vissa
situationer att patienten kommer bli bättre av en tvångsåtgärd. LPT ansågs vara en bra lag och
LPT-besluten är inte svåra att bära då man vet att vården kan göra patienten bättre.
När det gäller att begränsa patienters frihet så ska det göras enligt lagar och regler.
”...det bästa sättet att hantera när du begränsar frihet för patienter är att göra på rätt sätt enligt lagarna, enligt
reglerna.”
Man skall spela med öppna kort och vara visa på tydlighet vid ett LPT-beslut och att påpeka
att det då är någon annan än patienten själv som tar över ansvaret för patientens hälsa. Ett
vårdintyg är i vissa situationer den enda lösningen eftersom man då håller sig inom lagens
ramar. Vidare uppgavs att dokumentation, ifrågasättande och att det alltid finns en överläkare
som är inblandad i bedömningen av patienter är viktigt och att göra bedömningar ofta. Man
skall även reducera tiden för bältesläggning till ett minimum. Det påpekades dock att etik och
moral kommer före lagstiftningen, då den ibland är komplicerad, man ibland måste man
kringgå lagen för att patienten ska få det så bra som möjligt.
Informanterna tyckte att det fanns brister i lagstiftningen gällande vissa miljöbegränsande
åtgärder som att t ex sätta en dement patient med falltendens som är intagen på HSL och inte
LPT i ett icke låsbart bälte.
Det kan uppstå etiska dilemman när det gäller medicinering av gravida patienter. Det kan
uppstå stora negativa konsekvenser för både mor och barn om man sätter ut alla läkemedel om
17
modern är svårt sjuk. Svårare etiska ställningstaganden uppgavs gälla tvångsvård och
medicinering av gravida psykiskt sjuka personer och där skiljer sig de etiska värderingarna
hos läkare åt.
Förväntningar
Förväntningar som patienterna kan ha gällande sin behandling beskrevs. De kommer ibland
med krav som inte kan mötas, och förväntningar krockar med den vård som är möjlig att ge.
”Patienterna har alltid önskemål om mer saker än vi kan ställa upp med, saker som egentligen är självklara och
skulle kunna göra gott, men som vi inte kan ge, för vi har inte personella resurser till dem”
Dessa höga förväntningar från patienter upplevdes svåra att bemöta, det är inte alltid som
patient och psykiater är överens men för att behandlingen ska fungera måste det finnas
kompromisser. Man berättade om den tidsbrist som finns i vården och att alla ska få tid så
tidigt som möjligt och få en kvalificerad bedömning. Psykiatrikerna försöker leva upp till
riktlinjerna men lyckas inte alltid, framför allt när det gäller att ge vård i tid, väntetiderna är
för långa. Under tidspress känner man att patienten inte får den vård denne borde få. Krav
uppifrån gör att de måste försöka träffa så många patienter som möjligt inom en viss tidsram.
Detta försämrar kvalitén på behandlingen. Informanterna upplevde att de inte hade de
personella resurserna för att ställa upp på alla patientens önskemål, inklusive de åtgärder som
känns självklara och skulle kunna göra gott.
Övertalning
Vid de tillfällen psykiatrikerna gjort bedömningen att patienten är deprimerad och skulle
behöva en viss behandling används ibland övertalning. Är patienten negativ till en behandling
försöker man använda sin övertalningsförmåga i syfte att göra gott för patienten, och det
lyckas ofta. Vidare uppgavs det att vid vissa tillfällen sker övertalning i syfte att lägga in en
patient med paranoida vaneföreställningar, även då patienten själv är väldigt tveksam till
detta. Dessa patienter uppfyller ofta kraven för LPT och av den orsaken tas oftare ett LPTbeslut i ett tidigare skede idag, dels för att slippa dessa övertalningssituationer som personalen
känner sig obekväma med. Det nämndes att det förut fanns en kultur att använda sig av
övertalning istället för av tvångsvård, och personalen kände att detta inte främjade en god
vård.
18
”när jag kom hit så var ju en kultur här att man inte använde sig av tvångsvård utan man använde sig av
övertalningar och[...] jag kände mig inte helt bekväm med det, personalen signalerade också under årens lopp
att det inte är en jättebra metod för att ge de här patienterna bra vård”
Behov av en värdegrund
Denna kategori beskriver ifall informanterna anser att det finns ett behov av en gemensam
värdegrund och varför.
Begreppet värdegrund
Informanterna ansåg att begreppet värdegrund är något otydligt som term, man borde tala om
etiska riktlinjer istället och det nämndes att man ofta talar om begreppet värdegrund utan att
egentligen veta vad det innebär. Det finns ett behov av gemensamma riktlinjer där man
punktar upp olika fallexempel som talar om hur man bör handla i vissa situationer. Man
påpekade att värdegrund innebär att hjälpa varandra, att jobba i ett team, att ha respekt för alla
olika professioner, samarbete mellan avdelningar och att jobba patientfokuserat och inte
institutionsfokuserat. Teamarbete bör ingå i värdegrunden och skapas genom professionalism.
Samarbete och hänsyn till brukarens/patientens synpunkter ansågs viktigt.
Gemensamma värderingar
Vissa av informanterna ansåg att det redan finns en värdegrund som genomsyrar
yrkesspecialiteten. Göra gott-principen och att behandla patienterna respektfullt och lyhört är
något som alla psykiatriker använder som ledord och de är ganska helomfattande. En
värdegrund behöver inte uttalas eller skrivas ner därför att den redan finns närvarande i
bemötandet av patienterna avsåg några informanter. Vissa ansåg dock att det inte skulle skada
att ha en skriftlig värdegrund, och att det vore bra eftersom det är viktigt att ha samma
värderingar, man kan då stötta varandra och ha viljan att arbeta åt samma håll. Vidare
uppgavs att man är så upptagna av att bedriva vården resurseffektivt, vilket gör att tid för att
utarbeta etisk vägledning inte prioriteras och att en diskussion om värdegrund känns långt
borta.
”jag upplever att vi är långt borta från att diskutera ens värdegrunder därför att vi är så upptagna med
ekonomi, [...] brist på resurser, [...] organisatoriska frågor så det känns som frågor från en annan värld”
Informanter uppgav att etiska diskussioner inte förs regelbundet, trots att de borde föras i det
dagliga arbetet.
19
Ojämlik vård
Informanterna delgav att en gemensam värdegrund vore bra framför allt med tanke på hur det
ser ut i Uppsala, att man splittrat upp psykiatrin i så många verksamhetsområden där ingen
gemensam värdegrund finns. Man påpekade att vi i Sverige har rätt till lika vård men att det
inte ser ut så idag eftersom resurserna är ojämnt fördelade och den psykiatriska vården är
oetisk på grund av de kvalitetsskillnader som finns mellan de olika verksamhetsområdena
”när en psykotisk ung patient nyinsjuknar i schizofreni har vi större möjligheter att få hjälp, få rehabilitering, få
stödkontakter, träffa samma läkare och så vidare än en självskadande, personlighetsstörd ung flicka till exempel,
eller pojke, som kanske missbrukar också, som kanske har både och, och det finns inte samma möjligheter och
det [...] är oetiskt för mig”
En gemensam värdegrund att peka på vore positivt då det hade gjort det svårare att försvara
de skillnader som finns inom den psykiatriska vården idag.
Kulturella skillnader
Eftersom en psykiatripatient är väldigt utelämnad krävs det att man som patient bemöts med
respekt av personalen. Problem kan uppstå när det handlar om etiska värderingar, kanske
framför allt när det gäller synen på kvinnor om man har olika kulturell bakgrund. Skillnader i
etiska värderingar kan även förekomma mellan olika psykiatriker beroende på deras kulturella
bakgrund. Detta kan visa sig exempelvis vid handhavandet av kvinnliga självdestruktiva
patienter, då det uppgavs att det förekommit tvångsvård på repressivt, dvs. förtryckande och
nedvärderande sätt, på grund av svårigheten att sätta sig in i självdestruktiva patienters
situation. Att det är viktigt att diskutera etiska värderingar så att läkare med annan kulturell
bakgrund blir anpassade till svenskt synsätt var synpunkter som delgavs.
Psykiatri som specialitet
Det uppgavs att riktlinjerna som omfattar LPT inte går att göras tydligare, att de inte kan bli
heltäckande eftersom det är individer det handlar om. Vidare nämndes att värdegrunden som
omfattar all hälso- och sjukvård även omfattar psykiatrin, och ger tillräcklig vägledning.
”Det handlar ju om att ta hand om människor med symtom, och att försöka hjälpa, läka, bota, lindra, trösta, i
den ordningen som vi har våra regler. Jag tycker att det är principiellt samma saker [...] vi slåss med samma
problem inom somatiken och psykiatrin”
20
LPT nämndes under flera intervjuer som något som gör den psykiatriska vården unik.
Det framfördes att en värdegrund vore bra då en psykiatripatient är väldigt utelämnad till
psykiaterns värderingar. Om man ser till endast patientens brister eller om man istället också
tittar på resurserna är avgörande för ifall man för patienten vidare eller ej.
Man ansåg att man inom psykiatrin är noggrannare att respektera patientens autonomi genom
att ständigt efterhöra patientens egna önskemål, då man är skyldiga att göra det enligt lag.
Skapandet av en värdegrund
Kategorin beskriver hur skapandet av en gemensam värdegrund bör gå till, och utifall det
redan finns en- hur den skapats ute i de olika verksamhetsområdena.
Etiska diskussioner
De flesta av informanterna sade att för att skapa en gemensam värdegrund krävs det att det
förs diskussioner kring etiska värderingar. Att prata om misstag som gjorts ger möjlighet till
förbättringar, öppenhet om dessa är viktigt. Diskussionsgrupper som hålls på avdelningen
skapar en gemensam stil och kultur. För att fortsätta hålla liv i det etiska tänkandet bör
fortlöpande etiska diskussioner föras och man påpekade att det är bra om dessa diskussioner
leds av kunniga etiker.
Förebild
Det påpekades att man själv bör figurera som ett gott exempel för att kunna skapa en bra
värdegrund. Det börjar hos verksamhetschefen, vilket sedan influerar resten av
organisationen. Cheferna måste samarbeta, vilket främjar interdivisionell utveckling och
främjar en gemensam värdegrund.
Medverkande
En synpunkt som delgavs var att det inte finns något behov av en skriftlig värdegrund utan att
skapandet av en gemensam värdegrund istället måste börja under utbildningen av de olika
yrkeskategorierna; skötare, sjuksköterskor och läkare. Dessa värdegrunder smälter sedan
samman och skapar en gemensam kultur på en avdelning.
21
Informanterna sade att det är både personalen som jobbar nära patienterna och chefer som bör
vara delaktiga i utformandet av detta. Om riktlinjer endast kommer från ledningen utan att de
byggts upp med hjälp av personalen kommer de inte att genomsyra hela organisationen:
”Min erfarenhet är [...] du skapar saker från toppen desto mindre effektiv är du. Så om vi börjar skriva
riktlinjer, regelverk som kommer som en kaskad till golvet- då händer ingenting”
Däremot krävs det signaler från chefer och landsting att en värdegrund är viktigt att formulera
eftersom det i slutänden är ett måste för att resurser ska tilldelas, alla måste vara delaktiga för
att något skall ske i utvecklingen av en värdegrund.
DISKUSSION
I resultatet framkom att den grundläggande läkaretiken göra gott, inte skada och främja hälsa
alltid finns med i mötet med patienten. Individanpassad vård är viktigt. Psykiatrikerna
värdesatte sekretess och autonomi högt, men begränsningar av autonomin var nödvändiga i
vissa situationer. Tvångsåtgärder användes i syfte att göra gott och alla ansåg att dessa var
rättfärdigade när det räddar liv eller det finns stor risk för skada av patienten. Flera ansåg att
det fanns ett behov av en gemensam värdegrund inom psykiatrin, samtidigt som andra såg det
som onödigt. Ifall en värdegrund skall skapas bör det ske i samarbete mellan arbetsledning
och anställda.
Resultatdiskussion
Etiska riktlinjer
Det var få informanter som uppgav att det fanns fastlagda etiska riktlinjer för avdelningen de
arbetade på, de delgav även att i de fall det fanns riktlinjer, talades det sällan om dessa.
Tystnadsplikten var något som respekterades högt, detta främjar god etisk medvetenhet med
tanke på att respekt för det privata är en eftersträvbar egenskap hos psykiatriker (Weiss
Roberts et al., 2002). Patienterna var oftast medvetna om de situationer då sekretessen måste
brytas och uppfattade inte detta som något negativt, utan förstod sekretessens begränsningar
och accepterade detta. Detta ger en indikation på att offentlighets- och sekretesslagen (SFS,
2009:400) efterföljs väl. I enlighet med samma lag gavs heller inte känslig information ut till
anhöriga, om så inte patienten själv godkänt att det skedde.
22
Etiska värderingar
Den grundläggande läkaretiken att bota, lindra och inte skada var något som var närvarande i
informanternas dagliga bemötande med sina patienter, detta manifesterade sig exempelvis vid
läkemedelsbehandling och övrig terapi, likväl som att man inte ville frånta patienten mer
autonomi än nödvändigt. Detta förhållningssätt går hand i hand med Hälso- och
sjukvårdslagen som kräver att man skall arbeta för att förebygga ohälsa samt bygga på respekt
för patientens självbestämmande och integritet (SFS, 1982:763). En intressant synpunkt som
delgavs var vikten av att inte förvärra en patients situation genom att hålla kvar denne som
patient längre än nödvändigt, och att man skall få patienten att komma tillbaka till en normal
tillvaro så fort som möjligt. Det är viktigt att stärka personens utveckling, och inte få denne att
känna sig som en patient i onödan, då en given diagnos kan följa en livet ut. Detta går att
koppla till en artikel av Grant och Briscoe (2002), där man påpekar vikten av att lägga fokus
på en patients egen autonomi och självbestämmande, för att främja dennes
rehabiliteringsprocess. Det är dock en balansgång, enligt informanterna, att veta exakt när det
är rätt tidpunkt att intervenera. Gupta (2009) diskuterar svårigheten med att man i sjukvården
beslutar vilket lidande man skall lindra genom psykiatriska åtgärder och när tvångsåtgärder är
etiskt försvarbara. Både informanternas delgivande och Guptas resonerande visar på att det
krävs en individuell bedömning där man får ta hänsyn till flera faktorer i en patients situation
för att komma fram till ett beslut som maximerar nyttan.
Informanterna delgav att vid arbete med psykiatriska patienter är det viktigt att se helheten,
och det var även något som Radden (2002) diskuterade i sin artikel som beskrev psykiatrins
speciella natur i jämförelse med den somatiska vården, att inom psykiatrin arbetar man ofta
med patienten ur ett holistiskt perspektiv. Detta ansåg Radden vara argument för skapandet av
en speciell värdegrund för psykiatrisk vård.
Informanterna delgav vikten av patientens rätt till självbestämmande och integritetssfär. För
att främja autonomi uppgavs att man måste göra patienten delaktig i beslutsfattande av sin
egen vård. Viktigt var även att ge anpassad information och detta stämmer väl med svensk
lagstiftning (SFS 1982; 763). Informanterna påpekade även att det var viktigt att ge god
information. Vad gäller information som kan komma att påverka framtida vård, diskuterar
Howe (2010) att han ser en problematik i att delge patienten i förväg om att det kan bli tal om
tvångsinläggning ifall att man misstänker att patienten utgör en skada för sig själv eller andra.
Detta anser han kunna öka risken för att patienten skall dölja beteenden som är skadliga, av
23
rädslan att bli tvångsinlagd (Howe, 2010). I sådana situationer kan man se en etisk konflikt
mellan att göra gott och principen om att respektera autonomi och självbestämmande. Många
informanter såg sin roll som psykiater som en form av rådgivare, en etisk vägledning som står
i kontrast till en psykiaters roll vid när ett LPT-beslut tas som ger möjlighet till utövande av
tvångsvård. Där är det viktigt att rätt grunder ligger till grund för beslutet. Studier visar
Individualiserad vård är viktigt, och detta innebär respekt för patientens kulturella bakgrund,
åsikter och attityder. Man skall vara lyhörd för oro och rädsla inför en behandling och anpassa
vården därefter. Detta diskuteras av Kastrup (2010), där det påpekas att det är viktigt att som
psykiater sätta sig in i patientens värderingar och skapa sig en kulturell kompetens. Respekt
och empati är centrala begrepp, och det är något som borde finnas med i bemötandet av
patienter med annan etnisk och kulturell bakgrund. Man skall vara objektiv och möta
människan, inte sjukdomen, i samtalet. Weiss Roberts och medarbetarbetare (2002) diskuterar
att det är viktigt att psykiatrikern reflekterar över sina egna värderingar och fördomar och att
genom att ha förmågan att förutse etiska dilemman i behandlingen på så sätt kunna förebygga
dessa.
Psykiatrins komplexitet
I kategorin psykiatrins komplexitet diskuteras olika dilemman inom den psykiatriska vården
och hur dessa upplevs av informanterna. Alla informanterna var överens om att
tvångsåtgärder kunde vara livräddande, och att ett LPT-beslut i dessa situationer
rättfärdigades genom göra-gott-principen. Men det finns ibland situationer där det inte är helt
enkelt att fatta ett beslut, där etiska principer kommer i konflikt. Informanterna nämner inte
om det beträffande suicidala patienter finns enklare eller svårare fall när tvångsinläggning är
aktuellt. Däremot beskriver Sörensen Höifödt och Talseth (2006) att läkare har lättare att
bemöta och besluta om tvångsinläggning om den suicidala patienten har en uttalad allvarlig
psykisk störning. Informanterna uppgav att det som krävs när dilemman uppstår är att se till
det som är bäst för patienten. Detta resonemang finns också hos Rabins och Black (2010), där
de beskriver att psykiatern får väga vad som medför mest gott för patienten. Prinsen och
Delden (2008) menar att autonomiprincipen inte räcker som motiv att sluta använda
tvångsåtgärder då det finns mera fundamentala principer för människan som
beroendeprincipen och att autonomikonceptet inte kan existera självständigt och isolerat från
andra personer.
24
Informanterna berättade att efter en genomförd tvångsåtgärd kunde patienten känna
tacksamhet även om denna var upprörd under tiden. Detta stämmer inte överens med det
Westrin och Nilstun (2000) funnit, att de som blivit intagna genom utnyttjande av LPT ofta
känner att tvångsinläggningen inte varit rättfärdigad när de tillfrågats retrospektivt. Detta visar
även Haglund och medarbetare (2003) då patienter som tillfrågats retrospektivt angående
tvångsmedicinering uppgav att de ej gav samtycke till att beslutet som togs var det rätta. Detta
ger antydan på att psykiatriker kan ha en felaktig bild i hur patienter känner i efterhand
gällande deras tvångsintagning, kanske anser fler patienter än vad de tror att beslutet som
tagits var felaktigt.
Tekkas och Bilgin (2010) fann att tvångsåtgärder används för att förebygga skada hos en
patient och/eller personal men att dessa även kan orsaka skada både fysiskt och psykiskt
vilket skapar flera etiska dilemman. Standardiserade praktiska riktlinjer borde finnas för att
säkerställa säkerheten både hos patienter och personal, ansåg författarna till studien.
Informanterna var dock överens om att LPT är en bra lag och ska man begränsa en patients
frihet så ska man ha lagen bakom sig. Övertalning upplevdes enligt psykiatrikerna i det stora
hela som något negativt, vilket har lett till att det ofta tas snabbare LPT-beslut i syfte att göra
gott för patienterna men också att personalen vet att lagen står bakom detta beslut.
Funderingar som denna studies resultat ger upphov till är utifall huvudsyftet vid en
tvångsintagning alltid är att göra gott för patienten eller att följa lagen, vilket innebär att
undvika övertalning. Att göra gott för patienten vore självklart det mest försvarbara men
utifrån genomförda intervjuer går dock inte att avgöra hur dessa strävbara värden rangordnas;
göra gott eller undvika övertalning. Går dessa alltid hand i hand?
Vad gäller lagen om rättspsykiatrisk vård (SFS, 1991:1129) kom detta aldrig upp till
diskussion bland informanterna. Intressant hade varit att höra deras åsikter då Pouncey och
Lukens (2010) menar att beslutet om LRV tas utifrån att vid tidpunkten för brottet så har inte
personen förmåga att ta rationella beslut till följd av sin psykiska störning och att detta står i
konflikt med rehabiliteringsprincipen. Denna princip säger att alla patienter ska ses som
autonoma varelser som har förmåga att ta rationella beslut.
Självbestämmande diskuteras i samband med barn och personer med demenssjukdom. En
informant delgav att det förekommer dold medicinering till patienter med demenssjukdom
som är intagna enligt LPT, istället för att till exempel ge tvångsinjektioner som enligt
informanten kan orsaka mer skada för både patient och personal. Detta var något som i
25
längden kunde stärka patienten och göra det lättare för denne att sedan kunna vara delaktig i
sin vård. Det betonades att den dolda medicineringen skulle ske under så kort tid som möjligt.
Wong, och medarbetare (2005) menar att dold medicinering är en väg till att främja en
patients autonomi. Utredningssekreteraren inom psykiatridivisionen på Akademiska sjukhuset
i Uppsala (muntlig kommunikation, E. Alphonce, utredningssekreterare, 10 maj 2011) delger
efter ett möte med vissa avdelningschefer inom psykiatridivisionen att detta tillvägagångssätt
inte förekommer på avdelningarna. De sade att man istället erbjuder medicin upprepade
gånger för att vinna patientens förtroende och undvika tvångsmedicinering. I lagen om
psykiatrisk tvångsvård (SFS, 1991:1128) anges inga riktlinjer för hur medicinering av
tvångsintagna bör ske. Däremot nämns det att behandlingen ska ske i samråd med patienten
då det är möjligt samt att behandlingsåtgärderna skall anpassas för att göra det som är
nödvändigt för att uppnå syftet med tvångsvården. Det finns orsak att utifrån studiens resultat
fundera utifall lagstiftningen bör revideras och utvecklas så att den ger utökad vägledning till
personalen i situationer då patienter med nedsatt kognitiv funktion blir intagna för tvångsvård.
Tydlighet saknas gällande medicinering av denna patientgrupp. Rabbins och Black (2010)
menar att om en värdekonflikt uppstår, som i detta fall med dold medicinering, bör besluten
fattas i samråd med patienten men är det inte möjligt skall man ta hjälp av anhöriga vilket
också görs då anhöriga är medvetna om att detta försiggår. Detta ställningstagande är också
något som skulle kunna tas i beaktning inför eventuell förtydligande av lagen.
Vad gäller barns rätt till självbestämmande nämner en informant att det är viktigt att det finns
skyddsmekanismer för att skydda dem. Detta ses också i en artikel av Koelch och Fegert
(2010) som säger att barnet har rätt till skydd och rätt till åldersrelaterad vård vilket i vissa fall
kan innebära inslag av paternalistisk omsorg. Ett dilemma kan vara att psykiatriker har dubbla
lojaliteter. Detta ämne berör Sen och medarbetare (2006) samt Austin och medarbetare (2009)
där de beskriver att det finns en lojalitet till rättsväsendet samt en till patienten. Informanterna
uppgav att det som skyddar individen styr besluten och i de fall där socialtjänst bör kopplas in
så är det ofta inte ett problem.
Weiss Roberts och medarbetare (2002) skriver att det är viktigt att känna igen om man agerar
för patientens bästa eller om personliga åsikter och önskningar spelar in i beslutsfattandet.
Detta är inte minst viktigt när man pratar om de förväntningar patienterna har. Orealistiska
förväntningar går inte att uppfylla och då är det viktigt att förklara för dessa patienter varför
detta inte är möjligt. Resursbrist var en anledning och då är det inte så mycket psykiatrikernas
26
önskningar utan ledningens önskningar som spelar in i beslutsfattandet vilket kan diskuteras
om det är rätt eller fel. Vidare skriver Weiss Roberts och medarbetare (2002) att en psykiater
bör söka professionell konsultation för att klargöra och lösa en etisk konflikt. En psykiater bör
också ha förmåga att granska och reflektera över sina egna värderingar kopplat till arbetet
med patienterna. Detta stämmer överens med vad informanterna uppgav om att man måste
reflektera över de beslut man tar och om vad man vill uppnå med behandlingen och att utan
samarbete så finns ingen etiskt inriktad vård för patienterna.
Behov av en värdegrund
I kategorin behov av en värdegrund diskuteras det om det finns ett behov av en gemensam
värdegrund och i sådana fall varför. Informanterna tyckte att begreppet värdegrund var svårt
att definiera. Nationalencyklopedin (2011) definierar värdegrund bland annat som ett
samlingsbegrepp rörande moral, etik, relationer, demokrati och livsåskådning. Detta förklarar
en av informanterna då denna berättade att det innebär att hjälpa varandra, att jobba i ett team,
att ha respekt för alla olika professioner, samarbete mellan avdelningar och att jobba
patientfokuserat.
Några av informanterna ansåg att det inte finns ett behov av en gemensam värdegrund då de
ansåg att det redan finns en. I en artikel av Crowden (2003) påpekas det att den befintliga
medicinska etiken även omfattar den beskrivna etiska problematiken som tas upp, av den
orsaken behövs ingen värdegrund för psykiatrin. Andra tyckte att det skulle vara bra om det
fanns en gemensam, nedskriven sådan för psykiatrin så att alla strävar åt samma håll. I
Akademiska sjukhusets värdegrund tas tre kärnvärden upp, nämligen ödmjuka, skickliga och
långsiktiga (Akademiska sjukhuset, 2005). Något som däremot inte nämns är de unika etiska
dilemman som faktiskt tillhör psykiatrin. Radden (2002) jämför det terapeutiska förhållandet
inom psykiatrin, som är en huvudingrediens för den terapeutiska effektiviteten, med kirurgens
skalpell och att detta skapar ett behov med mera fokus på etiska riktlinjer. Dessutom har
psykiatriska patienter en speciell känslighet, något som även informanterna delgav, på grund
av försvagad omdömesförmåga och att de inte sällan har nedsatt autonomi som gör informerat
samtycke svårt. Informanterna upplever att det råder en sådan resursbrist att även en
diskussion om värdegrund är långt borta. Detta är något författarna till denna studie tycker
vara viktigt att det kommer fram och diskuteras. Resursbrist får inte vara anledningen till att
psykiatriker inte kan utföra sitt arbete eller att patienterna inte får den vård de behöver.
27
Dessutom, som informanterna uttrycker det, skulle en gemensam värdegrund att peka på, göra
det svårare att försvara de skillnader som finns inom den psykiatriska vården idag.
Kulturella skillnader kan även uppstå psykiatriker emellan. Då är det viktigt att det förs öppna
diskussioner kring detta för att säkra patientens väl. Som psykiater i arbetet med
transkulturella personer krävs det av denna att sätta sig in patientens värderingar och skaffa
sig en kulturell kompetens. De måste visa respekt och kulturell empati för sina patienter
(Kastrup, 2010). En gemensam värdegrund skulle här vara värdefull då detta skulle ge
konkreta riktlinjer för hur omhändertagandet av patienter skulle ske oberoende av kulturella
skillnader eller vilka personliga värderingar psykiatern har. Även här kommer Weiss Roberts
och medarbetare (2002) med viktiga synpunkter när de skriver att det är viktigt att känna igen
om man agerar för patientens bästa eller om personliga åsikter spelar in i beslutsfattandet.
Informanterna ansåg att man inom psykiatrin till skillnad från somatiken är noggrannare med
att respektera patientens autonomi genom att ständigt efterhöra patientens egna önskemål, då
de är skyldiga till att göra det enligt lag. Detta visas dock inte i en studie av Grant och Briscoe
(2002) där de sett att patientens autonomi oftare åsidosätts på psykiatriska kliniker jämfört
med på somatiska avdelningar.
Skapandet av en värdegrund
I kategorin skapandet av en värdegrund beskrivs vilket tillvägagångssätt som är det bästa för
utformandet av en gemensam värdegrund. Informanterna uppgav att det krävs diskussioner
kring etiska värderingar. Att prata om misstag som gjorts ger möjlighet till förbättringar och
öppenhet om dessa är viktigt. Detta synsätt stämmer överens med det Weiss Roberts och
medarbetare (2002) skriver i sin artikel där man skall ha förmåga att se och erkänna egna
brister i ens egna färdigheter och kompetens. Vidare skriver de om vikten att ha kännedom
om etiska aspekter och dilemman som ofta dyker upp inom psykiatrin och en förståelse av
etiska koncept. Detta möjliggör för skapandet av en gemensam värdegrund.
Gupta (2009) ifrågasätter om det är möjligt att genom EBM bygga upp etiska värderingar som
styr vården av patienter inom psykiatrin baserad på riktlinjer formade efter ”hårda”
vetenskapliga fakta. Skapandet bör enligt informanterna ske genom fortlöpande etiska
diskussioner på avdelningarna både av personalen som jobbar nära patienterna och av
cheferna. En viktig sak som sades var att det krävs signaler från chefer och landsting att en
28
värdegrund är viktigt att formulera eftersom det i slutänden är ett måste för att resurser ska
tilldelas.
Metoddiskussion
Studiens design är en kvalitativ, deskriptiv sådan, vilket innebär att det insamlade materialet
analyserats och bearbetats utifrån språkliga enheter på ett beskrivande och kategoriserande vis
(Borg & Westerlund, 2006). Detta valdes då en kvalitativ ansats med semistrukturerade
intervjuer ger en fördjupad och ett mer nyanserat material att analysera (Polit & Beck, 2004).
Då studien undersöker psykiatrikers uppfattningar, i detta fall etiska värderingar, om det finns
situationer dessa värderingar kommer i konflikt samt om det finns ett behov av en gemensam
värdegrund, föreföll det sig naturligt att använda nämnda design.
Då intervjuerna transkriberades ordagrant uppfyller studien kriterier för kvalitativ validitet.
Dessa kriterier är trovärdighet, tillförlitlighet, tydlighet och livlighet (Polit & Beck, 2004).
Det är rimligt att tro att liknande resultat skulle uppnås vid vidare studier.
Psykiatrikerna valdes genom bekvämlighetsurval då utredningssekreteraren för
psykiatridivisionen bistod med hjälp att kontakta dessa om deltagande till studien. Från början
var det tänkt att studien skulle innehålla åtta intervjuer men på grund av ett bortfall blev
slutresultatet sju intervjuer. Huruvida detta påverkat resultatet är svårt att säga men det kan
tänkas att det hade givit ett något bredare perspektiv till studien om ytterligare en informant
bidragit, då det eventuellt hade tillkommit fler uppfattningar ur ännu ett annat etiskt
förhållningssätt.
Att vara två som utförde intervjuerna föll sig väl då detta gav möjlighet att komplettera
varandra under intervjuns gång. Under första intervjun föll författarna offer för en klassisk
fallgrop, nämligen att informanten tog över intervjun och började ställa egna frågor. Genom
handledning kunde detta misstag undvikas i de resterande intervjuerna. Intervjuerna skedde
enskilt på respektive psykiatrikers kontor vilket skapade ett öppet och avslappnat klimat.
Intervjutiden varierade mellan 15 – 40 minuter, detta beroende på hur mycket informanterna
hade att säga utifrån frågeguiden och följdfrågor.
Kliniska implikationer
Denna studie anser författarna kunna vara av betydelse för psykiatrin. Studien belyser vikten
av att etiska riktlinjer och värderingar belyses och diskuteras regelbundet för att dels förbättra
29
vården för patienterna men också arbetsklimatet för psykiatrikerna. Flera liknande studier på
andra håll i Sverige vore intressant att genomföra för att få ett rikstäckande perspektiv
angående psykiatrikers uppfattningar om etiska värderingar och ett eventuellt behov av en
gemensam värdegrund inom psykiatrin.
Slutsats
Denna studie visade att psykiatriker uppfattar att svensk lagstiftning och gängse läkaretik till
en viss del format etiska riktlinjer för det dagliga arbetet. Dock finns utrymme för att
förtydliga vissa delar av lagen, exempelvis vad gäller medicinering av tvångsintagna kognitivt
nedsatta patienter. Studien visade också att det finns situationer då etiska värderingar kommer
i konflikt och att en gemensam värdegrund skulle vara positiv. Denna värdegrund skall skapas
i samarbete mellan arbetsledning och personal. Etiska diskussioner borde föras regelbundet,
vilket skapar ett enhetligt etiskt förhållningssätt hos personalen.
REFERENSER
Akademiska sjukhuset. (2005). En värdegrund för Akademiska sjukhuset. Akademiska
sjukhuset: Landstinget i Uppsala Län.
Austin, W., Goble, E. & Kelecevic, J. (2009). The ethics of forensic psychiatry: moving
beyond principles to a relational ethics approach. The Journal of Forensic Psychiatry &
Psychology, 20(6), 835–850. doi: 10.1080/14789940903174147
Bloch, S & Green, S.A (2006). An ethical framework for psychiatry. The British Journal of
Psychiatry, 188, 7-12. doi: 10.1192/bjp.188.1.7
Bloch, S. & Pargiter, R. History of psychiatric ethics. Psychiatric Clinics of North America,
36(1), 52-9.
Borg, E. & Westerlund, E. (2006). Statistik för beteendevetare. Stockholm: Liber AB.
Coverdale, J. & Weiss Roberts, L. (2010). Global challenges and ethics in protecting and
promoting the interests of psychiatrically ill patients. International Review of Psychiatry,
22(3), 229–234. doi: 10.3109/09540261.2010.486828
30
Gordon, H., Hindley, N., Marsden, A. & Shivayogi, M. (1999). The use of mechanical
restraint in the management of psychiatric patients: is it ever appropriate? The Journal of
Forensic Psychiatry, 10(1), 173-186.
Graneheim, U H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
concepts, procedures and measures to achieve trustworthyness. Nursing Education Today, 24,
105-112. doi: 10.1016/j.nedt.2003.10.001
Grant, V J. & Briscoe, J. (2002). Everyday ethics in an acute psychiatric unit. Journal of
Medical Ethics, 28, 173-176. doi:10.1136/jme.28.3.173
Haglund, H., Von Knorring, L. & Von Essen, L. (2003). Forced medication in psychiatric
care: patient experiences and nurse perceptions. Journal of Psychiatric and Mental Nursing,
10, 65-72.
Hall, E. & Vikström, S. (manuskript). Värdegrund i psykiatrin – hur upplever
omvårdnadspersonalen den? Examensarbete, avancerad nivå. Uppsala universitet,
Institutionen för neurovetenskap
Karolinska Institutet. (2003). Hypokrates ed. Stockholm: Karolinska Institutet. Hämtad 9
Januari, 2011, från http://www.ki.se/ktcsos/dokument/hippocratesed.html
Kastrup, M. (2010). Ethical aspects in providing care to marginalized populations.
International Review of Psychiatry, 22(3), 252–257. doi: 10.3109/09540261.2010.484015
Koelch, M. & Fegert, J M. (2010). Ethics in child and adolescent psychiatric care: an
international perspective. International Review of Psychiatry, 22(3), 258–266. doi:
10.3109/09540261.2010.485979
Kullgren, G., Jacobsson, L., Lynöe, N., Kohn, R. & Levav, I. (1996). Practices and attidudes
among Swedish psychiatrists regarding the ethics of compulsory treatment. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 93, 389-396.
31
Lolas, F (2006). Ethics in psychiatry: a framework. World Psychiatry. 5(3), 185–187. 20
Nationalencyklopedin. (2011). Värdegrund. Malmö: Nationalencyklopedin. Hämtad 9
Januari, 2011, från http://www.ne.se/lang/värdegrund
Polit, D F. & Beck, C T. (2004). Nursing Research: Principles and Methods. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins.
Rabbins, P V. & Black, B S. (2010). Ethical issues in geriatric psychiatry. International
Review of Psychiatry, 22(3), 267–273. doi: 10.3109/09540261.2010.484016
Radden, J. (2002). Notes towards a professional ethics for psychiatry. Australian and New
Zeeland Journal of Psychiatry, 36, 52–59.
Robertson, M. D., Walter, G. (2008). Many faces of the dual-role dilemma in psychiatric
ethics. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 42, 228-235.
Sen, P., Gordon, H., Adshead, G. & Irons, A. (2006). Ethical dilemmas in forensic psychiatry:
two illustrative cases. Journal of medical ethics, 33, 337–341. doi: 10.1136/jme.2006.017806
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartement. Hämtad 9 Januari,
2011, från http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1982:763
SFS 1991:1128. Lag om psykiatrisk tvångsvård. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 9
Januari, 2011, från http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1991:1128
SFS 1991:1129. Lag om rättspsykiatrisk vård. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 21
April, 2011, från http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1991:1129
SFS 2003:460. Förordning med instruktion för regionala etikprövningsnämnder. Stockholm:
Utbildningsdepartementet. Hämtad 13 januari, 2011, från
http://www.riksdagen.se/webbnav/?nid=3911&bet=2003%3A616
32
SFS 2009:400. Offentlighets- och sekretesslagen. Stockholm: Justitiedepartementet. Hämtad
27 april, 2011, från https://lagen.nu/2009:400
Sörensen Høifødt, T. & Talseth, A-G. (2006). Dealing with suicidal patients – a challenging
task: a qualitative study of young physicians´ experiences. BMC Medical Education, 6:44.
doi: 10.1186/1472-6920-6-44
Tabordaa, J. G. V., Abdalla-Filhob, E. & Garrafac, V. (2007). Ethics in forensic psychiatry.
Current Opinion in Psychiatry, 20, 507–510.
Tekkas, K. & Bilgin, H. (2010). Professional containment methods used in psychiatry wards:
justifications for their utilization, types, international practices, and perceptions. Turk
Psikiyatri Dergisi. 21(3), 235-42.
Weiss Roberts, L., Geppert, C M A. & Bailey, R. (2002). Ethics in psychiatric practice:
essential ethics skills, informed consent, the therapeutic relationship, and confidentiality.
Journal of Psychiatric Practice, 8(5), 290-305.
Westrin, C G. & Nilstum, T. (2000). Psychiatric ethics and health services research. Concepts
and research strategies. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101, 47-50.
Wong, J.G., Poon, Y., Hui, E.C (2005). ”I can put the medicine in his soup, Doctor!”. Journal
of Medical Ethics, 31, 262–265. doi: 10.1136/jme.2003.007336
Örebro Läns Landsting. (2010). Värdegrund och vårduppdrag. Örebro: Örebro Läns
Landsting. Hämtad 9 Januari, 2011, från http://www.orebroll.se/sv/Halsa-och-vard/Om-dubehover-vard/Psykiatri/Psykiatrisk-verksamhet/Rattspsykiatrin-Orebro/Vardideologi-ochvardegrund/
33
Bilaga 1
Frågeguide
Bakgrundsfrågor
1. Ålder?
2. Hur länge har du arbetat som psykiater?
3. Hur länge har du arbetat inom nuvarande verksamhetsområde?
Intervjufrågor
1. Har ni några uttalade etiska riktlinjer ni följer på denna avdelning, och i sådana fall
vilka är de?
2. Vilka är de viktigaste etiska värderingarna som ligger till grund för ditt bemötande av
patienter i det dagliga arbetet?
3. Finns det situationer där det kan uppstå problem med att följa detta etiska
förhållningssätt? I sådana fall i vilka situationer?
4. Hur hanterar du de begränsningar som ibland måste göras av patienters frihet och
önskemål?
5. Anser du att det finns ett behov av en gemensam värdegrund för psykiatrin, och i
sådana fall vad skulle kunde underlätta en gemensam värdegrund?
34
