Bilaga 3 A58/55
FORMULÄR FÖR INTYG OM BEFRIELSE FRÅN HÄLSOKONTROLL FÖR FARTYG / INTYG OM HÄLSOKONTROLL FÖR FARTYG
Intyget innehåller uppgift om inspektion och 1) befrielse från kontroll eller 2) uppgift om vidtagna åtgärder.
Hamn
Datum
Fartygets namn
Vid inspektionen var lastrummen
tomma
lastade med
Funna bevis 1
Registreringnr (IMO-nr)
Inspektörens namn och adress
ton av följande last
INTYG OM BEFRIELSE FRÅN HÄLSOKONTROLL FÖR FARTYG
Inspekterade inrättningar
Nationsflagg
Resultat av prov 2
Granskade dokument 3
INTYG OM HÄLSOKONTROLL FÖR FARTYG
Vidtagna åtgärder
Datum för
återinspektion
Anm. om förhållanden
Kök
Skafferi
Förråd
Lastutrymmen
Förläggning:
- Besättning
- Befäl
- Passagerare
N:o 51
- Däck
Dricksvatten
Spillvatten
Barlasttankar
Fast och medicinskt avfall
Barlastvatten
Maskinrum
Sjukvårdsinrättningar
Övriga lokaler
– se bilaga
Inga bevis på folkhälsorisk 4 påträffade. Fartyget är befriat från kontrollåtgärder.
Utfärdare av intyget (namn och titel)
Underskrift och stämpel
Angivna motåtgärder vidtogs på nedan angivet datum.
Datum
1 (a) Bevis på infektion eller smitta, däribland vektorer i alla tillväxtstadier, animala reservoarer för vektorer, gnagare eller andra arter som kan bära mänsklig sjukdom, mikrobiologiska, kemiska och övriga risker
för mänsklig hälsa, tecken på otillräckliga hälsoåtgärder. b) Information om mänskliga fall (skall införas i sjöfartshälsodeklarationen).
Ej berörda lokaler markeras med ”ej berörd”.
2 Resultat av prov tagna ombord. Analysresultatet skall lämnas till fartygets befälhavare på snabbast möjliga sätt och, om återinspektion fordras, sändas till nästa lämpliga hamn på resan som motsvarar det
datum för återinspektion som anges i detta intyg.
3 T.ex. medicin- eller annan sjukvårdslogg, skeppslogg, plan för bekämpning av ohyra, andra dokument.
4 I det internationella hälsoreglementet (IHR) menas med "folkhälsorisk" sannolikheten för en händelse som kan ha en negativ inverkan på folkhälsan, där tyngdpunkten läggs på händelser som kan spridas
internationellt eller som kan utgöra en allvarlig och direkt fara.
Intyg om befrielse från hälsokontroll och intyg om hälsokontroll gäller i högst sex månader, men giltighetstiden kan förlängas med en månad om inspektionen inte kan utföras i hamnen och det inte har påträffats
bevis på infektion eller smitta.
Bilaga 3 A58/55
Bilaga till FORMULÄR FÖR INTYG OM BEFRIELSE FRÅN HÄLSOKONTROLL FÖR FARTYG OCH FÖR INTYG OM HÄLSOKONTROLL FÖR FARTYG
Inspekterade lokaler *
och inrättningar
Funna bevis
Resultat av prov
Granskade dokument
Vidtagna motåtgärder
Datum för
återinspektion
Anm. om förhållanden
Födoämnen
- Källa
- Lagring
- Beredning
- Tjänst
Vatten
- Källa
- Lagring
- Avlopp
Avfall
- Lagring
- Behandling
Badanläggning
- Utrustning
- Drift
Sjukvårds inrättning
- Utrustning och Medicinska
apparater
- Drift
- Läkemedel
Övriga inspekterade
lokaler
* Skriv N/A där de i listan upptagna lokalerna saknas.
N:o 51
- Kvittblivning
