Centrum för Allmänmedicin, CeFAM
Alfred Nobels Allé 12
141 83 Huddinge
Diagnostik av neuropatisk smärta
i primärvården
- följsamhet till gällande riktlinjer
Författare;
Pernilla Fritz, ST-läkare i Allmänmedicin
Bollmora VC,
Klinisk handledare;
Björn Taubert, Spec. i Allmänmedicin
Bollmora VC,
Vetenskaplig handledare;
Bo C. Bertilson, Leg. Läk, Med. Dr
Centrum för Allmänmedicin, CeFAM
~1~
Sammanfattning
Många patienter som söker primärvården gör det på grund av smärta i någon form vilket
kräver noggrann diagnostik för optimalt riktad behandling. Diagnostiken är extra viktig för att
finna eventuell neuropatisk smärta vilken anses mer komplicerad avseende behandling och
vilken står för ett stort lidande hos flera patienter och bör upptäckas tidigt för att minimera
risken för långvariga smärttillstånd.
Studien syftar till att ta reda på om patienter som söker primärvården bedöms utifrån smärttyp
och om läkare följer gällande riktlinjer avseende diagnostik av neuropatisk smärta utifrån
aktuellt vårdprogram inom Stockholms läns landsting(SLL), www.viss.nu. Studien är en
retrospektiv journalstudie av 100 patientbesök vid Bollmora vårdcentral (VC).
Bedömning utifrån smärttyp gjordes i 4 % av fallen. Smärtteckning alternativt besvärsritning
användes inte alls. Ingen patient bedömdes ha neuropatisk smärta.
Studien visade att ytterst få patienter bedömdes avseende smärttyp och att neuropatisk smärta
inte alls beskrevs, vilken borde varit mer frekvent förekommande utifrån valda diagnoser i
studien. Studien visar att aktuella riktlinjer för diagnostik av neuropatisk smärta i
primärvården inte efterföljs, vilket ökar risken för att man missar även i den terapeutiska
handläggningen.
Det finns således en del att arbeta vidare med inom primärvården, avseende smärtanalys och
införande av smärtteckning eller besvärsritning för bättre diagnostik av patienter med smärta,
framför allt neuropatisk smärta.
~2~
Innehållsförteckning
Sida
Sammanfattning....................................................................................... 1
Bakgrund ................................................................................................. 3
Syfte ......................................................................................................... 5
Frågeställningar ....................................................................................... 5
Metod och material.................................................................................. 6
Etiska överväganden................................................................................ 7
Resultat .................................................................................................... 7
Diskussion ............................................................................................... 9
Referenser ................................................................................................ 15
Bilaga 1, smärtteckning ........................................................................... 16
Bilaga 2, besvärsritning ........................................................................... 17
Bilaga 3, protokoll ................................................................................... 18
~3~
Bakgrund
Många patienter söker primärvården på grund av smärta. För optimalt behandlingsresultat
krävs en noggrann diagnostik och analys av smärtan. Det är extra viktigt att finna eventuell
neuropatisk smärta vilken anses vara mer komplicerad avseende behandling och vilken står
för ett stort lidande hos flera patienter och bör upptäckas tidigt för att minimera risken för
långvariga smärttillstånd.
Studier har visat att 40 % av dem som söker primärvården gör det på grund av olika typer av
smärta [1,2]. Samtidigt upplever läkare ofta att handläggningen av dessa patienter är svår och
tar lång tid, framförallt diagnostik av neuropatisk smärta [3].
I vårdprogram inom Stockholms läns landsting (www.viss.nu) står beskrivet att primär
utredning och behandling av patienter med smärta, även de vanligaste neuropatiska
smärttyperna, bör handläggas inom primärvården och att eventuell remiss till smärtspecialist
ska innehålla konkret uppräknad fakta om patienten. Läkaren behöver därför göra en
noggrann analys av patienten och dessutom ha god kännedom om patientens psykosociala
situation, vilket är avgörande för ett lyckat behandlingsresultat [4].
I den primära utredningen, enligt www.viss.nu ingår noggrann anamnes, bedömning av
smärtan utifrån smärtfysiologisk grund, besvärsritning/smärtteckning för att beskriva
lokalisation och utbredning, kliniskt neurologiskt inriktad undersökning och sensibilitetstest
[5].
Utifrån smärtfysiologisk grund indelas smärta traditionellt i [6];
Nociceptiv smärta – smärta som uppkommer genom aktivering av nociceptorer
(smärtreceptorer) i skadad vävnad.
~4~
Neuropatisk smärta - smärta som uppstår som en direkt konsekvens av en lesion
eller sjukdom som påverkar det somatosensoriska systemet.
Psykogen smärta – smärta till följd av psykisk ohälsa eller psykisk sjukdom.
Idiopatisk smärta – smärta utan känd neurobiologisk orsak
Diagnostik av neuropatisk smärta kräver, utöver sjukhistoria på skada i nervsystemet, att
följande två kriterier ska vara uppfyllda [7];
1. Förekomst av neuroanatomisk korrelerbar besvärsutbredning
2. Sensibilitetsstörning inom en specifik neuroanatomisk utbredning
Smärtutbredning kan bedömas med hjälp av smärtteckning, vilket har använts sedan 40-talet
(Bilaga 1). I sådan traditionell smärtteckning används olika symboler för att beskriva smärtan
vilket kan bli rörigt och osammanhängande och svårt att särskilja eventuell neuroanatomisk
korrelerbar utbredning [8]. Senare forskning visar att besvärsritning underlättar
bedömningen av eventuell neuroanatomisk korrelerbar utbredning [9]. Besvärsritning skiljer
sig från traditionell smärtteckning genom att patienten på en bild av en kropp skuggar sina
besvär, det vill säga inte bara smärta (Bilaga 2). Bredvid ritningen skriver patienten vilken
typ av besvär den upplever; molande, brännande, tyngdkänsla, domningar och så vidare. Det
är också av stor vikt att patienten själv fyller i sin besvärsritning för ökad delaktighet i patientläkarrelationen [10]. Besvärsritning är en väldokumenterad metod för diagnostisering av
neuropatisk smärta, mest väldokumenterat för besvär i nacke/skuldra och ländrygg [8].
Sensibilitetsstörning kan bedömas med olika hjälpmedel för test avseende modaliteterna
beröring, värme, kyla och smärtsinne med till exempel [11];
1. Beröring - fingertopp, vaddpinne eller pensel
~5~
2. Värme.-.metallrulle 40o
3. Kyla - metallrulle 20o
4. Smärta - sporre eller nålar
De olika modaliteterna leds via olika nervfibrer och testas med olika hjälpmedel. Det finns
även möjlighet att testa med andra i kliniken förekommande hjälpmedel. Sensibilitetstest är
det enskilt viktigaste testet för diagnosen neuropatisk smärta och ska styras utifrån anamnes
och besvärsritning.
Min hypotes är att läkare inom primärvården inte följer de riktlinjer för diagnostik av
neuropatisk smärta som finns beskrivna i www.viss.nu.
Syfte
Syftet är att kartlägga hur läkare på Bollmora Vårdcentral handlägger patienter med smärta
och huruvida neuropatisk smärta handläggs utifrån idag gällande riktlinjer inom Stockholms
läns landsting (SLL) [5]. Utifrån denna kartläggning hoppas vi kunna förbättra och förfina
diagnostiken för att optimera behandlingen eftersom denna skiljer sig beroende på ingående
smärtkomponenter.
Frågeställningar
1. Hur stor andel av patienterna i studien bedöms utifrån smärttyp enligt beskrivningen
om nociceptiv, neuropatisk, psykogen smärta alternativt idiopatisk smärta?
2. Hur stor andel av patienterna bedöms ha respektive smärttyp?
~6~
3. I hur stor andel av fallen används smärtteckning/besvärsritning för att beskriva
utbredningen av besvären?
4. Vid diagnostiserad neuropatisk smärta, i hur stor andel av fallen ges en beskrivning av
neuroanatomisk korrelerbar besvärsutbredning?
5. Vid diagnostiserad neuropatisk smärta, i hur stor andel har man beskrivit eventuell
sensibilitetsstörning?
Metod och material
Detta var en retrospektiv journalstudie där 100 patienter över 18 år inkluderades konsekutivt
från startdatum 2008-10-01. Övriga inklusionskriterier var att de vid läkarbesöket skulle ha
erhållit någon av diagnoserna M25.5 (ledvärk), M54.2 (Cervikalgi), M54.9P (Ryggvärk),
M79.1 (Myalgi), M79.6 (Smärtor i extremitet) och R52.9 (Smärta och värk, ospecificerad).
Diagnoserna valdes för att de är vanligt förekommande inom primärvården och att det inom
dessa kan förekomma olika former av smärta inklusive neuropatisk smärta.
Journaluppgifter plockades fram med hjälp av dataprogrammet RAVE, som är ett sökverktyg
för att få fram statistik av olika slag på sin vårdcentral. Programmet RAVE nåddes via
Internet på www.medrave.se och det krävdes lösenord för att kunna använda programmet
vilket erhölls utav verksamhetschefen på vårdcentralen.
Journalerna granskades utifrån frågeställningarna och svaren infördes i ett protokoll (Bilaga
3). Information från protokollet användes sedan för beräkningar, så att frågeställningarna
kunde besvaras.
Neuroanatomisk utbredning kunde i journalen vara beskriven med ord istället för med hjälp
av smärtteckning/besvärsritning och ansågs vara beskriven om jag, vid granskningen, kunde
urskilja ett specifikt neuroanatomiskt område. Sensibilitetstest ansågs vara utfört om läkaren
~7~
testat för avvikelse inom de fyra modaliteterna, även om denna inte exakt använt sig av de
hjälpmedel som är beskrivna i denna studie. Statistisk analys gjordes i form av beräkning av
andelar och procentsatser.
Etiska överväganden
Denna studie utgjorde en sorts kvalitetsgranskning på vårdcentralen vilken godkänts av
verksamhetschefen. Möjlighet till granskning av patientjournaler och granskning av kollegors
dokumentation är en förutsättning för kvalitetsgranskning och utvecklingsarbete i den kliniska
vardagen även om detta innebär ett visst mått av identitetsintrång. Patienternas identitet
avslöjades inte utan varje individ erhöll en kod, som inte kunde spåras. Patienterna utsattes
inte för någon risk. Tystnadsplikten inom hälso- och sjukvården gäller. Journalförande läkare
dokumenterades inte eller kommer inte att enskilt utvärderas eller bedömas.
Genom att journalerna granskades utifrån givna frågeställningar kommer deltagandet i bästa
fall att innebära att handläggningen av smärta inom primärvården, där Bollmora VC utgör en
del, kan förbättras.
Resultat
Av de 100 patientbesök som ingick i studien utfördes bedömning avseende smärttyp i 4 % av
fallen. Av dessa har läkaren bedömt att 3 har nociceptiv smärta och 1 har psykogen smärta.
Ingen har fått bedömningen neuropatisk eller idiopatisk smärta. Figur 1.
~8~
Fig.1 Andel patienter bedömda utifrån smärttyp vid läkarbesöket, n = 100.
Smärtteckning/besvärsritning användes inte för att beskriva utbredningen av besvären.
Neuropatisk smärta diagnostiserades inte i något fall och den neuroanatomiska utbredningen
beskrevs inte. Sensibilitetstest utfördes totalt i 8 % av populationen och smärttyp fanns
definierad i 2 av dessa 8 fall, 25 %. De ICD10-diagnoser som erhölls i de fall där
sensibilitetstest var utfört var M54,9 (Ryggvärk, ospecificerad), M77,9 (Entesopati,
ospecificerad), M54,4 (Lumbago med ischias), M54,5 (Lumbago) och M25,5 (Ledvärk).
De mest förekommande diagnoserna i hela materialet var M25.5, ledvärk (37 besök) och
M54.9, ryggvärk ospecificerad (26 besök). Fördelning av övriga diagnoser, se figur 2.
~9~
Antal diagnoser enligt ICD-10
klassifikationen vid läkarbesöken, n =
100.
37
2
3
5
9
26
11
9
0
2
1
Fig. 2. Antalet diagnoser vid besöken uppgår totalt till 105 stycken på grund av att det vid 5 besök sattes 2
diagnoser.
Diskussion
Studien visade att ytterst få patienter (4 %) bedömdes utifrån vilken smärttyp de hade.
Smärtteckning eller besvärsritning, vilket rekommenderas i en smärtanalys framför allt hos
patienter med långvarig smärta, användes inte alls. Ingen patient i studien bedömdes ha
neuropatisk smärta och beskrivning av smärtutbredning och eventuell nedsatt sensitivitet
beskrevs sällan eller inte alls.
För att om möjligt kunna utveckla handläggningen av patienter med smärta inom
primärvården valde jag att göra en journalstudie som speglade handläggningen av de patienter
som sökt vårdcentralen under en viss tidsperiod. Journalstudie valdes för att få ett objektivt
mått på om patienterna handlagts utifrån riktlinjerna samt att det skulle vara lätt att under kort
tid studera många patientbesök. Initialt skulle 50 patientbesök inkluderas, men eftersom jag
~ 10 ~
under studiens gång noterade att det fanns litet dokumenterat på de första 50 journalerna valde
jag att gå vidare med ytterligare 50 för att få ett större material.
Via programmet RAVE fick jag fram de patienter som sökt vårdcentralen och som erhållit de
diagnoser som studien avser. Under denna tidsperiod kom det även med 3 patienter som var
< 18 år, varför dessa fick utgå och jag samlade istället in ytterligare 3 stycken för att få 100
stycken i min studiepopulation. Detta betyder samtidigt att även yngre personer söker
primärvården på grund av smärta och där det är av minst lika stor vikt att diagnostisera
smärtan korrekt för att minimera risken för utveckling av långvariga smärttillstånd.
Inom läkarutbildningen är det en liten del av tiden som ägnas åt lärande kring smärta.
Visserligen går den blivande läkaren igenom smärtmekanismer och får information om basal
kunskap kring smärtbehandlingstrappan men när det kommer till mer långvariga
smärttillstånd, vilket brukar definieras som smärta > 3 månader, med olika faktorer som gör
tillståndet mer komplext krävs mer utbildning.
Patienter med smärta behöver, för ett gott behandlingsresultat, en noggrant gjord smärtanalys.
För detta behövs tid, vilket i en allmänläkares vardag inte alltid finns. Ofta handläggs
patienter med smärta likformigt, det vill säga initial behandling med paracetamol, NSAID,
vila, kontakt med sjukgymnast vid behov och att patienten åläggs att höra av sig på nytt om
besvären inte ger sig. Ibland kompletteras utredningen initialt med någon undersökning ex.
röntgen. Detta kan räcka men för personer med långvarig smärta behövs en annan
handläggning, vilket även gäller patienter med neuropatisk smärta, vilka behöver en fördjupad
diagnostik eftersom behandlingen skiljer sig jämfört med behandling av nociceptiv smärta.
~ 11 ~
Ingen patient i studien bedömdes ha neuropatisk smärta. Det kan vara så att ingen av dessa
patienter hade det, men mer sannolikt, utifrån kunskap om hur vanligt det är med denna
smärttyp, är att alla de undersökta patienterna i denna undersökning inte fått rätt bedömning.
Det finns i rekommendationerna att man bör använda smärtteckning eller besvärsritning vid
en smärtanalys. Det finns inget som motsäger detta, anledningen till att det inte används
handlar troligen mest om tradition, vana och återigen tidsbrist att för en allmänläkare vara
uppdaterad på alla nya riktlinjer inom alla medicinska områden. Jag tror det finns intresse att
börja använda dessa i smärtanalysen om de kan underlätta läkarens bedömning.
Forskning har visat att läkaren på kort tid får fram mycket information kring patientens
smärta/besvär om en smärtteckning eller besvärsritning används. Detta är framförallt studerat
vid smärta i nack- och skulder region samt vid ländryggsmärta. Det finns dock inget som
skulle tala emot att använda den även vid smärta i andra delar av kroppen men det är ännu
inte studerat. Dessutom är det visat att upprättande av besvärsritning av en patient leder till
känsla av delaktighet och möjligen kan detta ge en ökad följsamhet avseende behandling.
Det finns riktlinjer för diagnostik av smärta, vad läkare inom primärvård bör kunna handlägga
och vilka typer av problem som kan behöva annan specialistkompetens, i detta fall läkare vid
smärtmottagning. Även om patienter med smärta kan remitteras bör en grundläggande
utredning ha gjorts inom primärvården.
I en sådan utredning ingår anamnes med fokus på sensoriska och motoriska störningar,
smärtteckning(eller besvärsritning), neurologisk undersökning med fokus på avvikelser i
sensibilitet för värme, kyla, beröring och smärta samt utvärdering av redan insatt behandling.
Vid behov ska etiologisk utredning göras för att utesluta diabetes, B12-brist, tumörsjukdom,
~ 12 ~
nervinklämning. Etiologisk utredning innebär laboratorieprover, röntgen eller fysiologisk
undersökning. Smärta kan vara ett komplext symtom, där tidigare erfarenheter i livet, sociala
och kulturella mönster och övrig sjukdom spelar in vad gäller symtombild och effekt av
behandling.
I denna studie förekom diagnosen M 77.9P, entesopati vid 11 besök. Entesopati definieras
som smärta/inflammation i muskel- och senfästen. Här kan man tänka sig att smärttypen är
nociceptiv, men detta beskrevs inte i journalen. Diagnosen lumbago, M54.5 har användes i 9
fall och i 2 av dessa fanns utförd sensibilitetstest. Diagnosen M54,4, Lumbago med ischias,
användes i 5 fall men endast vid 1 av dessa gjordes sensibilitetstest. Detta kan man se som
anmärkningsvärt eftersom symtom som känselbortfall, onormala känselförnimmelser och
ibland muskelsvaghet är vanliga symtom vid denna diagnos.
Diagnosen M54.2 (cervikalgi) förekom vid 3 besök. Här fanns inget dokumenterat
sensibilitetstest trots att ett sådant test, inför eventuellt förekommande neurologi, kan utgöra
en vägdelare för vidare handläggning, det vill säga behandling med analgetika och
sjukgymnastkontakt alternativt vidare konsultation med neurokirurg eller ortoped angående
eventuellt MR eller remiss till annan instans för åtgärd. Förekommande orsaker till cervikalgi
kan vara foraminaförträngning, diskbråck samt cervikal stenos.
Ett projekt av den här storleken har sina för- och nackdelar. Den var relativt lätt att genomföra
tack vare det lilla material man hann få fram men en nackdel att resultatet endast speglar den
lilla enheten undersökningen avsåg och att det kan vara svårt att generalisera resultatet på en
större population. Det var en nackdel, i denna studie, att inkludera alla personer med valda
diagnoser utifrån startdatum. I studiematerialet ingick därför alla typer av patienter med både
~ 13 ~
smärta av akut och kronisk karaktär (mer än 3 månader), eftersom det var diagnoskoden som
avgjorde om de skulle inkluderas eller inte. Detta ledde till att även patienter med en stukad
tumme efter fall, giktanfall och långvarig ryggvärk hos person med socialpsykiatrisk
problematik ingår i studien och dessa handläggs av förklarliga skäl olika, både avseende tid
för besök, utredningsinsatser och uppföljning. Vid en kommande studie är det av stor vikt att
man framför allt fokuserar på patienter med smärta av långvarig karaktär.
I studien framkom att det finns ett välfungerande nära samarbete med sjukgymnasterna vid
vårdcentralen, när det gällde patienter med långvarig smärta. Patienter med långvarig och så
kallad svårbedömd smärta uppmanades att själv ta kontakt med sjukgymnasterna för vidare
bedömning vilket de, utifrån journaldokumentationen, ofta gjorde. Resultatet av denna
konsultation var dock inget som studerades i denna studie men kan väl vara ett ämne i en
annan studie för att se hur patienterna verkligen handläggs på vårdcentralen.
Utifrån studien kan man överväga följande rekommendationer. Exempelvis skulle man utifrån
en smärtchecklista vid första besöket, som oftast är kort, kunna bocka av så kallade
”varningsflaggor”. Det vill säga uppmärksamma när det kan finnas risk för
långvarig/neuropatisk smärta och redan på ett tidigt stadium avsätta längre tid för kommande
patientbesök, minst 1 timme. Läkaren kan vid det andra besöket göra en noggrann
smärtanalys enligt gällande riktlinjer och om möjligt sätta en smärtdiagnos. Patienten bör
även göras delaktig genom att inför det andra besöket ha fyllt i en besvärsritning och ett
frågeformulär angående smärtan etcetera.
Allmänläkaren träffar flera gånger i veckan patienter med olika former av smärta både av
akut- och mer långvarig karaktär, där smärtan riskerar att förvärras av psykisk ohälsa och
~ 14 ~
negativa sociala faktorer som till exempel ekonomi och socialgrupp. En allmänmedicinsk
specialist har kunskap om hela människan i sitt sociala sammanhang, vilket gör att denna
handläggning inte bör vara svår om det bara skapas förutsättningar för den. Det är således av
stor vikt att det finns bra utbildning inom smärtområdet anpassad till allmänmedicinarens
vardag. Kanske är det bra om en sådan utbildning också anordnas i samarbete med
distriktsläkare.
Studien visar att patienter inte bedöms utifrån smärttyp samt att smärtteckning eller
besvärsritning, vilket rekommenderas i riktlinjerna för diagnostik av smärta inte används.
Risken är därmed uppenbar att patienter med smärta inte handläggs optimalt. I denna studie är
det anmärkningsvärt att neuropatisk smärta inte diagnostiserats i högre grad, speciellt utifrån
valda diagnoser.
Det finns mycket att utveckla avseende smärtanalys och införande av smärtteckning eller
besvärsritning inom primärvården. Specialisterna i allmänmedicin behöver mer utbildning
inom smärtområdet i allmänhet och inom långvarig och neuropatisk smärta i synnerhet för
optimal handläggning av patienter med smärta i primärvården. Sjukvården behöver dessutom
vara organiserad så att dessa patienter kan handläggas inom primärvården, dit många patienter
söker på grund av smärta.
~ 15 ~
Referenser
1. Mäntyselkä P. Pain as a reason to visit the doctor: a study In Finnish Primary health
care. Pain. 2001;89:175-80
2. Werner Mads, Strang Peter. Smärta och smärtbehandling. Stockholm: Liber AB,
2003.
3. Löfvander, Ahlbeck, Lindell. Neuropatisk smärta kan handläggas på tio minuter.
Läkartidningen. 2009; nr 4, s. 212 -213
4. Hasselström Jan, Olsson Gunnar L. (red.). Läkemedelsboken; Apoteket AB, 20092010
5. Landerholm, Åsa. Vårdprogrammet Neuropatisk smärta. Publicerad april 2010.
Tillgänglig; www.viss.nu
6. Berglund et al. Internmedicin. 4:e upplagan. Liber förlag 2006
7. Läkemedelsverket. Neuropatisk smärta, behandlingsrekommendation. Tillgänglig:
http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/Neuro%20rek.pdf. 2010-12-06
8. Vårdhandboken. Inera AB.2008-09-15.Tillgänglig:
http://www.vardhandboken.se/Dokument/Schablonbild_for_smartskattning20080915.
pdf
9. Bertilson et al. Pain drawing in the assessment of neurogenic pain and dysfunction in
the Neck/Shoulder region; Inter-examiner reliability and concordance with clinical
examination. Pain Medicine. 2007; vol.8(nr 2), sid.134 - 46.
10. Bertilson Bo C. Teckning avslöjar din smärta. Mars 2009, nr 2, sid.4. Tillgänglig;
http://doc.mediaplanet.com/projects/papers/SmartaSmartlindring.pdf
11. Behandlingsrekommendation neuropatisk smärta, 2007. Sensibilitetstest, faktaruta 3,
sid 20. Tillgänglig; http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/Neuro%20bakgrund.pdf
~ 16 ~
Bilaga 1
Markera på figuren var du har smärta
Beskriv smärtan med följande tecken;
Molande MMM
Hugg/skärande //////
Bultande BBB
Brinnande XXX
Stickande/”sockerdricka” :::::::
Tryckande TTT
Bild; hämtat från www.lthalland.se
Domnande ###
Kramp SSS
Ömmande ÖÖÖ
~ 17 ~
Bilaga 2
Bild hämtad från: http://www.mediahuset.se/Distrikstlakaren/2009/DL-4_09.pdf
~ 18 ~
Bilaga 3
Protokoll
I Nocice Neurop
D ptiv
atisk
Ja=1
Ja=1,
Nej=0
Nej=0
Psyko
gen
Ja=1
Nej=0
Idiopa
tisk
Ja=1
Nej=0
Besvärsri
tning
Ja=1
Nej=0
Neuroanat
omisk
utbrednin
g
Ja=1
Nej=0
Sensibilit
etstest
Ja=1
Nej=0
ICD
-10diag
nos
