Initiativet SmartaRiktlinjer
Sammanfattning
Bakgrund
Handläggningen av patienter med smärta blir allt mer komplex, samtidigt som
tidspressen inom primärvården blir allt större. För att kunna bibehålla god
behandlingskvalitet krävs enkla, pålitliga och praktiska riktlinjer för behandling
av patienter med långvarig smärta. I synnerhet kan neuropatisk smärta
upplevas som svår att diagnostisera och behandla.
Syfte
Att utforma evidensbaserade och lättanvända riktlinjer för diagnostik och
behandling av neuropatisk smärta inom svensk primärvård, baserade på
evidens från litteratur och klinisk erfarenhet.
Material och metoder
Tre specialistläkare, två inom allmänmedicin och en inom anestesi/intensivvård
och smärtlindring, startade SmartaRiktlinjer december 2007. Tjugo deltagare
rekryterades till ett multidisciplinärt seminarium under två dagar i mars 2008.
Sex arbetsgrupper diskuterade historik, somatiska och psykosociala
varningssignaler (”röda och gula flaggor”), undersökningsmetodik och behov
av ytterligare undersökningar, läkemedelsbehandling, icke-farmakologisk
behandling och uppföljning inkluderande psykosocialt stöd samt utvärdering.
Vetenskapliga publikationer och tidigare riktlinjer fanns tillgängliga. Konsensus
nåddes genom diskussioner med hela seminariegruppen närvarande.
Moderatorer var två läkare med lång erfarenhet av kliniskt arbete och
kvalitetssäkring.
Resultat
Riktlinjer för en ”10-minuterskonsultation” utformades. Där beskrivs vad som i
sjukdomshistorien bäst beskriver eventuella röda och gula flaggor, patientens
allmänna tillstånd och smärtans karaktär. Nyckelkriteriet för neuropatisk
smärta är förutom överensstämmande anamnes en sensorisk störning inom
minst en av modaliteterna beröring, kyla, värme och smärta. En undersökning
av detta kan utföras på mindre än en minut. Behandlingsrekommendationer
hämtades från aktuell litteratur. Ett användarvänligt uppföljningsformulär
utformades.
Slutsats
Under SmartaRiktlinjers seminarium utformades (1) riktlinjer för en ”10minuterskonsultation” innefattande bedömning, diagnostik och behandling av
patienter med neuropatisk smärta, och (2) ett protokoll för bedömning och
uppföljning. Införande i den rutinmässiga vården har inletts.
2
Bakgrund
Smärtbehandling diskuteras livligt både nationellt och internationellt. En
aktuell, omfattande studie av prevalens, svårighetsgrad, behandling och
följder av långvarig smärta i 15 europeiska länder (inklusive Sverige) och
Israel publicerades 2006. Där visades att måttlig till svår långvarig smärta
förekom hos 19% av den vuxna befolkningen varav mycket få behandlades av
smärtspecialister. Nära hälften fick otillräcklig behandling. Även om skillnader
fanns mellan länderna, påvisade studien att långvarig smärta är ett betydande
hälsoproblem som måste tas på större allvar (Breivik m. fl., 2006).
Smärtbehandling, inklusive den palliativa vården av dödssjuka och döende, har
länge förbisetts av en läkarvetenskap som fokuserat på botande metoder.
Smärtbehandling har allmänt ansetts vara en otacksam uppgift vilken ofta
leder till icke-optimala resultat. Effektiv smärtbehandling och palliativ vård har
ofta omnämnts som en fotnot i medicinska sammanhang och det anses svårt
att få forskningsanslag och uppnå vetenskapligt anseende inom området.
Detta har befäst kunskapsbristerna inom området och bidragit till att patienter
med långvarig smärta ej får behövlig farmakologisk, icke-farmakologisk,
psykosocial och stödjande vård.
Vården av patienter med långvarig smärta upplevs som svår och i många fall
frustrerande. Patienterna saknar energin för att hävda sin rätt och har ingen
stark lobbygrupp. Bristfällig kommunikation mellan läkare, patienter och
anhöriga kan bero på kulturella och sociala faktorer som kan skapa skilda
förväntningar vilket i långa loppet frustrerar både patient och läkare. Inte
sällan leder det till att patienten uppsöker flera olika läkare (“doctorshopping”) vilket är en av huvudorsakerna till att det nödvändiga, långsiktiga
förtroendet mellan läkare och patient inte kan byggas upp.
Utöver grundutbildningen genomgår läkare och sjuksköterskor i Sverige fem
respektive ett års specialisering på sjukhus och inom primärvård. Den svenska
primärvården är vanligen organiserad i team av 3-5 allmänläkare (dvs
3
specialister i allmänmedicin) och 2-4 distriktssköterskor med en vårdcentral
som bas. Andra professioner, tex sjukgymnaster och kuratorer, kan kopplas till
dessa team. Utredning och behandling initieras vanligen av allmänläkare och
uppföljande vård efter sjukhusvistelse sköts oftast av allmänläkare.
Andra specialister konsulteras vid behov. Allmänläkaren, som utgör
vårdkedjans både första och sista länk, möter ofta smärtpatienter varav de
flesta har smärta av nociceptiv karaktär, ibland med psykosomatiska inslag.
Informationskampanjer, lobbyverksamhet av berörda grupper och insatser
från bland annat enskilda läkare har inlett en omvärdering där
smärtbehandling gjorts till en central fråga för den patientorienterade
medicinen. Trycket från den allmänna opinionen, i kombination med de
svårigheter som patienterna och deras anhöriga upplever, gör högkvalitativ
smärtbehandling inom både öppen- och sjukhusvård till en viktig
konkurrensfaktor för engagerade hälso- och sjukvårdsorganisationer.
4
SmartaRiktlinjer
En liten grupp svensk sjukvårdspersonal med daglig yrkeserfarenhet av
patienter med långvarig smärta tog i december 2007 initiativet till
SmartaRiktlinjer.
Målsättningar
1. Utarbeta lämpliga riktlinjer för effektiv diagnostik och behandling av
patienter med smärta inom primärvården, med fokus på neuropatisk smärta.
I termer av kvalitetsstyrning betyder ”lämpliga” att uppnåeliga fördelar har
uppnåtts och att undvikbara risker och vårdinsatser har undvikits. Avgörande
för framgångsrikt införande var att riktlinjerna skulle kunna inrymmas i en
”10-minuterskonsultation”, inkluderande checklistor, frågeformulär för
patienter samt praktiska dokumentations- och mätverktyg.
2. Använda riktlinjerna i utbildningen efter grundexamen. Detta understryker
kravet på att de är evidensgrundade.
3. Använda riktlinjerna inom hälso- och sjukvårdsforskning. Ett nätverk av
sjukvårdsanställda där alla använder samma riktlinjer ger möjlighet till
utvärderingar och jämförelser (benchmarking) samt klinisk epidemiologisk
forskning.
För att utarbeta dessa riktlinjer anordnades ett seminarium.
Seminariet
Seminariet hölls den 14 och 15 mars 2008 i Stockholm. Syftet var att utarbeta
praktiska och patientorienterade riktlinjer för diagnostik och behandling av
neuropatisk smärta inom öppenvården. De 20 deltagarna valdes ut enligt
följande kriterier:
Klinisk erfarenhet av patienter med neuropatisk smärta
5
Erfarenhet av tvärvetenskapligt samarbete
Vetenskaplig bakgrund
Följande discipliner var representerade: allmänmedicin, anestesi/intensivvård,
geriatrik, internmedicin, neurologi, ortopedi, psykologi, sjukgymnastik,
smärtlindring och yrkesmedicin. Deltagarnas uppgift var att definiera det
medicinska innehållet. Litteratur, tidigare riktlinjer och deltagarnas kliniska
erfarenhet utgjorde grunden. Seminariet organiserades och modererades av
två oberoende, externa konsulter inom kvalitetsstyrning, båda med lång klinisk
erfarenhet inom läkaryrket.
Kliniska beslutssteg definierades i en huvudmodul:
Figur 1. Huvudmodul: Den kliniska beslutsprocessen.
6
Sex arbetsgrupper tilldelades följande ämnen (ett ämne per grupp) utifrån
deltagarnas specifika kunskaper och erfarenheter:
Sjukdomshistoria
Röda och gula flaggor
Fysiologiska undersökningar och utredningar (laboratorium,
bilddiagnostik)
Farmakologisk behandling
Icke-farmakologisk behandling
Uppföljning
Arbetsgrupperna beskrev innehållet i sina tilldelade processteg,
sammanfattade detta till en checklista för beslutsstöd och lade slutligen till
information samt referenser till litteratur och tidigare riktlinjer.
Resultaten diskuterades i återkommande plenarmöten där besluten togs
genom konsensus, definierad som minst 80% enighet. Den grad av enighet
som uppnåddes under seminariet var dock närmare 100%.
Arbetsflödet framgår nedan:
Figur 2. Arbetsflödet.
7
Först insamlades relevant och evidensbaserad information om ämnet. Sedan
sammanfattades texten till en checklista och ytterligare information lades till
vid behov. Därefter gjordes en första bedömning av resultatet i ett
plenarmöte. Med stöd av framkomna synpunkter genomförde arbetsgrupperna
en andra runda för att integrera granskningen från plenarmötet. Därefter
bedömdes resultatet i plenum en andra gång. Justeringar gjordes tills
konsensus uppnåddes.
8
Resultat från seminariet
Arbetsgrupperna presenterade i tur och ordning sina resultat i särskilda
arbetsformulär. Dessa integrerades i en ”10-minuterskonsultation”, som
sammanfattas nedan. Som förkortningar används motsvarande internationella
term (listade näst sist). Referenslista återges sist.
Smärthistoria
Följande punkter ger den viktigaste informationen om smärtan har en
neuropatisk komponent:
Lokalisation (de vanligaste sjukdomarna eller syndromen inom parentes):
Ansikte (postherpetisk neuralgi (PHN), trigeminusneuropati), arm (rizopati,
polyneuropati (PNP), karpaltunnelsyndrom, komplext regionalt smärtsyndrom
(CRPS)), ben (CRPS, PNP), hemipares (stroke), transversal (ryggmärgsskada)
eller diffus (PNP).
Åtföljande neurologiska symtom i smärtregionen kan uppträda i form av
förändrade förnimmelser, domning och stickningar (parestesi eller pares).
Riskfaktorer för neuropatisk smärta kan utgöras av trauma, neurologisk
sjukdom (multipel skleros (MS), stroke, ryggmärgsskada), cancer (kemoterapi,
strålning, lokal effekt), diabetes, infektioner (bältros, borrelia), B12-brist eller
toxiner (alkohol).
Smärtans karaktär (brännande, elektrisk, stickande och strålande) kan utgöra
tecken på neuropatisk smärta. Andra typer av smärtbeskrivningar (exempelvis
molande, bultande, huggande) behöver dock inte utesluta detta.
Referens
Siegenthaler, 2007
9
10
Undersökningar
De viktigaste sensoriska testerna är av känsel, smärta och temperatur.
Anmärkning: Inspektion och palpation bidrar normalt inte till att fastställa
neuropatisk smärta, men kan vara användbart för att bestämma röda flaggor
eller kausala behandlingsalternativ.
Referens
Treede m. fl., 2008
Utredningar
Inga utredningar är nödvändiga för diagnosen neuropatisk smärta.
Anmärkning: En etiologisk diagnos kan fås genom blodprov (diabetes,
ämnesomsättningsrubbning, HIV – humant immunbristvirus), bilddiagnostik
(metastaser, stroke), EMG - elektromyografi (motoriska störningar) eller ENeG
– elektroneurografi (karpaltunnelsyndrom).
Referens
Treede m. fl., 2008
Kausal behandling och komorbiditet
Fastställ och behandla orsaken till neuropatisk smärta. Kontakta en
smärtspecialist om du är osäker på vilka behandlingar, inriktade på
neuropatiska smärtorsaker, som finns tillgängliga.
Identifiera relevant komorbiditet (tex hjärt-, njur- eller leversjukdom,
depression, ostadig gång) som kan lindras eller förvärras av neuropatisk
smärtbehandling, eller som kan kräva justerade doser eller ytterligare
behandlingsuppföljning.
11
Referens
Dworkin m.fl., 2007
12
Röda flaggor
Röda flaggor är tecken som kan tala för en allvarlig patologi bakom
smärtsyndromet som behöver utredas vidare. Möjliga sådana tecken är
följande:
1. tillstånd:
-
Feber
-
Viktminskning
-
Snabbt tilltagande smärta
-
Avvikelse mellan sjukdomshistoria och kliniska slutsatser
2. information:
-
Tidigare malignitet
-
Trauma
-
Ridbyxeanestesi
-
Sfinkterdysfunktion
-
Kärlobstruktion
-
Missbruk
Referens
Samanta m. fl., 2005
13
Gula flaggor
Gula flaggor är psykosociala faktorer som komplicerar långvarig smärta:
-
Patienten uttrycker tankar om att smärtan är svårt invalidiserande
-
Patienten undviker faror och har en reducerad aktivitetsnivå
-
Patienten visar tendenser till nedstämdhet, oro, uppgivenhet och socialt
tillbakadragande
-
Patienten har sociala och/eller finansiella problem
Referens
Main m. fl., 2002
14
Läkemedelsbehandling
Styrs av effekter och biverkningar.
Typen av neuropatisk smärta bestämmer substansval:
Lokal perifer neuropatisk smärta
Substans
Effektivitet1
Rekommen-
Rangordning3
dationsgrad2
Lidokainplåster
+++
A
Tricykliska antidepressiva
(TCA)
A
Gabapentin
A
1
2
++
Pregabalin
Opioid
A
A4/B5
3
Tramadol
A
1
+++: optimal, ++: betydande; +: viss effekt; ? evidens saknas för gradering.
2
Enligt Läkemedelsverket, 2007:
Gradering av rekommendationer
A Baseras på evidensgrad 1a, b eller c
B Baseras på evidensgrad 2a, b och c samt 3a och b
C Baseras på evidensgrad 4
D Baseras på evidensgrad 5
Evidensgrader
1 a Systematisk analys av randomiserade kontrollerade studier med homogenicitet
1 b Minst en stor randomiserad kontrollerad studie
1 c ”Allt eller intet” uppfylls när alla patienter dog innan behandlingen blev tillgänglig men några överlever med
behandlingen, eller några överlevde utan behandling men med behandling överlever alla
2 a Systematisk analys av kohortstudier med homogenicitet
2 b Individuella kohortstudier inklusive randomiserade kontrollerade studier med lågt bevisvärde (låg kvalitet,
vida konfidensintervall, låg inklusion av vissa subgrupper i en studie etc.)
2 c ”Utfallsstudier” (”Outcomes Research”)
3 a Systematisk analys av fall-kontrollstudier med homogenicitet
3 b Individuella fall-kontrollstudier
4 Fallserier med fall-kontrollstudier och kohortstudier med låg kvalitet
5 Expertsynpunkter utan kritiska analyser eller baserade på fysiologi etc.
15
3
Baseras på effekter och biverkningar.
4
Morfin och oxykodon.
5
Metadon.
16
Övriga typer av neuropatisk smärta
Substans
Effektivitet
Rekommendationsgrad
TCA
A
Gabapentin
A
Pregabalin
A
Rangordning
1
++
Selektiva serotonin- och
noradrenalinåterupptagshämmare
(SNRI)
A
2
A2/B3
Opioid
3
A
Tramadol
Karbamazepin / oxkarbazepin1
++
B
1
Vid trigeminusneuralgi; neurolog bör konsulteras. Neurokirurgi kan bli aktuellt.
2
Morfin och oxykodon.
3
Metadon.
1
Akut neuropatisk smärta
För patienter med akut neuropatisk smärta, neuropatisk cancersmärta eller
svåra episodiska smärttillstånd, där det krävs snabb smärtlindring vid titrering
av ett förstahandsläkemedel till en verksam dos, kan opioida analgetika eller
tramadol användas, enskilt eller i kombination med någon av
förstahandsterapierna.
17
Blandad smärta
Kombinationer av olika smärttillstånd är vanliga. Den starkaste
smärtkomponenten avgör den primära behandlingsinriktningen.
Anmärkningar
1. Eftersom biverkningar förkommer för alla centralt aktiva läkemedel ska
initialdosen anpassas. Dostitreringen bör normalt vara långsammare än vad
FASS rekommenderar.
2. Om opioider används ska man efter effektutvärdering med kortverkande
opioider endast använda preparat med långsam frisättning (förutom eventuell
vidbehovsmedicinering).
Referenser
Finnerup m. fl., 2005
Attal m. fl., 2006
Dworkin m. fl., 2007
Finnerup m. fl., 2007
Läkemedelsverket, 2007
18
Icke-farmakologisk behandling
Patientinflytande utgör grunden för framgångsrik behandling.
Behandlingselement
Rangordning
Transkutan elektrisk nervstimulering
(TENS)
Sjukgymnastik1
1
Rådgivning2
Multimodal rehabilitering
2
DCS3
3
Neurokirurgi4
2
1
Avslappningsövningar, fysisk aktivitet etc.
2
Angående kroppshållning etc.
3
Dorsal Column Stimulation; effektiv främst vid neuropatisk smärta av perifert ursprung.
4
Vid sviktande läkemedelsbehandling av trigeminusneuralgi
Anmärkningar:
1. TENS är effektivare mot perifer än central smärta.
19
2. Multimodal rehabilitering via tvärdisciplinära team inom den vanliga vården
eller på separata rehabiliteringsenheter.
3. Det finns ingen god evidens för effektivitet och inte heller
rekommendationsgrad. Klinisk erfarenhet talar dock för god effekt av ickefarmakologisk behandling.
Referenser
Cruccu m. fl., 2007
Läkemedelverket, 2007
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2006
20
Uppföljning
Uppföljning av både positiva behandlingseffekter och biverkningar är av
avgörande betydelse eftersom dessa signifikant och oförutsägbart skiljer sig åt
mellan olika individer. SmartaRiktlinjers uppföljning består av ett
frågeformulär för patienter. Förutom för utvärdering är det utformat för att
stödja interaktionen mellan läkare och patient och effektivisera
undersökningen. Formuläret kombinerar delfrågor från flera validerade
instrument som Brief Pain Inventory (BPI), Patient’s Global Impression of
Change (PGIC) och Numerical Rating Scale (NRS). Patientinflytandet avspeglas
tex i frågor om deras biopsykosociala funktion som hämtats från BPI.
Exempel från PGIC:
Hur har din smärta förändrats sedan förra besöket?
väldigt
mycket
sämre
mycket
lite
sämre
sämre
oförändrad
lite
mycket
bättre
bättre
väldigt
mycket
bättre
Det fullständiga uppföljningsformuläret kommer att tillhandahållas av
SmartaRiktlinjer efter utvärdering, vilket beräknas ske innan slutet av 2008.
Referenser
Brief Pain Inventory, 1994
Dworkin m.fl., 2005
Treede m. fl., 2008
Numerical Rating Scale (NRS)
Patient´s Global Impression of Change (PGIC)
21
Slutsatser
I slutet av 2007 tog några inom smärtområdet engagerade svenska
läkare ett initiativ, SmartaRiktlinjer, till att utforma kostnadseffektiva
riktlinjer för lämplig behandling av patienter med neuropatisk smärta.
Detta visade sig möjligt att utföra på kort tid genom att använda ett
strukturerat format både för riktlinjerna i sig och för deras utformande.
Ett tvådagarsseminarium hölls med 20 utvalda deltagare med
multidisciplinär representation och följde ett specifikt beslutsorienterat
arbetsflöde. Alla resultat arbetades fram till konsensus.
Huvudresultatet blev riktlinjer för diagnostik, behandling och uppföljning
av patienter med neuropatisk smärta, koncentrerade till en tänkt ram av
en 10-minuterskonsultation. Det är viktigt att klargöra att gruppen inte
utvecklade nya riktlinjer utan utgick från aktuella publikationer och
klinisk praxis.
Även om fokus låg på införandet i den rutinmässiga primärvården är 10minuterskonsultationen även anpassad till vardagsverksamheten för
sjukhusläkare, sjukgymnaster och andra yrkesgrupper som behandlar
patienter med neuropatisk smärta. Ytterligare resultat var ett
uppföljningsformulär baserat på redan existerande, validerade
instrument, som även effektiviserar den individuella behandlingsplanen.
Beslutsflödet följer den kliniska beslutsvägen och kommer att göras till
ett IT-baserat verktyg för berörd sjukvårdspersonal.
Planer för utvärdering av verktygen, programmering och fortsatt bred
implementering diskuterades, och de första projekten är planerade.
22
Referenslista
Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C,
Sindrup S, Wiffen P: EFNS-Guidelines on pharmacological treatment of
neuropathic pain. European Journal of Neurology 2006;13:1153-1169
Baron R: Diagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzen.
Dtsch Arztebl 2006; 103(41):A-2720/B-2362/C-2273.
Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D: Survey of chronic
pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment.
European Journal of Pain 2006;10:287-233
Dworkin RH, Turk DC, Farrar JT, Haythornthwaite JA, Jensen MP, Katz NP,
Kerns RD, Stucki G, Allen RR, Bellamy N, Carr DB, Chandler J, Cowan P,
Dionne R, Galer BS, Hertz S, Jadad AR, Kramer LD, Manning DC, Martin S,
McCormick CG, McDermott MP, McGrath P, Quessy S, Rappaport BA, Robbins
W, Robinson JP, Rothman M, Royal MA, Simon L, Stauffer JW, Stein W, Tollett
J, Wernicke J, Witter J: Core outcome measures for chronic pain clinical
trials: IMMPACT recommendations. Pain 2005;113:9–19
Dworkin RH, O’Connor AB , Backonja M, Farrar JT , Finnerup NB, Jensen TS,
Kalso EA, Loese JD, Miaskowski C, Nurmikko TJ, Portenoy RK, Rice ASC,
Stacey BR, Treede RD, Turk DC, Wallace MS: Pharmacologic management
of neuropathic pain: Evidence-based recommendations. Pain
2007;132:237-51. Epub 2007 Oct 24. Review.
Farrar JT, Young P, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM: Clinical importance of
changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical
pain rating scale. Pain 2001;94:149-158
Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH: Algorithm for
neuropathic pain treatment: An evidence based proposal. Pain
2005;118:289–305
Finnerup NB, Otto M, Jensen TS, Sindrup SH: An Evidence-Based Algorithm
for the Treatment of Neuropathic Pain. Medscape General Medicine
2007;9:36
Lundberg D (Ordf.). Metoder för behandling av långvarig smärta. En
systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering
23
(SBU). Stockholm, 2006
[http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content1/1/chronic_pain_summary.p
df]
Läkemedelsverket (Medical Products Agency). Farmakologisk behandling av
neuropatisk smärta – Behandlingsrekommendation. Workshop 25-26/4
2007 [http://www.lakemedelsverket.se]
Main CJ, Williams AC: Musculoskeletal Pain. BMJ 2002;325:534-537.
Samanta J, Julia Kendal Jl, Ash Samanta A: 10­minute consultation:
Chronic low back pain. BMJ 2003;326:535
Siegenthaler W: Differential
Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW,
Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J. Neuropathic pain: redefinition
and a grading system for clinical and research purposes. Neurology
2008;70:1630-1635
24
