Reservrutin SAMSA version 1.0
Vårdbegäran sid 1 av 2
Patientidentitet*
Personnummer
Namn
Vårdinitiativ (remittent, socialtjänst, patient, närstående)
Pat är inskriven i kommunal hälso- och sjukvård*
Den som tagit initiativet till att patienten ska söka vård
Boendeform (ordinarie, särskilt boende, korttid, bostadslös, annan)
Ja
Nej
Anhörig/närstående informerad (ja/nej)
Aktuell boendeform
Kommentar till boendeform
T ex bor på tredje våningen utan hiss, har/har inte trappklättrare, toaletten ligger på andra våningen
Orsak till vårdbegäran*
Beskrivning varför patienten söker vård.
Frågeställning
Nytillkommet tillstånd som av inskickande enhet bedöms behöva insats av annan vårdgivare.
Åtgärd innan ankomst
Genomförda medicinska åtgärder före ankomst till vårdinrättning
Patienten har följande insatser
Hemtjänst
Trygghetslarm
Boendestöd
Övrig omsorgsinsats
Omsorgsinsats enligt SoL, LSS, LVU, LVM. Exempelvis stöd och hjälp vid praktiska sysslor som personlig
omvårdnad, inköp och städning. Ange frekvens.
Hälsotillstånd
Patientens fysiska, psykiska och sociala välbefinnande före nuvarande händelse. Risk för fall, undernäring,
trycksår. Även eventuellt missbruk.
Omvårdnadsinsats
Omvårdnadsinsats enligt SoL, LSS, LVU, LVM och HSL ur ett fysiskt, psykiskt och socialt perspektiv. Exempelvis
stöd med personlig hygien, att äta, att dricka eller läkemedelshantering.
Vårdbegäran sid 2 av 2, se nästa sida
Arbetsgruppen inom regional SAMSA grupp med representation för kommun, sjukhus och primärvård 2017-06-15
Reservrutin SAMSA version 1.0
Vårdbegäran sid 2 av 2
Patientidentitet *
Personnummer
Namn
Aktivitet och funktion
Bedömd nedsättning
LÄRANDE OCH ATT TILLÄMPA KUNSKAP
KOMMUNIKATION
Inte
bedömt
Ingen
0-4 %
Lätt
5 - 24 %
Måttlig
25 - 49 %
Svår
50 - 95 %
Total
96 - 100 %
Kommentar
Tillämpa inlärd kunskap, lösa problem, fatta beslut
Genom språk, tecken eller symboler. Ta emot/förmedla budskap, genomföra
samtal, använda kommunikationsmetoder/hjälpmedel.
FÖRFLYTTNING
Ändra grundläggande
kroppsställning
Att bibehålla en kroppsställning
Att gå
Resa sig/sätta sig, ta sig i och ur i säng
Förbli sittande, stående
Att förflytta sig till fots.
Att tvätta sig
Att sköta toalettbehov
Att klä sig
Att äta
Att dricka
Tvätta delar eller hela kroppen. Duscha, torka sig.
Genomföra toalettbesök, inkontinensskydd, stomi, KAD
Ta av och på kläder och skor
Klara att skära och tugga mat, använda bestick.
Kunna föra dryck till munnen och svälja.
PERSONLIG VÅRD
HEMLIV
Att skaffa varor och tjänster
Att bereda måltider
Hushållsarbete
KROPPSFUNKTIONER
Orienteringsfunktioner
Sömnfunktioner
Minnesfunktioner
Synfunktioner
Hörselfunktioner
Inköp av dagligvaror, apoteksvaror
Planera, organisera, laga och värma mat. Duka fram och av.
Städa, tvätta, bädda sängen, slänga sopor, hämta post.
Orienterad i tid, rum och person, till sig själv och andra.
Insomning, sömnkvalitet.
Långtidsminne, närminne.
Se ljus, mörker, färg. Synskärpa, hjälpmedel som kommentar.
Uppfatta ljud, lokalisering, ljudstyrka, hjälpmedel som kommentar
Bedömningsdatum *
Hälso- och sjukvård
Pågående hälso- och sjukvårdsinsatser inom kommun, primärvård eller sjukhus.
Rehabiliteringsinsats
Pågående rehabiliteringsinsatser ex träning efter stroke. Ange ansvarig huvudman (sjukhus, kommun, primärvård).
Övrigt medsänt
Vad patienten har med sig till vårdinrättning.
Läkemedelshantering
Ange om aktuell läkemedelslista bifogas och om patienten har APO dos samt vem som ansvarar för
läkemedelshanteringen.
Arbetsgruppen inom regional SAMSA grupp med representation för kommun, sjukhus och primärvård 2017-06-15
