Icke-invasiv bestämning av fetal RhD
typ i första trimestern kombinerat med
riktad rutinmässig antenatal anti-D
profylax i tredje trimestern
Eleonor Tiblad, Centrum för fostermedicin, Kvinnokliniken,
Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
RhD immunisering är fortfarande den
vanligaste orsaken till allvarlig hemolytisk
sjukdom hos foster och nyfödda i Sverige
83% av alla som behöver intrauterina
blodtransfusioner p.g.a
erytrocytimmunisering (Tiblad 2011)
72% av nyfödda i behov av
utbytestransfusion p.g.a
erytrocytimmunisering (Gottvall 2008)
Med dagens profylaxrutiner blir de allra
flesta immuniserade under pågående
graviditet, oftast i 3e trimestern.
Riktad rutinmässig antenatal anti-D profylax
14 september 2012
Effektiv prevention finns
OR 0.31
Rutinmässig antenatal anti-D profylax
(RAADP) i början av 3e trimestern (v 28-30)
minskar risken för immunisering från ca 1%
till 0.2-0.3%.
Riktad rutinmässig antenatal anti-D profylax
14 september 2012
Effektiv prevention finns
60% av RhD negativa kvinnor är gravida med ett RhD positivt
foster, 40% med ett RhD negativt foster. Med RAADP till samtliga
exponeras 40% för en mänsklig plasmaprodukt i onödan.
Riktad rutinmässig antenatal anti-D profylax
14 september 2012
Cell fritt fetalt DNA (cffDNA) i maternell plasma
möjliggör non-invasiv prenatal diagnostik (NIPD)
Lo et al, 1997, Lancet, 9 % av
cellfritt DNA hos gravida kvinnor är
fetalt DNA. (Y kromosomen)
cffDNA halveringstid i plasma ca
15 min. Helt eliminerat från
maternell cirkulation inom 24 h
postpartum.
Riktad rutinmässig antenatal anti-D profylax
0.980
0.970
Plasma prov från 4118 graviditeter. 75% tagna i 1a
trimestern, median 10 graviditetsveckor.
Från graviditetsvecka 8 var både sensitivitet och
specificitet för metoden 98.9%.
0.950
0.960
sensitivity
0.990
1.000
Obstetrics and Gynecology aug 2012
8
Riktad rutinmässig antenatal anti-D profylax
10
15
20
25
30
minimum gestational age (weeks)
35
40
14 september 2012
Studie design och studie kohort
Populationsbaserad kohortstudie med mål att
inkludera alla RhD negativa gravida kvinnor, utan
anti-D antikroppar i 1a trimestern, i Stockholm.
28-29.000
förlossningar/år
Studie period
RHD genotypning 1 September 2009 t.o.m 31 December
2011
Studie kohort
Kvinnor som erhållit RAADP och förlöstes mellan 1
Januari 2010 och 31 mars 2012
Nya fall av RhD immunisering under studieperioden definierades som
kvinnor som utvecklade anti-D antikroppar efter 1a trimestern.
Riktad rutinmässig antenatal anti-D profylax
14 september 2012
Nytt vårdprogram RhD negativa kvinnor
MVC
Inskrivning 1:a trimestern.
Prov för blodgruppering, antikroppscreening samt PCR
RhD pos kvinna
PCR fetalt DNA körs ej
Sedvanligt vårdprogram
RhD negativ kvinna
PCR fetalt DNA körs
RHD negativt foster
RHD positivt foster
Inga fler kontroller eller prover under graviditeten
Ska ej ha anti-D profylax under graviditet
eller postpartum
Förlossning
MVC
v 25
Antikroppsscreening
Partus
Blodgruppering barnet
(Om denna blodgruppering visar RhD pos barn,
ska anti-D IgG ges på sedvanligt sätt)
Spec-MVC
V 29 (28-30)
Blodprov anti-D antikroppar – sparas
Anti-D IgG 250-300 μg gives
Förlossning
Partus
Blodprov anti-D antikroppar tas
Blodgruppering barnet
Anti-D IgG 250-300 μg gives
Spec-MVC
Immuniserade gravida kvinnor
remitteras för fortsatt handläggning
på Spec-MVC på sedvanligt sätt.
Kontroll 6 -10 mån postpartum
Blodprov anti-D antikroppar
(tas på provtagningscentral, ej besök)
Riktad rutinmässig antenatal anti-D profylax
14 september 2012
Jämförelsegrupp
Alla RhD negativa kvinnor som födde barn i samma län 2004-2008 (5 år).
Blodcentralens register genomsöktes för att hitta alla RhD immuniserade
kvinnor som serokonverterade under graviditet eller efter en förlossning
under perioden (antikroppar i 1a trimestern i efterföljande graviditet).
Alla kvinnor med anti-D antikroppar efter förlossning utomlands, p.g.a antiD profylax eller oklara fall exkluderades.
Riktad rutinmässig antenatal anti-D profylax
14 september 2012
Resultat
RHD genotypade
8374
RHD pos genotyp
5104 (61%)
RHD neg genotyp
3270 (39%)
Erhöll RAADP
4590
Erhöll inte RAADP
514
Levande födda
4544
IUFD/dödfödda
15
Okänt utfall
105
4590 graviditeter resulterade i 4559 födda barn.
Riktad rutinmässig antenatal anti-D profylax
14 september 2012
Resultat – incidens RhD immunisering i de
två grupperna
Intention-to treat analys
9380 RhD negativa kvinnor födde barn under studieperioden
(8374 genotypade).
RR 0.46
(95% CI 0.28-0.75)
Studie kohort
Jämförelsegrupp
0.21% (20/9380)
(95% CI 0.12-0.31)
0.46% (86/18546)
(95% CI 0.37-0.56)
NNT = 400 (240)
Riskreduktionen var statistiskt signifikant (P= 0.0013)
Riktad rutinmässig antenatal anti-D profylax
14 september 2012
Alla fall av RhD immuniseringar under
studieperioden n=20
Genotypning ej utförd.
Missade i början av
studieperioden
Negativt prov vid förlossning. AntiD antikroppar vid uppföljning
postpartum eller i 1a trimester i
efterföljande graviditet.
ingen RAADP
(3)
Anti-antikroppar
vid partus. I 2 fall
saknades det
infrysta provet
taget före RAADP.
Efter partus (3)
3e trimestern
(3)
före RAADP
2a trimestern (11)
Riktad rutinmässig antenatal anti-D profylax
14 september 2012
Sammanfattning
Icke-invasiv bestämning av fetal RhD typ i första trimestern
kan genomföras med hög tillförlitlighet. Riktad rutinmässig
antenatal anti-D profylax minskar signifikant risken för RhD
immunisering i samband med graviditet.
Långtidsresultat i form av minskad incidens av hemolytisk
sjukdom hos foster och nyfödda kommer att utvärderas i
framtiden.
Riktad rutinmässig antenatal anti-D profylax
14 september 2012
Tack!
[email protected]
Agneta Taune Wikman
Magnus Westgren
Anita Karlsson
Emine Ates
Gunilla Ajne
Agneta Blanck Olerup
Elisabeth Nordlander
Yvonne Jansson
Bibi Shassti Holländer
Birgit Örn
Kvinnokliniken samt Klinisk immunologi och
transfusionsmedicin, Karolinska universitetssjukhuset
Riktad rutinmässig antenatal anti-D profylax
14 september 2012
